腹部检查
目的要求：
1,掌握腹部检查方法（重点为肝、
脾、胆囊触诊），了解体表划线、
分区与腹腔内容的对应关系。
2,熟悉腹部常见体征及其临床意义。
重点、难点：
腹部触诊（尤以肝、脾及包
块触诊为重）
重要性：
是体格检查的重要组成部份，对
疾病的诊断是不可缺少的。仍用视诊、
触诊、叩诊、听诊等方法。其中以触
诊最重要。
腹部疾病的正确诊断：
病史 +体征 +检查。
第一节 腹部的体表标志及分区
一、腹部范围：
上起膈，下至骨盆，前面及侧面
为腹壁，后面为脊柱及腰肌，中间为
腹腔。
二、体表标志：
准确描述体征的部位，常用的有,
前面：肋弓下缘、腹上角、剑突、
髂嵴、髂前上棘、脐、腹直
肌外缘、腹中线（腹白线）、
腹股沟韧带。
后面：第十二肋骨、腰方肌外缘、
肋脊角。
三、腹部分区：
用体表标志及若干人为划线，将
腹部划分为若干区。借以大致标志腹
部各脏器的正常位置及境界，或病变
体征的部位及范围。
（一）划分方法：九区法、四区法
[九区法 ]
1、划分方法：两条水平线和两条垂直线
将腹部分为井字形的九个区。
水平线：
肋弓线：即两侧肋弓下缘的连线
髂棘线：即两侧髂前上棘的连线
垂直线：
在左右髂前上棘至腹正中线的连线
中点上所作的左右两条垂直线。
2、各区命名：
自上而下：
正中的三区为：上腹部、脐部和下腹
部。 两侧各三区为：左、右上腹部
（季肋部），左右侧腹部（腰部），
左右下腹部（髂窝部）。
3、与腹腔脏器的对应关系：
（腹腔脏器在腹壁体表的投影）
特点：
（ 1）三个系统：消化、泌尿、生殖 。
（ 2）层次复杂，相互重叠。
[四区法 ]
通过脐作一水平线与一垂直线，
将腹部分为四区，即左上腹、右上腹、
左下腹、右下腹。
第二节 视诊
一、腹部外形：平坦，膨隆，凹陷
（注意是否对称，有无膨隆，局部隆起、
凹陷）
标准,剑突与耻骨联合联线
（肋缘至耻骨水平面）
（一）正常：
平坦对称,前腹壁与肋缘至耻骨大致
位于同一水平面。
腹部饱满：稍呈园形凸出于肋缘至耻
骨的水平面，常见于儿童
和肥胖者。
腹部低平：稍内凹于肋缘至耻骨的水
平面，多见于老年人和消
瘦者。
饱满和低平并非表示异常。
（二）病理
1、腹部膨隆：仰卧时前腹壁明显高于
肋缘至耻骨的水平。
（ 1）全腹膨隆：腹腔内容物增多：腹
腔积液（蛙腹） （见于肝硬化、心功
能不全、缩窄性心包炎、结核腹膜
炎）；腹内积气：胃肠胀气（球形腹）
肠，气腹；巨大包块（巨大卵巢囊
肿）。
妊娠晚期，肥胖症（生理状态）。
测腹围,用软尺经脐绕腹一圈，测周
长，以 cm表示。
最大腹围：腹部最大周长。
（ 2）局部膨隆：见于局部腹块（增大
的脏器、肿瘤、炎性包块）；局部积
液；局部胀气；腹壁肿物和疝。
描述注意：
部位、形态、有无搏动，是否随
体位，呼吸移位。
腹壁与腹腔内肿块的鉴别：
抬头试验,双手托头，仰卧位起
坐。
2、腹部凹陷：
仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻
骨的水平面。
（ 1）全腹凹陷：
全腹壁呈弥漫性的明显内凹，见
于膈肌麻痹，上呼吸道梗阻（吸气），
膈疝（腹腔脏器入胸腔），腹膜炎腹
肌痉挛性收缩。
舟状腹：
前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、
髂嵴和耻骨联合显露，全腹呈舟状。
见于极度消瘦，严重脱水，恶液质。
（ 2）局部凹陷：手术疤痕收缩，腹直
肌分离，腹壁疝（卧位）。
二、呼吸运动
正常：男性及儿童以腹式呼吸为
主，女性以胸式呼吸为主。
（腹式）减弱或消失：见于腹膜炎症
（腹肌、膈肌痉挛强直），剧烈腹痛，
膈肌麻痹，腹水，腹腔内巨大肿物，
妊娠。
（腹式）增强：少见，常为癔病性呼
吸或胸腔疾病所致。
三、腹壁静脉
（一）正常：腹壁静脉一般看不清楚，
较瘦，皮肤较白，腹壁薄而松驰的老
年人隐约可见，但无曲张。
（二）病理,腹壁静脉扩张和曲张：
最常见于门静脉循环障碍或上、下腔
静脉回流受阻。（原因：侧支循环形
成）
血流方向检查：判定静脉的阻塞部位。
门脉受阻：
方向与正常血流方向一致，脐水
平线以上向上，脐水平线以下向下
（分别经胸壁静脉和腋静脉进入上腔
静脉，经大隐静脉流入下腔静脉）；
偶可见自脐向四周放射的一族曲张静
脉，称海蛇头（水母头）。
下腔静脉阻塞：
曲张静脉的血流方向统统向上。
上腔静脉阻塞：
曲张静脉的血流方向统统向下。
四、胃肠型和蠕动波
（一）正常：
一般看不到胃肠型和蠕动波，
仅腹壁松驰的多产妇和极度消瘦者
可见。
（二）病理：
胃肠道梗阻 — 出现蠕动波（梗
阻近端的胃、肠段饱满而隆起，可
显出各自轮廓，称胃型或肠型）。
幽门梗阻：出现胃蠕动波，逆蠕动波、
胃型。
肠梗阻：出现肠蠕动波，肠型。
五、腹壁其他情况：
（一）腹壁皮肤
（二）上腹部搏动
1、正常：一般看不到 。但可见于正常
较瘦者 —— 腹主动脉搏动传导而来。
2、病理：
（ 1）腹主动脉及分支的肿瘤 ；肿大的
脏器或肿块压在腹主动脉上。
（ 2）右室肥大（剑下搏动）。
（ 3）肝血管瘤，三尖瓣关闭不全（肝
脏搏动）。
第三节 触诊
一、重要性
1、腹部检查以触诊最为主要。
2、确定视诊所见，补充视诊之不
足，为叩诊、听诊提示重点。
3、有些腹部疾病的诊断，触诊有
重要的作用，例：急性兰尾炎、
宫外孕。
二、方法：（由实习课完成）但必须
强调以下几点：
1、体位：仰卧位，两手平放于躯干两
侧，两腿弯屈起并稍分开，张开缓
缓腹式呼吸，左、右侧位，坐、立
位；
2、顺序：浅 → 深，轻 → 重，健康 → 病
变，下 → 上，左 → 右；
3、全部而有重点；
4、手脑并用。
三、内容（除检查皮肤弹性、皮疹、
血流方向、皮肤和腹壁本身的疾病外）
（一）腹壁紧张度
1,正常,腹壁紧张度适中，触之柔
软，有一定阻力和弹性对
触诊无明显抵抗感 （除
外自主性痉挛）。
2、病理：
（ 1） 腹壁紧张度增加（肌卫）,
按压腹壁阻力较大，有明显
的抵抗感。
机理：为炎性或化学性物质刺激腹膜
引起的腹肌反射性痉挛。
意义：腹膜炎重要体征之一。
① 全腹壁肌紧张度增加
“板状腹”（全腹高度紧张）：
常见于急性胃肠穿孔或实质脏器破裂
所致急性弥漫性腹膜炎。腹壁不仅紧
张，且强直，严重者硬如木板。
“揉面感”（揉韧感）,常见于
结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。全腹紧
张度增加，触之尤如揉面团一样。为
慢性炎症对腹壁的刺激，腹膜增厚，
肠管、肠系膜粘连所致。
② 局限性腹壁紧张度增加
该处腹内脏器的炎症侵及邻近
腹膜所致，如：兰尾炎（右下腹肌
紧张）、胆囊炎（右上腹肌紧张）。
注：老年体弱（腹壁松驰），
腹肌发育不良（小儿），过度肥胖，
呈有炎症腹肌紧张可不明显，盆腔
脏器发炎时，腹壁紧张也不明显。
（ 2）腹壁紧张度降低或消失
按压腹壁时腹壁松软无力。
机理：腹肌张力降低或消失。
全腹壁紧张度降低：见于老年人、经
产妇、慢性消耗性疾病、大量
脱水后、腹肌瘫痪（脊髓损
伤）、重症肌无力等。
局部壁紧张度降低：该部腹肌瘫痪或
缺陷所致。
（二）压痛、反跳痛
1、压痛：正常浅部触诊无压痛。由
浅入深按压产生疼痛 —— 压痛。
机理：腹膜，腹壁组织炎症，脏器病
变（空腔、实质）。
意义：出现压痛部位，常即病变所在
部位。 例：上腹压痛常见于
肝、胆、胃、十二指肠、胰
及横结肠的病变。
牵涉痛：心梗、兰尾炎早期、胸膜炎、
肺下部炎症，可出现上腹部或季肋部
压痛。
压痛点：压痛局限于一点。明确固定
的压痛点有助于定位。常见压痛点：
胃、十二指肠点,上腹剑下正中偏左
或偏右。
胆囊点,右腹直肌外缘与肋弓交界处。
兰尾点（ McBurney点）,右髂前上棘
与脐连线的外 1/3与内 2/3交界处。
2、反跳痛：
触诊出现压痛后，手指原处稍停片
刻，然后迅速将手抬起，腹痛加重，并
有痛苦表情 —— 反跳痛。
机理：受到炎症波及的腹膜壁层受牵拉。
意义,标志腹膜壁层已受炎症波及，急
性腹膜炎重要体征之一。
腹膜刺激征：肌紧张、压痛、反跳痛。
— 诊断和鉴别“急腹
征”。
（三）脏器触诊
1、肝脏触诊
1）触诊要领：
①起始部位要低：
②全面性：触清整个肝下缘和整个肝
脏的情况。
③检查手法正确：密切配合呼吸，呼
气时指端压向深部，吸气时，施压
的指端于原位向肋缘方向触探。
④ 误诊：
A,横结肠,上下缘可同时触到，
滑动触诊呈索条物；
B,右肾下极,边缘园钝不向两
侧延伸，手指不能探入其后；
C,右腹直肌腱划,只随呼吸起
伏，而不上下移动，双侧不
超过腹直肌外缘和中线。
2） 正常肝脏：
一般在肋缘下触不到，腹壁松软
的瘦人可触到。
正常成人，于深吸气时肝上界在
右锁骨中线第五肋隙，下界在右肋缘
下 1cm，剑下 3cm以内，质地柔软，
边缘整齐，厚度一致，表现光滑，无
压痛及叩击痛。
3）病理
肝肿大：肝上、下界超过正常范围。
肝下移：肺气肿、右侧胸腔积液，内
脏下垂 — 肝上界下降
触及肝脏时，应详细描述其大小、
质地、形态、压痛、搏动等：
（ 1）大小：
肝下缘的记录方法：
在右锁骨中线及前正中线上，分
别记录肝下缘至右肋下缘及剑突下的
距离，常以 cm表示。
肝肿大可分为弥漫性或局限性。
弥漫性 — 肝炎，肝瘀血，脂肪肝。
局限性 — 肝肿瘤，肝脓肿。
（ 2）质地：
分三级：质软、质韧、质硬。
质软 — 如触口唇和舌样（正常肝脏）。
质韧 — 如触鼻尖（急慢性肝炎，脂
肪肝，肝淤血）。
质硬 — 如触前额（肝硬化、肝癌）。
囊性感 — 肝囊肿。
（ 3）表面形态和边缘：
表面是否光滑，有无结节，边缘
的厚薄是否整齐。
正常肝脏：表面光滑，无结节，边缘
整齐，且厚薄一致。
肝硬化：表面不光滑，呈较均匀的小
结节，边缘不齐且较薄。
肝癌：表面粗大不均匀结节，边缘厚
薄也不一致。
（ 4）压痛：
正常肝脏无压痛；
肝包膜炎症或被绷紧，则有
压痛。
肝炎、肝瘀血弥漫性压痛；
肝脓肿局限性压痛或叩击痛。
（ 5）搏动：
正常肝脏以及因炎症，肿瘤等原因
引起的肝脏肿大并不伴搏动。
触到搏动鉴别：
扩张性搏动：见于三尖瓣关闭不全，
肝血管瘤；
传导性搏动：肿大肝脏压迫腹主动脉；
肝颈回流征：压迫瘀血肿大的肝脏，
可使颈静脉怒张更明显 —
右心功能不全表现之一。
（ 6）肝区摩擦感：
肝周围炎时，肝表面与邻近腹
膜因有纤维素性渗出物而粗糙，呼吸
时相互摩擦产生震动。
（ 7）肝震颤：
少见，但有其特殊意义，肝包
虫病，包囊内子囊浮动撞击囊壁形成
震颤（浮沉触诊法）。
肝脏病变的性质不同，物理性
质也各异。触诊时必须仔细检查，详
细描述，综合判断其临床意义。
肝 炎：肝轻度肿大，表面光滑边缘
钝，质韧，有充实感及压痛。
肝瘀血：肝肿大，表面光滑，边缘钝，
质软或稍韧，也有压痛，但
肝颈 V回流征阳性为其特点。
肝 癌：明显肿大，质坚硬，表面高
低不平边缘不整，有大小不
等的结节及巨块，压痛明显。
2、脾脏触诊
1）触诊要领：
①触诊手法正确；
②起始部位低；
③误诊,A、增大的左肾；
B、肿大的肝左叶；
C、胰尾部囊肿；
D、结肠脾曲肿物；
E、第 11肋前端。
。
2）正常：
脾脏触不到（除外左侧胸腔积液，
积气，内脏下降）
3）病理：脾肿大
①特征,A、随呼吸移动 ；
B、脾切迹。
（ 2）测量法
,1”线（甲乙线）：左锁骨中线与左
肋
弓缘交点至脾下缘的距离（以
cm表示），轻度肿大可仅用此
线。
,2”线（甲丙线）：左锁骨中线与左
肋
弓交点至脾最远点的距离。
,3”线（丁戊线）：脾右缘到正中线
距
离。超过正中线以,+”表示，未
超过正中线以,-”表示。
（ 3）分度及临床意义
轻度：深吸气时，脾在左肋缘下 2cm
以内者。见于急慢性肝炎、
伤寒、急性疟疾等。
中度：超过 2cm至脐水平线以上。见
于肝硬化、慢淋、淋巴瘤。
重度：超过脐水平线或前正中线。见
于巨脾症、晚期血吸虫病、慢
粒、骨髓纤维化。
（ 4）描述：
八方面描述：大小、形态、质
地、表面、压痛等。
3、胆囊触诊：
触诊要领与肝脏触诊同（单手滑
行或钩指触诊）。
1）正常：胆囊不能触及。
2）病理：
触到胆囊 —— 右肋下腹直肌外缘
一梨形或卵园形，张力较高的包块，
随呼吸上下移动。质地、触痛视病变
性质而定。
例如：
急性胆囊炎 — 胆囊肿大，囊性感，明
显压痛。
壶腹周围癌 — 胆囊肿大有囊性感，无
压痛。
胆囊结石或胆囊癌 — 胆囊肿大，有实
体感。
胆囊触痛征（ Murphy‘s）：
方法,医生以左手掌平放于患者右肋下
部，将左拇指指腹勾压于右肋
下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气；
因疼痛而吸气终止,Murphy‘s
征阳性。
机理,深吸气，发炎的胆囊下移碰到加
压的拇指。
意义,急性胆囊炎。对胆囊隐于季肋缘
内或仅稍突出于其下者更有意义。
Courvoisier征（无痛性胆囊增大征）：
渐进性阻塞性黄疸 +无痛性大胆囊。
见于胰头癌、壶腹癌，压迫胆总管导
致胆道阻塞。
4、肾脏触诊：
1）触诊要领：
（ 1）双合诊（双手触诊法）。
（ 2）误诊情况：肝肿大、脾肿大。
2）正常：
一般不能触及，瘦长身材可触
及右肾下极。
正常肾脏表面光滑而钝园，质
地坚实而有弹性，有浮沉感。
3）病理：
肾下垂及游走肾常可触及。
肾肿大：触及肾脏时病人有酸
痛、类似恶心的感受。见于：肾盂
积水或积脓（质地软弱而有弹性，
有波动感），肾肿瘤（表面不平，
质地坚硬），多囊肾（不规则形增
大，囊性感）。
4）肾脏和尿路有炎症或其它疾病时
的压痛点：
前面：
（ 1） 季肋点（前肾点）,第十肋骨
前端 — 提示肾病变。
（ 2） 上输尿管点,脐水平线腹直肌
外缘。
（ 3） 中输尿管点,髂前上棘水平腹
直肌外缘（输尿管第二狭窄处）。
提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。
后面：
（ 1） 肋脊点（肋脊角）,第 12肋骨与
脊柱的夹角顶点。
（ 2） 肋腰点（肋腰角）,第 12肋与腰
肌外缘的夹角顶点。
出现压痛提示肾脏炎症 — 肾
盂肾炎、肾脓肿、肾结核，出现
叩击痛 — 炎症深隐于实质内。
5、膀胱触诊
正常膀胱空虚时，不能查到，但
当膀胱积尿，充盈胀大时，触诊下腹
正中可触到园形或扁园形包块，囊性
感，不能被推动，下界不清，按压有
尿意，排尿或导尿后包块消失。多见
于尿路梗阻、脊髓病、昏迷、麻醉后、
手术疼痛。需与耻骨上包块鉴别（卵
巢囊肿、妊娠子宫等）。
6、胰脏触诊
腹膜后器官，正常不能触到，胰
脏病变时可出现上腹部体征。急性胰
腺炎 — 左上腹横形带状压痛及肌紧张，
并涉及左腰部；胰腺癌，胰腺囊肿 —
可出现上腹部包块。
（四）腹部包块
1、来源：
肿大的或异位的脏器，肿瘤、
囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结。
2、腹部触到包块的思维过程：
第一步：鉴别是否为正常腹部可
能触到的脏器；
第二步：对病理性包块进行八方
面的描述；
第三步：回答五个问题。
第一步：鉴别是否为正常腹部可能触
到的脏器：
右肾下极（瘦弱者或经产妇），
腹直肌肌腹及腱划（运动员），主
动脉腹部（瘦弱者）,4~5腰椎及骶
骨岬（瘦弱者），乙状结肠，横结
肠，盲肠，妊娠子宫。
第二步：对病理性包块进行八方面的
描述：
1）位置：
有助于寻找起源的脏器，某区
的包块多来源于该区的脏器（带蒂
包块，肠系膜、大网膜包块位置多
变）。
2）大小：
凡触及包块均应测量其上下
（纵长）、左右（横宽）和前后径
（深厚）。明确大小便于动态观察，
也可用大小变动不大的实物作比喻，
如鸡蛋、拳头、黄豆、蚕虫大等。
（巨大包块来源于卵巢、肾、肝、
胰、子宫；胃、肠肿物很少超过其
内腔）。
3）形态：
形状，轮廓，边缘，表面光滑
与否，有无特征，如肿大的脾脏、
肿大的胆囊。
4）硬度，质地：
柔软（囊肿、脓肿）；中等
（急性炎性包块）；坚硬（恶性肿瘤，
炎性包块）。
5）压痛：
炎性包块有明显的压痛。
6）搏动：
正常瘦弱者可触到腹主动脉搏
动。
腹腔内触到明显的膨胀性搏
动 — 腹主 A及分支动脉瘤。主 A附近
的包
块可因传导触到搏动。
7）移动度：
肝、脾、肾、胃或其肿物，胆
囊、横结肠随呼吸移动；
肠、肠系膜包块可推动；
带蒂的肿物（游走脾、游走肾）
移动度较大。
8）与邻近的关系：
触到包块还应确定与邻近脏器、
皮肤和腹壁的关系。例：炎性包块：
多与邻近组织粘连，压痛明显，不
易推动；良性肿瘤：包块边界清楚，
表面光滑，质地不坚，压痛不著，
活动度较大；恶性肿瘤：包块巨大，
边界模糊，表面不平，质地坚硬，
移动度差。
第三步：回答五个问题：
1）是腹壁上或是腹腔内；
2）是何种脏器（腹腔内）；
3）是囊性或是实性；
4）是炎性或是非炎性；
5）是肿瘤或是非肿瘤（良性
或是恶性）。
（五）液波震颤（液波感，波动感）
检查腹腔内大量游离腹水 。
(3000-4000ml以上 )
（六）振水音
１、产生机理：胃内气、液撞击发
出声音。
２、检查方法：听诊器体件放于上
腹部，用弯曲的手指迅速冲击
病人上腹部。
３、正常：一般无振水音，进较多
液体后可出现。
４、病理,空腹、餐后 6~8h以上仍
有振水音 — 胃潴留，见于幽
门梗阻或胃扩张。
第四节 叩诊
一、目的
1、确定肝、脾浊音界；
2、了解肝、胆、肾有无叩击痛；
3、了解胃与膀胱的扩大程度；
4、了解胃肠充气情况；
5、了解腹腔有无积液、积气、包块。
二、腹部叩诊音
正常：除肝、脾所在部位呈浊音或实
音外，其余部位均为鼓音。
鼓音明显：见于高度胃肠胀气，人工
气腹，胃肠穿孔。
鼓音范围缩小：肝脾及其它脏器极度
肿大，腹腔内肿瘤、腹水。
三、腹腔脏器的叩诊
（一）腹腔脏器浊音界确定
1、肝浊音界
1）正常：
叩诊肝脏上、下界时，一般都沿
右锁骨中线，右腋中线和右肩胛线，
由肺区叩向腹部，由清音转浊音（肝
脏相对浊音界），转实音处（肝绝对
浊音界），由实音转鼓音处，即肝下
界。定下界也可由下向上叩（下界不
准确，胃、结肠重叠）。
正常肝脏浊音界
右锁骨中线 腋中线 右肩胛线
上界 第 5肋间 第 7肋间 第 10肋间
下界 右季肋下缘 第 10肋骨水平
间距 9~11cm
* 瘦长体型可低一肋间矮胖体型可高一肋间
2）肝浊音界的变化及临床意义
（ 1）位置变化 —— 肝移位
膈上病变 膈下病变
上移：右肺萎缩 气腹
右肺纤维化 鼓肠
右肺肺不张 大腹水
巨大腹块
下移：慢性肺气肿 膈下脓肿
右侧张力性气胸
（ 2）大小变化：
A、肝浊音界扩大：见于各种原因的肝
肿大，如肝癌、肝脓肿、肝炎、
肝瘀血和多囊肝等。
B、肝浊音界缩小：见于暴发性肝炎、
肝坏死、肝硬化。
C,肝浊音界消失代之以鼓音,急性胃
肠穿孔 — 重要征象； 腹部手术后数
日内，人工气腹、间位结肠，全内
脏转位。
2、脾浊音界：
触诊不满意或在右肋下触到很
小脾缘时用叩诊法，在腋中线上叩。
1）正常：
右腋中线第 9~11肋之间，宽约
4~7cm，前方不超过腋前线。
2）病理
扩大：脾大。
缩小或消失：左侧气胸，胃扩张，鼓
肠。
（二）腹腔脏器叩击痛：肝、胆、肾
1） 正常：各脏器无叩击痛
2）病理：出现叩击痛 — 提示相应脏器
器质性病变。
肝脏叩击痛,对诊断肝炎，肝脓肿有
一定的意义。
胆囊叩击痛,急、慢性胆囊炎的重要
体征。
肾脏叩击痛,见于肾炎、肾盂肾炎、
肾结石、肾结核及肾周围炎。
（三）胃和膀胱的叩诊：
1、胃泡鼓音区：
左前胸下部，上界为膈及肺下缘，
下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左
缘，受胃内含气，含液及临近器官的
影响较大。
缩小：心包积液，左胸积液，肝左叶大，
脾大。
转浊音：大量进食、溺水。
四、腹水叩诊
（一） 叩诊原理,腹腔内液体因重力
关系多潴积于腹腔的低处，并
随体位而移动。
（二） 不同腹水量的叩诊：
1、液波震颤：大量腹水的检查；
2、肘膝位、站立位 — 少量腹水的
检查；
2,移动性浊音：
检查中等量腹水（ 1000ml以
上）的重要方法。
因体位不同而出现浊音区变动
的现象。仰卧时，腹部两侧腹水积
聚，叩诊呈浊音，中部鼓音，侧卧
时，腹水积于下部，下部浊音，上
侧鼓音。
（三）鉴别：
1、肠管内大量积液 — 伴肠梗阻征象；
2,巨大卵巢囊肿与腹水的鉴别。
巨大卵巢囊肿与腹水的鉴别
视诊 球形腹 蛙腹
触诊 尺压试验（ +） 尺压试验（ -）
叩诊 腹两侧鼓音 腹两侧浊音
中间浊音（卧位） 中间鼓音
移动性浊音（ -） 移动性浊音（ +)
听诊 肠鸣在两侧 肠鸣在中部
尺压试验：病人仰卧，一硬尺置于腹壁
上，检查者两手将尺下压。
第五节 听诊
一,肠鸣音,（全腹九区尽皆仔细听）
（一）产生机理：肠管内气体和液体
随肠蠕动而流动，产生一种断
断续续的咕噜声。
（二） 正常肠鸣音,4~5次 /分，时强
时弱，以脐部明显（音响及音
调变异较大，靠经验判定）。
（三）病理
1,肠鸣亢进,>10次 /分
1）响亮不高亢（仅肠蠕动增强）：
见于急性肠炎，服泻剂后，胃肠道大
出血。 2） 响亮、高亢、气过水声：
见于机械性肠梗阻。
2,肠鸣减弱或消失：持续 3~5min以上
才听到一次或听不到，不规则时有
时无。 见于急性腹膜炎，电解质紊
乱（低钾），肠梗阻后期，肠麻痹，
肠坏死。
三、心血管音
（一）正常：（ -）
（二）病理：
1、肾动脉狭窄：脐周围及其左右上方
吹风样杂音，强弱不等。
2、肝区血管杂音：肝癌压迫肝 A或主
A腹部时，可在包块部位听到吹风
样杂音 — 对肝癌的诊断有决定性
意义。
3、腹主动脉瘤：除收缩期杂音外可触
到搏动的包块。
4、腹主动脉狭窄：中腹部，腹部听
到收缩期杂音，下肢血压低于上
肢，严重者足背动脉触不到。
5、肝硬化门脉高压：有时在脐附近
或剑下可听到静脉的, 嗡鸣, 声，
音低弱，压迫脾加强。
五、摩擦音：
脾梗塞，脾周围炎，肝周围炎
或胆囊炎累及局部腹膜，相应部位
听到摩擦音。
第六节 腹部常见疾病的体征
一、急性腹膜炎腹部体征（腹膜刺激征）
视诊：腹壁运动受限，腹式呼吸明显减弱
或消失。
触诊：腹肌紧张，压痛，反跳痛 —— 腹膜
刺激征；若为穿孔性腹膜炎可出现
“板状腹”。
叩诊：有较多的游离液体渗出时，移动性
浊音（ +）；穿孔性腹膜炎时，肝
浊音界缩小或消失。
听诊：肠鸣减弱或消失。
二、腹水征
视诊：全腹膨隆，脐部凸出，仰卧位
时呈蛙腹。
触诊：腹壁紧张度增加，大量腹水时，
可有液波震颤。
叩诊：移动性浊音（ +）。
听诊：肠鸣音正常。
三、门脉高压征：
脾大 → 静脉侧支循环的建立
与开放 → 腹水。
较重要的静脉侧支循环：
1、食道下段和胃底静脉曲张；
2、腹壁和脐周静脉曲张；
3、痔核形成。
病案分析
患者，男,40岁，驾驶员。反复上腹
隐痛伴反酸、嗳气十余年；疼痛多发于饥
饿及夜间，进食和碱性药物可缓解，有黑
便史。曾胃镜检查提示：十二指肠球部溃
疡。近一周疼痛加重，今日行车途中突发
上腹剧痛，并向右下腹转移，持续不缓解，
深吸气、咳嗽、变换体位加重来诊。检体：
腹式呼吸消失，全腹肌紧张、压痛、反跳
痛，肝浊音界消失，移动性浊音阳性，肠
鸣消失。
问题
1）基础诊断是什么？
2）如何解释目前的症状和体征？
3）最后诊断是什么？
诊断
十二指肠球部溃疡急性穿孔
急性弥漫性腹膜炎
谢谢 !
目的要求：
1,掌握腹部检查方法（重点为肝、
脾、胆囊触诊），了解体表划线、
分区与腹腔内容的对应关系。
2,熟悉腹部常见体征及其临床意义。
重点、难点：
腹部触诊（尤以肝、脾及包
块触诊为重）
重要性：
是体格检查的重要组成部份，对
疾病的诊断是不可缺少的。仍用视诊、
触诊、叩诊、听诊等方法。其中以触
诊最重要。
腹部疾病的正确诊断：
病史 +体征 +检查。
第一节 腹部的体表标志及分区
一、腹部范围：
上起膈，下至骨盆，前面及侧面
为腹壁，后面为脊柱及腰肌，中间为
腹腔。
二、体表标志：
准确描述体征的部位，常用的有,
前面：肋弓下缘、腹上角、剑突、
髂嵴、髂前上棘、脐、腹直
肌外缘、腹中线（腹白线）、
腹股沟韧带。
后面：第十二肋骨、腰方肌外缘、
肋脊角。
三、腹部分区：
用体表标志及若干人为划线，将
腹部划分为若干区。借以大致标志腹
部各脏器的正常位置及境界，或病变
体征的部位及范围。
（一）划分方法：九区法、四区法
[九区法 ]
1、划分方法：两条水平线和两条垂直线
将腹部分为井字形的九个区。
水平线：
肋弓线：即两侧肋弓下缘的连线
髂棘线：即两侧髂前上棘的连线
垂直线：
在左右髂前上棘至腹正中线的连线
中点上所作的左右两条垂直线。
2、各区命名：
自上而下：
正中的三区为：上腹部、脐部和下腹
部。 两侧各三区为：左、右上腹部
（季肋部），左右侧腹部（腰部），
左右下腹部（髂窝部）。
3、与腹腔脏器的对应关系：
（腹腔脏器在腹壁体表的投影）
特点：
（ 1）三个系统：消化、泌尿、生殖 。
（ 2）层次复杂，相互重叠。
[四区法 ]
通过脐作一水平线与一垂直线，
将腹部分为四区，即左上腹、右上腹、
左下腹、右下腹。
第二节 视诊
一、腹部外形：平坦，膨隆，凹陷
（注意是否对称，有无膨隆，局部隆起、
凹陷）
标准,剑突与耻骨联合联线
（肋缘至耻骨水平面）
（一）正常：
平坦对称,前腹壁与肋缘至耻骨大致
位于同一水平面。
腹部饱满：稍呈园形凸出于肋缘至耻
骨的水平面，常见于儿童
和肥胖者。
腹部低平：稍内凹于肋缘至耻骨的水
平面，多见于老年人和消
瘦者。
饱满和低平并非表示异常。
（二）病理
1、腹部膨隆：仰卧时前腹壁明显高于
肋缘至耻骨的水平。
（ 1）全腹膨隆：腹腔内容物增多：腹
腔积液（蛙腹） （见于肝硬化、心功
能不全、缩窄性心包炎、结核腹膜
炎）；腹内积气：胃肠胀气（球形腹）
肠，气腹；巨大包块（巨大卵巢囊
肿）。
妊娠晚期，肥胖症（生理状态）。
测腹围,用软尺经脐绕腹一圈，测周
长，以 cm表示。
最大腹围：腹部最大周长。
（ 2）局部膨隆：见于局部腹块（增大
的脏器、肿瘤、炎性包块）；局部积
液；局部胀气；腹壁肿物和疝。
描述注意：
部位、形态、有无搏动，是否随
体位，呼吸移位。
腹壁与腹腔内肿块的鉴别：
抬头试验,双手托头，仰卧位起
坐。
2、腹部凹陷：
仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻
骨的水平面。
（ 1）全腹凹陷：
全腹壁呈弥漫性的明显内凹，见
于膈肌麻痹，上呼吸道梗阻（吸气），
膈疝（腹腔脏器入胸腔），腹膜炎腹
肌痉挛性收缩。
舟状腹：
前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、
髂嵴和耻骨联合显露，全腹呈舟状。
见于极度消瘦，严重脱水，恶液质。
（ 2）局部凹陷：手术疤痕收缩，腹直
肌分离，腹壁疝（卧位）。
二、呼吸运动
正常：男性及儿童以腹式呼吸为
主，女性以胸式呼吸为主。
（腹式）减弱或消失：见于腹膜炎症
（腹肌、膈肌痉挛强直），剧烈腹痛，
膈肌麻痹，腹水，腹腔内巨大肿物，
妊娠。
（腹式）增强：少见，常为癔病性呼
吸或胸腔疾病所致。
三、腹壁静脉
（一）正常：腹壁静脉一般看不清楚，
较瘦，皮肤较白，腹壁薄而松驰的老
年人隐约可见，但无曲张。
（二）病理,腹壁静脉扩张和曲张：
最常见于门静脉循环障碍或上、下腔
静脉回流受阻。（原因：侧支循环形
成）
血流方向检查：判定静脉的阻塞部位。
门脉受阻：
方向与正常血流方向一致，脐水
平线以上向上，脐水平线以下向下
（分别经胸壁静脉和腋静脉进入上腔
静脉，经大隐静脉流入下腔静脉）；
偶可见自脐向四周放射的一族曲张静
脉，称海蛇头（水母头）。
下腔静脉阻塞：
曲张静脉的血流方向统统向上。
上腔静脉阻塞：
曲张静脉的血流方向统统向下。
四、胃肠型和蠕动波
（一）正常：
一般看不到胃肠型和蠕动波，
仅腹壁松驰的多产妇和极度消瘦者
可见。
（二）病理：
胃肠道梗阻 — 出现蠕动波（梗
阻近端的胃、肠段饱满而隆起，可
显出各自轮廓，称胃型或肠型）。
幽门梗阻：出现胃蠕动波，逆蠕动波、
胃型。
肠梗阻：出现肠蠕动波，肠型。
五、腹壁其他情况：
（一）腹壁皮肤
（二）上腹部搏动
1、正常：一般看不到 。但可见于正常
较瘦者 —— 腹主动脉搏动传导而来。
2、病理：
（ 1）腹主动脉及分支的肿瘤 ；肿大的
脏器或肿块压在腹主动脉上。
（ 2）右室肥大（剑下搏动）。
（ 3）肝血管瘤，三尖瓣关闭不全（肝
脏搏动）。
第三节 触诊
一、重要性
1、腹部检查以触诊最为主要。
2、确定视诊所见，补充视诊之不
足，为叩诊、听诊提示重点。
3、有些腹部疾病的诊断，触诊有
重要的作用，例：急性兰尾炎、
宫外孕。
二、方法：（由实习课完成）但必须
强调以下几点：
1、体位：仰卧位，两手平放于躯干两
侧，两腿弯屈起并稍分开，张开缓
缓腹式呼吸，左、右侧位，坐、立
位；
2、顺序：浅 → 深，轻 → 重，健康 → 病
变，下 → 上，左 → 右；
3、全部而有重点；
4、手脑并用。
三、内容（除检查皮肤弹性、皮疹、
血流方向、皮肤和腹壁本身的疾病外）
（一）腹壁紧张度
1,正常,腹壁紧张度适中，触之柔
软，有一定阻力和弹性对
触诊无明显抵抗感 （除
外自主性痉挛）。
2、病理：
（ 1） 腹壁紧张度增加（肌卫）,
按压腹壁阻力较大，有明显
的抵抗感。
机理：为炎性或化学性物质刺激腹膜
引起的腹肌反射性痉挛。
意义：腹膜炎重要体征之一。
① 全腹壁肌紧张度增加
“板状腹”（全腹高度紧张）：
常见于急性胃肠穿孔或实质脏器破裂
所致急性弥漫性腹膜炎。腹壁不仅紧
张，且强直，严重者硬如木板。
“揉面感”（揉韧感）,常见于
结核性腹膜炎、癌性腹膜炎。全腹紧
张度增加，触之尤如揉面团一样。为
慢性炎症对腹壁的刺激，腹膜增厚，
肠管、肠系膜粘连所致。
② 局限性腹壁紧张度增加
该处腹内脏器的炎症侵及邻近
腹膜所致，如：兰尾炎（右下腹肌
紧张）、胆囊炎（右上腹肌紧张）。
注：老年体弱（腹壁松驰），
腹肌发育不良（小儿），过度肥胖，
呈有炎症腹肌紧张可不明显，盆腔
脏器发炎时，腹壁紧张也不明显。
（ 2）腹壁紧张度降低或消失
按压腹壁时腹壁松软无力。
机理：腹肌张力降低或消失。
全腹壁紧张度降低：见于老年人、经
产妇、慢性消耗性疾病、大量
脱水后、腹肌瘫痪（脊髓损
伤）、重症肌无力等。
局部壁紧张度降低：该部腹肌瘫痪或
缺陷所致。
（二）压痛、反跳痛
1、压痛：正常浅部触诊无压痛。由
浅入深按压产生疼痛 —— 压痛。
机理：腹膜，腹壁组织炎症，脏器病
变（空腔、实质）。
意义：出现压痛部位，常即病变所在
部位。 例：上腹压痛常见于
肝、胆、胃、十二指肠、胰
及横结肠的病变。
牵涉痛：心梗、兰尾炎早期、胸膜炎、
肺下部炎症，可出现上腹部或季肋部
压痛。
压痛点：压痛局限于一点。明确固定
的压痛点有助于定位。常见压痛点：
胃、十二指肠点,上腹剑下正中偏左
或偏右。
胆囊点,右腹直肌外缘与肋弓交界处。
兰尾点（ McBurney点）,右髂前上棘
与脐连线的外 1/3与内 2/3交界处。
2、反跳痛：
触诊出现压痛后，手指原处稍停片
刻，然后迅速将手抬起，腹痛加重，并
有痛苦表情 —— 反跳痛。
机理：受到炎症波及的腹膜壁层受牵拉。
意义,标志腹膜壁层已受炎症波及，急
性腹膜炎重要体征之一。
腹膜刺激征：肌紧张、压痛、反跳痛。
— 诊断和鉴别“急腹
征”。
（三）脏器触诊
1、肝脏触诊
1）触诊要领：
①起始部位要低：
②全面性：触清整个肝下缘和整个肝
脏的情况。
③检查手法正确：密切配合呼吸，呼
气时指端压向深部，吸气时，施压
的指端于原位向肋缘方向触探。
④ 误诊：
A,横结肠,上下缘可同时触到，
滑动触诊呈索条物；
B,右肾下极,边缘园钝不向两
侧延伸，手指不能探入其后；
C,右腹直肌腱划,只随呼吸起
伏，而不上下移动，双侧不
超过腹直肌外缘和中线。
2） 正常肝脏：
一般在肋缘下触不到，腹壁松软
的瘦人可触到。
正常成人，于深吸气时肝上界在
右锁骨中线第五肋隙，下界在右肋缘
下 1cm，剑下 3cm以内，质地柔软，
边缘整齐，厚度一致，表现光滑，无
压痛及叩击痛。
3）病理
肝肿大：肝上、下界超过正常范围。
肝下移：肺气肿、右侧胸腔积液，内
脏下垂 — 肝上界下降
触及肝脏时，应详细描述其大小、
质地、形态、压痛、搏动等：
（ 1）大小：
肝下缘的记录方法：
在右锁骨中线及前正中线上，分
别记录肝下缘至右肋下缘及剑突下的
距离，常以 cm表示。
肝肿大可分为弥漫性或局限性。
弥漫性 — 肝炎，肝瘀血，脂肪肝。
局限性 — 肝肿瘤，肝脓肿。
（ 2）质地：
分三级：质软、质韧、质硬。
质软 — 如触口唇和舌样（正常肝脏）。
质韧 — 如触鼻尖（急慢性肝炎，脂
肪肝，肝淤血）。
质硬 — 如触前额（肝硬化、肝癌）。
囊性感 — 肝囊肿。
（ 3）表面形态和边缘：
表面是否光滑，有无结节，边缘
的厚薄是否整齐。
正常肝脏：表面光滑，无结节，边缘
整齐，且厚薄一致。
肝硬化：表面不光滑，呈较均匀的小
结节，边缘不齐且较薄。
肝癌：表面粗大不均匀结节，边缘厚
薄也不一致。
（ 4）压痛：
正常肝脏无压痛；
肝包膜炎症或被绷紧，则有
压痛。
肝炎、肝瘀血弥漫性压痛；
肝脓肿局限性压痛或叩击痛。
（ 5）搏动：
正常肝脏以及因炎症，肿瘤等原因
引起的肝脏肿大并不伴搏动。
触到搏动鉴别：
扩张性搏动：见于三尖瓣关闭不全，
肝血管瘤；
传导性搏动：肿大肝脏压迫腹主动脉；
肝颈回流征：压迫瘀血肿大的肝脏，
可使颈静脉怒张更明显 —
右心功能不全表现之一。
（ 6）肝区摩擦感：
肝周围炎时，肝表面与邻近腹
膜因有纤维素性渗出物而粗糙，呼吸
时相互摩擦产生震动。
（ 7）肝震颤：
少见，但有其特殊意义，肝包
虫病，包囊内子囊浮动撞击囊壁形成
震颤（浮沉触诊法）。
肝脏病变的性质不同，物理性
质也各异。触诊时必须仔细检查，详
细描述，综合判断其临床意义。
肝 炎：肝轻度肿大，表面光滑边缘
钝，质韧，有充实感及压痛。
肝瘀血：肝肿大，表面光滑，边缘钝，
质软或稍韧，也有压痛，但
肝颈 V回流征阳性为其特点。
肝 癌：明显肿大，质坚硬，表面高
低不平边缘不整，有大小不
等的结节及巨块，压痛明显。
2、脾脏触诊
1）触诊要领：
①触诊手法正确；
②起始部位低；
③误诊,A、增大的左肾；
B、肿大的肝左叶；
C、胰尾部囊肿；
D、结肠脾曲肿物；
E、第 11肋前端。
。
2）正常：
脾脏触不到（除外左侧胸腔积液，
积气，内脏下降）
3）病理：脾肿大
①特征,A、随呼吸移动 ；
B、脾切迹。
（ 2）测量法
,1”线（甲乙线）：左锁骨中线与左
肋
弓缘交点至脾下缘的距离（以
cm表示），轻度肿大可仅用此
线。
,2”线（甲丙线）：左锁骨中线与左
肋
弓交点至脾最远点的距离。
,3”线（丁戊线）：脾右缘到正中线
距
离。超过正中线以,+”表示，未
超过正中线以,-”表示。
（ 3）分度及临床意义
轻度：深吸气时，脾在左肋缘下 2cm
以内者。见于急慢性肝炎、
伤寒、急性疟疾等。
中度：超过 2cm至脐水平线以上。见
于肝硬化、慢淋、淋巴瘤。
重度：超过脐水平线或前正中线。见
于巨脾症、晚期血吸虫病、慢
粒、骨髓纤维化。
（ 4）描述：
八方面描述：大小、形态、质
地、表面、压痛等。
3、胆囊触诊：
触诊要领与肝脏触诊同（单手滑
行或钩指触诊）。
1）正常：胆囊不能触及。
2）病理：
触到胆囊 —— 右肋下腹直肌外缘
一梨形或卵园形，张力较高的包块，
随呼吸上下移动。质地、触痛视病变
性质而定。
例如：
急性胆囊炎 — 胆囊肿大，囊性感，明
显压痛。
壶腹周围癌 — 胆囊肿大有囊性感，无
压痛。
胆囊结石或胆囊癌 — 胆囊肿大，有实
体感。
胆囊触痛征（ Murphy‘s）：
方法,医生以左手掌平放于患者右肋下
部，将左拇指指腹勾压于右肋
下胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气；
因疼痛而吸气终止,Murphy‘s
征阳性。
机理,深吸气，发炎的胆囊下移碰到加
压的拇指。
意义,急性胆囊炎。对胆囊隐于季肋缘
内或仅稍突出于其下者更有意义。
Courvoisier征（无痛性胆囊增大征）：
渐进性阻塞性黄疸 +无痛性大胆囊。
见于胰头癌、壶腹癌，压迫胆总管导
致胆道阻塞。
4、肾脏触诊：
1）触诊要领：
（ 1）双合诊（双手触诊法）。
（ 2）误诊情况：肝肿大、脾肿大。
2）正常：
一般不能触及，瘦长身材可触
及右肾下极。
正常肾脏表面光滑而钝园，质
地坚实而有弹性，有浮沉感。
3）病理：
肾下垂及游走肾常可触及。
肾肿大：触及肾脏时病人有酸
痛、类似恶心的感受。见于：肾盂
积水或积脓（质地软弱而有弹性，
有波动感），肾肿瘤（表面不平，
质地坚硬），多囊肾（不规则形增
大，囊性感）。
4）肾脏和尿路有炎症或其它疾病时
的压痛点：
前面：
（ 1） 季肋点（前肾点）,第十肋骨
前端 — 提示肾病变。
（ 2） 上输尿管点,脐水平线腹直肌
外缘。
（ 3） 中输尿管点,髂前上棘水平腹
直肌外缘（输尿管第二狭窄处）。
提示输尿管结石、结核或化脓性炎症。
后面：
（ 1） 肋脊点（肋脊角）,第 12肋骨与
脊柱的夹角顶点。
（ 2） 肋腰点（肋腰角）,第 12肋与腰
肌外缘的夹角顶点。
出现压痛提示肾脏炎症 — 肾
盂肾炎、肾脓肿、肾结核，出现
叩击痛 — 炎症深隐于实质内。
5、膀胱触诊
正常膀胱空虚时，不能查到，但
当膀胱积尿，充盈胀大时，触诊下腹
正中可触到园形或扁园形包块，囊性
感，不能被推动，下界不清，按压有
尿意，排尿或导尿后包块消失。多见
于尿路梗阻、脊髓病、昏迷、麻醉后、
手术疼痛。需与耻骨上包块鉴别（卵
巢囊肿、妊娠子宫等）。
6、胰脏触诊
腹膜后器官，正常不能触到，胰
脏病变时可出现上腹部体征。急性胰
腺炎 — 左上腹横形带状压痛及肌紧张，
并涉及左腰部；胰腺癌，胰腺囊肿 —
可出现上腹部包块。
（四）腹部包块
1、来源：
肿大的或异位的脏器，肿瘤、
囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结。
2、腹部触到包块的思维过程：
第一步：鉴别是否为正常腹部可
能触到的脏器；
第二步：对病理性包块进行八方
面的描述；
第三步：回答五个问题。
第一步：鉴别是否为正常腹部可能触
到的脏器：
右肾下极（瘦弱者或经产妇），
腹直肌肌腹及腱划（运动员），主
动脉腹部（瘦弱者）,4~5腰椎及骶
骨岬（瘦弱者），乙状结肠，横结
肠，盲肠，妊娠子宫。
第二步：对病理性包块进行八方面的
描述：
1）位置：
有助于寻找起源的脏器，某区
的包块多来源于该区的脏器（带蒂
包块，肠系膜、大网膜包块位置多
变）。
2）大小：
凡触及包块均应测量其上下
（纵长）、左右（横宽）和前后径
（深厚）。明确大小便于动态观察，
也可用大小变动不大的实物作比喻，
如鸡蛋、拳头、黄豆、蚕虫大等。
（巨大包块来源于卵巢、肾、肝、
胰、子宫；胃、肠肿物很少超过其
内腔）。
3）形态：
形状，轮廓，边缘，表面光滑
与否，有无特征，如肿大的脾脏、
肿大的胆囊。
4）硬度，质地：
柔软（囊肿、脓肿）；中等
（急性炎性包块）；坚硬（恶性肿瘤，
炎性包块）。
5）压痛：
炎性包块有明显的压痛。
6）搏动：
正常瘦弱者可触到腹主动脉搏
动。
腹腔内触到明显的膨胀性搏
动 — 腹主 A及分支动脉瘤。主 A附近
的包
块可因传导触到搏动。
7）移动度：
肝、脾、肾、胃或其肿物，胆
囊、横结肠随呼吸移动；
肠、肠系膜包块可推动；
带蒂的肿物（游走脾、游走肾）
移动度较大。
8）与邻近的关系：
触到包块还应确定与邻近脏器、
皮肤和腹壁的关系。例：炎性包块：
多与邻近组织粘连，压痛明显，不
易推动；良性肿瘤：包块边界清楚，
表面光滑，质地不坚，压痛不著，
活动度较大；恶性肿瘤：包块巨大，
边界模糊，表面不平，质地坚硬，
移动度差。
第三步：回答五个问题：
1）是腹壁上或是腹腔内；
2）是何种脏器（腹腔内）；
3）是囊性或是实性；
4）是炎性或是非炎性；
5）是肿瘤或是非肿瘤（良性
或是恶性）。
（五）液波震颤（液波感，波动感）
检查腹腔内大量游离腹水 。
(3000-4000ml以上 )
（六）振水音
１、产生机理：胃内气、液撞击发
出声音。
２、检查方法：听诊器体件放于上
腹部，用弯曲的手指迅速冲击
病人上腹部。
３、正常：一般无振水音，进较多
液体后可出现。
４、病理,空腹、餐后 6~8h以上仍
有振水音 — 胃潴留，见于幽
门梗阻或胃扩张。
第四节 叩诊
一、目的
1、确定肝、脾浊音界；
2、了解肝、胆、肾有无叩击痛；
3、了解胃与膀胱的扩大程度；
4、了解胃肠充气情况；
5、了解腹腔有无积液、积气、包块。
二、腹部叩诊音
正常：除肝、脾所在部位呈浊音或实
音外，其余部位均为鼓音。
鼓音明显：见于高度胃肠胀气，人工
气腹，胃肠穿孔。
鼓音范围缩小：肝脾及其它脏器极度
肿大，腹腔内肿瘤、腹水。
三、腹腔脏器的叩诊
（一）腹腔脏器浊音界确定
1、肝浊音界
1）正常：
叩诊肝脏上、下界时，一般都沿
右锁骨中线，右腋中线和右肩胛线，
由肺区叩向腹部，由清音转浊音（肝
脏相对浊音界），转实音处（肝绝对
浊音界），由实音转鼓音处，即肝下
界。定下界也可由下向上叩（下界不
准确，胃、结肠重叠）。
正常肝脏浊音界
右锁骨中线 腋中线 右肩胛线
上界 第 5肋间 第 7肋间 第 10肋间
下界 右季肋下缘 第 10肋骨水平
间距 9~11cm
* 瘦长体型可低一肋间矮胖体型可高一肋间
2）肝浊音界的变化及临床意义
（ 1）位置变化 —— 肝移位
膈上病变 膈下病变
上移：右肺萎缩 气腹
右肺纤维化 鼓肠
右肺肺不张 大腹水
巨大腹块
下移：慢性肺气肿 膈下脓肿
右侧张力性气胸
（ 2）大小变化：
A、肝浊音界扩大：见于各种原因的肝
肿大，如肝癌、肝脓肿、肝炎、
肝瘀血和多囊肝等。
B、肝浊音界缩小：见于暴发性肝炎、
肝坏死、肝硬化。
C,肝浊音界消失代之以鼓音,急性胃
肠穿孔 — 重要征象； 腹部手术后数
日内，人工气腹、间位结肠，全内
脏转位。
2、脾浊音界：
触诊不满意或在右肋下触到很
小脾缘时用叩诊法，在腋中线上叩。
1）正常：
右腋中线第 9~11肋之间，宽约
4~7cm，前方不超过腋前线。
2）病理
扩大：脾大。
缩小或消失：左侧气胸，胃扩张，鼓
肠。
（二）腹腔脏器叩击痛：肝、胆、肾
1） 正常：各脏器无叩击痛
2）病理：出现叩击痛 — 提示相应脏器
器质性病变。
肝脏叩击痛,对诊断肝炎，肝脓肿有
一定的意义。
胆囊叩击痛,急、慢性胆囊炎的重要
体征。
肾脏叩击痛,见于肾炎、肾盂肾炎、
肾结石、肾结核及肾周围炎。
（三）胃和膀胱的叩诊：
1、胃泡鼓音区：
左前胸下部，上界为膈及肺下缘，
下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左
缘，受胃内含气，含液及临近器官的
影响较大。
缩小：心包积液，左胸积液，肝左叶大，
脾大。
转浊音：大量进食、溺水。
四、腹水叩诊
（一） 叩诊原理,腹腔内液体因重力
关系多潴积于腹腔的低处，并
随体位而移动。
（二） 不同腹水量的叩诊：
1、液波震颤：大量腹水的检查；
2、肘膝位、站立位 — 少量腹水的
检查；
2,移动性浊音：
检查中等量腹水（ 1000ml以
上）的重要方法。
因体位不同而出现浊音区变动
的现象。仰卧时，腹部两侧腹水积
聚，叩诊呈浊音，中部鼓音，侧卧
时，腹水积于下部，下部浊音，上
侧鼓音。
（三）鉴别：
1、肠管内大量积液 — 伴肠梗阻征象；
2,巨大卵巢囊肿与腹水的鉴别。
巨大卵巢囊肿与腹水的鉴别
视诊 球形腹 蛙腹
触诊 尺压试验（ +） 尺压试验（ -）
叩诊 腹两侧鼓音 腹两侧浊音
中间浊音（卧位） 中间鼓音
移动性浊音（ -） 移动性浊音（ +)
听诊 肠鸣在两侧 肠鸣在中部
尺压试验：病人仰卧，一硬尺置于腹壁
上，检查者两手将尺下压。
第五节 听诊
一,肠鸣音,（全腹九区尽皆仔细听）
（一）产生机理：肠管内气体和液体
随肠蠕动而流动，产生一种断
断续续的咕噜声。
（二） 正常肠鸣音,4~5次 /分，时强
时弱，以脐部明显（音响及音
调变异较大，靠经验判定）。
（三）病理
1,肠鸣亢进,>10次 /分
1）响亮不高亢（仅肠蠕动增强）：
见于急性肠炎，服泻剂后，胃肠道大
出血。 2） 响亮、高亢、气过水声：
见于机械性肠梗阻。
2,肠鸣减弱或消失：持续 3~5min以上
才听到一次或听不到，不规则时有
时无。 见于急性腹膜炎，电解质紊
乱（低钾），肠梗阻后期，肠麻痹，
肠坏死。
三、心血管音
（一）正常：（ -）
（二）病理：
1、肾动脉狭窄：脐周围及其左右上方
吹风样杂音，强弱不等。
2、肝区血管杂音：肝癌压迫肝 A或主
A腹部时，可在包块部位听到吹风
样杂音 — 对肝癌的诊断有决定性
意义。
3、腹主动脉瘤：除收缩期杂音外可触
到搏动的包块。
4、腹主动脉狭窄：中腹部，腹部听
到收缩期杂音，下肢血压低于上
肢，严重者足背动脉触不到。
5、肝硬化门脉高压：有时在脐附近
或剑下可听到静脉的, 嗡鸣, 声，
音低弱，压迫脾加强。
五、摩擦音：
脾梗塞，脾周围炎，肝周围炎
或胆囊炎累及局部腹膜，相应部位
听到摩擦音。
第六节 腹部常见疾病的体征
一、急性腹膜炎腹部体征（腹膜刺激征）
视诊：腹壁运动受限，腹式呼吸明显减弱
或消失。
触诊：腹肌紧张，压痛，反跳痛 —— 腹膜
刺激征；若为穿孔性腹膜炎可出现
“板状腹”。
叩诊：有较多的游离液体渗出时，移动性
浊音（ +）；穿孔性腹膜炎时，肝
浊音界缩小或消失。
听诊：肠鸣减弱或消失。
二、腹水征
视诊：全腹膨隆，脐部凸出，仰卧位
时呈蛙腹。
触诊：腹壁紧张度增加，大量腹水时，
可有液波震颤。
叩诊：移动性浊音（ +）。
听诊：肠鸣音正常。
三、门脉高压征：
脾大 → 静脉侧支循环的建立
与开放 → 腹水。
较重要的静脉侧支循环：
1、食道下段和胃底静脉曲张；
2、腹壁和脐周静脉曲张；
3、痔核形成。
病案分析
患者，男,40岁，驾驶员。反复上腹
隐痛伴反酸、嗳气十余年；疼痛多发于饥
饿及夜间，进食和碱性药物可缓解，有黑
便史。曾胃镜检查提示：十二指肠球部溃
疡。近一周疼痛加重，今日行车途中突发
上腹剧痛，并向右下腹转移，持续不缓解，
深吸气、咳嗽、变换体位加重来诊。检体：
腹式呼吸消失，全腹肌紧张、压痛、反跳
痛，肝浊音界消失，移动性浊音阳性，肠
鸣消失。
问题
1）基础诊断是什么？
2）如何解释目前的症状和体征？
3）最后诊断是什么？
诊断
十二指肠球部溃疡急性穿孔
急性弥漫性腹膜炎
谢谢 !
