实验三　分娩期妇女的护理 【实验学时】　4学时 【教学目的】 一、熟悉正常分娩的分期及各产程的临床表现。 二、掌握正常分娩各产程的护理。 　　三、掌握新生儿娩出后的护理。　 【实验要求】 　　一、学生能熟练进行正常分娩前的各项准备；知道准备接生的时间。　 二、说出外阴清洁消毒的溶液、顺序，能在孕妇模型上熟练进行外阴的清洁，消毒、铺巾。　　　 三、学会在模型上进行正常分娩的模拟操作；能熟练进行新生儿娩出后的处理及护理。 四、要求学生严格遵守无菌操作原则，动作敏捷轻柔，尊重、关心、体贴产妇。　　 【实验准备】 接生用物准备： 1．消毒用物　无菌碗、温肥皂水、温开水、冲洗筒（或冲洗壶）、0.1%苯扎溴铵溶液或0.2%碘伏消毒溶液、无菌女用便盆、消毒钳（或镊）2把、消毒纱布、棉球若干。 2．高压灭菌器械包　弯盘1个、止血钳3把、侧切剪、脐带剪及线剪各1把、有齿镊、无齿镊各1把、持针器1把、圆针、三角针。 3．其他用物　分娩床、产妇分娩模型、新生儿模型、一次性纸型产包1个、无菌手术衣1～2件、消毒手套1～2双、脐带结扎线2根、或气门芯胶圈1～2个、脐带卷1个、无菌肠线、无菌丝线、有尾纱布1块、消毒纱布、棉签、棉球若干、2.5%碘酒及75%酒精或20%高锰酸钾、0.25%氯霉素眼药水、测量尺、听诊器、新生手圈及记录牌、新生儿吸氮管、新生儿衣物、包被、新生儿抢救台。　　 二、产妇准备：沐浴，更换清洁衣物，进待产室清洁外阴，剃除大阴唇及阴阜处阴毛。 三、接生者准备　修剪指甲，戴无菌口罩、帽子，穿洗手衣裤。 三、多媒体教学资料。　 【实验方法】 一、观看多媒体教学资料：正常分娩。 　　二、讲解实验内容，教师利用模型进行接生的操作示教。 三、学生分组进行操作练习，教师巡回指导、答疑。要求每位同学在模型上按实验要求操作演练2～3遍。　 四、临床见习。学生分组到医院产科见习，由带教老师为学生示范操作。 五、实验评价，由老师和实验组长分头抽验评价结果，并记录成绩。 【实验内容及步骤】　　　 一、面对实物，说出各种接生用物的名称。迅速做好分娩前的各项准备，包括接生用物准备、产妇准备及接生者准备。　 二、严密观察产程进展，监测胎心音，并做好记录。初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张3cm且宫缩规律有力时，将产妇送至产房做好接生准备，产妇仰卧于产床上，双腿屈曲分开，露出外阴部。　 三、注意观察阴道情况，当胎头抵阴道口，会阴紧张变平，肛门哆开时，接生人员准备接生。将高压灭菌器械包和一次性纸型产包放于床尾，检查是否在有效期内。接生人员按常规要求洗手、刷手、泡手。 　 四、说出外阴清洁消毒的溶液、顺序。在孕妇模型上熟练进行外阴的清洁，消毒、铺巾。要求严格遵循无菌操作原则，动作规范、操作熟练。　　 （一）给产妇臀下垫便盆，将消毒纱布堵于阴道口，行外阴常规清洁消毒：　 1．用肥皂水擦洗外阴，顺序从上至下，从内至外，即小阴唇--大阴唇—阴阜--两腿内侧上1/3--会阴--肛门周围。 2．用温开水冲洗干净，取下阴道口纱布，消毒纱布擦干，顺序从上至下，从内至外。 3． 0.1%苯扎溴铵溶液或0.2%碘伏溶液消毒，顺序从上至下，从内至外，即阴道前庭--小阴唇--大阴唇--阴阜—两腿内侧上1/3--会阴--肛门周围。 4．撤去产妇臀下便盆。 外阴消毒视频 (二)铺巾、套裤腿　　 1．巡回护士打开产包，接生者站于产妇右侧，将大单两角展开，平铺于产妇臀下，要求大单上缘直达产妇腰部，保护好双手避免污染。在巡回护士的帮助下为产妇套上裤腿，先近侧后对侧。 2．铺无菌巾，顺序为下、上、对侧、近侧，用布巾钳固定。 3．接生者穿手术衣，戴无菌手套，铺无菌孔巾。　 铺无菌巾单的数量及其类型各临床医院不一定相同，但都是为了将有菌区及阴道口周围的皮肤用消毒巾遮盖住以达到无菌操作的要求。 五、学会在模型上进行正常分娩的模拟操作。 （一）整理用物　　巡回护士协助打开高压灭菌器械包，接生者整理、准备好接生用品。 （二）指导产妇正确运用腹压。　嘱产妇宫缩时先深吸一口气，然后缓慢持久向下屏气用力。宫缩间歇时，全身肌肉放松，安静休息。再次宫缩时，又做屏气动作，如此反复。　 （三）保护会阴　抬头经数次拨露，当阴唇后联合紧张时，即应开始保护会阴。肛门盖上纱布，在会阴处垫上折叠的无菌巾，接生者右手肘部支撑于产床上，拇指和其2余四指分开，托住会阴部。 （三）接生　 1．帮助胎头俯屈。每当宫缩时，右手向上托住会阴的同时，左手持纱布以食、中指轻压胎头枕部，帮助胎头俯屈，使其以枕下前囟径通过阴道口。宫缩间歇时放松(不是离开)右手，以免压迫过久，引起会阴水肿。 2．协助胎头仰伸及娩出。当胎头着冠，枕部在耻骨弓下方露出时，嘱产妇在宫缩时张口哈气，以降低腹压，宫缩间歇时向下迸气，稍加腹压，接生者右手紧紧保护并上托会阴部，左手边协助胎头仰伸，边稍加控制，使胎头缓缓娩出。 3．清理呼吸道。当胎头娩出后，助产者右手同样保护好会阴，左手迅速自鼻根向下颏挤压，以挤出口、鼻的粘液和羊水。　 4．用左手协助胎头复位和外旋转，注意与胎方位一致。 5．协助胎儿娩出。嘱产妇稍加腹压，左手将胎儿颈部轻轻向下牵引，使前肩娩出，然后轻轻上托儿颈，使后肩娩出。胎儿双肩娩出后，即可松开保护会阴的右手，双手扶持胎儿躯干及下肢，以侧屈姿势娩出。　 6．弯盘接血，记录胎儿娩出的时间。　 （四）新生儿处理　能熟练进行新生儿娩出后的处理及护理。 1．再一次清理呼吸道。新生儿娩出后，取侧卧平放位，立即用新生儿吸氮管吸除新生儿咽部及鼻腔的粘液和羊水。当确认呼吸道粘液和羊水已吸净而仍未啼哭时，可用手指轻弹或用手轻拍新生儿足底，促其啼哭。 2．进行新生儿阿晋加评分（Apgar score）。讲述评分项目及标准。新生儿出生后1分钟、5分钟、10分钟各进行新生儿阿晋加评分并记录。 3．脐带处理。有气门芯胶圈套扎法、棉线结扎法、脐带夹、止血钳等方法。多数临床医院采用气门芯胶圈套扎法，此法简便安全，又可促使脐带提早干枯脱落。 （1）气门芯胶圈套扎法：①在距脐轮10～15cm处钳夹两把止血钳，于两钳中间剪断脐带；②75%酒精消毒脐带根部及周围；③用套入气门芯的血管钳于脐轮稍上方钳夹，并于血管钳上0.5cm处剪断脐带；④将气门芯套在脐轮稍上方，取下血管钳；⑤挤出脐带残端血液，纱布保护脐带根部周围，用2.5%碘酒及75%酒精或20%高锰酸钾消毒脐带断端；⑥消毒纱布覆盖，绷带包扎。 （2）棉线结扎法：① ②同气门芯胶圈套扎法；③在距脐跟0.5cm处用粗棉线结扎第一道线，在第一道结扎线上1cm处结扎第二道线，结扎时松紧适度；④在第二道结扎线上0.5cm处剪断脐；⑤⑥同气门芯胶圈套扎法。　 新生儿处理视频　 4．用纱布轻轻擦干胎儿皮肤上的血迹和羊水，将新生儿交台下护士，注意其方法，抱示产妇认清性别。 5．新生儿全身检查。测量体重、身长、头围，检查有无产瘤、产伤、囟门情况及有无畸形等。 6．早吸吮。新生儿娩出后半小时内母婴进行皮肤接触和早吸吮。检查新生儿无异常后在保暖的条件下，让新生儿裸体俯卧于母亲的胸前，进行首次吸吮乳头，左右交替，各15分钟，全过程不少于30分钟。 7．建立新生儿标记。在新生儿记录单上打上新生儿左足印和母亲右手拇指印，给新生儿戴手圈，手圈上注明母亲姓名、床号、新生儿性别、出生时间，并将同样内容的记录牌挂在新生儿包被上。 8．包裹新生儿。新生儿穿上衣服，兜上尿布，裹上包被。用0.25%氯霉素眼药水或5%弱蛋白银眼药水滴眼，以预防新生儿眼炎。填写新生儿记录单。处理完毕，将新生儿放置婴儿床内与母亲同时送母婴休养室继续观察。 （五）正确处理第三产程　学会在模型上进行模拟操作。　　 1．协助胎盘娩出。说出胎盘剥离征象。观察到胎盘剥离征象后，接生者左手轻压宫底，右手轻轻牵拉脐带，让产妇稍加腹压，当胎盘娩出至阴道口时，用双手捧住胎盘，向一个方向旋转，并缓慢向下向外牵拉，直至胎盘胎膜完整娩出。　 2．检查胎盘、胎膜是否完整。提起胎盘，检查胎膜是否完整；检查胎儿面边缘有无断裂血管；母体面摊平，用纱布试净母体面血块，检查胎盘小叶有无缺损，如怀疑有部分胎盘、副胎盘或大部分胎膜残留时进一步处理；测量胎盘直径、厚度，测量脐带长度。　 3．检查软产道有无裂伤，有裂伤者立即缝合。轻柔并挤压宫底，排出宫腔内积血，计算产时出血量。 4．移去产妇臀下污染的垫单，换上消毒会阴垫，让产妇平卧休息。 5．产妇留产房观察2小时，观察内容：测血压、脉搏，了解宫缩情况、宫底高度、阴道出血量、外阴、阴道有无血肿、膀胱充盈情况及一般情况等。填写分娩记录单。经2小时观察，产妇无异常将产妇送回母婴休养室继续观察。　 6．整理用物。每次接生后应及时处理污物，用消毒液擦洗产床，更换橡胶单及床单，清洗和整理其他用物，保持分娩室的清洁。　 【实验评价】　　 一、实验评价　先由老师对各位实习组长进行实验操作考核，并记录成绩。然后每位实习组长相互交叉，考核其他组每位同学，记录考核成绩。其考核内容及评分标准见下。　　 二、实验技能操作考核内容及评分标准（本次实验课结束后或实习前强化训练时进行，要求每位同学均要进行操作考核，记录实验成绩）：　 　　　正常分娩前准备的实验操作程序考核及评分标准  操作程序 考核及评分标准 应得分 实得分   以下各项操作既要求口述，同时要求方法正确，操作规范，否则按标准扣全分。　    接生用物准备：  2   消毒用物　 消毒钳2把、无菌碗、温肥皂水、温开水、冲洗壶、0.1%苯扎溴铵溶液或0.2%碘伏消毒溶液、无菌女用便盆、消毒纱布、棉球若干。要求用物准备齐全。 5   高压灭菌器械包　 弯盘1个、止血钳3把、侧切剪、脐带剪及线剪各1把、有齿镊、无齿镊各1把、持针器1把、圆针、三角针。要求用物准备齐全，同时按规范要求打好高压灭菌器械包。 6   新生儿用物 新生儿模型、脐带结扎线2根、或气门芯胶圈1～2个、脐带卷1个、消毒纱布、棉签若干、2.5%碘酒及75%酒精或20%高锰酸钾、0.25%氯霉素眼药水、测量尺、听诊器、新生手圈及记录牌、新生儿吸氮管、新生儿衣物、包被、新生儿抢救台。 6   其他用物　 分娩床、产妇分娩模型、一次性纸型产包1个、无菌手术衣1～2件、消毒手套1～2双、无菌肠线、无菌丝线、有尾纱布1块、消毒纱布、棉签、棉球若干。 4   产妇准备： 产妇沐浴，更换清洁衣物，进待产室清洁外阴，剃除大阴唇及阴阜处阴毛。 3   接生者准备　 修剪指甲，戴无菌口罩、帽子，穿洗手衣裤。 3   观察产程 严密观察产程进展，监测胎心音，并做好记录。 3    以下各项操作中凡违反无菌操作原则者，均按出现一次错误扣2分，其它按标准扣分。    准备接生　 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张3cm且宫缩规律有力时，护送产妇至分娩室做好接生准备。 3    产妇仰卧于产床上，双腿屈曲分开，露出外阴部。当胎头抵阴道口，会阴紧张变平，肛门哆开时，接生人员准备接生。 4   　 将高压灭菌器械包和一次性纸型产包放于床尾，检查是否在有效期内。 4    接生人员按常规要求洗手、刷手、泡手。 3   外阴常规消毒：　 给产妇臀下垫便盆，将消毒纱布堵于阴道口。 3   肥皂水擦洗 用肥皂水擦洗外阴，顺序从上至下，从内至外，即小阴唇--大阴唇—阴阜--两腿内侧上1/3--会阴--肛门周围。 9   温水冲洗 用温开水冲洗干净，　顺序从上至下，从内至外。 4   消毒纱布擦干　 取下阴道口纱布，用消毒纱布擦干，顺序从上至下，从内至外。 4   消毒 0.1%苯扎溴铵溶液或0.2%碘伏溶液消毒，顺序从上至下，从内至外，即阴道前庭--小阴唇--大阴唇--阴阜—两腿内侧上1/3--会阴--肛门周围。 8   　 撤去产妇臀下便盆。 3   铺巾、套裤腿　　 　 1   铺大单 巡回护士打开产包，接生者站于产妇右侧，将大单两角展开，平铺于产妇臀下。大单上缘直达产妇腰部，保护好双手避免污染。　 4   套裤腿 巡回护士的帮助下为产妇套上裤腿，先近侧后对侧。 4   铺无菌巾 铺无菌巾，顺序为下、上、对侧、近侧，用布巾钳固定。　 6   接生者穿手术衣，戴无菌手套　 严格遵循无菌操作原则，要求方法正确，操作规范。 6   铺无菌孔巾。　　 　 2   总评得分  100   　　 新生儿娩出后护理实验操作程序考核及评分标准  操作程序 考核及评分标准 应得分 实得分   以下各项操作既要求口述，同时要求方法正确，操作规范，否则按标准扣分。　    清理呼吸道　 新生儿娩出后，取侧卧平放位，立即用新生儿吸氮管吸除新生儿咽部及鼻腔的粘液和羊水。 8   刺激啼哭 确认呼吸道粘液和羊水已吸净而仍未啼哭时，用手指轻弹或用手轻拍新生儿足底，促其啼哭。 6   新生儿阿晋加评分　 讲述评分项目及标准。新生儿出生后1分钟、5分钟、10分钟各进行一次阿晋加评分并记录。　 14　   脐带处理　 　 2　   气门芯胶圈套扎法： ①在距脐轮10～15cm处钳夹两把止血钳，于两钳中间剪断脐带；②75%酒精消毒脐带根部及周围；③用套入气门芯的血管钳于脐轮稍上方钳夹，并于血管钳上0.5cm处剪断脐带；④将气门芯套在脐轮稍上方，取下血管钳；⑤挤出脐带残端血液，纱布保护脐带根部周围，用2.5%碘酒及75%酒精或20%高锰酸钾消毒脐带断端；⑥消毒纱布覆盖，绷带包扎。 14   棉线结扎法： ① ②同气门芯胶圈套扎法；③在距脐轮0.5cm处用粗棉线结扎第一道线，在第一道结扎线上1cm处结扎第二道线，结扎时松紧适度；④在第二道结扎线上0.5cm处剪断脐；⑤⑥同气门芯胶圈套扎法。　　 10   皮肤处理 用纱布轻轻擦干胎儿皮肤上的血迹和羊水，将新生儿交台下护士，注意其方法。抱示产妇认清性别。 6　   新生儿全身检查 测量体重、身长、头围，检查有无产瘤、产伤、囟门情况及有无畸形等。　 10　   建立新生儿标记　 在新生儿记录单上打上新生儿左足印和母亲右手拇指印；给新生儿戴手圈，手圈上注明母亲姓名、床号、新生儿性别、出生时间，并将同样内容的记录牌挂在新生儿包被上。 　 14   包裹新生儿　 新生儿穿上衣服，兜上尿布，裹上包被。　 8   　 用0.25%氯霉素眼药水或5%弱蛋白银眼药水滴眼，以预防新生儿眼炎。 4    填写新生儿记录单。处理完毕，将新生儿放置婴儿床内与母亲同时送母婴休养室继续观察。 4　   总评得分  100   　 　 正常分娩接生实验操作程序考核及评分标准  操作程序 考核及评分标准 应得分 实得分   以下各项操作既要求口述，同时要求方法正确，操作规范，否则按标准扣分。在操作中凡违反无菌操作原则者，均按出现一次错误扣2分，其它按标准扣分。　    准备接生用物　 常规消毒铺巾后巡回护士协助打开高压灭菌器械包，接生者整理、准备好接生用品。 4   指导产妇正确运用腹压　　 嘱产妇宫缩时向下屏气用力，增加腹压，宫缩过后，全身肌肉放松，安静休息，如此反复，配合宫缩，协调一致。　 6   保护会阴　 当阴唇后联合紧张时开始保护会阴。肛门盖纱布，会阴处垫上折叠无菌巾，接生者右手肘部支撑于产床上，托住会阴部。 6   帮助胎头俯屈　 每当宫缩时，右手向上托住会阴的同时，左手持纱布以食、中指轻压胎头枕部，帮助胎头俯屈，使其以枕下前囟径通过阴道口。宫缩间歇时，放松(不是离开)右手，以免压迫过久，引起会阴水肿。 8   协助胎头仰伸及娩出 当胎头着冠，枕部在耻骨弓下方露出时，嘱产妇在宫缩时张口哈气，以降低腹压，宫缩间歇时向下迸气，稍加腹压，接生者右手紧紧保护并上托会阴部，左手边协助胎头仰伸，边稍加控制，使胎头缓缓娩出。 8   清理呼吸道　 当胎头娩出后，助产者右手同样保护好会阴，左手迅速自鼻根向下颏挤压，以挤出口、鼻的粘液和羊水。　 6   协助胎头复位和外旋转 右手同样保护好会阴，用左手协助胎头复位和外旋转，注意与胎方位一致。　 4   协助胎儿娩出　 嘱产妇稍加腹压，左手将胎儿颈部轻轻向下牵引，使前肩娩出，然后轻轻上托儿颈，使后肩娩出。胎儿双肩娩出后，才可松开保护会阴的右手，双手扶持胎儿躯干及下肢，以侧屈姿势娩出。　 8   　 弯盘接血，记录胎儿娩出的时间。 3   新生儿处理 　略 1　   协助胎盘娩出　 说出胎盘剥离的征象。观察到胎盘剥离征象后，双手以旋转胎盘法协助胎盘、胎膜完整娩出。　 7   检查胎盘、胎膜是否完整　 提起胎盘，检查胎膜是否完整；检查胎儿面边缘有无断裂血管； 4　   检查胎膜　 母体面摊平，用纱布试净母体面血块，检查胎盘小叶有无缺损， 4   测量 测量胎盘直径、厚度，测量脐带长度。　 4   检查软产道 检查外阴、阴道、宫颈有无撕裂伤，有裂伤者立即缝合。 6   计算产时出血量 轻柔并挤压宫底，排出宫腔内积血，计算产时出血量。 4   　 移去产妇臀下污染的垫单，换上消毒会阴垫，让产妇平卧休息。 4   观察 产妇留产房观察2小时，观察内容：测血压、脉搏；了解宫缩情况、宫底高度、阴道出血量、外阴及阴道有无血肿、膀胱充盈情况、一般情况等。填写分娩记录单。经2小时观察，产妇无异常将产妇送回母婴休养室继续观察。 7   整理用物 接生后及时处理污物；消毒液擦洗产床；更换橡胶单及床单；清洗和整理其他用物，保持分娩室的清洁。 6   总评得分  100   注：正常分娩接生实验操作考核可根据情况定为选择考核内容。