绪论 妇产科学的范畴： 妇产科学是研究妇女特有的生理和病理的一门学科，包括产科学和妇科学两大部分。 产科学 (obstetrics)是一门关系到妇女妊娠、分娩、产褥全过程，并对该过程中所发生的一切生理、心理、病理改变进行诊断、处理的医学科学，是一门协助新生命诞生的医学科学。 妇科学 (gynecology)是一门研究妇女在非妊娠期生殖系统的一切生理和病理改变并对其进行诊断、处理的医学科学。 二、学好妇产科学的前提： 三大生理：1、女性生殖系统（月经）生理；2、妊娠生理；3、分娩生理。 月经生理 熊正爱 女性的生殖系统是女性机体的一个重要组成部分，有其独特的功能，又与其他系统的功能相互影响。女性生殖系统的基本生理知识是妇产科学的重要基础。 女性生殖系统最显著的特征是生殖，而生殖功能在妇女一生中是从无——（发育）→成熟——（下降）→衰退，进行演变的，而导致这个变化起决定作用的是性腺——卵巢功能的变化。正是由于卵巢功能的变化，使妇女的一生生殖功能从胚胎期开始逐渐发育成熟而后衰萎老化，是一个不断发展的过程。这个过程虽然可划分为几个阶段，但无截然的年龄界线。由于营养、遗传、环境等因素的影响而造成差异。 一、妇女一生的各个时期 生殖系统 一生各个阶段生理特点不同 青春期后有周期性改变 月经 卵巢 垂体 下丘脑 女性一生可分为七个时期。即胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、绝经过渡期、绝经后期。 胎儿期(fetal period) 精卵结合时决定了胎儿的遗传性别，女性胎儿的性染色体为XX，男性胎儿的性染色体为XY，卵巢与睾丸的发育与性染色体有关。 生殖嵴的形成:胚胎发育到5周时，出现生殖嵴（位于中肾内侧），是性腺的始基。 原始性腺的形成:胚胎第6周时，原始性腺分化为皮质和髓质。 原始生殖细胞的移行 原始细胞来自卵黄囊壁内，胚胎第4周便可见到约1000-2000个细胞。胚胎第6周时，自动或被动地移行到生殖嵴。 性腺的分化 胚胎第10周以后，在性染色体的决定下，原始性腺的皮质分化为卵巢，髓质退化。原始生殖细胞增殖，通过活跃的有丝分裂，在胚胎20周以后，其数目可达600万-700万个，继之进行减数分裂，减数分裂后的细胞称为卵母细胞。此后卵母细胞陆续退化，出生时约200万个，月经初潮时约30万个。妇女一生排除约400～500个成熟卵子，说明99.9%卵细胞退化，绝经时卵母细胞耗竭。 新生儿期(neonatal period) 出生后4周以内，胎儿受到母体胎盘和性腺产生性激素的影响，子宫、乳房可有一定程度发育或少量乳汁分泌。出生后性激素骤降，或有少许子宫出血，很快恢复到幼稚状态。 儿童期(childhood) 出生后4周---12岁左右。 8岁以前，性腺和生殖器官维持幼稚状态，卵泡成批生长发育，但发育很差且很快萎缩退化。 8岁左右，丘脑下部和垂体前叶分泌激素逐渐增多，刺激卵泡进一步发育，并有少量分泌性激素，但仍达不到成熟即退化闭锁。此时乳房和内、外生殖器开始发育增大，但仍呈幼稚状态，子宫小、颈体比例为2：1。脂肪分布也出现女性体态。 青春期(adolescence or puberty) 是幼稚的生殖器官向成熟过度的时期。 下丘脑-垂体-卵巢轴进一步发育，卵巢在促性腺激素的影响下增大，卵泡进一步发育并产生性激素，使： 体格发育； 生殖器官发育（第一性征） 第二性征形成； 4、月经初潮。 青春期是幼稚的生殖器官向成熟过度的时期。全身体格发育，性功能也逐渐成熟。以月经来潮为标志。但思想、情绪、心理不很稳定，加之下丘脑-垂体-卵巢轴的调节不成熟，容易出现青春期功血。 流行学调查初潮时间：城市13～17岁，农村14～18岁，但80%是11～13岁初潮。 性成熟期(sexual maturity)　又称生育期，从18岁起，持续约30年。 卵巢功能成熟，卵巢周期性卵泡成熟和排卵及性激素分泌。生殖器有周期性变化和月经来潮。是生育功能旺盛时期。 绝经过渡期(menopausal transition period) 从开始出现绝经趋势→最后一次月经的时期。可始于40岁，历时短至１～２年，长至10～20年。1994年WHO推荐使用“围绝经期”一词，将其定义为卵巢功能开始衰退直至绝经后一年内的时期。此期内由于雌激素水平降低，可出现血管舒张障碍和神经精神症状，表现为潮热，出汗，情绪不稳定，不安，抑郁或烦躁，失眠等，称为围绝经期综合征。 绝经前期(pre-menopausal) 卵巢功能开始衰退，卵巢内卵泡数减少，且卵泡对促性腺激素的反应性降低，虽然有月经但往往无排卵，E2偏低，GnH尤其是FSH较正常升高。这个时期是生殖和性激素分泌功能动荡的时期。 绝经期(menopausal) 卵巢功能进一步衰退，性激素分泌进一步减少致其变化也不足以引起子宫内膜脱落出血。最后一次经潮即为绝经。平均年龄为49.5岁左右（44～54岁的占80%）。 绝经后期(postmenopausal period) 绝经后的生命时期 绝经后卵巢进一步萎缩并纤维化，缩小变硬，内分泌功能消退，生殖器官萎缩。 60岁后称老年期(senility)。卵巢的内分泌功能进一步衰退老化，由于E2含量的降低，使女性的骨代谢、脂质代谢、心血管功能逐步出现异常，出现脱钙、骨折、胆固醇升高、脂蛋白升高、肥胖、肌肉及结缔组织萎缩。 总结：女性生殖系统生理功能在女性一生中是一个动态的变化过程。它取决于卵巢功能的变化。卵巢功能的好坏的标志就是周期性月经，周期性月经是性功能成熟的一项标志。 二、月经及月经期的临床表现 月经的定义：随着卵巢的周期性变化，子宫内膜周期性脱落及出血，是生殖功能成熟的标志之一。 初潮(menarche)：第一次月经来潮。年龄可跨11~16岁，多数在13~14岁。 月经周期（menstrual cycle）：两次月经第一天间隔的天数，一般为21~35天，平均28天。 经量和出血量：月经持续的天数称月经期，一般为2~8天，平均3～５天。出血量约30~50ml，大于80ml称月经过多。 M2：子宫内膜剥脱多，流血量多，继之出现内膜修复，经血也逐渐减少，子宫内膜全部修复，出血停止。 经血特征：不凝、暗红，含血、内膜碎片、宫颈粘液、阴道细胞。 不凝的原因： 剥脱内膜中的激活因子激活经血中的纤溶酶原，纤溶酶→纤维蛋白裂解，致不凝。 症状：多数妇女月经期除出血外，没有其他症状，但有时可有腰骶酸胀和下腹重堕感。 月经来潮就是子宫内膜剥脱，剥脱后子宫内膜增生修复，出血停止。子宫内膜生长和剥脱引起周期性出血，这是受到卵巢性功能的影响，因此月经周期是卵巢周期的外在表现。 三、卵巢的周期性变化和性激素的分泌 （一）卵巢的周期性变化：从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化称卵巢周期。 1、卵泡的发育和成熟 始基卵泡 初级卵母细胞围以一层扁平卵泡细胞（原始颗粒细胞）及基膜 小：40um，单层 少：颗粒细胞少于25个 生长卵泡 1）形态：卵母细胞增大，颗粒细胞成复层，FSH受体↑，透明带出现 （窦前卵泡 （颗粒细胞分泌粘多糖形成），内外两层卵泡膜细胞（FSH→间 窦状卵泡） 质细胞转化），卵泡腔内有卵泡液积聚（激素、渗出液、其他蛋白、肽类激素）→卵母细胞及卵丘被推向一侧。 2）功能：a、卵母细胞及颗粒细胞FSH受体增多，对FSH敏感度增加； b、E及FSH协同作用使卵泡膜细胞和颗粒细胞合成LH受体； c、卵泡膜细胞（合成T）和颗粒细胞协同产生雌激素。 每一月经周期中，同时生长的卵泡有10~15个，但只有一个生长卵泡发育成熟，称为优势卵泡，直径可达100~200um。其余则衰萎闭锁。 成熟卵泡 1）形态：卵泡体积增大，达15~20mm，并移向卵巢表面，卵泡液增多，（排卵前卵泡） 内含激素、水解酶、PG等。其结构从外向内依次为：卵泡外 膜，卵泡内膜，颗粒细胞，卵泡腔，卵丘，放射冠。 2）功能：颗粒细胞表面FSH受体减少、LH受体增多，细胞内脂醇物质增多。为黄体期大量分泌黄体酮作好准备。 排卵ovulation 卵泡成熟并突出于卵巢表面，达到15~20mm直径，发生卵泡膜和卵巢包膜的溶解和破裂，卵泡液流出，卵母细胞及其周围卵丘，包括透明带、放射冠被缓缓挤出，称为排卵。排卵发生在下次月经前14天左右，一般为两侧轮流排卵。 黄体形成corpus luteum 排卵后卵泡壁塌陷，卵泡膜内血管破裂，形成血体。破口修复，颗粒细胞在LH作用下积聚类脂质颗粒成为颗粒黄体细胞。同时，卵泡周围的纤维母细胞、毛细血管和淋巴管增生，并伸入黄体形成间隔，内泡膜细胞随之进入形成泡膜黄体细胞。黄体分泌大量雌、孕激素，在排卵后7~8天（M21~M22）发育达高峰，直径1~2cm，突出于卵巢表面，色黄。 黄体萎缩 如未受精，排卵后9~10天黄体开始萎缩，血管减少，黄色减退，细胞变性，性激素分泌↓，最后成为结缔组织疤痕，称为白体。 （二）卵巢分泌性激素变化 卵巢主要合成和分泌雌激素、孕激素，也有少量雄激素。除卵巢外肾上腺皮质也分泌雄激素和少量雌、孕激素——称周围组织转化。 1、合成部位: 卵巢内各种细胞根据各自所具酶系统的差别决定其合成哪种激素. 排卵前: 卵泡内膜细胞合成分泌雌激素 排卵后: 黄体细胞分泌雌激素和孕激素 2、雌.孕激素的周期性变化 正常妇女卵巢激素的分泌随卵巢周期而变化 (1)雌激素有二个峰: 第一峰:排卵前 第二峰:排卵后7-8天,黄体成熟时,较第一峰平坦. (2)孕激素有一个峰: 排卵后7-8天. 四、雌孕激素的生理功能及生殖器官的周期性改变 （一）雌孕激素的生理功能 生殖器官 激素  雌激素  孕激素   增加靶器官中雌激素受体，促进孕酮受体合成，为孕激素发挥生理作用创造条件 抑制雌激素受体合成，抑制组织对雌激素的反应  卵巢 促卵泡发育   子宫平滑肌 促使平滑肌本增生肥大，提示其对催产素的敏感性 抑制平滑肌收缩  子宫内膜 功能层上皮细胞和腺体增生，基底层无明显变化 经E作用的增生期内膜变成分泌期反应  宫颈腺体 上皮增生，粘液分泌增加 抑制分泌  输卵管 促进肌层节律性收缩，内膜上皮细胞分泌↑，纤毛生长 抑制收缩频率、内膜分泌和纤毛生长  阴道上皮 增生、成熟；富含糖原→（阴道杆菌）→乳酸↑→保持酸度 促使脱落  乳房 乳腺管增生，与P、PRL协同促使乳腺细胞增生、乳腺发育和使脂肪沉积 同左  代谢 促进骨中钙质沉着、水钠潴留 促使蛋白分解及BUN的排出  垂体和下丘脑 负反馈； 正反馈：雌激素含量逐渐增高，持续2天以上200pg/ml，导致LH、FSH骤然释放 负反馈  体温  轻度升高  （二）生殖器官的周期性改变 子宫内膜的组织变化 分期  增生期 早期 晚期 分泌期 早期 中~晚期 经前期 晚期 月经期  时间 5~9 10~14 15~19 20~24 25~28 1~4  内膜 薄，1~2mm 增厚 3~4 mm 继续增厚 5~6 mm，基底层、海绵层、功能层 变薄 减少1/5~1/3 变性坏死 脱落出血 功能层脱落  腺体 少，腺管直，腺上皮立方状，溶酶体合成水解酶 增多，腺管弯曲，上皮呈柱状、假复层 增大，腺管弯曲，分泌，核下空泡 腺管弯曲扩张，高度分泌，顶浆分泌 开始缩小、变性，溶酶体的破坏 破碎、变性、坏死  间质 致密，棱形或星形，均小，酸性粘多糖支架 疏松、水肿，细胞增大增多，边形，胞浆多，抑制酸性粘多糖 中性细胞浸润、水肿 裂解  小动脉 小，少，直 延长，增粗 盘曲扩张 更明显 压缩，局部痉挛性收缩，坏死 海绵层底部血肿，机能层内膜剥脱，自基底层再生  宫颈及其分泌物的周期性变化 粘液：月经刚过，E低，宫颈粘液分泌量少→E↑，粘液分泌量↑，薄而透明，排卵期达高峰，拉丝度↑，可达10cm。 羊齿状结晶：E↑→粘液中NaCl↑，排卵时达40~70%，放玻片下，干燥后可见羊齿状结晶，M6~7时出现，排卵时最典型；排卵后，在P的作用下→粘液量↓，变稠，延展性差，结晶模糊而表现为成排的椭圆体； *宫颈粘液糖蛋白在电镜下排列呈网状，E作用使网眼变大，利于精子通过。 输卵管的周期性改变 雌激素 孕激素 促使肌肉收缩 纤毛细胞变大，接近表面 纤毛细胞变短而小 无纤毛细胞较小，核近细胞表面 无纤毛细胞凸出于表面，并含大量糖原，成为分泌细胞，营养运行的卵子 阴道细胞的周期性改变 上皮细胞更明显：E→细胞增生→表皮细胞→表层角化细胞，细胞内富含糖原，糖原分泌后，经寄生于阴道内的阴道杆菌分解为乳酸，使阴道保持一定的酸度； P→细胞脱落，脱落细胞多为角化前细胞或中层细胞。 五、月经周期的调节机理及月经的周期性变化 女性生殖系统的生理特点之一是它的周期性变化，月经是这个周期性变化的重要标志。月经周期的调节主要是通过下丘脑，脑垂体和卵巢的激素作用，称为下丘脑-垂体-卵巢轴(HPOA) 下丘脑-垂体-性腺轴—→月经的内分泌调节轴 月经的周期性变化是通过丘脑下部-垂体-卵巢激素调节称为下丘脑-垂体-性腺轴。 (hypothalamie-pituitary-ovarian-axis) 丘脑下部 接受神经介质调控 中枢神经系统许多神经递质都影响下丘脑的分泌细胞，其中对生殖功能直接调控者主要有3类：去甲肾上腺素NE：促进LH-RH 多巴胺DA：抑制LH-RH、PI 5-羟色胺5-NT：抑制LH-RH 2）下丘脑的生殖调节激素 肽类物质 调节方式：释放激素——促进效应细胞合成激素并将其释放入血循环 抑制激素——抑制效应细胞的过量合成活动进行调节 与生殖功能调节有关的有； 促性腺激素释放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）。主要促使垂体分泌黄体生成素（luteiniging hormone，LH），又称LHRH。也促使垂体分泌促卵泡素（follicle stimulating hormone，FSH）。 催乳素抑制激素（prolactin inhibitory hormone，PIH） 丘脑下部通过抑制作用调节垂体催乳素分泌和释放，其性能尚不完全明确，目前认为与多巴胺有一定关系。 脑下垂体前叶——腺垂体 1）接受GnRH的调控，产生促性腺激素（gonadotropic hormone，GnTH）。 （1）促卵泡素 （2）促黄体素（又称黄体生成素） 作用卵巢：协同作用调节卵巢的周期性改变 糖蛋白激素；其α链AA顺序相似，而β链不同，决定其特异性 脉冲式分泌 作用 FSH  LH  1、促进卵泡各种细胞生长发育，直到生殖细胞（卵细胞）成熟 2、使间质细胞分化成内、外卵泡膜细胞，并合成LH受体 3、促使新细胞FSH受体合成 4、提高细胞对FSH、LH的敏感性 在LH协同作用下使E2合成↑ 诱导颗粒细胞芳香化酶活性，使雄激素→雌激素 1、触发排卵，维持黄体 2、在FSH协同作用下，使黄体分泌E2、P  2）催乳素 接受PIH或多巴胺抑制调节，但促甲状腺释放激素。5-羟色胺、组胺和婴儿哺乳可促使PRL分泌。 作用：雌、孕激素协同作用促进乳房发育和乳腺分泌； 不参与月经周期的调节，月经周期中，PRL的分泌无明显变化，维持在（20ng/ml）20ug/l以内，如>20ug/l，可导致月经失调。 3、卵巢（ovary） 直接接受垂体促性腺激素调控，产生卵巢性激素E、P及少量T，对靶器官产生生物学效应。 下丘脑、垂体、卵巢的相互关系 在月经周期性改变过程中，上级调节器官通过激素对其效应靶器官直接调控外，效应靶器官产生的激素还可以逆向影响上级调节器官的激素分泌，这称为反馈作用（feed back）。 １、下丘脑－垂体－卵巢轴的调控与反馈作用 正反馈：产生促进作用的反馈作用称正反馈 负反馈：产生抑制作用的反馈作用称负反馈 大脑皮质 神经递质 ↓ 下丘脑 ＧｎＲＨ ↓ 垂体前叶 ＧｎＴＨ（ＦＳＨ、ＬＨ） ↓ 卵巢 性激素 Ｅ２ Ｅ２、Ｐ――――――― １）雌激素：主要为负反馈，随着Ｅ水平波动，对上级器官抑制的程度也有不同。 ２）E+P协同作用时，负反馈作用更显著 ３）当雌激素水平变化达到一定条件时，就出现Ｅ正反馈作用（只在卵泡成熟期出现） 条件：Ｅ>200pg/ml(200ng/l), 维持２天以上。 此时可诱发GnRH, FSH, LH分泌骤增，尤其是LH峰，诱发排卵。 雌激素对垂体的负反馈作用是不抑制垂体细胞合成GnTH，而是抑制GnTH的释放。 Ｅ↑→（１）垂体合成GnTH↑ （２）抑制GnTH释放入血（负反馈作用，外周血FSH,LH浓度↓） （３）垂体细胞GnＲH受体↑，对GnＲH敏感性↑ （４）当Ｅ２达到>200pg/ml并维持２天以上时↓GnRH释放→FSH,　LH一起进入血循环，外周血出现峰形现象 ↓ 诱发排卵→Ｅ２急剧↓↓ 此时黄体形成→Ｅ、Ｐ↑ GnTH大量入血后含量↓ ↓ GnTH↓↓ ↓缺乏ＬＨ 黄体萎缩 ↓ Ｅ、Ｐ↓ ↓ 内膜不能维持 ↓ 剥脱出血 月经的调节 月经来潮时，Ｅ、Ｐ含量最低 ↓ Ｅ、Ｐ对垂体抑制作用逐渐解除 ↓ GnTH含量↑，尤其是FSH ↓ 一组卵泡发育，Ｅ２分泌，内膜修复，月经出血停止。 目的要求： 1、了解妇女一生各时期的生理特点 2、掌握卵巢的周期性变化和性激素的分泌 3、熟悉其他生殖器官的周期性变化及临床意义 4、熟悉月经周期的调节机理