呼吸困难 (dyspnea)
? 重点：心源性和肺源性呼吸困难的特点、
病因、机理、临床意义及表现。
? 呼吸困难是指患者感到空气不足、呼吸
费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻
翼扇动、张口耸肩，甚至出现紫绀，呼
吸辅助肌也参与活动，并伴有呼吸频率、
深度与节奏的异常。
一、肺原性呼吸困难
? 呼吸器官的疾病引起通气和呼气功能不
良，肺活量 ↓ 缺氧、氧分压 ↓ 二氧化碳
分压 ↑ 表现出呼吸费力。
? (一 )、吸气性呼吸困难
? 特点是吸气费力、显著困难，重者由于
呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，出现
“三凹征”。有时伴干咳及高调吸气性
哮鸣音。
? 见于各种原因引起的喉、气管、大支气
管的阻塞与狭窄。
? (二 )、呼气性呼吸困难
? 特点：呼气费力，呼气时间明显延长而
缓慢，常伴有干罗音。是由于肺泡的弹
力 ↓ 或小支气 管痉挛 而致，多见于肺气
肿、支气管哮喘。
? (三 )、混合性呼吸困难
? 特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率
增快、变浅，常伴有呼吸音异常 (减弱
或消失 )可有病理性呼吸音。是由于广
泛肺部病变或胸腔病变压迫，致呼吸面
积减少,影响换气功能所致。多见于重
症肺结核、大面积肺不张、大块肺梗塞、
大量胸腔积液、气胸等。
二、心源性呼吸困难
? 主要由于左心和 (或 )右心衰竭引起，左
心衰竭所致呼吸困难较为严重。
? (一 )左心衰引起的呼吸困难
? 1、机制：
? (1)、肺瘀血 → 气体弥散功能降低；
? (2)、肺泡张力 ↑ 剌激牵张感受器 → 迷
走神经反射兴奋呼吸中枢；
? (3)、肺泡弹性 ↓ → 扩张与收缩能力 ↓
→ 肺活量 ↓
? (4)、肺循环压力升高对呼吸中枢的反射
性刺激。
? 2、左心衰引起呼吸困难的特点
? (1)、劳力性：活动或体力加重时出现或
加重，休息时减轻或缓解；
? (2)、仰卧加重，坐位减轻，常端坐呼吸；
? (3)、常有重症心脏病存在；
? (4)、双肺底可有中、小湿性罗音。
? (5)、夜间阵发性呼吸困难常在左心衰时
出现，其发生机制为：
? a、睡眠时迷走神经兴奋性 ↑ → 冠状 A收
缩 → 心肌供血 ↓ → 心功能 ↓
? b,小支气管收缩 → 肺泡通气 ↓
? c,仰卧时肺活量 ↓ 下半身回心血 ↑ →
肺瘀血 ↑
? d,呼吸中枢敏感性 ↓
? (二 )、右心衰竭引起的呼吸困难
? 主要原因是体循环瘀血，多见于慢性肺
心病。其发生机制为：
? 1、右心房与上腔静脉压 ↑
? 2、血氧含量 ↓ 乳酸、丙酮酸等酸性物
↑
? 3、淤血性肝肿大、腹水、胸水呼吸运
动受限，肺泡受压气体交换面积减少。
三、中毒性呼吸困难
? 1、某些疾病过程中出现机体酸碱失常，
如急、慢性肾功衰,DMK和肾小管酸中
毒时，血中酸性代谢产物增多，出现酸
中毒大呼吸。
? 2、毒物中毒，如某些药物或化学物使
呼吸受抑制，呼吸频率、节律改变。
? 3、急性感染或急性传染病时，由于体
温升高和毒性代谢产物的影响，刺激呼
吸中枢。
四、神经精神性呼吸困难
? 1、重症颅脑疾患致颅内压升高、供血
减少，剌激呼吸中枢，使呼吸变慢变深，
且常伴呼吸节律的改变。
? 2、癔症：由于精神或心理因素的影响
所致。特点：呼吸浅律，可达 60-100次 /
分，并常因通气过度而出现呼吸性碱中
毒。
? 3、神经症：叹息样呼吸
五、血源性呼吸困难
? 血红蛋白异常所致
? 1,Hb下降：各种贫血使红细胞携氧减
少；
? 2,Hb变性,CO中毒，氰化物中毒同样
使红细胞携氧减少；
?
六、呼吸困难的伴随症状
? 1、哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性
哮喘；骤然发生的严重呼吸困难见于急
性喉水肿、气管异物、气胸等。
? 2、一侧胸痛：大叶性肺炎、胸膜炎、
心梗、肺梗、气胸、支气管肺癌等。
? 3、发热：肺炎、肺脓肿、胸膜炎等。
? 4、咳嗽咯脓痰：慢支炎、肺气肿
? 5、昏迷：脑出血、尿毒症,DMK等。
七、呼吸困难的问诊要点
? 1、诱因、表现，吸气性、呼气性或呼
吸均费力；
? 2、起病缓急；
? 3、与活动、体位的关系，昼夜是否一
样；
? 4、伴随症状；
? 5、有无排尿、饮食异常，既往病史；
? 6、有无药物、毒物摄入及神志意识情
况。
水肿 (edema)
? 重点,1、心源性、肾源性、肝源性水
肿的病因、发病机理及临床特点；
? 2,心源性水肿与肾源性水肿鉴
别要点。
? 定义：人体组织间隙有过多液体积聚使
? 组织肿胀。
一、发病机理
血管内
1,毛细血管静水压
2,血浆胶体渗透压
( 白蛋白 )
组织间
3,组织间机械压力
( 组织压 )
4 组织间胶体渗透压
毕
? 毛细血管动脉端滤出综合力 =(1+4)-(3+2)
? 毛细血管静脉端水份由组织间隙
? 回流到血管内的综合力 =(2+3)-(1+4)
? 二者相等保持体液分布动态平衡
? 正常情况下动脉端比静脉端压力高
0.5mmHg,以促使淋巴循环。淋巴循环
的作用,1、回流水份 2-4L/24h,占 1/5-
1/10； 2、回流蛋白
二、水肿的病因及临床表现
? (一 )全身性水肿 (anasarca)
? 1、心源性水肿 (cardiac edema)：右心
功能不全的表现，其发病机制为：
? (1)右心功能不全 → 体循环瘀血 → 有效循
环血量 ↓→ 肾血流量 ↓→ 醛固酮 ↑→ 水
钠潴留 → 水肿。
? (2)右心功能不全 → 体循环瘀血 → 静脉
压 ↑→ 水肿。
? (3)右心功能不全 → 体循环瘀血 → 肝脏淤
血 → 肝功损伤甚至出现心源性肝硬化 →
白蛋白 ↓→ 血浆胶体渗透压 ↓→ 水肿。
? 心源性水肿的特点：
? (1)首先出现于下垂部位，严重者出现浆
膜腔积液；
? (2)伴右心功能不全的表现：颈静脉怒张、
肝肿大、肝颈征阳性、静脉压升高、有
心脏病的体征。
? 2、肾源性水肿 (renal edema) 机理：
? (1)毛细血管通透性 ↑→ 水肿；
? (2)肾小球疾病滤过率 ↓→ 肾小管重吸收
相对 ↑→ 水肿；
? (3)肾病 → 尿中大量丢失蛋白 → 低蛋白血
症 → 血浆胶体渗透压 ↓→ 血容量 ↓→ 醛
固酮 ↑→ 水钠潴留 → 水肿。
? 临床特点：
? (1)首先出现于身体组织疏松部位：眼睑、
面部，眼睑沉重、面部发紧，以肾病综
合征的水肿最重。
? (2)伴高血压、尿象异常 (管型尿、血尿 )、
肾功能损害、眼底改变。
心源性水肿与肾源性水肿鉴别
鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿
开始部位 眼睑、颜面 足部
发展快慢 迅速 缓慢
水肿性质 软而移动性大 比较坚实移动性小
伴随症状 肾功, 尿象异常 器质性心脏病表现
高血压
? 3、肝源性水肿 (hepetic edema)：失代
偿期肝硬化表现
? 机理,(1) 门静脉回流受阻 → 压力 ↑ → 腹
? 水突出 ;
? (2) 白蛋白 ↓ → 低蛋白血症 → 水肿 ;
? (3) 血容量 ↓ 和激素灭活 ↓ → 继发
? 性醛固酮 ↑→ 钠水储留 → 水肿 ;
? (4)肝 静脉回流受阻 → 肝淋巴液生成超
过胸导管回输能力，大量淋巴液从肝包
膜表面、肝门淋巴管壁溢出，腹腔胶体
渗透压 ↑ → 腹水。
? 特点：
? (1)腹水突出，可有下肢浮肿；
? (2)门脉高压征：腹水、脾大、侧枝循环
开放，门腔 V之间 (食道胃底、腹壁脐周、
痔静脉 )；
? (3)肝功能减退。
? 4、营养不良性水肿 (nutritional edema)
? (1)各种原因所致低蛋白血症
? (2)各种消耗性疾病
? (3)维生素 B1 缺乏 → 周围小动脉扩张 → V
压力 ↑→ 心功能不全 → 水肿。
? 特点：足部开始 → 全身。
? 5、其他原因导致的水肿
? (1)粘液性水肿 (myxedema)：非凹陷性
(组织液含蛋白量较高 )，颜面及下肢明
显。
? (2)经前期紧张综合征：月经前 7-14天出
现眼睑、踝部及手部轻度水肿，伴乳房
胀痛及盆腔沉重感。
? (3)药物性水肿：糖皮质激素、雄 H,雌 H
? 胰岛素、甘草等疗程中。
? (4)特发性水肿 (idiopathic edema)：几乎
只发生在妇女，主要表现在身体下垂部
位，原因未明，认为是内分泌功能失调
所致，立卧位水试验有助于诊断。
? (5)其它：妊毒症、硬皮病、血清病、血
管神经性水肿等。
? (二 )局部水肿
? 1、局部炎症：红、肿、热、痛。
? 2、静脉血栓形成致血栓性静脉炎。
? 3、淋巴回流受阻所致水肿如丝虫病。
? 4、创伤
? 5、过敏
三、水肿的诊断
? 1、心源性水肿与肾源性水肿的鉴别
? 2、肝源性水肿的诊断：肝脏病史、症
状、腹水、门脉高压征、腹水呈漏出液。
? 3、水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由
于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。
? 4、水肿与月经周期有明显关系者可见
于特发性水肿。
? 5、水肿伴失眠、烦躁、思想不集中等
可见于经前期紧张综合征。
四、问诊要点
? 1、水肿出现的时间、急缓、部位、全
身性或局部性、是否凹陷性，与体位的
变化及活动的关系；
? 2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性
疾病史及其相关症状；
? 3、水肿与药物、饮食、月经及妊娠的
关系。
? 重点：心源性和肺源性呼吸困难的特点、
病因、机理、临床意义及表现。
? 呼吸困难是指患者感到空气不足、呼吸
费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻
翼扇动、张口耸肩，甚至出现紫绀，呼
吸辅助肌也参与活动，并伴有呼吸频率、
深度与节奏的异常。
一、肺原性呼吸困难
? 呼吸器官的疾病引起通气和呼气功能不
良，肺活量 ↓ 缺氧、氧分压 ↓ 二氧化碳
分压 ↑ 表现出呼吸费力。
? (一 )、吸气性呼吸困难
? 特点是吸气费力、显著困难，重者由于
呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，出现
“三凹征”。有时伴干咳及高调吸气性
哮鸣音。
? 见于各种原因引起的喉、气管、大支气
管的阻塞与狭窄。
? (二 )、呼气性呼吸困难
? 特点：呼气费力，呼气时间明显延长而
缓慢，常伴有干罗音。是由于肺泡的弹
力 ↓ 或小支气 管痉挛 而致，多见于肺气
肿、支气管哮喘。
? (三 )、混合性呼吸困难
? 特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率
增快、变浅，常伴有呼吸音异常 (减弱
或消失 )可有病理性呼吸音。是由于广
泛肺部病变或胸腔病变压迫，致呼吸面
积减少,影响换气功能所致。多见于重
症肺结核、大面积肺不张、大块肺梗塞、
大量胸腔积液、气胸等。
二、心源性呼吸困难
? 主要由于左心和 (或 )右心衰竭引起，左
心衰竭所致呼吸困难较为严重。
? (一 )左心衰引起的呼吸困难
? 1、机制：
? (1)、肺瘀血 → 气体弥散功能降低；
? (2)、肺泡张力 ↑ 剌激牵张感受器 → 迷
走神经反射兴奋呼吸中枢；
? (3)、肺泡弹性 ↓ → 扩张与收缩能力 ↓
→ 肺活量 ↓
? (4)、肺循环压力升高对呼吸中枢的反射
性刺激。
? 2、左心衰引起呼吸困难的特点
? (1)、劳力性：活动或体力加重时出现或
加重，休息时减轻或缓解；
? (2)、仰卧加重，坐位减轻，常端坐呼吸；
? (3)、常有重症心脏病存在；
? (4)、双肺底可有中、小湿性罗音。
? (5)、夜间阵发性呼吸困难常在左心衰时
出现，其发生机制为：
? a、睡眠时迷走神经兴奋性 ↑ → 冠状 A收
缩 → 心肌供血 ↓ → 心功能 ↓
? b,小支气管收缩 → 肺泡通气 ↓
? c,仰卧时肺活量 ↓ 下半身回心血 ↑ →
肺瘀血 ↑
? d,呼吸中枢敏感性 ↓
? (二 )、右心衰竭引起的呼吸困难
? 主要原因是体循环瘀血，多见于慢性肺
心病。其发生机制为：
? 1、右心房与上腔静脉压 ↑
? 2、血氧含量 ↓ 乳酸、丙酮酸等酸性物
↑
? 3、淤血性肝肿大、腹水、胸水呼吸运
动受限，肺泡受压气体交换面积减少。
三、中毒性呼吸困难
? 1、某些疾病过程中出现机体酸碱失常，
如急、慢性肾功衰,DMK和肾小管酸中
毒时，血中酸性代谢产物增多，出现酸
中毒大呼吸。
? 2、毒物中毒，如某些药物或化学物使
呼吸受抑制，呼吸频率、节律改变。
? 3、急性感染或急性传染病时，由于体
温升高和毒性代谢产物的影响，刺激呼
吸中枢。
四、神经精神性呼吸困难
? 1、重症颅脑疾患致颅内压升高、供血
减少，剌激呼吸中枢，使呼吸变慢变深，
且常伴呼吸节律的改变。
? 2、癔症：由于精神或心理因素的影响
所致。特点：呼吸浅律，可达 60-100次 /
分，并常因通气过度而出现呼吸性碱中
毒。
? 3、神经症：叹息样呼吸
五、血源性呼吸困难
? 血红蛋白异常所致
? 1,Hb下降：各种贫血使红细胞携氧减
少；
? 2,Hb变性,CO中毒，氰化物中毒同样
使红细胞携氧减少；
?
六、呼吸困难的伴随症状
? 1、哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性
哮喘；骤然发生的严重呼吸困难见于急
性喉水肿、气管异物、气胸等。
? 2、一侧胸痛：大叶性肺炎、胸膜炎、
心梗、肺梗、气胸、支气管肺癌等。
? 3、发热：肺炎、肺脓肿、胸膜炎等。
? 4、咳嗽咯脓痰：慢支炎、肺气肿
? 5、昏迷：脑出血、尿毒症,DMK等。
七、呼吸困难的问诊要点
? 1、诱因、表现，吸气性、呼气性或呼
吸均费力；
? 2、起病缓急；
? 3、与活动、体位的关系，昼夜是否一
样；
? 4、伴随症状；
? 5、有无排尿、饮食异常，既往病史；
? 6、有无药物、毒物摄入及神志意识情
况。
水肿 (edema)
? 重点,1、心源性、肾源性、肝源性水
肿的病因、发病机理及临床特点；
? 2,心源性水肿与肾源性水肿鉴
别要点。
? 定义：人体组织间隙有过多液体积聚使
? 组织肿胀。
一、发病机理
血管内
1,毛细血管静水压
2,血浆胶体渗透压
( 白蛋白 )
组织间
3,组织间机械压力
( 组织压 )
4 组织间胶体渗透压
毕
? 毛细血管动脉端滤出综合力 =(1+4)-(3+2)
? 毛细血管静脉端水份由组织间隙
? 回流到血管内的综合力 =(2+3)-(1+4)
? 二者相等保持体液分布动态平衡
? 正常情况下动脉端比静脉端压力高
0.5mmHg,以促使淋巴循环。淋巴循环
的作用,1、回流水份 2-4L/24h,占 1/5-
1/10； 2、回流蛋白
二、水肿的病因及临床表现
? (一 )全身性水肿 (anasarca)
? 1、心源性水肿 (cardiac edema)：右心
功能不全的表现，其发病机制为：
? (1)右心功能不全 → 体循环瘀血 → 有效循
环血量 ↓→ 肾血流量 ↓→ 醛固酮 ↑→ 水
钠潴留 → 水肿。
? (2)右心功能不全 → 体循环瘀血 → 静脉
压 ↑→ 水肿。
? (3)右心功能不全 → 体循环瘀血 → 肝脏淤
血 → 肝功损伤甚至出现心源性肝硬化 →
白蛋白 ↓→ 血浆胶体渗透压 ↓→ 水肿。
? 心源性水肿的特点：
? (1)首先出现于下垂部位，严重者出现浆
膜腔积液；
? (2)伴右心功能不全的表现：颈静脉怒张、
肝肿大、肝颈征阳性、静脉压升高、有
心脏病的体征。
? 2、肾源性水肿 (renal edema) 机理：
? (1)毛细血管通透性 ↑→ 水肿；
? (2)肾小球疾病滤过率 ↓→ 肾小管重吸收
相对 ↑→ 水肿；
? (3)肾病 → 尿中大量丢失蛋白 → 低蛋白血
症 → 血浆胶体渗透压 ↓→ 血容量 ↓→ 醛
固酮 ↑→ 水钠潴留 → 水肿。
? 临床特点：
? (1)首先出现于身体组织疏松部位：眼睑、
面部，眼睑沉重、面部发紧，以肾病综
合征的水肿最重。
? (2)伴高血压、尿象异常 (管型尿、血尿 )、
肾功能损害、眼底改变。
心源性水肿与肾源性水肿鉴别
鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿
开始部位 眼睑、颜面 足部
发展快慢 迅速 缓慢
水肿性质 软而移动性大 比较坚实移动性小
伴随症状 肾功, 尿象异常 器质性心脏病表现
高血压
? 3、肝源性水肿 (hepetic edema)：失代
偿期肝硬化表现
? 机理,(1) 门静脉回流受阻 → 压力 ↑ → 腹
? 水突出 ;
? (2) 白蛋白 ↓ → 低蛋白血症 → 水肿 ;
? (3) 血容量 ↓ 和激素灭活 ↓ → 继发
? 性醛固酮 ↑→ 钠水储留 → 水肿 ;
? (4)肝 静脉回流受阻 → 肝淋巴液生成超
过胸导管回输能力，大量淋巴液从肝包
膜表面、肝门淋巴管壁溢出，腹腔胶体
渗透压 ↑ → 腹水。
? 特点：
? (1)腹水突出，可有下肢浮肿；
? (2)门脉高压征：腹水、脾大、侧枝循环
开放，门腔 V之间 (食道胃底、腹壁脐周、
痔静脉 )；
? (3)肝功能减退。
? 4、营养不良性水肿 (nutritional edema)
? (1)各种原因所致低蛋白血症
? (2)各种消耗性疾病
? (3)维生素 B1 缺乏 → 周围小动脉扩张 → V
压力 ↑→ 心功能不全 → 水肿。
? 特点：足部开始 → 全身。
? 5、其他原因导致的水肿
? (1)粘液性水肿 (myxedema)：非凹陷性
(组织液含蛋白量较高 )，颜面及下肢明
显。
? (2)经前期紧张综合征：月经前 7-14天出
现眼睑、踝部及手部轻度水肿，伴乳房
胀痛及盆腔沉重感。
? (3)药物性水肿：糖皮质激素、雄 H,雌 H
? 胰岛素、甘草等疗程中。
? (4)特发性水肿 (idiopathic edema)：几乎
只发生在妇女，主要表现在身体下垂部
位，原因未明，认为是内分泌功能失调
所致，立卧位水试验有助于诊断。
? (5)其它：妊毒症、硬皮病、血清病、血
管神经性水肿等。
? (二 )局部水肿
? 1、局部炎症：红、肿、热、痛。
? 2、静脉血栓形成致血栓性静脉炎。
? 3、淋巴回流受阻所致水肿如丝虫病。
? 4、创伤
? 5、过敏
三、水肿的诊断
? 1、心源性水肿与肾源性水肿的鉴别
? 2、肝源性水肿的诊断：肝脏病史、症
状、腹水、门脉高压征、腹水呈漏出液。
? 3、水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由
于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。
? 4、水肿与月经周期有明显关系者可见
于特发性水肿。
? 5、水肿伴失眠、烦躁、思想不集中等
可见于经前期紧张综合征。
四、问诊要点
? 1、水肿出现的时间、急缓、部位、全
身性或局部性、是否凹陷性，与体位的
变化及活动的关系；
? 2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性
疾病史及其相关症状；
? 3、水肿与药物、饮食、月经及妊娠的
关系。
