前置胎盘 (placenta previa) 曾建华 定义： 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎儿先露部。 发病率：国外报道：0.5% 国内报道： 0.24~1.57% 是妊娠晚期出血最常见的原因。 85~90%为经产妇. 病因 1.子宫内膜病变或损伤 产褥感染、多次刮宫、分娩及子宫手术史等引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，受精卵着床后，局部血液供应不良，胎盘扩大其面积来摄取足够的营养。 2.胎盘面积过大 双胎妊娠的发病率是单胎的2倍。 3.胎盘异常 副胎盘 长圆形胎盘 马蹄形胎盘 舌形胎盘 这些异常胎盘增加了前置胎盘的发病率。 4.受精卵发育迟缓 受精卵到达宫腔时, 未发育到晚期囊胚时期, 不能着床，继续下移，种植在子宫下段，从而发生前置胎盘。 分类 以胎盘边缘和宫颈内口的关系,分为三种类型 完全性(complete)前置胎盘或称中央性(central)前置胎盘 部分性(partial)前置胎盘 边缘性(marginal)前置胎盘 完全性前置胎盘：宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖 部分性前置胎盘：宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖 边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口，但不超越宫颈内口。 分类的注意事项：诊断时期不同，分类有所改变，因此，均以终止妊娠时胎盘边缘与宫颈内口的关系作为分类的标准。 临床表现 1.阴道流血 表现为 “孕晚期无诱因、 无痛性、反复出现的阴道流血” 阴道流血原因: 子宫下段伸展拉长, 宫颈管消失或宫颈扩张,而附着的胎盘并不能相应伸展 ，错位剥离,血窦破裂出血。 (3)阴道流血时间、流血量与前置胎盘类型关系 2、贫血与休克 3、胎儿异常：胎位异常、胎儿窘迫 4.体征 全身情况由出血量而定 子宫大小与停经月份相符,子宫软, 无压痛, 轮廓清楚, 胎体及胎心音清楚。 临产后可有阵发性宫缩，间歇期子宫完全放松。 对母儿的影响 (1)产后出血(postpartum hemorrhage) (2)产褥感染(puerperal infection) (3)植入性胎盘(placenta percreta):子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛容易植入到子宫肌层。 (4)早产及围生儿死亡率高 (5)羊水栓塞(amniotic fluid embolism) 诊断 1.根据临床表现。 2.超声检查：最重要的诊断手段。 优点有 诊断前置胎盘（根据宫壁，胎先露，胎盘，宫颈的关系） 明确前置胎盘的类型 准确性在95%以上 超声检查的注意事项: (a)注意孕周：中期妊娠胎盘占宫腔面积的1/2，晚期妊娠占1/3—1/4。 (b)子宫下段形成及伸展，增加了宫颈内口到胎盘边缘的距离。 (c)无阴道流血症状时，应孕34周后诊断为宜。 (d)中期孕胎盘前置 3.阴道检查 指征：(1)决定终止妊娠，选择分娩方式. (2)除外宫颈或阴道病变。 注意事项： (1)输液，输血及作好急诊剖宫产准备。 (2)窥诊+穹窿扪诊为主。 4.产后检查胎盘及胎膜 胎膜破口距胎盘边缘(7cm提示为前置胎盘 胎盘母体面有无凝血块附着 鉴别诊断 胎盘早剥 宫颈阴道出血 胎盘边缘血窦破裂 帆状胎盘前置血管破裂 处理 处理原则---抑制宫缩，止血，补血，适时终止妊娠。 一.期待疗法（expectant therapy） 1.目的 保证孕妇安全前提下保胎，延长胎龄,以提高围生儿的存活率。 2.指征 妊娠<36周或胎儿体重<2300克；阴道流血量不多；胎儿存活。 3.期待疗法的方法 (1) 卧床休息, 左侧卧位, 定时吸氧，适当镇静。 (2) 禁止肛查、灌肠, 产科检查轻柔。 (3) 抑制宫缩。 (4)纠正贫血。 (5)胎儿大小及成熟度监护。 二.终止妊娠 指征： 孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者 胎龄达36周以后胎儿肺成熟者 1.剖宫产(cesarean section)：处理前置胎盘的主要手段和急救措施。 指征：（1）中央性前置胎盘。 （2）部分性前置胎盘。边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，短期内不能经阴道分娩者 （3）胎心异常。 子宫切口的选择：尽量避开胎盘。 2.阴道分娩 (vaginal delivery) 适用于边缘性前置胎盘，枕先露，流血少，短时间内能结束分娩者。 人工破膜+催产素静滴。人工破膜胎头压迫可减少出血 产程进展不顺利，则剖宫产。 三、防止产后出血 加强子宫收缩:按摩子宫;宫缩剂（麦角新碱，催产素） 创面缝合 子宫动脉结扎 宫腔纱条填塞 子宫切除 四、纠正贫血，预防感染 五、紧急转送时的处理 输血输液。 消毒下进行阴道纱布填塞、暂时压迫、减少出血。 迅速转院终止妊娠。 预防 (1)推广避孕，防止多产。 (2)宫腔操作时，注意防止发生损伤和炎症。 (3)产前检查及宣教。 (4)妊娠期出血及时诊治。 (5)早期诊断，正确处理。 主要外文专业词汇： complete placenta previa, partial placenta previa, marginal placenta previa