教 案 首 页第6 次课,授课时间 2001年 12 月 10日,教案时间 2001 年 8 月 13 日课程名称
传染病学
年级
98级
专业、层次
临床医学院
授课方式
大 班 课
学时
2
教员
王俊学
专业技术职务
讲 师
电话
66540109-8122
授课题目（章、节）
伤寒及副伤寒
基本教材参考书目
传染病学通编教材，
教学目的与要求目的：通过授课及讨论，使学员初步掌握该病的临床表现，诊断、鉴别
诊断及治疗原则
大体内容与时间安排，教学方法讲述为主，多媒体投影与板书相结合，重点部分反复强调。适量使用专业英语词汇
讲授流行病学、临床表现、诊断时各列举1个病例。
授课结束时留5分钟复习测验、提问。
教学重点，难点重点：伤寒及副伤寒的临床表现、诊断、治疗原则。
难点：伤寒的发病机理及肥达反应的原理、判定及临床价值。
学员学习方法以自学为主，上课多采用提问方式，结合病例分析启发加深印象。
教 案 续 页基 本 内 容
辅助手段时间分配
伤寒及副伤寒
（Typhoid Ｆever and Paratyphoid Fever）
概述（Introduction）
定义（definition）
中医学中，伤寒顾名思义指为寒所伤所导致的一系列症侯群，包括了西医学一系列有畏寒发热症状的疾病。而我们今天要学习的疾病----伤寒（typhoid fever）及副伤寒，发热虽然是其临床特点之一，但是指由伤寒杆菌（salmonella typhi，s typhi）及甲、乙、丙型副伤寒沙门菌引起的一系列急性肠道传染病。
历史（history）
伤寒是一种古老的传染病，现考证可能属“伤寒论”中缓脉型伤寒。
西医学的发展扎根于实证主义，其发展具有较好的续贯性。
1659年，英国内科医生 Thomas Willis首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为typhoid fever。
1873 英国内科医生William Budd阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死，并提出一系列预防措施。
病原学（Etiology）
1877年几乎同时由德国细菌学家Karl Joseph Eberth,45,和 Robert Koch从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动杆菌，1884年德国细菌学家 Georg T,A,Gaffky年进一步证实是伤寒的致病菌。
美国微生物学家cartnern在患有伤寒小鼠粪便中分离出鼠伤寒杆菌。
1885年美国病理学家及兽医Daniel E,Salmon d.在美国猪霍乱流行时分离到猪霍乱杆菌，由于他的贡献大，1913学术界规定将所有可运动的、有鞭毛、相似生物学结构和血清型反应肠杆菌（ enterobacteria ），命名为沙门菌。沙门菌属是革兰氏阴性的短杆菌，按照O抗原（菌体抗原）的成分可分50个群，按照H抗原（鞭毛抗原）成分进行血清学分型，目前有2000以上血清型。
3min
重点讲述伤寒，副伤寒在发病机理及临床表现上同伤寒类同，不再专门讲述，主要要区别之处，重点强调
六大主征
8min
板书表达
教 案 续 页基 本 内 容
辅助手段时间分配
对人类致病的有6个群及其代表菌属。可通过食物污染导致对人类和热血动物发生胃肠炎、肠热症、败血症等。
胃肠炎：甲型副伤寒杆菌---副伤寒丙（其他沙门菌）
肠热症：伤寒杆菌、甲、乙、丙型副伤寒杆菌----伤寒、
副伤寒甲、乙、丙
败血症：副伤寒杆菌C（脓毒血症，迁徙性脓肿）
（肺炎型：鼠伤寒沙门菌等）
形态学（morphologic characteristics）
伤寒杆菌属沙门氏菌D群，革兰氏阴性的短杆菌。长2-3微米，宽0.6微米，菌体周围有鞭毛，无夹膜，能运动在普通培养基上容易生长，在含有胆汁的培养基上更容易生长（了解）
抗原构造（antigenic characteristics）
菌体抗原“O”，H抗原对辅助诊断有意义，含有Vi抗原的菌株在体内有抗吞噬和抗溶菌作用，Vi抗原抗体检测有助于伤寒慢性带菌者进行调查，对之可进行噬菌体分型，用于了解传染源和传播途径。
生存能力：
伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低温，在水面中可存活1-3周，在粪便中可存活1-2月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月，对阳光、热、干燥、及酸敏感，阳光直射数小时死亡，60度水中10余分钟或煮沸可灭菌。
流行病学（Epidemioligy）
1.传染源 患者和带菌者是本病的传染源，病菌随粪便排出体外，也可经小便排出体外，患者自潜伏期末就可以从粪便中排菌，在病程3-4周时传染性最强，仍有半数病人在进入恢复期2周内排菌，持续排菌3个月以上，我们称之为慢性带菌者，2-5%的病人成为慢性带菌者，（typhoid marry举例说明）慢性带菌者是伤寒散发流行的重要传染源
2.传播途径 粪口途径，病菌从大小便中排出后，可以经过污染的手、餐具、饮料、食物、苍蝇及蟑螂传播。日常生活接触可引起散发流行，暴发流行往往是水源受污染的结果。
3.易感人群 儿童及青壮年发病较多，老年人少见。病后可获得持久的免疫力，2%的病人可再次得病。
沙门菌示意图
（投影）
电镜照片
（投影）
10min
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辅助手段时间分配
流行特征 地区：温带和热带居多。季节：夏秋季，卫生条件差的温带地区一年四季均有发病。
发病机理及病理生理临床表现是本节课重点，但是要熟悉掌握临床表现，需要对发病机理有透彻的了解。因此两者同时讲述。重点之处强调。
伤寒杆菌随饮食入胃，大部分被胃酸杀灭，残存的细菌进入小肠，肠道内呈碱性，其中有胆汁和营养物质，有利于细菌的生存、繁殖。细菌在小肠上段侵入粘膜上皮细胞，或侵入粘膜下层被巨噬细胞吞噬，在细胞内繁殖，并经淋巴管入小肠肠壁的集合淋巴结、孤立淋巴结、及肠系膜淋巴结等处继续繁殖，并导致肠道淋巴组织T细胞致敏，淋巴组织增生。后经门静脉或胸导管入血，24-72小时形成初次菌血症，此阶段患者不出现症状，如果机体免疫力较强，可将细菌杀灭而不发病。
如果机体免疫力差，细菌随血流进入全身各脏器，如肝脏、脾脏、胆囊、骨髓、及淋巴组织等单核吞噬细胞系统，继续大量繁殖。在胆囊内细菌繁殖比较旺盛，第2、3病周，大量细菌经胆汁排入肠道，致敏的肠道淋巴组织发生剧烈的IV型变态反应，淋巴组织发生坏死，坏死组织脱落后形成肠壁溃疡。
在次期菌血症以前的时期我们称之为伤寒潜伏期。3-35天，平均10-14天。在潜伏期末，细菌再次侵入血流，形成次期菌血症，病人开始出现症状，进入……..
临床表现（clinical manisfestations）
初期：缓慢起病，体温阶梯上升，可有全身不适，酸痛，乏力，5-7天体温达到39-40度。如为预防接种者或小儿，可有不典型轻型伤寒。很少出现极期症状。1-2周痊愈。
极期：2、3病周出现了典型伤寒临床表现。
持续高热，10-14天，稽留热，39-40℃左右，少数有弛张热。原因：内毒素血症；菌体同抗体结合，激活补体引起炎症反应；单核吞噬细胞、中性粒细胞释放内源性致热源；
相对缓脉和重脉：多数可见相对缓脉，少数见重脉，正常人体，体温升高1度，脉搏每分钟加快15-20次，（附以体温表单），例如患者体温40度，脉搏仅仅90-100次，称为相对缓脉，内毒素导致副交感神经所致。触疹挠动脉，每一脉搏感觉有两次搏动，称为重脉，由内毒素作用于末梢血管导致扩张所致。
3.内毒素作用于中枢神经系统导致表情淡漠、重听、反应迟钝、精神错乱、昏迷，有时出现脑膜刺激症。（举例）
10min
20min
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辅助手段时间分配
玫瑰疹 内毒素作用于末梢血管，引起血管内皮细胞通透性增加，在6-10病日，在躯干部位，胸部、背部、腹部出现2-4mm直径的淡红色充血性皮疹，压之可退色，数目不超过10个，原因不明。一般在3-5天自行消退。（幻灯）
肝脾肿大，第一病周末，肋缘下可触及肿大的肝脾，1-2cm之内。质地软，有轻微压痛。全身单核吞噬细胞系统增生所致，伤寒小结形成。灶性坏死，单核吞噬细胞增生，肝细胞浊肿，脂肪变性。汇管区炎细胞浸润。（幻灯）
6.其他：肠道粘膜的溃疡病变可导致腹痛、腹泻。电解质紊乱、中毒性肠麻痹可导致便秘、腹胀、右下腹压痛等。
白细胞减少，少于5000/dl，嗜酸细胞减少或消失，贫血常见，乃单核吞噬细胞增生而其它造血细胞系受抑制结果。
缓解期：第四病周，体温呈弛张热，逐渐下降，病情开始好转，患者消瘦虚弱，同时容易发生各种并发症。
恢复期：此后随着人体抵抗力的增强，在4、5病周，细菌被消灭，或长期隐藏在体内，特别是胆囊，成为慢性带菌者。体温正常，症状逐渐消失，组织逐步修复。1个月左右完全恢复。
不典型伤寒：
轻型 免疫接种有部分免疫力者及儿童。1-2周可愈顿挫型 儿童及有部分免疫力成人。
迁延型 血吸虫病或伴有其他慢性病或免疫功能不全的病人，病程可迁延数月。症状轻。发热持久，但其他症状轻。
逍遥型 病情轻微，可坚持工作，但常突发肠出血及肠穿孔。
爆发型 急剧高热，神经系统及心血管系统中毒症状重，谵妄、昏迷，中毒性心肌炎、循环衰竭、血压下降休克。见于感染严重及免疫力极差的病人。
儿童伤寒特点：常发生轻型和顿挫型，呕吐腹泻多见，肝脾肿大突出，并发支气管炎和支气管肺炎较多。婴儿伤寒起病急，重症多，高热、惊厥、腹账、腹泻、呕吐，白细胞计数降低不明显。
老年人伤寒特点：体温多不高，临床表现不典型，神经系心血管系统中毒症状重，易并发支气管炎和心功能不全，恢复慢，病死率高。
再燃和复发 部分患者进入恢复期前，体温尚未降至正常时，又重新上升，称为再燃。可能同菌血症尚未完全控制有关。再燃时症状随之加剧。有的病人在退热1-3周后临床症状再现，称为复发，原因是病灶内的细菌尚未完全消灭，当身体抵抗力降低时，伤寒杆菌再度繁殖，并再次侵入血流，多见于抗生素疗程过短的患者，少数病人可有两次以上的复发。复发症状一般较轻，病程短，并发症与合并症较少。
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辅助手段时间分配
并发症（complication）
肠出血 肠壁的溃疡侵蚀血管导致多少不等的出血，出血少可见大便潜血阳性。出血量大则可出现黑便或紫红色血便，表现为体温骤降低后回升，血压下降，脉搏细速，多发生于2-3周，腹泻的病人容易发生。
肠穿孔 肠壁的溃疡侵蚀浆膜层，则导致肠穿孔，穿孔部位多在回肠末端。病人突然出现右下腹部剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐、及休克症状，不久又出现高热、腹胀、腹膜刺激症，肝浊音界消失，X线检测可见腹腔内游离气体，白细胞总数升高，往往由饮食不当，滥用泻药、排便用力，高压灌肠，钡餐检查或肠胀气等，多发生于第2、3病周，发生率1-4%。
伤寒肝炎 肝脏对伤寒杆菌及其代谢产物产生非特异性反应，肝肿大发生率10-50%，ALT异常50-90%，黄疸1-3%，肝功能异常同肝肿大程度无关，预后良好，个别可发生肝性脑病和全身出血。
心肌炎 心电图异常，心律失常，S-T、T波改变。
支气管炎咳嗽咳痰，X线有肺炎表现。
肾炎蛋白尿发生率40%，内毒素及免疫复合物沉积导致肾小球肾炎。
溶血尿毒综合症，以急性溶血、贫血、血红蛋白尿、急性肾功能衰竭为临床表现，血小板数目减少，血中有破碎的红细胞。预后很差。
其它还有胆囊炎、脑膜炎、骨髓炎等较少见。
诊 断（Diagnosis）
一、临床诊断：
以下情况可考虑伤寒：
持续发热5天以上、体温阶梯上升呈稽留热、相对缓脉、伤寒面容（表情淡漠）、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少。
持续发热5天以上，白细胞减少并有嗜酸细胞减少甚至消失的病人，
要注意流行病学资料，季节、地区、卫生条件、病史、接触史等情况有助于诊断。
二、实验诊断细菌培养血培养,第一周，阳性率达80%以上，以后逐渐降低，如已经开始应用抗生素，则采用血凝块培养，采用含胆盐的培养基培养。
粪培养,第3病周阳性率最高，60-70%，新鲜粪便。
尿培养,后期较高。
5min
15min
教 案 续 页基 本 内 容
辅助手段时间分配
骨髓培养：单核吞噬细胞摄取细菌较多，出现早，持续时间长，不论病程早晚阳性率都较高，因此疑诊断病人都应该进行骨髓培养。
2.伤寒血清凝集试验（重点）
18世纪末法国内科医生Fernand Wida提出了一种凝集血清检验反应诊断伤寒（ agglutination reaction ）
肥达反应：第一周末出现阳性反应，抗体效价逐渐递升，阳性率70-90%，10-20%的假阳性。接种过伤寒疫苗可以出现假阳性，应用抗生素后可出现假阴性。
化验单：O：伤寒杆菌菌体抗原抗体
H：伤寒杆菌鞭毛抗原抗体
A：副伤寒甲鞭毛抗原抗体
B：副伤寒乙鞭毛抗原抗体
C：副伤寒丙鞭毛抗原抗体诊断价值：1）：肥达反应阴性不能排除伤寒
2）：双份血清抗体效价递增4倍，可确诊。
3）：由于O抗原抗体检测在伤寒副伤寒中有交叉反应，因此依靠鞭毛抗原抗体可进行鉴别。
4）：单份血清抗体效价O≥1：80，H、A、B、C≥：160，有诊断价值。
3.其他免疫学检查：
对流免疫电泳（CIE）阳性率：44-96%
间接血凝试验（IHA）98.3%
炭凝集试验100%，假阳性率15%
乳胶凝集试验（LAT）90.4%
间接免疫荧光实验（IFAT）
酶联免疫吸附试验（ELISA）90%以上。以上试验尚未标准化，在实验中。
鉴别诊断,
由于目前抗生素的广泛应用，临床上很难见到典型的伤寒临床表现的病人。我们知道伤寒最常见的症状是发热，因此主要要同具有发热症状的疾病相鉴别。临床上具有发热症状的疾病很多。最容易发生混淆的有以下几个疾病：
首先考虑的是伤寒同各型副伤寒之间的鉴别。
病毒感染 呼吸道病毒、肠道病毒发热白细胞减少，但起病急，中毒症状轻，上呼吸道症状，无脾肿大，病程多在1周以内。
5min
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辅助手段时间分配
斑疹伤寒 由虱子传播，普鲁娃立克次体，5-6日鲜红色淤点样皮疹，白细胞计数正常或增高，外斐氏反应：OX19效价大于等于160，平均两周可退热。
败血症：急性起病，不规则高热，全身中毒症状重，皮肤常见出血点，可有迁徙性化脓病灶，血培养阳性可确诊。
粟粒性肺结核：有结核病史，不规则发热，速脉，呼吸急促，有缺氧现象，盗汗，X线检查胸部有粟粒型病变。
恶性疟：起病急不规则高热，寒战、大汗，病久有脾脏肿大质硬，贫血，血、骨髓涂片可查见疟原虫。
恶性组织细胞病：不规则发热，进行性贫血，消瘦，淋巴结、脾脏肿大，骨髓检查可见恶性组织细胞，淋巴结活检有助于确诊。
副伤寒甲、乙、丙（在肥达反应中强调）
治 疗（Treatment）
一般治疗及护理
胃肠道隔离，卧床休息，经常注意维护口腔和皮肤清洁，转换体位，防止发生褥疮和肺炎。发热期应该进流食或半流食，注意补充维生素C、B，少用糖及牛奶，注意水电平衡，恢复期逐渐增加食物量，热退5-7天改用少渣饮食。高热者采用物理降温，不宜药物降温，阿司匹林、消炎痛等药物，容易引起大汗及虚脱，严重者可发生低血容量性休克，便秘者禁用泻药，可以用开赛露或生理盐水灌肠，腹泻者忌用鸦片制剂，可用铋剂及复方颠茄片，腹胀者忌用新思地明，可以采用缸管排气，针灸或松节油热敷。如果中毒症状严重可适当采用肾上腺皮质激素。
我们知道第二病周为肠壁淋巴结坏死期，应警惕发生畅出血及肠穿孔。注意观察体温、血压、脉搏、腹部体症变化及大便外观。
抗菌治疗
1.氟喹诺酮类药物，目前是首选，影响胎儿和儿童骨骼发育，孕妇和儿童慎用。胃肠道反应，头昏、失眠、头痛等神经系统症状，菌群交替。
氧氟沙星ofloxacin，0.4，2/日，2-3天热退，口服吸收快，血药浓度高，疗效好。疗程10-14天。或热退后7-10天
enoxacin
ciprofloxacin 环丙沙星0.4-0.8/日
norfloxacin 氟派酸
chloramphenicol氯霉素0.5 4/日，退热2-3天后，0.5，2/日，10-14天，用药后退热快，但是可引起再生障碍性贫血和粒细胞减少，治疗中注意查血像，可引起幻视、幻听、使病人惊慌不安。近年来，有耐氯霉素菌株出现。
15min
教 案 续 页基 本 内 容
辅助手段时间分配
3.磺胺类 复方新诺明（SMZ-TMP）首次剂量加倍，1.0，2/日，疗程10-14天，疗效不如青霉素，对肾功能不全，儿童，妊娠慎用。
4.氨苄青霉素 1.0，4/日 vd，在胆汁中浓度高，用于慢性带菌者。
5.羟氨苄青霉素 1.0，4/日，口服，氯霉素无效时应用。
6.头孢菌素 头孢噻肟、头孢噻甲羧肟、头孢哌酮、头孢他定等疗效好，尤其是耐药伤寒，1.0-2.0，vd，2/日，10天，头孢三嗪，2.0，1/日，vd。此类抗菌素价格昂贵，不作首选。贫血，血、骨髓涂片可查见疟原虫。
三、主要并发症的治疗
1.肠出血 禁食，静卧，镇静止血，酌情输血。
2.肠穿孔 禁食胃肠减压，手术，抗生素应用
3.溶血尿毒综合症。按急性溶血和急性肾衰处理，加强抗生素治疗同时可应用肾上腺皮质激素和肝素。必要时可透析。
副伤寒治疗同伤寒
预 防（prevention）
由于有效抗生素的出现使伤寒的死亡率大大下降。1940s 伤寒在美国的发病率的下降主要取决与疫苗接种和牛奶及水的检疫管理传染源病人，隔离治疗至粪便培养2次阴性，接触者医学观察2周，如有发热立即隔离。
带菌者检出 饮食行业血清Vi抗体超过1：20即可拟诊，大小便
（二）带菌者检出 饮食行业血清Vi抗体超过1：20即可拟诊，大小便培养阳性可确诊。
（三）带菌者治疗，氨卞青霉素6-8.0/日，羟氨卞青霉素4.0/日，氟派酸0.8/日，氟嗪酸0.6/日。疗程为四周。慢性胆囊炎、胆石症应作胆囊切除术。
二、切断传播途径 作好饮食、饮水、粪便卫生管理和消灭苍蝇，注意个人卫生，不吃生，养成良好个人卫生习惯，
三、保护易感人群
英国病理学家 Almroth Edward Wright,35,首创接种预防伤寒注射三联疫苗，0.5、1.0、1.0ml，间隔一周，包括伤寒、副伤寒甲、乙。五联疫苗还包括霍乱菌苗，和破伤风类毒素，每次间隔4周。以后每年加强注射一次
5min
教 案 末 页
小
结
伤寒是由沙门菌D群中的伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，主要发病在夏秋季节，通过粪口途径传播，病人及带菌者是传染源，带菌者是最重要的传染源。病原体从肠道侵入，主要寄生在网状内皮系统引起增生性反应，经过两次菌血症后引起临床症状，主要病变在肠道，主要表现为发热，因此属肠热症范畴。伤寒主要临床表现为“六大主症”。主要并发症是肠出血、肠穿孔、溶血尿毒综合症。伤寒的复发和再燃。伤寒诊断依靠临床表现、病原学检查、免疫学检查（肥达反应）。应主要与引起发热地疾病相鉴别。伤寒的治疗主要包括一般支持治疗和抗菌治疗，饮食无渣，抗菌药物首选喹诺酮类。伤寒的预防：三个环节。
复
习
思
考
题
及
作
业
题
复习思考题
1．沙门菌感染主要表现为,,等三方面临床经过。
2．伤寒最重要的传染源是
3．伤寒最基本的病理变化是 。4．典型伤寒的临床表现是,,,,,
5．伤寒的主要并发症主要有,,。6．确诊伤寒的主要依据是 7．肥达反应阳性是否可确诊伤寒 8．经治疗的伤寒病人体温正常2-3周后，再次出现发热等伤寒临床表现，此现象称为 9．伤寒与副伤寒鉴别诊断的主要依据是,
10．目前伤寒与副伤寒治疗的首选抗菌药物是
作业病例分析
传染病学
年级
98级
专业、层次
临床医学院
授课方式
大 班 课
学时
2
教员
王俊学
专业技术职务
讲 师
电话
66540109-8122
授课题目（章、节）
伤寒及副伤寒
基本教材参考书目
传染病学通编教材，
教学目的与要求目的：通过授课及讨论，使学员初步掌握该病的临床表现，诊断、鉴别
诊断及治疗原则
大体内容与时间安排，教学方法讲述为主，多媒体投影与板书相结合，重点部分反复强调。适量使用专业英语词汇
讲授流行病学、临床表现、诊断时各列举1个病例。
授课结束时留5分钟复习测验、提问。
教学重点，难点重点：伤寒及副伤寒的临床表现、诊断、治疗原则。
难点：伤寒的发病机理及肥达反应的原理、判定及临床价值。
学员学习方法以自学为主，上课多采用提问方式，结合病例分析启发加深印象。
教 案 续 页基 本 内 容
辅助手段时间分配
伤寒及副伤寒
（Typhoid Ｆever and Paratyphoid Fever）
概述（Introduction）
定义（definition）
中医学中，伤寒顾名思义指为寒所伤所导致的一系列症侯群，包括了西医学一系列有畏寒发热症状的疾病。而我们今天要学习的疾病----伤寒（typhoid fever）及副伤寒，发热虽然是其临床特点之一，但是指由伤寒杆菌（salmonella typhi，s typhi）及甲、乙、丙型副伤寒沙门菌引起的一系列急性肠道传染病。
历史（history）
伤寒是一种古老的传染病，现考证可能属“伤寒论”中缓脉型伤寒。
西医学的发展扎根于实证主义，其发展具有较好的续贯性。
1659年，英国内科医生 Thomas Willis首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为typhoid fever。
1873 英国内科医生William Budd阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死，并提出一系列预防措施。
病原学（Etiology）
1877年几乎同时由德国细菌学家Karl Joseph Eberth,45,和 Robert Koch从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动杆菌，1884年德国细菌学家 Georg T,A,Gaffky年进一步证实是伤寒的致病菌。
美国微生物学家cartnern在患有伤寒小鼠粪便中分离出鼠伤寒杆菌。
1885年美国病理学家及兽医Daniel E,Salmon d.在美国猪霍乱流行时分离到猪霍乱杆菌，由于他的贡献大，1913学术界规定将所有可运动的、有鞭毛、相似生物学结构和血清型反应肠杆菌（ enterobacteria ），命名为沙门菌。沙门菌属是革兰氏阴性的短杆菌，按照O抗原（菌体抗原）的成分可分50个群，按照H抗原（鞭毛抗原）成分进行血清学分型，目前有2000以上血清型。
3min
重点讲述伤寒，副伤寒在发病机理及临床表现上同伤寒类同，不再专门讲述，主要要区别之处，重点强调
六大主征
8min
板书表达
教 案 续 页基 本 内 容
辅助手段时间分配
对人类致病的有6个群及其代表菌属。可通过食物污染导致对人类和热血动物发生胃肠炎、肠热症、败血症等。
胃肠炎：甲型副伤寒杆菌---副伤寒丙（其他沙门菌）
肠热症：伤寒杆菌、甲、乙、丙型副伤寒杆菌----伤寒、
副伤寒甲、乙、丙
败血症：副伤寒杆菌C（脓毒血症，迁徙性脓肿）
（肺炎型：鼠伤寒沙门菌等）
形态学（morphologic characteristics）
伤寒杆菌属沙门氏菌D群，革兰氏阴性的短杆菌。长2-3微米，宽0.6微米，菌体周围有鞭毛，无夹膜，能运动在普通培养基上容易生长，在含有胆汁的培养基上更容易生长（了解）
抗原构造（antigenic characteristics）
菌体抗原“O”，H抗原对辅助诊断有意义，含有Vi抗原的菌株在体内有抗吞噬和抗溶菌作用，Vi抗原抗体检测有助于伤寒慢性带菌者进行调查，对之可进行噬菌体分型，用于了解传染源和传播途径。
生存能力：
伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，耐低温，在水面中可存活1-3周，在粪便中可存活1-2月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月，对阳光、热、干燥、及酸敏感，阳光直射数小时死亡，60度水中10余分钟或煮沸可灭菌。
流行病学（Epidemioligy）
1.传染源 患者和带菌者是本病的传染源，病菌随粪便排出体外，也可经小便排出体外，患者自潜伏期末就可以从粪便中排菌，在病程3-4周时传染性最强，仍有半数病人在进入恢复期2周内排菌，持续排菌3个月以上，我们称之为慢性带菌者，2-5%的病人成为慢性带菌者，（typhoid marry举例说明）慢性带菌者是伤寒散发流行的重要传染源
2.传播途径 粪口途径，病菌从大小便中排出后，可以经过污染的手、餐具、饮料、食物、苍蝇及蟑螂传播。日常生活接触可引起散发流行，暴发流行往往是水源受污染的结果。
3.易感人群 儿童及青壮年发病较多，老年人少见。病后可获得持久的免疫力，2%的病人可再次得病。
沙门菌示意图
（投影）
电镜照片
（投影）
10min
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流行特征 地区：温带和热带居多。季节：夏秋季，卫生条件差的温带地区一年四季均有发病。
发病机理及病理生理临床表现是本节课重点，但是要熟悉掌握临床表现，需要对发病机理有透彻的了解。因此两者同时讲述。重点之处强调。
伤寒杆菌随饮食入胃，大部分被胃酸杀灭，残存的细菌进入小肠，肠道内呈碱性，其中有胆汁和营养物质，有利于细菌的生存、繁殖。细菌在小肠上段侵入粘膜上皮细胞，或侵入粘膜下层被巨噬细胞吞噬，在细胞内繁殖，并经淋巴管入小肠肠壁的集合淋巴结、孤立淋巴结、及肠系膜淋巴结等处继续繁殖，并导致肠道淋巴组织T细胞致敏，淋巴组织增生。后经门静脉或胸导管入血，24-72小时形成初次菌血症，此阶段患者不出现症状，如果机体免疫力较强，可将细菌杀灭而不发病。
如果机体免疫力差，细菌随血流进入全身各脏器，如肝脏、脾脏、胆囊、骨髓、及淋巴组织等单核吞噬细胞系统，继续大量繁殖。在胆囊内细菌繁殖比较旺盛，第2、3病周，大量细菌经胆汁排入肠道，致敏的肠道淋巴组织发生剧烈的IV型变态反应，淋巴组织发生坏死，坏死组织脱落后形成肠壁溃疡。
在次期菌血症以前的时期我们称之为伤寒潜伏期。3-35天，平均10-14天。在潜伏期末，细菌再次侵入血流，形成次期菌血症，病人开始出现症状，进入……..
临床表现（clinical manisfestations）
初期：缓慢起病，体温阶梯上升，可有全身不适，酸痛，乏力，5-7天体温达到39-40度。如为预防接种者或小儿，可有不典型轻型伤寒。很少出现极期症状。1-2周痊愈。
极期：2、3病周出现了典型伤寒临床表现。
持续高热，10-14天，稽留热，39-40℃左右，少数有弛张热。原因：内毒素血症；菌体同抗体结合，激活补体引起炎症反应；单核吞噬细胞、中性粒细胞释放内源性致热源；
相对缓脉和重脉：多数可见相对缓脉，少数见重脉，正常人体，体温升高1度，脉搏每分钟加快15-20次，（附以体温表单），例如患者体温40度，脉搏仅仅90-100次，称为相对缓脉，内毒素导致副交感神经所致。触疹挠动脉，每一脉搏感觉有两次搏动，称为重脉，由内毒素作用于末梢血管导致扩张所致。
3.内毒素作用于中枢神经系统导致表情淡漠、重听、反应迟钝、精神错乱、昏迷，有时出现脑膜刺激症。（举例）
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玫瑰疹 内毒素作用于末梢血管，引起血管内皮细胞通透性增加，在6-10病日，在躯干部位，胸部、背部、腹部出现2-4mm直径的淡红色充血性皮疹，压之可退色，数目不超过10个，原因不明。一般在3-5天自行消退。（幻灯）
肝脾肿大，第一病周末，肋缘下可触及肿大的肝脾，1-2cm之内。质地软，有轻微压痛。全身单核吞噬细胞系统增生所致，伤寒小结形成。灶性坏死，单核吞噬细胞增生，肝细胞浊肿，脂肪变性。汇管区炎细胞浸润。（幻灯）
6.其他：肠道粘膜的溃疡病变可导致腹痛、腹泻。电解质紊乱、中毒性肠麻痹可导致便秘、腹胀、右下腹压痛等。
白细胞减少，少于5000/dl，嗜酸细胞减少或消失，贫血常见，乃单核吞噬细胞增生而其它造血细胞系受抑制结果。
缓解期：第四病周，体温呈弛张热，逐渐下降，病情开始好转，患者消瘦虚弱，同时容易发生各种并发症。
恢复期：此后随着人体抵抗力的增强，在4、5病周，细菌被消灭，或长期隐藏在体内，特别是胆囊，成为慢性带菌者。体温正常，症状逐渐消失，组织逐步修复。1个月左右完全恢复。
不典型伤寒：
轻型 免疫接种有部分免疫力者及儿童。1-2周可愈顿挫型 儿童及有部分免疫力成人。
迁延型 血吸虫病或伴有其他慢性病或免疫功能不全的病人，病程可迁延数月。症状轻。发热持久，但其他症状轻。
逍遥型 病情轻微，可坚持工作，但常突发肠出血及肠穿孔。
爆发型 急剧高热，神经系统及心血管系统中毒症状重，谵妄、昏迷，中毒性心肌炎、循环衰竭、血压下降休克。见于感染严重及免疫力极差的病人。
儿童伤寒特点：常发生轻型和顿挫型，呕吐腹泻多见，肝脾肿大突出，并发支气管炎和支气管肺炎较多。婴儿伤寒起病急，重症多，高热、惊厥、腹账、腹泻、呕吐，白细胞计数降低不明显。
老年人伤寒特点：体温多不高，临床表现不典型，神经系心血管系统中毒症状重，易并发支气管炎和心功能不全，恢复慢，病死率高。
再燃和复发 部分患者进入恢复期前，体温尚未降至正常时，又重新上升，称为再燃。可能同菌血症尚未完全控制有关。再燃时症状随之加剧。有的病人在退热1-3周后临床症状再现，称为复发，原因是病灶内的细菌尚未完全消灭，当身体抵抗力降低时，伤寒杆菌再度繁殖，并再次侵入血流，多见于抗生素疗程过短的患者，少数病人可有两次以上的复发。复发症状一般较轻，病程短，并发症与合并症较少。
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并发症（complication）
肠出血 肠壁的溃疡侵蚀血管导致多少不等的出血，出血少可见大便潜血阳性。出血量大则可出现黑便或紫红色血便，表现为体温骤降低后回升，血压下降，脉搏细速，多发生于2-3周，腹泻的病人容易发生。
肠穿孔 肠壁的溃疡侵蚀浆膜层，则导致肠穿孔，穿孔部位多在回肠末端。病人突然出现右下腹部剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐、及休克症状，不久又出现高热、腹胀、腹膜刺激症，肝浊音界消失，X线检测可见腹腔内游离气体，白细胞总数升高，往往由饮食不当，滥用泻药、排便用力，高压灌肠，钡餐检查或肠胀气等，多发生于第2、3病周，发生率1-4%。
伤寒肝炎 肝脏对伤寒杆菌及其代谢产物产生非特异性反应，肝肿大发生率10-50%，ALT异常50-90%，黄疸1-3%，肝功能异常同肝肿大程度无关，预后良好，个别可发生肝性脑病和全身出血。
心肌炎 心电图异常，心律失常，S-T、T波改变。
支气管炎咳嗽咳痰，X线有肺炎表现。
肾炎蛋白尿发生率40%，内毒素及免疫复合物沉积导致肾小球肾炎。
溶血尿毒综合症，以急性溶血、贫血、血红蛋白尿、急性肾功能衰竭为临床表现，血小板数目减少，血中有破碎的红细胞。预后很差。
其它还有胆囊炎、脑膜炎、骨髓炎等较少见。
诊 断（Diagnosis）
一、临床诊断：
以下情况可考虑伤寒：
持续发热5天以上、体温阶梯上升呈稽留热、相对缓脉、伤寒面容（表情淡漠）、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少。
持续发热5天以上，白细胞减少并有嗜酸细胞减少甚至消失的病人，
要注意流行病学资料，季节、地区、卫生条件、病史、接触史等情况有助于诊断。
二、实验诊断细菌培养血培养,第一周，阳性率达80%以上，以后逐渐降低，如已经开始应用抗生素，则采用血凝块培养，采用含胆盐的培养基培养。
粪培养,第3病周阳性率最高，60-70%，新鲜粪便。
尿培养,后期较高。
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骨髓培养：单核吞噬细胞摄取细菌较多，出现早，持续时间长，不论病程早晚阳性率都较高，因此疑诊断病人都应该进行骨髓培养。
2.伤寒血清凝集试验（重点）
18世纪末法国内科医生Fernand Wida提出了一种凝集血清检验反应诊断伤寒（ agglutination reaction ）
肥达反应：第一周末出现阳性反应，抗体效价逐渐递升，阳性率70-90%，10-20%的假阳性。接种过伤寒疫苗可以出现假阳性，应用抗生素后可出现假阴性。
化验单：O：伤寒杆菌菌体抗原抗体
H：伤寒杆菌鞭毛抗原抗体
A：副伤寒甲鞭毛抗原抗体
B：副伤寒乙鞭毛抗原抗体
C：副伤寒丙鞭毛抗原抗体诊断价值：1）：肥达反应阴性不能排除伤寒
2）：双份血清抗体效价递增4倍，可确诊。
3）：由于O抗原抗体检测在伤寒副伤寒中有交叉反应，因此依靠鞭毛抗原抗体可进行鉴别。
4）：单份血清抗体效价O≥1：80，H、A、B、C≥：160，有诊断价值。
3.其他免疫学检查：
对流免疫电泳（CIE）阳性率：44-96%
间接血凝试验（IHA）98.3%
炭凝集试验100%，假阳性率15%
乳胶凝集试验（LAT）90.4%
间接免疫荧光实验（IFAT）
酶联免疫吸附试验（ELISA）90%以上。以上试验尚未标准化，在实验中。
鉴别诊断,
由于目前抗生素的广泛应用，临床上很难见到典型的伤寒临床表现的病人。我们知道伤寒最常见的症状是发热，因此主要要同具有发热症状的疾病相鉴别。临床上具有发热症状的疾病很多。最容易发生混淆的有以下几个疾病：
首先考虑的是伤寒同各型副伤寒之间的鉴别。
病毒感染 呼吸道病毒、肠道病毒发热白细胞减少，但起病急，中毒症状轻，上呼吸道症状，无脾肿大，病程多在1周以内。
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斑疹伤寒 由虱子传播，普鲁娃立克次体，5-6日鲜红色淤点样皮疹，白细胞计数正常或增高，外斐氏反应：OX19效价大于等于160，平均两周可退热。
败血症：急性起病，不规则高热，全身中毒症状重，皮肤常见出血点，可有迁徙性化脓病灶，血培养阳性可确诊。
粟粒性肺结核：有结核病史，不规则发热，速脉，呼吸急促，有缺氧现象，盗汗，X线检查胸部有粟粒型病变。
恶性疟：起病急不规则高热，寒战、大汗，病久有脾脏肿大质硬，贫血，血、骨髓涂片可查见疟原虫。
恶性组织细胞病：不规则发热，进行性贫血，消瘦，淋巴结、脾脏肿大，骨髓检查可见恶性组织细胞，淋巴结活检有助于确诊。
副伤寒甲、乙、丙（在肥达反应中强调）
治 疗（Treatment）
一般治疗及护理
胃肠道隔离，卧床休息，经常注意维护口腔和皮肤清洁，转换体位，防止发生褥疮和肺炎。发热期应该进流食或半流食，注意补充维生素C、B，少用糖及牛奶，注意水电平衡，恢复期逐渐增加食物量，热退5-7天改用少渣饮食。高热者采用物理降温，不宜药物降温，阿司匹林、消炎痛等药物，容易引起大汗及虚脱，严重者可发生低血容量性休克，便秘者禁用泻药，可以用开赛露或生理盐水灌肠，腹泻者忌用鸦片制剂，可用铋剂及复方颠茄片，腹胀者忌用新思地明，可以采用缸管排气，针灸或松节油热敷。如果中毒症状严重可适当采用肾上腺皮质激素。
我们知道第二病周为肠壁淋巴结坏死期，应警惕发生畅出血及肠穿孔。注意观察体温、血压、脉搏、腹部体症变化及大便外观。
抗菌治疗
1.氟喹诺酮类药物，目前是首选，影响胎儿和儿童骨骼发育，孕妇和儿童慎用。胃肠道反应，头昏、失眠、头痛等神经系统症状，菌群交替。
氧氟沙星ofloxacin，0.4，2/日，2-3天热退，口服吸收快，血药浓度高，疗效好。疗程10-14天。或热退后7-10天
enoxacin
ciprofloxacin 环丙沙星0.4-0.8/日
norfloxacin 氟派酸
chloramphenicol氯霉素0.5 4/日，退热2-3天后，0.5，2/日，10-14天，用药后退热快，但是可引起再生障碍性贫血和粒细胞减少，治疗中注意查血像，可引起幻视、幻听、使病人惊慌不安。近年来，有耐氯霉素菌株出现。
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3.磺胺类 复方新诺明（SMZ-TMP）首次剂量加倍，1.0，2/日，疗程10-14天，疗效不如青霉素，对肾功能不全，儿童，妊娠慎用。
4.氨苄青霉素 1.0，4/日 vd，在胆汁中浓度高，用于慢性带菌者。
5.羟氨苄青霉素 1.0，4/日，口服，氯霉素无效时应用。
6.头孢菌素 头孢噻肟、头孢噻甲羧肟、头孢哌酮、头孢他定等疗效好，尤其是耐药伤寒，1.0-2.0，vd，2/日，10天，头孢三嗪，2.0，1/日，vd。此类抗菌素价格昂贵，不作首选。贫血，血、骨髓涂片可查见疟原虫。
三、主要并发症的治疗
1.肠出血 禁食，静卧，镇静止血，酌情输血。
2.肠穿孔 禁食胃肠减压，手术，抗生素应用
3.溶血尿毒综合症。按急性溶血和急性肾衰处理，加强抗生素治疗同时可应用肾上腺皮质激素和肝素。必要时可透析。
副伤寒治疗同伤寒
预 防（prevention）
由于有效抗生素的出现使伤寒的死亡率大大下降。1940s 伤寒在美国的发病率的下降主要取决与疫苗接种和牛奶及水的检疫管理传染源病人，隔离治疗至粪便培养2次阴性，接触者医学观察2周，如有发热立即隔离。
带菌者检出 饮食行业血清Vi抗体超过1：20即可拟诊，大小便
（二）带菌者检出 饮食行业血清Vi抗体超过1：20即可拟诊，大小便培养阳性可确诊。
（三）带菌者治疗，氨卞青霉素6-8.0/日，羟氨卞青霉素4.0/日，氟派酸0.8/日，氟嗪酸0.6/日。疗程为四周。慢性胆囊炎、胆石症应作胆囊切除术。
二、切断传播途径 作好饮食、饮水、粪便卫生管理和消灭苍蝇，注意个人卫生，不吃生，养成良好个人卫生习惯，
三、保护易感人群
英国病理学家 Almroth Edward Wright,35,首创接种预防伤寒注射三联疫苗，0.5、1.0、1.0ml，间隔一周，包括伤寒、副伤寒甲、乙。五联疫苗还包括霍乱菌苗，和破伤风类毒素，每次间隔4周。以后每年加强注射一次
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小
结
伤寒是由沙门菌D群中的伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，主要发病在夏秋季节，通过粪口途径传播，病人及带菌者是传染源，带菌者是最重要的传染源。病原体从肠道侵入，主要寄生在网状内皮系统引起增生性反应，经过两次菌血症后引起临床症状，主要病变在肠道，主要表现为发热，因此属肠热症范畴。伤寒主要临床表现为“六大主症”。主要并发症是肠出血、肠穿孔、溶血尿毒综合症。伤寒的复发和再燃。伤寒诊断依靠临床表现、病原学检查、免疫学检查（肥达反应）。应主要与引起发热地疾病相鉴别。伤寒的治疗主要包括一般支持治疗和抗菌治疗，饮食无渣，抗菌药物首选喹诺酮类。伤寒的预防：三个环节。
复
习
思
考
题
及
作
业
题
复习思考题
1．沙门菌感染主要表现为,,等三方面临床经过。
2．伤寒最重要的传染源是
3．伤寒最基本的病理变化是 。4．典型伤寒的临床表现是,,,,,
5．伤寒的主要并发症主要有,,。6．确诊伤寒的主要依据是 7．肥达反应阳性是否可确诊伤寒 8．经治疗的伤寒病人体温正常2-3周后，再次出现发热等伤寒临床表现，此现象称为 9．伤寒与副伤寒鉴别诊断的主要依据是,
10．目前伤寒与副伤寒治疗的首选抗菌药物是
作业病例分析
