卵 巢 肿 瘤 （ovarian tumor） 熊正爱 概述 卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，占32%，具有几大特点： 1 、卵巢位于盆腔中，每当癌肿发现时往往已是晚期。缺乏有效的诊治方法，卵巢恶性肿瘤的存活率仍很低 2 、卵巢组织复杂，各种肿瘤均可发生，是全身各脏器肿瘤类型最多的部位。卵巢肿瘤不仅组织学类型多，而且有良性、恶性、交界性之分。 3 、可以长成全身最大的肿瘤，如粘液性囊腺瘤。 4、 卵巢深位于盆腔，发生肿瘤后不易被患者及时发现 发病相关因素： 1、遗传和家族因素 10%的卵巢癌患者有遗传异常，如基因异常。 2、环境因素 工业发达的国家卵巢癌发病率高 3、内分泌因素 二．卵巢肿瘤的组织学分类和病理特点 世界卫生组织1973年制定了国际统一的卵巢肿瘤组织学分类法，共分为九大类，最常见的有四类： 体腔上皮来源的肿瘤—卵巢上皮性肿瘤：是卵巢肿瘤中最常见的一类，占原发性卵巢肿 瘤的50—70%，其恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的85—90%，好发于30—60岁妇女。 上皮性肿瘤每种又可分为良性、交界性、恶性 交界性肿瘤是介于良、恶性之间，其特点：肿瘤有某些恶性的形态学指标，如上皮细胞层次增加，细胞增生活跃及核异形，但无间质侵润。是一种低度潜在恶性肿瘤，生长缓慢，转移率低，复发率低。 体腔上皮有分化为各种苗勒氏管上皮的潜能：向输卵管上皮分化—浆液性肿瘤 向宫颈管上皮分化—粘液性肿瘤 向子宫内膜分化—子宫内膜样肿瘤 浆液性囊腺瘤 占卵巢良性肿瘤的25% 病理特点：单侧、球形、大小不等、表面光滑，囊性、壁薄，囊内充满淡黄色清液 单纯型——单房、囊内壁光滑 乳头型——多房、囊内见乳头、乳头分支较粗，偶向囊外生长。 浆液性囊腺癌 最常见的卵巢恶性肿瘤，占40—50%。 病理特点：双侧、半实性，结节状或分叶状，表面光滑或有乳头增生，切面为多房，腔内充满质脆乳头，囊液混浊；镜下见癌细胞呈立方形或柱状，细胞增生、异型性明显，并向间质侵润。5年存活率仅为20-30%。 交界恶性浆液性囊腺瘤 介于良、恶性之间，细胞增生不超过3层，异型性轻，核分裂相<1/1HP，无间质侵润。 2．粘液性囊腺瘤 占卵巢良性肿瘤的20% 病理特点：单侧、表面光滑、呈灰白色，体积较大或巨大。切面为多房，囊内充满胶冻样粘液，囊内壁光滑，很少有乳头生长。 腹膜粘液瘤 粘液性囊腺瘤穿破，其上皮种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，在腹膜表面形成许多胶冻样团块。占粘液性囊腺瘤的2~5%。 粘液性囊腺癌 占卵巢恶性肿瘤的10%，单侧多见，瘤体较大，囊内可见乳头或实质区，囊液混浊或血性。镜下见腺上皮呈高柱状，腺体密集，间质少细胞异型明显，并有间质侵润。5年存活率仅为40~50%。 交界恶性粘液性囊腺癌 介于良、恶性之间，腺上皮增生不超过3层，细胞轻度异型，无间质侵润。 3．卵巢内膜样肿瘤 良性及临界恶性内膜样肿瘤均少见，恶性为卵巢内膜样癌，占原发卵巢恶性肿瘤的10~24%，病理特点：单侧多见，中等大小，囊性或实性，有乳头生长，囊液呈血性。镜下见与子宫内膜癌很相似。5年存活率仅为40~50%。 生殖细胞肿瘤：来源于原始的生殖细胞，好发于儿童和青少年，占卵巢肿瘤的20~30%。其中青春期前占60~90%，绝经后占4%。 1．畸胎瘤 由多胚层组织构成的肿瘤，肿瘤组织的良、恶性及恶性程度取决于组织分化程度，而不决定于肿瘤的质地。 成熟畸胎瘤 （皮样囊肿）占卵巢肿瘤的10~20%，占生殖细胞肿瘤的85~97%。病理特点：多为单侧、中等大小、圆形、表面光滑，切面为单房，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿和骨质，囊壁上常见小丘样隆起突向腔内，称为“头节”。“头节”处上皮易恶变，恶变率2—4%。 未成熟畸胎瘤 病理特点：肿瘤多为实性，由分化程度不同的未成熟胚胎组织构成，主要是原始神经组织，切面呈豆腐状、质脆而软。好发于青少年，肿瘤的复发及转移率均高，但复发后再次手术可见肿瘤组织有从未成熟向成熟转化的特点，即恶性程度的逆转现象。 2．无性细胞瘤 占卵巢恶性肿瘤的5%，好发于青春期及生育期妇女，对放疗特别敏感。病理特点：单侧居多、右侧多于左侧，实性，触之质韧，表面光滑或分叶状，切面呈淡棕色。镜下见圆形或多角形大细胞，核大、胞浆丰富，间质有淋巴细胞侵润。 3．内胚窦瘤（卵黄囊瘤）多见于儿童及年轻妇女，恶性程度很高。病理特点：多为单侧，肿瘤较大，切面实性或部分囊性，呈灰红或灰黄色，质脆，有出血坏死区。镜下见疏松网状和内皮窦样结构。瘤细胞可以产生甲胎蛋白（AFP）。生长迅速，预后差。平均生存期仅1年。 卵巢性索间质肿瘤 占卵巢恶性肿瘤的5~8%，来源于原始性腺中的性索及间质组织， 保留其分化特性，各种细胞均可构成一种肿瘤。 1．颗粒细胞瘤 低度恶性肿瘤，占性索间质肿瘤的80%左右，可以分泌雌激素。病理特点：单侧, 大小不一，分叶状，表面光滑，切面实性或部分囊性，质脆而软伴出血坏死灶。镜下见颗粒细胞环绕成小圆形或菊花样排列。 2．卵泡膜细胞瘤 能分泌雌激素，常与颗粒细胞瘤合并存在。纯卵泡膜细胞瘤为良性肿瘤。病理特点：单侧，大小不一，表面被覆有光泽、薄的纤维包膜，切面实性，灰白色。镜下见瘤细胞呈短梭状，胞浆富含脂质，细胞交错排列呈旋涡状。 3．纤维瘤 较常见的良性肿瘤，占卵巢肿瘤的2~5%，多见于中年妇女。病理特点：单侧，中等大小，实性，坚硬，切面灰白色。镜下见纤维梭形细胞呈编织状排列。这种肿瘤可以产生胸、腹水，称Meigs syndrome，一但肿瘤切除，胸、腹水可以自行消失。 4 、支持细胞-间质细胞瘤（sertoli leydig cell tumor）：又称睾丸母细胞瘤。罕见，多发生在40岁以下。多为良性，具男性化作用。切面灰白伴囊性变，含血性浆液或粘性液体。10~30%呈恶性行为，5年存活率为70~90%。 [四]卵巢转移性肿瘤 占卵巢肿瘤的5~10%，体内任何部位的原发性癌均可转移到卵巢。常见的有乳腺癌、胃、肠、生殖道、泌尿道肿瘤转移。 库肯勃瘤 一种特殊的转移性腺癌，原发于胃肠道。病理特点：双侧、中等大小、肾型，切面实性，胶质样。镜下见典型的印戒细胞，能产生粘液。多伴腹水。 三 转移途径 直接蔓延及腹腔种植。 2．淋巴转移 沿卵巢血管 腹主动脉旁淋巴结 卵巢门淋巴管 髂内、髂外淋巴结 沿圆韧带 髂外、腹股沟淋巴结 3 . 血性转移：少 临床分期与组织学分级 临床分期 Ⅰ期：肿瘤局限于卵巢 Ⅱ期：一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散 Ⅲ期：一侧或双侧卵巢肿瘤，腹膜和肝表面种植，腹膜后或腹股沟淋巴结阳性 Ⅳ期：一侧或双侧卵巢肿瘤有远处转移，肝实质转移 组织学分级 根据细胞分化程度分为3级，分化愈低，预后愈差。 1级—高度分化；2级—中度分化；3级—低度分化 五 临床表现 卵巢良性肿瘤：1 发展缓慢，肿瘤较小时无症状； 腹胀及腹部肿块 压迫症状 体征：子宫旁扪及球形肿块，囊性或实性，表面光滑，活动，界限清楚，与子宫无粘连。 （二）卵巢恶性肿瘤： 早期无症状，发展迅速，短期出现腹胀、腹部包块及腹水 疼痛 恶病质 体征：盆腔扪及双侧肿块，实性或半实性，表面高低不平，固定不活动，盆腔有散在质硬结节，腹水征（+）。 六 诊断与辅助检查： B超检查 细胞学检查 放射学诊断 腹腔镜检查 肿瘤标志物检查：CA125 、AFP HCG 性激素 七 鉴别诊断 卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别 鉴别内容 良性肿瘤 恶性肿瘤 病史 病程长，逐渐长大 病程短，迅速长大 体征 单侧多，活动，囊性， 双侧多，固定，实性或半实半囊，表面结节状 表面光滑，通常无腹水 不平，常伴腹水，多为血性，可能查到癌细胞 一般情况 良好 逐渐出现恶病质 B 型超声 为液性暗区，可有间隔 液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块界限不清 光带，边缘清晰　 卵巢良性肿瘤的鉴别诊断：卵巢瘤样病变 输卵管卵巢囊种 子宫肌瘤 妊娠子宫 腹水 卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断：子宫内膜异位症 盆腔结缔组织炎 结核性腹膜炎 生殖道以外的肿瘤 转移性卵巢肿瘤 八 并发症 （一）蒂扭转 卵巢囊肿蒂扭转是妇科急腹症之一，其发生率约10%，好发于瘤蒂长，中等大小，活动度良好的肿瘤，临床表现： 1．突发一侧下腹剧痛，伴恶心、呕吐。 2．妇科检查扪及肿块有压痛，以蒂部最明显，可伴腹膜刺激症状。 处理原则：一经确诊，应尽快手术。 破裂 有自发性和外伤性两种，临床表现 ： 1．突发腹痛，症状轻重取决于肿瘤的性质及囊液性质，以及流入腹腔的量的多少。 2．妇科检查原有包块消失或缩小，有腹膜刺激征及腹水征。 处理原则：疑有肿瘤破裂应立即剖腹探查。 （三）感染 多因肿瘤扭转和破裂后引起，临床表现：发热、腹痛、腹肌紧张及白细胞升高。治疗应先用抗生素，然后手术。 （四）恶变 良性肿瘤可以恶变，肿瘤迅速长大。因此确诊为卵巢肿瘤者应尽早手术。 九 预防 尽量做到“三早”，早期发现、早期诊断、早期治疗。 开展妇科普查 凡卵巢肿瘤直径超过5cm者，应及时手术切除 月经初潮前或绝经后；生育年龄期妇女口服避孕药者；若发现卵巢增大，应考虑为卵巢肿瘤，盆腔肿块诊断不清或治疗无效者，应及早做腹腔镜检查或剖腹探查。 十 治疗 良性卵巢肿瘤 治疗原则：手术切除 手术范围根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围 手术注意事项： 术中切下的肿瘤应剖开肉眼观察区别良、恶性，必要时作冰冻病理切片检查以确定手术范围。 手术必须完整取出肿瘤，以防囊液流出及瘤细胞种植于腹腔 巨大卵巢囊肿摘除时应注意腹腔内压的骤然下降，回心血量减少而致休克 卵巢恶性肿瘤 治疗原则：以手术治疗为主，辅以化疗、放疗的综合治疗 手术治疗 Ⅰa、Ⅰb期，全子宫及双附件切除 Ⅰc期，全子宫及双附件切除，加大网膜切除，腹膜后淋巴清扫 晚期患者应作肿瘤细胞减灭术 保留对侧卵巢的指针：①临床Ⅰa期；②肿瘤为临界恶性或恶性；③术中剖视对侧卵巢未发现肿瘤；④术后有条件严密随访者 2.化学治疗 为主要的辅助治疗，治疗目的：①预防术后复发；②缩小病灶、以利再次手术；③缓解病情、带瘤生存。 常用药物： 鉑类——顺鉑、卡鉑 烷化剂——环磷酰胺、异环磷酰胺、塞替哌、美法仑 抗癌抗生素——放线菌素D、平阳霉素等 植物硷类——长春新硷、紫杉醇 化疗给药途径 ：① 静脉给药 ② 腹腔化疗 ③ 局部动脉灌注 常用化疗方案：PC方案——上皮性癌 VAC方案——生殖细胞肿瘤 3.防射治疗 为手术和化疗的辅助治疗，无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞中度敏感，上皮性癌也有一定的敏感性。 外照射：60Co或直线加速器 内照射：腹腔内灌注放射性核素32P 十一 妊娠合并卵巢肿瘤 卵巢囊肿合并妊娠较常见，恶性肿瘤合并妊娠较少见。 2．危害性：早期——流产；中期——蒂扭转；晚期——破裂或梗阻性难产。 3．无明确症状，可依靠病史及B超检查诊断 4．处理：早期——待孕3月后手术，以避免流产；晚期——等待足月，剖宫产时一并切除；若为恶性肿瘤，应尽早手术，处理原则同非孕期。