实验七　妇科检查及常用特殊检查 【实验学时】2学时 【教学目的】 一、掌握妇科检查及常用特殊检查的各项准备。 二、掌握妇科检查及常用特殊检查的护理配合和注意事项。 三、掌握妇科检查及常用特殊检查的内容、方法及步骤。 【实验要求】 一、能熟练完成妇科检查及常用特殊检查的各项准备工作；记住妇科检查时的注意事项。　 二、能熟练掌握妇科检查及常用特殊检查的操作方法。　 三、要求操作熟练、正确、动作敏捷、轻柔，态度和蔼、语言亲切。 【实验准备】 一、妇科检查设备准备 诊查床、妇科检查台、妇科检查模型、立灯、污物桶、器具浸泡桶(内盛消毒液)、洗手设备等。 二、用物准备　窥阴器、消毒手套、润滑剂、摄子、棉球、棉签、试管、玻片、刮板及常用药品等。　 三、操作者准备　护士修剪指甲，穿清洁工作服，戴无菌帽子、口罩，戴消毒手套。 四、病人准备 向病人简单说明检查目的和方法，以解除顾虑，配合检查。检查前嘱病人先排尿，以免影响检查结果。检查床上铺消毒垫，指导并协助病人脱衣裤、上检查台，注意保暖。 五、妇科检查的护理配合和注意事项 1．病人取膀胱截石位。检查者戴消毒手套。 2．检查动作轻柔，态度和蔼、语言亲切、严肃认真。 3．防止交叉感染，注意用具消毒。臀垫、手套、器械等均应每人次更换。 4．向医生递送检查物。 5．对未婚妇女禁做双合诊、三合诊和窥器检查如确有必要，应征得家属和本人同意。 6．检查时采集的标本及时送检。 7．正常月经期一般不做检查。如有阴道出血者，应先消毒外阴后戴消毒手套检查。 8．男医生检查时应有女医务人员在场。 六、多媒体教学资料　妇科检查及常用特殊检查。　 【实验方法】 一、观看多媒体教学资料：妇科检查及常用特殊检查。 二、讲解实验内容，教师在模拟妇科检查室利用妇科检查模型及器具进行妇科检查及常用特殊检查的操作示教。 三、学生分组进行操作练习，教师巡回指导、答疑。要求每位同学在模型上按实验要求操作演练2～3遍。随机抽测学生进行操作演示，就操作质量给予讲评纠错。 四、临床见习。学生分组到医院妇科见习，由带教老师为学生示范操作。 五、实验评价，由指导老师和实验组长分头考核每位学生，并记录考核成绩。 【实验内容及步骤】 一、面对实物，说出妇科检查及常用特殊检查用物的名称。 二、说出妇科检查及常用特殊检查的护理配合和注意事项。 三、熟练完成妇科检查及常用特殊检查前的各项准备。 四、外阴检查　　 1．观察外阴发育、阴毛的分布、注意有无畸形、水肿、炎症、溃疡及肿瘤等。 2． 右手拇指和食指分开小阴唇，暴露阴道前庭、尿道口和阴道口，注意观察有无炎症及赘生物，前庭大腺是否肿大，处女膜的情况。 3．观察有无阴道前后壁膨出、直肠膨出、子宫脱垂。 五、阴道窥器检查　 1．将阴道窥器两叶合拢，旋紧中部螺丝，放松侧部螺丝，用石腊油或肥皂液润滑窥器两叶（取阴道分泌物作细胞学检查时勿涂用），左手拇、食指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，右手持准备好的窥阴器，前端向下倾斜45°，沿阴道后壁缓慢插入阴道并逐渐转成正位，张开两叶，直至完全暴露宫颈。固定窥器于阴道内。 2．视诊子宫颈。观察宫颈大小、外口形状，有无糜烂、息肉等慢性炎症病变，宫颈有无接触性出血等。需要子宫颈刮片检查者应在此时取材。 3．视诊阴道。旋转窥器，观察阴道前壁、后壁及侧壁粘膜的色泽，有无炎症、溃疡、赘生物，穹隆部有无裂伤、膨隆，分泌物的量、性状、有无臭味等。需作白带检查者应在此时取材。 4．松侧部螺丝，合拢窥器上下两叶，转成侧位后轻轻取出。 六、双合诊　是盆腔检查中最重要的项目。 1．检查者一手食指和中指涂润滑剂后进入阴道内，另一手放于腹部，两手配合检查，主要检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带、宫旁结缔组织、盆腔内其它器官和组织是否正常。 2．检查阴道。一手食、中两指涂润滑剂后，轻轻通过阴道口沿后壁放入阴道，检查阴道通畅度、深度、有无先天畸形、瘢痕、结节或肿块，后穹隆是否饱满、触痛。 3．检查宫颈的大小、形状、硬度、活动度及宫颈外口情况，有无接触性出血及宫颈举痛。 4．检查宫体。将阴道内两指放在宫颈后方，另手掌心朝下，手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，查清子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛。 5．检查附件。将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹隆部，尽可能往上向盆腔深部扪触，与此同时，另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件处有无肿块、增厚及压痛。若扪及肿块，应查清其位置、大小、形态、软硬度、活动度、与子宫的关系及有无压痛等。 七、三合诊　即腹部、阴道、直肠联合检查。检查时，除一手食指放入阴道，中指放入直肠以替代双合诊时阴道内的两指外，其余具体检查步骤与双合诊时相同。三合诊的目的在于弥补双合诊的不足。可扪清后倾后屈子宫的大小，发现子宫直肠陷凹，宫骶韧带和盆腔后部的病变。 八、肛腹诊　 一手食指伸入直肠，另手在腹部配合检查，检查步骤和操作方法同双合诊。一般适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因不宜行双合诊的患者。 九、记录　通过盆腔检查，将检查结果按解剖部位先后顺序记录。 外阴: 发育情况及婚产式(如:发育正常,未婚、已婚未产或经产式)。 阴道: 是否通畅,粘膜情况。分泌物量、色、性状及有无臭味。(如: 滑软、通畅, 可见较多黄色白带， 无臭味。后穹隆不饱满,无触痛。) 宫颈: 大小、软硬度,有无糜烂、裂伤、息肉、腺囊肿，有无接触性出血和举痛。(如:大小正常,质中，中度单纯性宫颈糜烂,无接触性出血,无宫颈摇举痛等) 宫体: 位置、大小、软硬度、活动度及有无压痛。(如:子宫呈前倾前屈位,正常大小,质中,活动度正常,无压痛。) 附件:有无肿块、增厚及压痛。若扪及肿块,记录其位置、大小、形态、软硬度、活动度及子宫关系。左右两侧分别记录。(如: 右侧附件可触及鸭蛋大肿块，压痛明显，左侧附件正常。) 十、妇产科常用特殊检查　 　　　　 （一）阴道分泌物悬滴检查： 1．用物准备　窥阴器、试管、玻片、长棉莶、生理盐水、10%氢氧化钠。 2．检查　在行阴道窥器检查时，用长棉莶自阴道后穹隆部取白带少许，放入盛有少量生理盐水的试管内制成混悬液，立即送检，找到活动的滴虫即为阳性，并同时进行阴道清洁度检查。如检查念珠菌，可用10%氢氧化钠混悬液检查，找 到白色念珠菌的菌丝和芽胞即为阳性。 （二）阴道脱落细胞检查： 1．用物准备　窥阴器、消毒手套、宫颈刮板、吸管、玻片、95%酒精、长棉签等。 2．宫颈刮片　是早期发现宫颈癌的简便易行的初筛方法。用窥器暴露宫颈后，用无菌长棉签轻轻试去宫颈表面粘液，在宫颈外口鳞柱状上皮交界处，以宫颈外口为中心，用木质刮板轻轻刮取一周，在玻片上作薄而均匀的涂片并用95%酒精固定送检。 3．宫颈管或后穹隆涂片　对疑有颈管癌或内生殖器肿瘤者，可采用吸管在宫颈管内或后穹隆处吸取分泌物作涂片检查 4．宫腔吸取标本　疑有宫腔恶性病变者，可在严格消毒下将吸管轻轻放入宫底部，上下转动吸取标本作涂片检查。 5．阴道侧壁涂片　窥阴器扩张阴道，用刮板或生理盐水湿棉签在阴道上1/3侧壁轻轻刮取分泌物少许，均匀涂在玻片上，待1～2分钟晾干后，放入95%酒精中固定送检，用于了解卵巢功能。 （三）宫颈或颈管活体组织检查：是确诊宫颈癌常用的方法。 1．用物准备：窥阴器、消毒手套、活检钳、消毒纱布、带线纱球、1‰ 新 洁尔灭、装有95%酒精的标本瓶等。 2．取材方法：放置窥阴器暴露子宫颈，试净粘液后以1‰ 新洁尔灭消毒, 用宫颈活检钳在可疑病变区钳取组织,一般在子宫颈外口3、6、9、12点处的鳞-柱状上皮交界处钳取或在碘试验阳性区（涂以复方碘溶液后不着色处）钳取或在阴道镜指引下，选择可疑部位多点取材，一般取2～4块组织，将取下的组织分块、分瓶、标记、固定后送检。 3．止血。取材后检查局部，若有出血，可堵塞纱布、丝线缝合止血或带线纱球压迫止血，末端留于阴道口外，嘱患者12～24小时自行取出。 （四）子宫颈粘液检查：可以了解卵巢功能。 1．用物准备：窥阴器、消毒手套、长无齿镊、清洁玻片、酒精灯、显微镜。 2．取材方法：放置窥阴器暴露宫颈，先观察宫颈口的粘液量与性状，然后用合拢的干燥长镊伸入宫颈管内约1cm处夹取粘液，取出后缓慢分开长镊，观察拉丝长度，再将粘液置于玻片上顺一个方向轻轻涂抹，待干燥后在显微镜下观察其结晶类型。 （五）阴道后穹隆穿刺：常用于异位妊娠和盆腔积液时的辅助诊断。 1．用物准备：外阴消毒用物、无菌巾、窥阴器、消毒手套、宫颈钳、18号腰穿针头、10ml注射器、小试管、弯盘、消毒纱布、棉球、2.5%碘酒、75%酒精、无齿长镊。 2．操作方法： （1）嘱患者排尿后取膀胱截石位。 （2）常规消毒外阴、阴道。 ①　10%肥皂水擦洗外阴，顺序自上而下，先周围后中间。（阴阜--大腿内侧上1/3--大阴唇--小阴唇--会阴--肛周）。 ②　灭菌温水冲洗外阴肥皂液。顺序自上而下，先周围后中间，消毒纱布擦干。 ③　消毒液消毒。顺序自上而下，先中间后周围。（小阴唇--大阴唇--阴阜--大腿内侧上1/3--会阴--肛周）。 ④　换消毒钳，用肥皂水、清水、1‰ 新洁尔灭顺序消毒阴道。 （3）戴消毒手套，铺无菌巾。 （4）放置窥阴器，暴露宫颈及穹隆部，再次消毒阴道及子宫颈，用宫颈钳钳夹宫颈下唇，向前上方牵引，充分暴露后穹隆。 （5）将注射器接上穿刺针头，于后穹隆中央处以水平稍向后方向刺入2～3cm，然后试行抽吸，若无抽及物，可改变方向及深度后再抽吸，仍无液体抽出者为阴性。抽出暗红色血液，放置5～10分钟后不凝固，即为阳性，表示有内出血。若为鲜血，放置后凝固者为血管内血液。抽出粉红色或淡黄色混浊液体，多为盆、腹腔内有炎症。 （6）抽吸完毕拨针，应观察局部有无渗血，如有渗血，先用无菌干纱布压迫，血止后取出窥阴器。 （7）注意事项：穿刺时要注意进针方向和深度，避免损伤邻近器官；术中应严密观察病情变化，注意有无面色苍白、血压下降及剧烈腹痛等。 六、输卵管通畅检查　常用于不孕症的原因诊断。 （一）输卵管通液检查　可了解输卵管是否通畅，对轻度输卵管堵塞兼有疏通作用。 1．用物准备：外阴消毒用物、无菌巾、窥阴器、消毒手套、长镊、宫颈钳、子宫探针、20ml注射器、子宫颈导管、橡皮管、血管钳、生理盐水或0．5%普鲁卡因、庆大霉素、药杯等。 2．操作步骤： （1）患者排尿后取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道后铺消毒巾。 （2）行双合诊复核子宫位置，大小及盆腔情况。 （3）窥阴器暴露子宫颈，消毒子宫颈及宫颈外口。 （4）宫颈钳夹宫颈前唇，以探针探查子宫腔的方向及深度。 （5）将子宫颈导管插入宫颈管，使橡皮塞与宫颈紧密接触以免液体外溢。 （6）连接注射器，将20ml无菌生理盐水或加入庆大霉素8万u的液体缓慢推注，如注入20ml无阻力，患者也无不适感，说明输卵管通畅；如勉强注入10ml即有阴力，患者有下腹胀痛感，停注后液体又回流到注射器内，表示输卵管阴塞；如再经加压注射，液体又能推入，表示输卵管有轻度粘连且已被分离。 （二）子宫输卵管碘油造影：将造影剂注入子宫腔和输卵管，使之显影，经X线透视和摄片，以观察宫腔有无病变，输卵管是否通畅和阻塞发生的部位。 1．用物准备：同输卵管通液术，另备40%碘化油10ml。 2．操作步骤： （1）术前做碘过敏试验和清洁灌肠。 （2）患者卧于放射台上，操作方法基本同通液术。 （3）当插入宫颈导管后，缓慢注入40%碘化油10ml，同时在透视下观察子宫腔和输卵管显影情况，然后定位摄片。24小时后再重复摄片，检查碘油是否流入腹腔。如在盆腔内见到散在碘油，表示输卵管通畅，如输卵管不通，则可在片中见到被阻部 【实验评价】　 学生分组操作练习时老师巡回指导评价；老师根据学生操作情况进行重点、难点再次示教；每组推举1～2名同学进行操作竞赛，优胜者给予适当奖励；实验操作考核，记录考核成绩。