实验五　产科手术妇女的护理 【实验学时】2学时 【教学目的】 一、了解常用产科手术的适应证。 二、熟悉后穹隆穿刺术、会阴切开缝合术、胎头吸引术及产钳术的用物准备、操作步骤。 三、掌握常用产科手术的护理措施。　 【实验要求】 　　一、说出产科常用手术的适应证。 二、熟练完成产科常用手术的术前准备。　 三、熟练掌握产科常用手术的护理配合。 四、说出产科常用手术的操作步骤。 五、培养学生严谨细微、果断敏捷的工作作风和高度的责任心、爱心，尊重、体贴病人。 【实验方法】 一、观看多媒体教学资料：产科手术妇女的护理。 二、复习理论课有关内容。教师讲解、示范操作方法，内容有阴道后穹隆穿刺术、会阴切开缝合术、胎头吸引术及产钳术。　 三、学生分组进行操作练习，教师巡回指导、答疑、纠错。实验结束前随机抽测2～3名学生进行操作演示，教师给予讲评。 四、临床见习。学生分组到医院产科见习，由带教老师为学生示范手术操作和护理配合，结束后写出见习体会。　 　　　　　　　　　　阴道后穹隆穿刺术 【实验准备】 一、用物准备　卵圆钳1把、窥阴器1个、宫颈钳1把、10ml注射器1具、18号穿刺针头1个、消毒用物1套、清毒孔巾1块、干纱布、棉球及碘伏棉球若干、标本瓶1个、检查床、妇科检查模型。 二、病人准备　病人自解小便后取膀胱截石位（按要求摆好妇科检查模型）。常规消毒外阴、阴道，铺孔巾。 三、准备多媒体教学资料和医院临床见习案例。　　 【实验内容及步骤】　 一、说出阴道后穹隆穿刺术的适应证：协助诊断或治疗异位妊娠、卵巢黄体破裂、盆腔脓肿等。 二、说出阴道后穹隆穿刺术的操作步骤。　 1．用窥阴器暴露宫颈和阴道穹隆。 2．宫颈钳夹持宫颈后唇，向前上方牵拉，充分暴露后穹隆。用碘伏棉球再次消毒后穹隆部，干棉球擦干。 3．10ml注射器接上18号穿刺针头，检查针头无堵塞，在后穹隆中央，距宫颈、阴道交界下约1cm处平行进针2～3cm，当穿过阴道壁失去阻力感时抽吸注射器。穿刺部位在后穹隆正中，方向宜与子宫颈平行，不可偏离方向避免误刺入直肠，子宫后位时勿刺到宫体。 4．抽出液体后拔出针头，将抽出液先肉眼观察性状，再送检或培养。穿刺抽出暗红色不凝固的血液，即可确诊为腹腔内出血。若穿刺时误入静脉，则血色较鲜红，滴在纱布上有一圈红晕，放置10分钟即可凝结。 5．拔出针头后观察有无渗血，若有渗血可用无菌纱布填塞压迫止血后，取出宫颈钳和窥阴器。 三、熟练掌握阴道后穹隆穿刺术的护理配合。 1．术前护理　给病人介绍后穹隆穿刺的用途、方法、对诊断疾病的意义，鼓励病人合作，减轻心理压力。 2．术中配合　为医生提供所需物品，严密观察病情变化。有无面色苍白，血压下降及剧烈腹痛等，做好记录。 3．术后护理　安置病人休息，观察病人情况，有无脏器损伤、内出血等异常症状。嘱病人术后注意外阴、阴道清洁。 　　　　　　　　　　会阴切开缝合术 【实验准备】 一、用物准备　孕妇模型、会阴切开缝合模型、麻醉用品（10ml注射器1具，长穿刺针头1个，0.5%～1%普鲁卡因20ml、小药杯）。其他接生用物同正常分娩。 二、病人准备　产妇取仰卧屈膝位或膀胱截石位（按要求摆好孕妇模型）。外阴常规消毒、铺巾。 三、准备多媒体教学资料和医院临床见习案例。 【实验内容及步骤】　 一、说出会阴切开缝合术的适应证：分娩时可能引起会阴严重裂伤者；初产妇阴道助产术；第二产程延长或缩短第二产程；预防早产儿颅内出血。 二、说出会阴切开缝合术的操作步骤。　 （一）会阴侧斜切开缝合术 1．局部浸润麻醉。普鲁卡因过敏试验阴性者用0.5%～1%普鲁卡因行局部浸润麻醉或阴部神经阻滞麻醉。 2．切开。术者左手食、中两指伸入阴道内置于胎先露前方，撑起左侧阴道壁，以保护胎儿并指示切口位置，右手持侧切剪放入，与会阴后联合中线左侧成45°角，会阴高度膨隆时可为60°角，于宫缩时一次全层剪开会阴（皮肤、皮下组织、肌层和阴道粘膜）。切口一般长约4～5cm。出血处立即用纱布压迫止血，小动脉出血时应予结扎。 会阴侧切切开术视频: 3．缝合。待胎儿胎盘娩出后进行缝合。阴道内放入一带尾纱布卷，使侧切伤口视野清晰。 （1）缝合阴道粘膜。用左手中、食指撑开阴道壁，自切口顶端上方0.5～1cm开始，用中号圆针及0或1号铬制肠线间断或连续缝合阴道粘膜至处女膜外缘。 （2）缝合肌层和皮下组织　用同样针线间断缝合肌层和皮下组织。 （3）缝合皮肤　用三棱针及1号丝线间断缝合皮肤或用3/0可吸收性肠线间断皮内缝合法缝合皮肤（此法可不拆线），整理对合切缘表皮。 缝合时应注意勿留死腔，层次清楚，切口对合整齐，以恢复正常解剖关系。缝线不可过紧，以免组织水肿，缝线嵌入组织内。 4．缝合后处理。缝合完毕取出阴道内纱布卷。常规肛门检查，了解有无缝线穿透直肠粘膜，如有，应立即拆除重新缝合。术后记录皮肤缝合针数。 （二）会阴正中切开缝合术 1．局部浸润麻醉。　 2．切开会阴。沿会阴后联合的中央向肛门方向垂直切开，长约2.5～3cm，注意不要伤及肛门括约肌。 3．缝合会阴。待胎儿胎盘娩出后逐层缝合切口。阴道内放入一带尾纱布卷，用圆针和及0号铬制肠线间断缝合阴道粘膜；必要时可置手指于肛门内作为引导。也可将肌肉和皮下组织并一层间断缝合；用三棱针及1号丝线间断缝合皮肤，整理对合切缘表皮。 4．缝合后处理同会阴侧斜切开缝合术。　 三、熟练掌握会阴切开缝合术的护理配合。 （一）术前护理 向产妇解释会阴切开的目的，消除产妇的恐惧心理，以取得产妇的配合。严密观察产程进展，指导产妇正确屏气用力，做好术前各项准备。 （二）术中配合　协助暴露手术切口，调节手术部位照明，保证术者操作时的物品供应。 （三）术后护理　指导产妇取健侧卧位休息；2次/日擦洗外阴，便后也应及时擦洗，垫消毒会阴垫，保持外阴伤口清洁；注意观察伤口有无红、肿、痛、硬结或针眼渗出脓性分泌物等异常情况；伤口一般3～5天拆线，并记录拆线情况。 胎头吸引术 【实验准备】 一、用物准备　胎头吸引器1个、50ml注射器1副、止血钳1把，导尿包1个、消毒石蜡油、新生儿急救物品等。其他用物同会阴切开缝合术。 二、病人准备　产妇取仰卧屈膝位或膀胱截石位（按要求摆好孕妇模型）。外阴常规消毒、铺巾、导尿排空膀胱。 三、准备多媒体教学资料和医院临床见习案例。 【实验内容及步骤】　 一、说出胎头吸引术的适应证：需要缩短第二产程者；持续性枕横位或枕后位须作助产者；有剖宫产史或子宫壁有瘢痕者。 二、说出胎头吸引术的操作步骤。　 1．阴道检查。以明确是否符合手术条件：活胎，顶先露；头盆相称；胎头双顶径已达坐骨棘水平以下；宫口开全，且胎膜已破。　 2．会阴切开。初产妇或经产妇会阴较紧张者，行会阴侧斜切开术。 3．放置胎头吸引器。将吸引器开口端涂以石腊油，用纱布擦去胎头的黏液。左手指撑开阴道壁，右手持吸引器沿阴道后壁进入，使吸引器开口端全部滑入阴道内并与胎头贴紧。 4．检查调整胎头吸引器。以手指沿吸引器检查一周，了解有无阴道壁及宫颈组织夹于吸引器及胎头之间，如有应将其推开。调整吸引器的横柄，使之与胎头矢状缝的方向垂直。 5．抽吸空气形成负压。将吸引器稍用力推压使其紧贴胎头，配合者用50ml注射器接好吸引器橡皮管进行抽气，每次抽气后需用血管钳夹住橡皮管以防漏气。分次缓慢地抽出空气约150～180ml，用血管钳夹住橡皮管，取下注射器，等候2～3分钟，使胎头在负压下形成产瘤。 6．牵引。先行试牵，若无滑脱或漏气现象，即可配合宫缩及腹压同步进行牵引，同时注意保护好会阴。当胎头为枕横位或枕后位时，可按分娩机制边旋转边牵引。　 7．取下吸引器。当牵引至胎头双顶径娩出后，即可松开橡皮管上的血管钳，解除负压，取下吸引器。此后，胎肩、胎身娩出同自然分娩。 8．注意事项：牵引时间一般不应超过20分钟；牵引时用力要均匀，切忌左右摇晃；牵引时如有漏气或脱落，可重新放置，滑脱2次者，须改用产钳术；术后仔细检查软产道，如有裂伤，立即缝合；新生儿如有头皮损伤、血肿、颅内出血等应及时处理。 　　 三、熟练掌握胎头吸引术的护理配合。 （一）术前护理 向产妇介绍吸引器助产的目的、方法及配合要求。做好术前用物、病人及抢救新生儿窒息的各项准备。　 （二）术中配合　积极协助术者完成抽吸吸引器的空气和解除负压等操作；保证术者操作时的物品供应；胎儿娩出后及时清理呼吸道，观察新生儿有无产伤，如头皮损伤、头皮血肿及颅内出血等，有异常应及时配合医生处理　 （三）术后护理　产后仔细检查软产道，如有裂伤应及时缝合。指导产妇产后注意加强营养，多进食高能量、易消化、富含维生素及微量元素的饮食。定时观察宫缩，避免发生产后出血。每天清洁外阴，注意观察切口愈合情况，术后按医嘱常规给予抗生素。　　 产钳术 【实验准备】 一、用物准备　高压灭菌产钳、导尿管（包）、消毒石蜡油、新生儿急救用物。其他用物准备同会阴切开缝合术。 　 二、病人准备　产妇取仰卧屈膝位或膀胱截石位（按要求摆好孕妇模型）。外阴常规消毒、铺巾、导尿排空膀胱。 三、准备多媒体教学资料和医院临床见习案例。 【实验内容及步骤】　 一、说出产钳术的适应证：胎头吸引术失败者；臀位分娩后出胎头困难者；面先露娩出困难者；其余同胎头吸引术。　 二、说出胎头吸引术的操作步骤。　 1．阴道检查、会阴切开同胎头吸引术。　　 2．徒手旋转胎头。术者用手旋转胎头，使其矢状缝与骨盆出口前后径相一致。 3．放置左叶产钳。将钳匙涂以石蜡油。术者左手以执笔式握持左钳柄，使钳叶垂直，凹面朝前，右手四指并拢伸入阴道左侧壁与胎头之间，触及胎耳。将左钳叶沿右手掌与胎头之间插入，同时将钳柄下移，将钳叶置于胎头左侧。术者右手自阴道内撤出，由助手扶持固定其位置。 4．放置右叶产钳　术者右手握持右钳柄，左手四指并拢伸入阴道右侧壁与胎头之间，以同法放置右叶产钳。 5．扣合钳锁　右叶在上，左叶在下，两钳叶平行交叉，扣合钳锁，钳柄对合。　 6．检查产钳放置情况　术者手再次伸入阴道，检查胎头矢状缝是否居中，钳叶与胎头之间是否夹有宫颈组织或脐带。 　6．牵引　术者手握钳柄，配合宫缩，用臂力沿产轴方向进行缓慢牵引，先向后下渐转为平牵。当胎头着冠时，逐渐将钳柄向前上方牵引，使胎头逐渐仰伸娩出。牵引中助手注意保护会阴。 7． 取下产钳　当胎头额部被牵出后即可取下产钳。先松开钳锁，然后依放置产钳时的相反顺序，先取下右叶，后取左叶。按正常分娩机制协助胎体娩出。　　　 三、熟练掌握产钳术的护理配合。 （一）术前护理 向产妇说明产钳术的目的、方法及配合要求。做好术前各项准备。　 （二）术中配合　正确协助术者扶持及取出产钳，适时保护会阴；保证术者操作时的物品供应。 其他护理同胎头吸引术。　　 【实验评价】　　 每实验小组抽测1～3名学生进行操作演示，老师、同学一起进行评价纠错；学生分组到医院产科见习，由带教老师为学生示范手术操作和护理配合，结束后写出见习小结。