实验二　妊娠期妇女的护理 【实验学时】　4学时 【教学目的】 一、熟悉胎儿附属物的结构及功能。 二、熟悉足月胎头的结构特点。 　三、掌握胎产式、胎先露、胎方位的概念。 　　四、掌握产前检查的时间、主要内容和方法。 【实验要求】 　　一、学生能说出胎儿附属物的结构及功能；准确在模型上描述出足月胎头的结构、颅缝、囟门和径线。　 二、在模型上熟练摆出各种（22种）胎方位。　 三、说出产科腹部检查的内容、目的；学会预产期的推算。　 四、学会在模型上进行产科腹部检查的模拟操作；能说出骨盆外测量的径线及正常值，学会其测量方法。 五、通过本次实验培养学生在实际工作中的团结协作精神和体贴关心病人的工作态度。 【实验准备】 一、实验用物准备：实物胎盘、正常足月新生儿模型、胎头测量尺及孕妇测量尺、女性骨盆模型、孕妇人体模型、胎心听诊用具（如胎心听筒、听诊器、多普勒胎心听诊仪、胎心监护仪等）、骨盆测量器、产科检查床。 二、多媒体教学资料。 【实验方法】 一、观看多媒体教学资料：产前检查。 　　二、讲解实验内容，教师操作示教。 三、学生分组进行操作练习，教师巡回指导、答疑。　 四、骨盆外测量时，先由教师在学生身上示教骨盆外测量方法，然后学生分组，每位同学模拟充当孕妇，由其他同学对其进行骨盆外测量，并记录测量值。　 五、临床见习。学生分组到医院产科见习，由带教老师为学生示范操作。 六、实验评价。 【实验内容及步骤】　　　　 一、结合胎盘实物、模型讲出胎儿附属物的结构特点及功能：胎盘（形成、结构、功能）、胎膜、脐带、羊水。 二、在模型上指出足月胎头的结构特点（颅骨、颅缝、囟门）；测量胎头的径线（枕下前囟径、枕额径、枕颏径、双顶径）。　　 　　三、在模型上熟练摆出各种（22种）胎方位： 1．胎产式――胎体纵轴与母体纵轴的关系称之。两纵轴平行者为纵产式，两纵轴垂直者为横产式。 　　　　　　　　　　　 　 2．胎先露――最先进入骨盆入口的胎儿部分称之。纵产式有头先露（分枕先露、前囟先露、额先露、面先露等）和臀先露（分单臀先露、混合臀先露、足先露等）；横产式有肩先露。偶可见复合先露（头先露或臀先露与手或胎足同时入盆）。 3．胎方位――胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称之，简称胎位。只有枕前位为正常胎方位，其余均为异常胎位，最常见的胎位为枕左前。各种先露均以一个特定部位作为指示点。枕先露以枕骨（O）、面先露以颏骨（M）、臀先露以骶骨（S）、肩先露以肩胛骨（Sc）为指示点。　　　 四、产前检查 （一）说出产前检查的时间：妊娠12周内建立围生期保健卡，并做第一次检查（体重、血压、血常规、尿常规及全身体格检查）。于妊娠20周开始产前检查，妊娠20～36周期间每4周检查一次，自妊娠36周起每1周检查一次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共检查9次。发现异常情况，酌情增加检查次数。 （二）学会预产期的推算： 1．月经规律者：根据末次月经日期（LMP），推算预产期。从末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7（农历日数加15）。例如，末次月经第一日是公历2005年10月21日，预产期应为2006年7月28日。实际分娩日期与推算的预产期可以相差1～2周。 2．末次月经日期不清或哺乳期月经未来潮者：根据早孕反应出现的时间、胎动开始时间、子宫底高度和胎儿大小估计预产期。 （三）产科腹部检查：检查者站于孕妇右侧。向孕妇介绍检查的目的，孕妇排尿后仰卧于检查床上，露出腹部，双腿屈曲分开，使腹肌放松。　 1．视诊 观察腹部大小、形状，腹部有无手术瘢痕、妊娠纹和水肿等。并注意是否为尖腹或悬垂腹。 2．触诊 （1）尺测或手测子宫底的高度及尺测腹围值。 （2）腹部四步触诊法：了解子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。在作前3步手法时，检查者面向孕妇，作第4步手法时，检查者面向孕妇足端。 第一步 目的：①测量宫底高度，估计胎儿大小与妊娠月份是否相符；②判断宫底处是胎儿何部。胎头――硬而圆、有浮球感，胎臀――软而宽形状不规则。 方法：检查者双手置于宫底进行触诊。　　 第二步 目的：分辨胎背及胎儿四肢的位置。胎背――平坦饱满；胎儿肢体――高低不平、可变形，有时可感到胎儿肢体活动。 方法：检查者两手置于腹部两侧，两手交替，分别进行触摸。 第三步 目的：①查清先露是胎头还是胎臀；②并确定先露是否入盆。若先露浮动，表示未入盆。若先露不能被推动，表示已入盆。 方法：检查者右手拇指与其余4指分开，置于耻骨联合上方握住先露部，查清先露，并左右推动以确定其是否入盆。 第四步 目的：①再次核对先露部的诊断是否正确；②并确定先露部入盆的程度。 方法：检查者两手分别置于胎先露部的两侧，向下深按检查。 四步触诊视频 3．听诊 听胎心音。胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。妊娠24周前胎心音多在脐下正中或稍偏左右听到，妊娠24周后最清楚部位根据胎方位而定，枕先露－脐下（左或右）；臀先露－脐上（左或右）；肩先露（横位）－脐周围。正常胎心音120～160次/分，在宫缩间歇期进行听诊，每次听诊1分钟并记录。胎心音应与子宫杂音、腹主动脉音、胎动音及脐带杂音相鉴别。 胎心听诊部位动画　 多晋勒听诊胎心音视频 （四）骨盆外测量：　主要测量径线有： 1．髂棘间径（IS）　孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘间的距离，正常值为23～26cm。 2．髂嵴间径（IC） 孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂嵴外缘间最宽的距离，正常值为25～28cm。 上述两径线间接推测骨盆入口横径长度。 3．骶耻外径（EC） 孕妇左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第五腰椎棘突下(相当于米氏菱形窝的上角或相当于两髂嵴后连线中点下1.5 cm)至耻骨联合上缘中点的距离。正常值为18～20cm。 此径线可间接推测骨盆入口前后径长度。是骨盆外测量中最重要的径线。 4．坐骨结节间径即出口横径（TO）　孕妇取仰卧位，双手紧抱双膝，测量两坐骨结节内缘间的距离。也可用拳头测量，若其间能容纳成人手拳，一般胎头可通过。 5．耻骨弓角度 用两手拇指尖斜着对拢，置于耻骨联合下缘，两手拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间的角度，正常值为90°，若小于80°为异常。此角度可反映骨盆出口横径的宽度。 骨盆外测量检查方法视频 【实验评价】　　　 一、每实验组推举1～2名同学在全班分别演示下列内容，由同学和老师进行评价： 1．对着胎儿附属物的实物，指出其结构特点。 2．在模型上准确描述出足月胎头的颅骨、颅缝、囟门名称和位置，测量胎头径线并说出正常值。　 3．利用骨盆和胎儿模型熟练摆出老师所提出的任何一种胎方位。　 4．说出产前检查的时间；由老师或其他同学列出三个年、月、日各不相同的未次月经，分别进行预产期的推算。　 5．在孕妇模型上熟练进行产科腹部检查的模拟操作。 6．对模拟孕妇熟练进行骨盆外测量，并说出骨盆外测量的径线名称、代号、起止点、正常值。　 二、实验技能操作考核内容及评分标准（本次实验课结束后或实习前强化训练时进行，要求每位同学均要进行操作考核，记录实验成绩）： 　　　 产科腹部检查实验操作程序考核及评分标准  操作程序 考核及评分标准 应得分 实得分  说出腹部视诊的内容 观察腹形、大小、有无手术瘢痕、妊娠纹和水肿，是否为尖腹或悬垂腹。 4   手测或尺测宫高、腹围值　 方法正确，动作规范。　 5   演示不同妊娠时期、不同胎方位时胎心音的听诊部位和正确听诊方法。 由主考说出胎位，考生正确选择不同部位进行胎心音的听诊。方法正确，动作规范。　 5    妊娠24周以前胎心音多在脐下正中或稍偏左右听到。 4   　 妊娠24周以后其听诊部位根据胎位而定，枕左前－脐下左侧；枕右前－ 脐下右侧；骶左前－脐上左侧；骶右前－脐上右侧；横位（肩先露）－ 脐周围。 12   说出正常胎心率，分娩期何时听诊胎心音及听诊时间。 正常胎心音120～160次/分，在宫缩间歇期进行听诊，每次听诊1分钟并记录。 6   说出胎心音听诊时应与哪些音相鉴别。 胎心音应与子宫杂音、腹主动脉搏动鉴别，后两者与母亲脉搏一致；　 4    与脐带杂音鉴别，后者与胎心率一致，吹风样。 2   腹部四步触诊： 前三步时检查者面向孕妇，后一步检查者面向孕妇足端。 4   第一步 目的：测量宫底高度；判断宫底是胎儿何部。 6    操作方法：要求方法正确，动作规范。　 8   第二步 目的：分辩胎背及胎儿肢体位置。 4    操作方法：要求方法正确，动作规范。 8   第三步 目的：鉴别先露为头或臀；确定先露是否衔接。 6    操作方法：要求方法正确，动作规范。 8   第四步 复核先露诊断是否正确；确定先露部的入盆程度。 6    操作方法：要求方法正确，动作规范。 8   总评得分  100   　　 骨盆外测量实验操作程序考核及评分标准  操作程序 考核及评分标准 应得分 实得分  测量髂棘间径　 名称、代号：髂棘间径（IS） 5    起止点：两髂前上棘外缘间的距离。 4    正常值：23～26cm　 4    操作方法：方法正确，动作规范。 7   测量髂嵴间径　 名称、代号：髂嵴间径（IC） 　 5   　　 起止点：两髂嵴外缘间最宽的距离。 4   　 正常值：25～28cm　 4    操作方法：方法正确，动作规范。 7   测量骶耻外径 名称、代号：骶耻外径（EC） 　 　 5   　 起止点：第五腰椎棘突下（相当于米氏菱形窝的上角或两髂嵴后连线中点下1.5 cm）至耻骨联合上缘中点的距离。 4   　 正常值：18～20cm　　 4    操作方法：方法正确，动作规范。 7   坐骨结节间径（出口横径） 名称、代号：坐骨结节间径或出口横径（TO） 5    起止点：两坐骨结节内缘间的距离 4    正常值：8.5～9.5 cm 4    操作方法：方法正确，动作规范。 7   耻骨弓角度 名称：耻骨弓角度 5    起止点：两手拇指尖斜者对拢，平放在耻骨降支上面，测量两拇指间的角度。 4    正常值：90°，若小于80°为异常。 4    操作方法：方法正确，动作规范。 7   总评得分  100