子 宫 肌 瘤 （myoma of uterus） 杨竹 子宫肌瘤是由于子宫平滑肌组织增生而成的一种良性肿瘤,是生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的良性肿瘤之一。多见于中年妇女（30～50岁），以40～50岁多见，20岁以下少见。发病率较高，难以统计，因很多患者由于肌瘤小，无症状，临床不能发现，据尸解统计，35岁以上的妇女约20﹪有子宫肌瘤。因此临床报道的发病率远较其真实发病率低。 【病因】确切病因不明确 与雌孕激素水平及受体水平的关系：临床资料表明，子宫肌瘤好发于生育年龄，患病后肌瘤继续生长和发展，绝经后停止生长甚至萎缩，消失，这些均提示肌瘤的发生可能与女性激素有关，与雌激素关系密切，是一种激素依耐性肌瘤。 孕激素可刺激子宫肌瘤核分裂，促进肌瘤生长。 遗传学研究发现：25%-50%的肌瘤7、12、17号染色体有改变 分子生物学研究结果：子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖而成；多发性子宫肌瘤是由不同克隆细胞形成。 【分类】 依据肌瘤 子宫体肌瘤（占 9 2﹪） 所在部位 子宫颈肌瘤（占 8﹪） ●所有肌瘤都起缘于肌层内，当继续生长时，由于它生长发展中具有离心性的特点，可以向周围均匀发展，也可向一个方向发展。这个发展在很大程度上取决于周围组织阻力的大小，一般肿瘤是向阻力较小的方向发展。这样，根据肌瘤在生长发展过程中于子宫肌瘤的关系，宫体肌瘤可分为三种类型： 1．肌壁间肌瘤：肌瘤一直位于肌层内（最多，占60～70﹪） 2．浆膜下肌瘤：肌瘤向子宫浆膜面生长，突出于肌瘤表面（占20﹪） 带蒂浆膜下肌瘤——瘤体继续向外生长，最后脱离宫壁，仅余细蒂相连 寄生性肌瘤 （或称游离性肌瘤）——带蒂肌瘤营养通过蒂部血管供应，血供不足变性、坏死，若蒂部扭转而断裂，肌瘤可脱落至腹腔而形成游离性肌瘤。 阔韧带肌瘤——宫体侧壁的肌瘤向宫旁生长，突入阔韧带两叶之间形成阔韧带肌瘤。 3．粘膜下肌瘤：肌瘤向子宫粘膜方向生长，突出于宫腔，肌瘤由粘膜层覆盖（占10～15﹪）。 肌瘤多为单个性，可使宫腔变型增大，但子宫外观无明显变化。易形成蒂，犹如宫腔内异物，刺激子宫可引起子宫收缩，将肌瘤排出宫腔至宫颈，阴道，甚至延伸达阴道口。 ●子宫肌瘤大多数为多个性，所以常为上述二种或三种类型的肌瘤同时存在，称为多发性子宫肌瘤。 【病理】 1 巨检 肌瘤为实质性球型结节，表面光滑，与周围组织有明显界限。 B．无包膜，但肌瘤外表有一层假包膜是由肌瘤周围的子宫肌层受压所形成，（由包绕肌瘤的结缔组织和肌纤维束构成）。 C．假包膜与肌瘤向有一层疏松的网隙区域，切开包膜，周围正常的肌组织退缩，肌瘤向外突出，很容易从包膜层将肌瘤剥出（为手术切除肌瘤创造了良好的条件） D．肌瘤假包膜上有许多血管，提供肌瘤的血供。假包膜中的血管呈放射状，壁缺乏外膜，当肌瘤长大，包膜受压后易引起血循环障碍而使肌瘤发生各种退行性变。 E．肌瘤一般呈白色，质硬，切面为旋涡状结构，肌瘤的颜色与硬度是由肌瘤所含的纤维结缔组织的多少而变化，若含平滑肌多，则色略红，质较软；如含纤维结缔组织多，则色较白，质较硬。 2 镜检 肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维相互交叉组成。旋涡状，掺有不等量的纤维结缔组织。细胞大小均匀，呈卵园形杆状，核染色较深。 【肌瘤变性】 ——肌瘤失去原有典型结构时称为肌瘤变性。 1．玻璃样变：最多见，肌瘤变性区域水肿变软，剖面旋涡状结构消失，变为透明样物质，颜色苍白。镜下病变区域肌细胞消失，偶见肌细胞阴影，为一片均匀粉红色无结构区。（常见于较大的，生长迅速的肌瘤） 2．囊性变：肌瘤玻璃样变后，进一步液化形成囊腔称囊性变。囊内含清澈无色液体，或为胶冻状。 镜下囊腔壁由玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮衬托 3．红色变： 多见于妊娠期或产褥期，为一种特殊类型的坏死，肌瘤体积迅速改变，发生血管破裂，出血弥散于组织内；肌瘤剖面呈暗红色，如半熟的烤牛肉，质软，旋涡状结构消失，无光泽。镜下细胞浆为淡红色，细胞核消失，有溶血现象。 4．肉瘤变：肌瘤恶变，少见。（发病率0.4﹪~0.8﹪国内资料） 多见于年龄较大妇女。肌瘤在短期内迅速增大或伴不规则阴道流血，应考虑有肉瘤变可能，绝经后妇女肌瘤增大，应警惕恶变。肿瘤切面为灰黄色，质软，如生鱼肉，无包膜，镜下瘤细胞呈梭形。 5．钙化： 多发生于蒂部狭小，血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤。常在脂肪变之后，分解成甘油三酯，再与钙盐结合成碳酸钙石，形成营养不良性钙化。 【临床表现】 子宫肌瘤的临床表现包括肌瘤的症状与体征。 1.症状： 子宫肌瘤的症状与肌瘤生长部位 大小 生长速度以及有无继发变性等有关，其中与生长部位关系最大。临床上有人统计约37 、2﹪ 的子宫肌瘤患者无明显症状，常因其它问题或妇科普查时偶然被发现。 症状中以月经过多及子宫不规则出血最常见，其次为腹部包块、压迫症状、疼痛、白带增多、不孕以及贫血等。 ●月经改变 ：最常见症状，主要表现为月经量过多，月经期延长，周期缩短．月经的这种改变主要由肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤引起，浆膜下肌瘤则很少引起月经改变． 引起月经过多，经期延长的机理： 子宫内膜面积增大：子宫有肌瘤存在时，子宫增大变形，随之宫腔及内膜面积增大，月经时内膜剥离面大，修复所需的时间相应增大，月经时内膜剥离面大，修复所需的时间相应较长，以致出血量多，出血时间延长． 子宫收缩力降低：子宫收缩对控制子宫出血的作用是肯定的．肌瘤引起月经过多是由于肌瘤干扰了正常的子宫收缩，使子宫的收缩力降低，以致使经期出血量增多或出血时间延长． 粘膜下肌瘤出血症状更明显，即使肌瘤很小，也可引起严重出血．如肌瘤排至颈管阴道，易发生坏死、感染，则表现为不规则出血或脓血性排液． ●腹块：子宫体（特别是宫体）的壁间肌瘤与浆膜下肌瘤，逐渐增大突向腹腔，当增大≥3月孕时，于耻骨联合上触及硬而活动的肿块。当清晨膀胱充盈将子宫推向上方时更易扪及。 ●压迫症状：子宫肌瘤增大时，往往出现压迫症状。宫体下段前壁的肌瘤，压迫膀胱，影响膀胱的充盈而发生尿频 尿急 排尿困难 尿潴留。子宫肌瘤生长于子宫后壁，特别是位于子宫体下段或宫颈，可以压迫直肠引起便秘，甚至排便困难。 ●白带增多：白带增多不是子宫肌瘤的主要症状。肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多，悬吊于阴道的粘膜下肌瘤，表面内膜供血不足，易感染 坏死，产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出，有恶臭。这种症状常为病人就诊的主要原因 ●腹痛 腰酸 下腹坠胀： 下腹坠胀、 腰酸背痛常见，多在经期加重。 作为肌瘤本身并不产生疼痛。只有当发生并发症等情况下出现腹痛，如浆膜下肌瘤蒂扭转时可发生急性剧烈疼痛；肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。 ●不孕：文献报道约有25～40﹪的肌瘤患者伴不孕。不孕原因可能是由于肌瘤压迫输卵管，使之扭曲，影响输卵管功能或宫腔变形以致防碍受精卵着床而引起不孕 继发贫血：长期月经过多可导致继发贫血。粘膜下肌瘤往往均有月经过多症状，且较严 重，因此，出现贫血者多，而且大多数重度贫血者往往发生于粘膜下肌瘤。 2．体征 子宫肌瘤的体征决定于肌瘤的大小、位置、数目以及有无变性等。因此，检查所得的结果差异可能很大。 由于肌瘤系自子宫肌层长出，因此具有两个基本特点： 一般必须与子宫相联系 肿瘤的硬度一般与子宫相似或稍硬。 ●.子宫肌瘤较大，超过相当于３月孕子宫大时，可于腹部扪及质硬不规则的包块 ●.肌瘤小于３月妊娠子宫大时，只能在盆腔检查时发现。 ●.妇科检查： 肌壁间肌瘤：子宫增大，表面不规则，单个或多个结节状突起 浆膜下肌瘤：可扪及子宫表面有多个或单个质硬的球型块状物突起 带蒂的浆膜下肌瘤能与子宫分开，与子宫有细蒂相连 阔韧带肌瘤位于子宫一侧紧贴于子宫，往往将子宫推向对侧 粘膜下肌瘤：往往子宫呈均匀性增大，有时宫颈口较松，手指可进入宫颈管而触及瘤体。 有蒂肌瘤位于宫颈外口或阴道内，窥阴器扩开阴道可见表面呈暗红色的球形肿块，手指可触及由颈管内来的蒂与肿块相连，若伴感染，表面有渗出液覆盖或溃疡形成，排液有臭味。 子宫肌瘤大多为多发性，因此子宫常呈凹凸不平，不规则。大的肌瘤往往发生退行性变，因此肌瘤可能变软，甚至形成囊肿。偶可变硬，甚至钙化而坚硬如石。 【诊断】 子宫肌瘤的诊断并不困难。绝大多数患者根据病史与一般的妇科检查，即可得出正确诊断。 对肌瘤小 症状不明显或有囊性变肌瘤有时诊断困难，可借助辅助检查。 B超：最常用，声像图显示肌瘤区为边沿明显的实质性暗区，中间常有稀疏光点。 探针探测宫腔深度及方向： 有肌瘤宫腔深度增加﹝正常宫腔 7 ㎝﹞或宫腔有变形；宫腔内有高低不平感或宫腔内有异物感。 3）宫腔镜检查： 直观，直接看见有无包块存在 4）子宫输卵管碘油造影 有肌瘤处，X 光片显示宫腔内有充盈缺损。 【鉴别诊断】 肌瘤易与下列情况混淆，诊断时应加以鉴别。 1．妊娠子宫： 妊娠子宫 ：有停经史，早孕反应，子宫随停经月份增大，质软。 子宫肌瘤：无停经史，有月经改变，子宫增大，表面不规则，质硬，有时肌瘤变性可误诊为妊娠子宫； 先兆流产﹝有流血﹞又可能被误认为是子宫肌瘤，其鉴别可借助尿或血HCG测定，B超，多普勒超声检查可明确诊断。 卵巢肿瘤： 卵巢肿瘤一般无症状，无月经改变，肿瘤大多为囊性，位于子宫一侧，推动子宫，卵巢肿瘤并不随之移动；子宫肌瘤往往有月经改变﹝月经过多或不规则出血﹞，子宫肌瘤质硬，随子宫活动而移动；在某些情况下，二者难以鉴别。带蒂的浆膜下子宫肌瘤，可误诊为实质性卵巢肿瘤。尤其是囊性变的浆膜下肌瘤与卵巢囊肿可能在一般临床检查不易区别。鉴别时可采用在检查时是否随子宫的牵引而移动，借以判断肿瘤是来自子宫或附件,必要时B超、腹腔镜检查可确诊。 3．子宫腺肌病及腺肌瘤： 子宫腺肌病即宫内膜在子宫肌层的良性侵入，病变常弥散于整个子宫肌壁，使子宫呈均匀性增大，而近似子宫肌瘤；如呈不均匀或局灶型分布称为子宫腺肌病，腺肌瘤往往使子宫不规则增大而酷似肌瘤腺肌病及腺肌瘤患者多数有继发性进行性痛经，子宫很少超过2 ~ 3 月妊娠大小，且有经期子宫增大，经后缩小的特征。因此，应仔细寻问病史及细心检查，大多数病例是可以鉴别的。少数病例于手术时方能确诊。 4．盆腔炎性块物: 盆腔炎性块物最常见为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿（脓肿）。这种炎性包块往往与子宫粘连在一起不易分开，边界不清，可有压痛；有盆腔炎病史,抗炎治疗后症状、 体征好转。 5．子宫畸形 双子宫或残角子宫易误诊为子宫肌瘤。子宫畸形自幼即存在，无月经改变。B超、 腹腔镜、子宫输卵管造影可协助诊断。 【治疗】 随年代的变迁有较大的变化与改进。目前，子宫肌瘤的治疗方法主要有非手术治疗和手术治疗二类。 治疗原则必须根据患者年龄、生育要求、症状、肌瘤大小等情况全面考虑。 1.非手术治疗（保守治疗） ·随访观察： 肌瘤小且无症状，一般不需治疗，尤其是近绝经妇女，因绝经后雌激素水平低落，肌瘤可随之萎缩或消失。但患者往往绝经较晚，需定期随访，每3～6个月随访一次，随访中如发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。 ·药物治疗 适应症： 肌瘤＜2月孕子宫大小 近绝经年龄 全身情况差不能胜任手术者 主要药物： （1）雄激素： 作用机理：可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血；并使近绝经期患者提早绝经。 常用药物：丙酸睾丸酮 用法：丙酸睾丸酮25㎎ im 每5天一次。 月经来潮时25㎎ im qd ×3天（可连续用药3～6个周期） 每月总量不超过300㎎，以免引起男性化。 黄体生成激素释放激素类似物（LHRHa） 作用机理：可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素水平 适应症： 肌瘤小（≤2个月妊娠子宫大小） 经量增多或周期缩短 更年期或近绝经患者 用法： LHRHa 150ug im qd 连续用3～6个月，使用后患者经量减少或闭经，肌瘤可缩小但停药后又可逐渐增大，恢复其原来大小。副反应为围绝经期综合征症状，潮热，盗汗，阴道干燥等。此药不宜长期持续使用，否则可使雌激素缺乏导致骨质疏松症。 （3）米非氏酮：竞争孕激素受体，拮抗孕激素作用 用法：12.5-25mg qd 3m 2．手术治疗： 手术指征： 子宫>2 1/2月妊子宫大小。 症状明显致继发贫血者。 手术方式：肌瘤切除术。 子宫切除术。 肌瘤切除术： 仅摘除肌瘤、保留子宫 适应症： 年青（<35岁）未婚或已婚未生育； 希望保留生育功能 术式： 经腹或腹腔镜下切除肌瘤； 经阴道或经宫腔镜切除 （2）子宫切除术 ：最常用的方法 适应症：子宫较大 ＞2.5月妊娠子宫大小 症状明显，经药物治疗无效，不需保留生育功能 疑有恶变 术式：子宫次全切除术 子宫全切除术 年龄在50岁以下，卵巢无病变者可保留卵巢 （3）新方法（HIFU、介入、射频消融术等） 【子宫肌瘤合并妊娠】 子宫肌瘤合并妊娠的发生率：占肌瘤患者0.5%-1%，占妊娠0.3%-0.5% 子宫肌瘤合并妊娠时，相互之间是否产生影响，决定于肌瘤的大小 位置 类型及有无并发症等因素。 妊娠对子宫肌瘤的影响 由于子宫肌瘤在妊娠期增大较快，以致充血变软或出现退行性变。最常见而又具有临床重要性的为肌瘤红色变性。患者可出现发热 腹痛 呕吐 局部压痛等临床表现。 带蒂的浆膜下肌瘤，常于妊娠时发生扭转，患者发生急性腹痛 子宫肌瘤对妊娠与分娩的影响 粘膜下肌瘤可阻碍受精卵着床或致早期流产 肌壁间肌瘤较大者机械阻碍或由于宫腔畸形易导致流产 较大的肌瘤或多发性肌瘤，由于子宫腔变形，防碍胎儿在宫腔内的正常位置而造成胎位不正，臀位及横位的发生率较正常为高，使胎盘低置或前置等。 肌瘤位于子宫下段或子宫颈，以及有蒂的浆膜下肌瘤突入子宫直肠陷凹，在分娩过程中可发生产道阻塞 胎先露部下降困难造成难产；又可引起子宫收缩乏力而致产程延长 产后出血等。 妊娠合并肌瘤者多能自然分娩，不需急于干预，但要预防产后出血；若肌瘤阻碍胎儿下降可作剖宫产。产褥期肌瘤易发生红色变性，采用保守治疗，对症处理后几乎能自行缓解。 处理原则：严密随访；出现红色变性时，保守治疗：卧床休息、纠正水、盐电解质 失衡、止痛镇静；肌瘤扭转、坏死、感染时，必要时终止妊娠