产后出血 (postpartum hemorrhage) 孙江川 一、概述 产后出血是分娩期最常见、最严重的并发症，它不仅影响产妇的健康，而且至今仍为我国孕产妇死亡的主要原因，在孕产妇死亡原因的构成比中占49.1%。 定义：胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者为产后出血。 (postpartum hemorrhage) 产后出血包括胎儿娩出至胎盘娩出、胎盘娩出至产后2小时、产后2小时至产后24小时三个时期。 发病率：产后出血的发病率约为2%，其中80.46%发生在产后2小时以内，尤以胎儿娩出至胎盘娩出之间出血量最多，故产后2小时是防治产后出血的黄金时间，需留产房严密观察。 1992年重庆市孕产妇死亡170人，产后出血死亡93人，94年重庆市孕产妇死亡126人，产后出血死亡68人，由此可见产后出血的严重性。 正常分娩时机体的止血功能： 妊娠后，为了供应胎儿的生长发育所需的营养物质，胎盘发育，同时其血流量逐渐增加，母血经过蜕膜螺旋动脉而进入胎盘绒毛间隙。第三产程中，胎盘附着处的血流量大约为200ml/分。当胎盘剥离时，胎盘附着处的母体血管的终末端发生断裂，直接向子宫腔开放。正常分娩时出血量约为200~400ml，这是由于机体具有正常保护性止血和凝血机制，主要起作用的是子宫肌纤维强有力的收缩和缩复功能，形成一种对抗破口处血管内压力的组织压力，导致出血停止。 其次是断裂血管壁肌层的环行收缩力，可使流血量减少或停止。此外，胎盘剥离时，胎盘附着处能释放出凝血活酶，并在局部激活凝血系统，由血小板和纤维蛋白形成凝血块，封堵胎盘剥离面，进一步加速止血过程并使肌纤维放松时也不再出血。 二、原因、分类、临床特点 产后出血的原因分为产后宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍四大因素引起，由此分为四种类型的产后出血。 （一）产后宫缩乏力： 1.定义：产后宫缩乏力使子宫不能正常收缩和缩复，不能关闭胎盘附着面的血窦而致出血不止，出血过多。 过去产后宫缩乏力引起的产后出血占90%以上，近年来有下降趋势，约占50%，可能与经产妇减少、医疗水平的提高有关。 2.原因： （1）产程延长或难产。产妇过度疲劳、精神极度紧张或母亲镇静、过深麻醉。 （2）子宫过度膨胀。双胎、羊水过多、巨大儿。 （3）子宫肌纤维发育不良或有病理情况。多产（子宫肌纤维化）、子宫肌炎、子宫肌纤维少而结缔组织多、合并肌瘤、子宫畸形。 （4）合并严重的并发症：贫血、PIH、子宫卒中。 （5）前置胎盘，胎盘附着在子宫下段，肌收缩差，血窦不易关闭。 3.临床表现 （1）症状：在产程中就有收缩乏力的表现，胎盘剥离延缓而不出血，剥离后出血不止。出血特征：宫缩时出血少，松弛时出血多，血暗红，或有凝块。出血多时有失血性贫血及休克的表现：心慌、头昏、冷汗、烦躁、打呵欠。 （2）检查：阴道大量出血，腹部不能扪及宫底或子宫软；休克早期或休克时有血压下降、脉搏增快。 4.诊断 根据病史及体征，诊断较容易，但要与宫颈裂伤鉴别。 4.治疗：加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法 (1).按摩子宫止血法： 腹壁按摩宫底 腹部—阴道双手按摩子宫底 要有节律轻柔按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止。 在按摩的同时，可肌注或静脉缓慢推注缩宫素10u+10%GS20ml，继以im or iv推注麦角新碱0.2mg（有心脏病者慎用）。然后缩宫素10~30u+10%GS500ml ivgtt以维持子宫处于良好的收缩状态。麦角新碱使血压升高，有妊高征者尽量不用。 经以上处理，多能使子宫收缩而迅速止血。若效果不佳者，可采取以下措施： (2).宫腔填塞无菌纱条：宜及早进行。 “Z”字形填塞，24~36小时取出，不超过48小时。取的速度要慢，取出前先肌注缩宫素、麦角新碱等，作好输血、手术准备，加强抗感染。 (3).结扎子宫动脉： 按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时，可实行阴道双侧子宫动脉上行支结扎。若无效则应迅速开腹，结扎子宫动脉。 (4).结扎髂内动脉 若上述处理仍无效时，可分离出两侧髂内动脉起始点，结扎后一般可见子宫收缩良好，并可保留子宫，保留生育功能，在剖宫产时易于施行。 (5).子宫切除 当以上全部方法均无效时，只能切除子宫，以彻底止血，只是要注意既不能轻易决定切除子宫，也不能忧郁不决而贻误抢救时机。 （二）胎盘因素 胎盘因素引起产后出血居第二位，约占30%，且近年来有逐渐增多趋势，多与人工流产或引产与宫腔操作损伤子宫内膜或引起局部感染有关。 胎儿娩出后，由于胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入或胎盘胎膜残留，都可引起产后出血。 1.胎盘剥离不全 由于子宫收缩乏力，第三产程胎盘尚未剥离时过早、过度挤揉子宫或牵拉脐带，以致胎盘部分剥离，另一部分未剥离，影响子宫收缩，剥离面的血窦开放，出血不止。 处理：人工剥离胎盘，大刮匙清宫。 2.胎盘剥离后滞留 胎儿娩出后30分钟，胎盘尚未娩出者称为胎盘滞留。 胎盘已完全剥离 子宫收缩乏力 产妇体弱， 膀胱充盈 腹肌不良 胎盘不能娩出宫腔 子宫收缩不良 产后出血 处理：迅速加强宫缩，排空膀胱，牵拉脐带，娩出胎盘。 3.胎盘嵌顿 不恰当使用宫缩剂, 粗暴按摩子宫 子宫收缩不协调 宫颈内口痉挛性收缩 狭窄环 剥离的胎盘被嵌顿于宫腔 子宫收缩不良 产后出血 处理：乙醚、安定、阿托品等药物，放松宫颈，娩出胎盘 4.胎盘粘连 胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离，称胎盘粘连。 处理：人工剥离胎盘，刮匙清宫 蜕膜发育不良 子宫内膜损伤 全部粘连 部分粘连 无出血 剥离部分的血窦不能完全闭合 产后出血 5.胎盘植入 因子宫蜕膜发育不良致胎盘绒毛植入子宫肌层称胎盘植入。 临床上很少见。 根据植入程度不同可分为： （1）仅与子宫肌层接触 （2）深入子宫肌层 （3）深达浆膜层 根据植入面积不同又可分为： （1）完全性植入 胎盘不剥离 不出血 （2）不完全性植入 胎盘部分剥离 剥离面大出血 处理：多需手术切除子宫 6.胎盘残留 部分胎盘小叶或副胎盘残留于子宫壁上，影响子宫收缩及缩复，引起出血。 处理：钳刮术 （三）软产道损伤 软产道损伤引起产后出血居第三位，平均占10%左右，主要与产科手术有关。 剖宫产的产后出血率比阴道分娩高出4倍，多由于子宫切口裂伤所致。阴道裂伤造成产后出血中产钳助产占一半。目前人们多追求剖宫产，其实它也有相当不好的一面。 1.原因 （1）胎儿过大，产力过强，产程进展快，急产 （2）手术助产不当，产钳、胎头吸引、臀位助产或牵引手法不正确 （3）组织坚硬缺弹性或外阴疤痕、水肿，可在分娩时扩张困难而裂伤。 2.分类 剖宫产时子宫切口的裂伤可以直视下发现，不在今天讲的范围。 （1）宫颈裂伤 初产妇常见3点、9点处轻微裂伤，但因此处宫颈组织血管少，以结缔组织为主，出血不多，不需特殊处理。但若是严重的裂伤波及宫颈血管，亦会大出血。也可发生其他地方的裂伤。 鉴别点 产后宫缩乏力 宫颈裂伤 出血时间 胎盘娩出后不久 胎儿娩出后 出血特点 间歇性、暗红色 持续性、鲜红色 子宫收缩状况 软、不良 良好、硬 子宫底 不清 正常高度 用宫缩剂后 出血减少或停止 出血不改变 阴道检查 宫颈无裂伤， 宫颈裂伤， 血液来自宫腔 并见出血 （2）外阴、阴道裂伤 会阴、阴道粘膜下血管丰富，特别是深层组织受损，可引起严重出血。 根据损伤的程度不同，可分为： Ⅰ度：会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，出血不多 II度：裂伤达会阴体肌层，累及阴道后壁，裂伤处不规则，失去原解剖结构，出血多 III度：指肛门外括约肌撕裂 IV度：指撕裂累及阴道直肠隔、直肠壁及粘膜，出血不一定多，但病情严重。 3.临床表现： 胎儿娩出后，大量阴道出血，持续性，鲜红色，无凝血块。 检查：脉搏增快，血压下降，子宫收缩好，阴道大量流血，可见裂伤的部位有活动性出血。 4.诊断 根据临床表现及阴道窥视检查可以诊断。 接生后，尤其是助产后检查阴道、宫颈。宫颈检查不能用手摸，要用两把卵圆钳直视下检查。 5.治疗： 止血的有效措施是及时准确地修补缝合，恢复其正常的解剖结构。 缝合时注意： (1)缝合时要超过顶端0.5cm，防止血管回缩。 (2)有活动性出血处要单独缝扎。 (3)不能穿过直肠壁。 (4)分层缝合，缝合不好可致阴道血肿，出血较多，故术后注意有无血肿的形成。 （四）凝血功能障碍 为产后出血较少见的原因。但一旦发生，死亡率很高。 血液病（血小板减少症、白血病、凝血因子减少、再障贫血等）多在孕前已存在， 为妊娠禁忌症。 重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等都可影响凝血或 导致DIC ，表现为产后流血不止，不易止血。 治疗 1.若孕早期，应在内科医师协同处理下，尽早人工流产 2.孕中、晚期，应与内科医师协同治疗，争取去除病因，或使病情明显好转。 3.分娩期：在治疗病因同时，使用药物以改善凝血机制，输新鲜血，积极准备好抗休克及纠正酸中毒等抢救工作。 三、产后出血的治疗 原则：迅速止血，纠正失血性休克，控制感染。 产后出血的处理，在止血的同时应积极进行对失血性休克的处理，争取尽快改善患者的情况，应用抗生素控制感染。 四、产后出血的预防 1.加强孕期的监护管理，对某些严重病不宜妊娠者，尽早终止妊娠。 2.对合并有产科一些并发症如羊水过多、巨大儿、妊高征、前置胎盘等要提早住院待产。临产后严密观察产程、产力，预防子宫收缩乏力，提早使用宫缩剂。 3.积极处理第三产程 最新观点：胎儿娩出后几分钟后，如胎盘尚未娩出而阴道出血量达100ml者，即行人工剥离胎盘，以利于降低产后出血发生率，这就使第三产程从传统的30分钟相应缩短。 4.提高产科医师及产房助产士的技术水平，尽量减少软产道的损伤。 5.提高产科医师的责任心，加强第四产程的观察。产后2小时是预防产后出血的黄金时期，一方面要观察阴道出血情况，另一方面还要观察隐性出血及血肿的情况。观察子宫收缩、血压、脉搏情况。尽早排尿，防止尿潴留。 6.正确评估出血量，积极补血，防止休克。目测法不准，只有实际出血量的一半。 计量方法： 称重法，容积法，面积法，根据失血性休克程度估计失血量。 7.早期哺乳可刺激子宫收缩减少阴道流血量。