胸痛
? 重点：临床常见胸痛的病因、发病机制、临
床特点及分析胸痛应注意的问题。
? 胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他部位
的病变引起。痛阈因个体差异性大，故胸痛
的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致。
一、病因
? (一 ) 胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织
? 炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、
? 肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓
? 瘤等。
? (二 ) 心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗
? 塞、心肌炎,急性心包炎、二尖瓣
? 或主 A瓣病变、主 A瘤、肺 A高压、
? 心脏神经官能症等。
? (三 ) 呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、
? 自发性气胸、肺炎、急性气管 -支
? 气管炎、肺癌等。
? (四 ) 纵膈疾病：纵膈炎、纵膈脓肿、纵
? 膈肿瘤、食管裂孔疝、食管癌等。
? (五 ) 其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞
? 等。
二、发病机制
? 1、各种刺激因子 (缺氧、炎症、癌肿浸润、
组织坏死以及物理、化学因子 )刺激胸部的感
觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质
的痛觉中枢引起胸痛。
? 2、放射痛 (牵涉痛 )：非胸部内脏疾病引起的
胸痛，是因为病变内脏与分布体表的传入神
经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来
自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神
经元，引起相应痛感。
三、临床特点
? (一 )胸壁疾病引起胸痛的特点：
? 1、胸痛固定在病变所在部位；
? 2、胸廓活动 (呼吸、咳嗽、手臂运动 )时疼痛
加剧，主要由炎症、外伤引起。
? (二 )心血管疾病所致胸痛的特点：
? 1、疼痛部位多数在胸骨后、心前区，少数
可以在剑突下，且向左肩臂放射。
? 2、常因体力活动诱发或加剧，休息后好转
或停止。
? 心绞痛：部位：胸骨后、心前区，少数
? 在剑突下。
? 放射：左肩左臂尺侧第四、五
? 指尖。
? 性质和特点：压榨样疼痛，伴
? 有窒息感，持续时间短暂，数分钟，
? 不超过 30分钟。急性心梗疼痛更剧
? 烈并伴有恐惧、濒死感。
? 诱因：运动、情绪激动、饱餐、寒冷。
? 缓解：休息、硝酸甘油类药物。
? 原发病：高血压、冠心病。
? 心电图：心肌缺血。
? (三 )呼吸系统疾病胸痛的特点：
? 1、常因呼吸、咳嗽加剧；
? 2、胸壁无压痛；
? 3、伴有原发病的症状和体征：咳嗽、发热、
呼吸困难等。
? 4、体格检查可发现阳性体征,X线或 CT检
查可发现病灶。
? (四 )纵膈、食道疾病胸痛的特点：
? 1、部位：胸骨后；
? 2、食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时
? 加重；
? 3、反流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐后
? 出现，仰卧或俯卧位加重。服用抗酸
? 剂和促动力药如西沙必利可减轻或消
? 失。
腹痛
? 重点：腹痛的常见病因、发病机制、临
? 床特点及分析腹痛应注意的问题。
? 腹痛是临床极其常见的症状，也是促使病人
就诊的重要原因。多数由腹腔脏器疾病引起，
但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。
一、腹痛的常见病因
? (一 )急性腹痛 (急腹症 )
? 1、腹腔器官急性炎症：急性胃炎、急性
? 肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性
? 肠炎、急性胆囊炎等。
? 2、空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、肠套
? 叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系
? 结石梗阻等。
? 3、脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、
? 肠系膜或大网膜扭转,卵巢扭转、肝
? 破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。
? 4、腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部
? 份为自发性腹膜炎。
? 5、腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层
? 腹主 A瘤和门 V血栓形成。
? 6、腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮
? 肤带状疱疹。
? 7、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：肺炎、
? 肺梗塞、心绞痛、心肌梗塞、急性心
? 包炎、急性胸膜炎、食道裂孔疝。
? 8、全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性
? 紫癜,DKA,尿毒症、铅中毒、血卟
? 啉病等。
? (二 )慢性腹痛
? 1、腹腔脏器的慢性炎症：反流性食道炎、
? 慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、
? 慢性胰腺炎,TB性腹膜炎、溃疡性结
? 肠炎。
? 2、空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛或胃、
? 肠、胆道运动障碍等。
? 3、胃、十二指肠溃疡。
? 4、腹腔脏器的扭转或梗阻：慢性胃、肠
? 扭转，十二指肠壅滞，慢性假性肠梗
? 阻。
? 5、脏器包膜的牵张：肝炎、肝淤血、肝
? 脓肿、肝癌等。
? 6、中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等。
? 7、肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，
? 可能与肿瘤不断长大，压迫和浸润感
? 觉神经有关。
? 8、胃肠神经功能紊乱：胃肠神经症。
二、发生机制
? 基本机制：内脏性、驱体性、牵涉痛
? (一 )内脏性腹痛：腹内某一器官受刺激，
? 信号经交感 N通路传入脊髓，特点为：
? 1、疼痛部位不确切，接近腹中线；
? 2、疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、
? 钝痛、灼痛；
? 3、常伴恶心、呕吐、出汗等其他自
? 主 N兴奋症状。
? (二 )躯体性腹痛：来自腹膜壁层及腹壁的
? 痛觉信号，结体 N传至脊 N根，反映
? 到相应脊髓节段所支配的皮肤。特点：
? 1、定位准确，可在腹部一侧；
? 2、程度剧烈而持续；
? 3、可有局部腹肌强直；
? 4、可因咳嗽、体位变化而加剧。
? (三 )牵涉痛：腹部脏器引起的疼痛，刺激
? 经内脏神经传入，影响相应脊髓节段
? 而定位于体表，即更多具有体神经传
? 导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，
? 局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。
三、临床特点
? (一 )、急性腹痛：即“急腹症”，有起病急、
? 病情重、变化快的临床特点。牵涉
? 到内、外、妇,儿科的疾病。
? 1、急性炎性病变引起的腹痛
? (1)胃炎、肠炎：除腹痛外，伴恶心呕吐、
? 腹泻，但是腹痛伴恶心、呕吐、腹泻
? 的不一定就是胃肠炎。
? (2)急性胆囊炎：
? 部位：右上腹胆囊区
? 性质：剧烈、持续性疼痛，阵发加剧。
? 放射：右肩部、右背部。
? 诱因：高脂餐
? 体查：右上腹明显压痛、肌紧张，部
? 份病人可触到肿大的胆囊，莫
? 菲氏征阳性。
? (3)急性胰腺炎
? 部位：中上腹、左上腹、脐部或腰带
? 状疼痛；
? 性质：持续性钝痛、刀割样、钻痛或
? 绞痛，阵发性加剧；
? 诱因：酗酒、暴饮暴食；
? 放射：腰背部；
? 实验室检查：血、尿淀粉酶升高。
?
? (4)急性兰尾炎
? 部位：早期上腹痛，转移至右下腹；
? 查体：右下腹麦氏点压痛、反跳痛；
? (5)急性腹膜炎
? a,突发的持续性锐痛，以原发病灶部
? 位最明显，迅速扩展到整个腹部；
? b,体位改变、咳嗽、深呼吸、加压等
? 均可使疼痛加剧；
?
? c,病变部位压痛、反跳痛、肌紧张 (肌
? 卫 )，病变广泛时可致强烈腹肌收缩、
? 痉挛 --板状腹；
? d,胃肠穿孔引起的腹膜炎，可致肝浊
? 音界消失或缩小； x线透视：游离气体；
e,肠鸣音消失；
? f,实验室检查,WBC ↑,甚至出现类
? 白血病反应。
? 2、腹腔脏器阻塞或扭转
? (1)剧烈绞痛，发作性或阵发性；
? (2)恶心呕吐，呕吐物有粪味；
? (3)腹胀，排便排气停止。
? (4)扭转部位可触到包块。
? 3、内脏破裂：突出的表现是失血的表现。
? (二 )慢性腹痛
? 1、胃、十二指肠溃疡疼痛的特点：
? (1) 病程长、反复发作；
? (2) 周期性发作，多在冬春季；精神紧张
? 可诱发；
? (3) 节律性疼痛：
? 十二指肠溃疡：
? 饥饿痛：疼痛 → 进餐 → 不痛 → 痛 → 进
? 餐。
? 胃溃疡：
? 餐后痛：不痛 → 进餐 1/2-2h→ 痛 → 不
? 痛 → 进餐 。
? 2、慢性胃炎：慢性经过的上腹痛，但无
? 溃疡病的规律性。
四、伴随症状
? 1、发热、寒战：多见于急性炎症性腹部
? 疾病或腹腔外疾病；
? 2、黄疸：肝、胆、胰疾病或急性溶血性
? 贫血；
? 3、休克：
? (1)有贫血者：腹腔脏器破裂 (肝、脾、
? 异位妊娠破裂 )。
? (2)无贫血：胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、
? 肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎、
? 腹腔外疾病：急性心梗、肺炎。
? 4、反酸、嗳气：胃、十二指肠溃疡或胃
? 炎。
? 5、呕吐：食管、胃肠疾病、肠梗阻。
? 6、血尿：泌尿系结石。
五、分析疼痛应注意的问题
? 1、部位
? (1)疼痛部位往往是病变所在；
? (2)有时候疼痛部位远离病变的器官 (放射
? 痛、牵涉痛 )。
? 2、疼痛发作的时间特点：尤其是与进食、
? 活动、体位的关系。
? 3、疼痛的性质、强度、经过：
? 性质：与病变性质密切相关
? (1)烧灼痛：多与化学性刺激有关，如胃酸的
刺激；
? (2)持续性钝痛：可能为实质脏器牵张或腹膜
外刺激所致；
? (3)剧烈刀割样痛多为脏器穿孔或严重炎症所
致；
? (4)隐痛或胀痛：病变轻微，可能为脏器轻度
扩张或包膜牵扯等所致。
? (5)绞痛：多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引
起，临床常见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛，
三者鉴别要点如下表：
三种绞痛鉴别表
疼痛类别 疼痛的部位 其他特点
肠绞痛 脐周、下腹部 伴恶心呕吐
腹泻 肠鸣 ↑
胆绞痛 右上腹，放射
至右肩背
黄疸、发热
莫菲氏征 ( +)
肾绞痛 腰部，并向下
放射，达腹股
沟外生殖器等
尿频、尿急、
血尿、蛋白尿
? 强度：隐痛、钝痛、锐痛
? 病人疼痛程度与疾病严重程度不成比例，
? 预后取决于原发病本身，如结石致肾绞痛，
疼痛剧烈，但属良性疾病。但疼痛程度逐渐
加剧或失去原有规律时表示病情恶化。
? 经过：周期性、持续性、间歇性、阵发
? 性、持续性阵发加剧。
? 4、诱发及缓解因素
? 5、伴随症状
? 肾绞痛：剧烈疼痛伴血尿；
? 肾盂肾炎：腰痛伴尿频、尿急、尿痛。
? 重点：临床常见胸痛的病因、发病机制、临
床特点及分析胸痛应注意的问题。
? 胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他部位
的病变引起。痛阈因个体差异性大，故胸痛
的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致。
一、病因
? (一 ) 胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织
? 炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、
? 肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓
? 瘤等。
? (二 ) 心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗
? 塞、心肌炎,急性心包炎、二尖瓣
? 或主 A瓣病变、主 A瘤、肺 A高压、
? 心脏神经官能症等。
? (三 ) 呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、
? 自发性气胸、肺炎、急性气管 -支
? 气管炎、肺癌等。
? (四 ) 纵膈疾病：纵膈炎、纵膈脓肿、纵
? 膈肿瘤、食管裂孔疝、食管癌等。
? (五 ) 其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞
? 等。
二、发病机制
? 1、各种刺激因子 (缺氧、炎症、癌肿浸润、
组织坏死以及物理、化学因子 )刺激胸部的感
觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质
的痛觉中枢引起胸痛。
? 2、放射痛 (牵涉痛 )：非胸部内脏疾病引起的
胸痛，是因为病变内脏与分布体表的传入神
经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来
自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神
经元，引起相应痛感。
三、临床特点
? (一 )胸壁疾病引起胸痛的特点：
? 1、胸痛固定在病变所在部位；
? 2、胸廓活动 (呼吸、咳嗽、手臂运动 )时疼痛
加剧，主要由炎症、外伤引起。
? (二 )心血管疾病所致胸痛的特点：
? 1、疼痛部位多数在胸骨后、心前区，少数
可以在剑突下，且向左肩臂放射。
? 2、常因体力活动诱发或加剧，休息后好转
或停止。
? 心绞痛：部位：胸骨后、心前区，少数
? 在剑突下。
? 放射：左肩左臂尺侧第四、五
? 指尖。
? 性质和特点：压榨样疼痛，伴
? 有窒息感，持续时间短暂，数分钟，
? 不超过 30分钟。急性心梗疼痛更剧
? 烈并伴有恐惧、濒死感。
? 诱因：运动、情绪激动、饱餐、寒冷。
? 缓解：休息、硝酸甘油类药物。
? 原发病：高血压、冠心病。
? 心电图：心肌缺血。
? (三 )呼吸系统疾病胸痛的特点：
? 1、常因呼吸、咳嗽加剧；
? 2、胸壁无压痛；
? 3、伴有原发病的症状和体征：咳嗽、发热、
呼吸困难等。
? 4、体格检查可发现阳性体征,X线或 CT检
查可发现病灶。
? (四 )纵膈、食道疾病胸痛的特点：
? 1、部位：胸骨后；
? 2、食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时
? 加重；
? 3、反流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐后
? 出现，仰卧或俯卧位加重。服用抗酸
? 剂和促动力药如西沙必利可减轻或消
? 失。
腹痛
? 重点：腹痛的常见病因、发病机制、临
? 床特点及分析腹痛应注意的问题。
? 腹痛是临床极其常见的症状，也是促使病人
就诊的重要原因。多数由腹腔脏器疾病引起，
但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。
一、腹痛的常见病因
? (一 )急性腹痛 (急腹症 )
? 1、腹腔器官急性炎症：急性胃炎、急性
? 肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性
? 肠炎、急性胆囊炎等。
? 2、空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、肠套
? 叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系
? 结石梗阻等。
? 3、脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、
? 肠系膜或大网膜扭转,卵巢扭转、肝
? 破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。
? 4、腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部
? 份为自发性腹膜炎。
? 5、腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层
? 腹主 A瘤和门 V血栓形成。
? 6、腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮
? 肤带状疱疹。
? 7、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：肺炎、
? 肺梗塞、心绞痛、心肌梗塞、急性心
? 包炎、急性胸膜炎、食道裂孔疝。
? 8、全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性
? 紫癜,DKA,尿毒症、铅中毒、血卟
? 啉病等。
? (二 )慢性腹痛
? 1、腹腔脏器的慢性炎症：反流性食道炎、
? 慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、
? 慢性胰腺炎,TB性腹膜炎、溃疡性结
? 肠炎。
? 2、空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛或胃、
? 肠、胆道运动障碍等。
? 3、胃、十二指肠溃疡。
? 4、腹腔脏器的扭转或梗阻：慢性胃、肠
? 扭转，十二指肠壅滞，慢性假性肠梗
? 阻。
? 5、脏器包膜的牵张：肝炎、肝淤血、肝
? 脓肿、肝癌等。
? 6、中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等。
? 7、肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，
? 可能与肿瘤不断长大，压迫和浸润感
? 觉神经有关。
? 8、胃肠神经功能紊乱：胃肠神经症。
二、发生机制
? 基本机制：内脏性、驱体性、牵涉痛
? (一 )内脏性腹痛：腹内某一器官受刺激，
? 信号经交感 N通路传入脊髓，特点为：
? 1、疼痛部位不确切，接近腹中线；
? 2、疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、
? 钝痛、灼痛；
? 3、常伴恶心、呕吐、出汗等其他自
? 主 N兴奋症状。
? (二 )躯体性腹痛：来自腹膜壁层及腹壁的
? 痛觉信号，结体 N传至脊 N根，反映
? 到相应脊髓节段所支配的皮肤。特点：
? 1、定位准确，可在腹部一侧；
? 2、程度剧烈而持续；
? 3、可有局部腹肌强直；
? 4、可因咳嗽、体位变化而加剧。
? (三 )牵涉痛：腹部脏器引起的疼痛，刺激
? 经内脏神经传入，影响相应脊髓节段
? 而定位于体表，即更多具有体神经传
? 导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，
? 局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。
三、临床特点
? (一 )、急性腹痛：即“急腹症”，有起病急、
? 病情重、变化快的临床特点。牵涉
? 到内、外、妇,儿科的疾病。
? 1、急性炎性病变引起的腹痛
? (1)胃炎、肠炎：除腹痛外，伴恶心呕吐、
? 腹泻，但是腹痛伴恶心、呕吐、腹泻
? 的不一定就是胃肠炎。
? (2)急性胆囊炎：
? 部位：右上腹胆囊区
? 性质：剧烈、持续性疼痛，阵发加剧。
? 放射：右肩部、右背部。
? 诱因：高脂餐
? 体查：右上腹明显压痛、肌紧张，部
? 份病人可触到肿大的胆囊，莫
? 菲氏征阳性。
? (3)急性胰腺炎
? 部位：中上腹、左上腹、脐部或腰带
? 状疼痛；
? 性质：持续性钝痛、刀割样、钻痛或
? 绞痛，阵发性加剧；
? 诱因：酗酒、暴饮暴食；
? 放射：腰背部；
? 实验室检查：血、尿淀粉酶升高。
?
? (4)急性兰尾炎
? 部位：早期上腹痛，转移至右下腹；
? 查体：右下腹麦氏点压痛、反跳痛；
? (5)急性腹膜炎
? a,突发的持续性锐痛，以原发病灶部
? 位最明显，迅速扩展到整个腹部；
? b,体位改变、咳嗽、深呼吸、加压等
? 均可使疼痛加剧；
?
? c,病变部位压痛、反跳痛、肌紧张 (肌
? 卫 )，病变广泛时可致强烈腹肌收缩、
? 痉挛 --板状腹；
? d,胃肠穿孔引起的腹膜炎，可致肝浊
? 音界消失或缩小； x线透视：游离气体；
e,肠鸣音消失；
? f,实验室检查,WBC ↑,甚至出现类
? 白血病反应。
? 2、腹腔脏器阻塞或扭转
? (1)剧烈绞痛，发作性或阵发性；
? (2)恶心呕吐，呕吐物有粪味；
? (3)腹胀，排便排气停止。
? (4)扭转部位可触到包块。
? 3、内脏破裂：突出的表现是失血的表现。
? (二 )慢性腹痛
? 1、胃、十二指肠溃疡疼痛的特点：
? (1) 病程长、反复发作；
? (2) 周期性发作，多在冬春季；精神紧张
? 可诱发；
? (3) 节律性疼痛：
? 十二指肠溃疡：
? 饥饿痛：疼痛 → 进餐 → 不痛 → 痛 → 进
? 餐。
? 胃溃疡：
? 餐后痛：不痛 → 进餐 1/2-2h→ 痛 → 不
? 痛 → 进餐 。
? 2、慢性胃炎：慢性经过的上腹痛，但无
? 溃疡病的规律性。
四、伴随症状
? 1、发热、寒战：多见于急性炎症性腹部
? 疾病或腹腔外疾病；
? 2、黄疸：肝、胆、胰疾病或急性溶血性
? 贫血；
? 3、休克：
? (1)有贫血者：腹腔脏器破裂 (肝、脾、
? 异位妊娠破裂 )。
? (2)无贫血：胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、
? 肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎、
? 腹腔外疾病：急性心梗、肺炎。
? 4、反酸、嗳气：胃、十二指肠溃疡或胃
? 炎。
? 5、呕吐：食管、胃肠疾病、肠梗阻。
? 6、血尿：泌尿系结石。
五、分析疼痛应注意的问题
? 1、部位
? (1)疼痛部位往往是病变所在；
? (2)有时候疼痛部位远离病变的器官 (放射
? 痛、牵涉痛 )。
? 2、疼痛发作的时间特点：尤其是与进食、
? 活动、体位的关系。
? 3、疼痛的性质、强度、经过：
? 性质：与病变性质密切相关
? (1)烧灼痛：多与化学性刺激有关，如胃酸的
刺激；
? (2)持续性钝痛：可能为实质脏器牵张或腹膜
外刺激所致；
? (3)剧烈刀割样痛多为脏器穿孔或严重炎症所
致；
? (4)隐痛或胀痛：病变轻微，可能为脏器轻度
扩张或包膜牵扯等所致。
? (5)绞痛：多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引
起，临床常见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛，
三者鉴别要点如下表：
三种绞痛鉴别表
疼痛类别 疼痛的部位 其他特点
肠绞痛 脐周、下腹部 伴恶心呕吐
腹泻 肠鸣 ↑
胆绞痛 右上腹，放射
至右肩背
黄疸、发热
莫菲氏征 ( +)
肾绞痛 腰部，并向下
放射，达腹股
沟外生殖器等
尿频、尿急、
血尿、蛋白尿
? 强度：隐痛、钝痛、锐痛
? 病人疼痛程度与疾病严重程度不成比例，
? 预后取决于原发病本身，如结石致肾绞痛，
疼痛剧烈，但属良性疾病。但疼痛程度逐渐
加剧或失去原有规律时表示病情恶化。
? 经过：周期性、持续性、间歇性、阵发
? 性、持续性阵发加剧。
? 4、诱发及缓解因素
? 5、伴随症状
? 肾绞痛：剧烈疼痛伴血尿；
? 肾盂肾炎：腰痛伴尿频、尿急、尿痛。
