黄疸 (juandice)
? 重点：三型黄疸的病因、发生机理和鉴别
? 概述：由于血清中胆红素升高致使皮肤、
粘膜和巩膜发黄的症状和体征。
? 正常胆红素 <17.1umol/L；
? 隐性黄疸,17.1-34.2umol/L,临床不
易察觉 ； >34.2umol/L则出现黄疸。
一、正常胆红素代谢
? 1、胆红素的来源
? (1)血红蛋白：占 80-85%
? 血循环中衰老的 RBC → 脾脏 (单核 -巨
噬细胞系统破坏和分解 ) → 胆红素、铁和
珠蛋白；
? (2)旁路胆红素：占 15-20%，来源于骨髓
? 幼稚 RBC的 Hb和肝内含有亚铁血红素的
? 蛋白质 (肌红蛋白、过氧化氢酶等 )。
? 2、胆红素的代谢过程
? 间接胆红素 (游离胆红素或非结合胆
? 红素 )：需与血清白蛋白结合而输送，
? 为脂溶性，不溶于水，不能从肾小球
? 滤出，故尿中不出现。
? 直接胆红素 (结合胆红素 )：水溶性，
? 可通过肾小球滤过从尿中排出。
? 胆红素的代谢过程可分为三步：
? (1)摄取：血液中：间胆 +白蛋白 → 肝脏
? (2)结合：在肝脏进行
? 间胆与 Y,Z两种载体蛋白结合 → 微粒体
(经葡萄糖醛酸转移酶催化 )与葡萄糖醛酸
结合 → 胆红素葡萄糖醛酸酯 (结合胆红素或
称直接胆红素 )。
? (3)排泌：机制不完全清楚，据认为是通过
主动转运的耗能过程完成。直胆 → 胆道 →
肠腔 (经细菌脱氢作用 ) → 尿胆原 → 大部份
氧化 → 粪胆原 → 随大便排出。
? 小部分尿胆原在肠内被吸收 → 肝门 V回
? 到肝内 (胆红素的肠肝循环 )。被吸收
? 回肝的小部分尿胆原经体循环从肾脏
? 排出，但每日不超过 6.8umol/L。
? 正常情况下，胆红素进入与离开血循环保
持动态平衡，使血中胆红素浓度保持相对
恒定，总胆红素波动于 1.7-17umol/L
? 之间 。
胆红素代谢示意图
H b+ 旁路胆红素
间胆 +Y,Z 蛋白
胆红素 GS 醛酸酯
( 直胆 )
细菌脱氢还原
尿胆原
肠肝循环
肾
+ 白蛋白
运输
粪胆原
尿胆原
二、黄疸的分类
? (一 )按病因学分类
? 1、溶血性黄疸
? 2、肝细胞性黄疸
? 3、胆汁淤积性黄疸 (阻塞性黄疸 )
? 4、先天性非溶血性黄疸
? 以前三类最为多见，而第四类较罕见。
? (二 )按胆红素性质分类
? 1、以间胆升高为主的黄疸
? 2、以直胆升高为主的黄疸
三、病因发生机制和临床表现
? (一 )溶血性黄疸
? 1、病因：凡能引起 RBC大量破坏而产生
? 溶血的疾病：先天性或后天获得性溶
? 血、某些药物、毒蕈、蛇毒中毒等。
? 2、发生机制,RBC大量破坏 → 大量间胆
? 入血 → 超过肝 C的摄取、结合与排泌能力，
另外，由于溶血造成的贫血、缺氧和红细
胞破坏产物的毒性作用，肝脏对胆红素的
代谢功能 ↓ → 非结合胆红素在血中潴留 →
血中间胆 ↑ → 黄疸。
? 3、临床表现：皮肤呈浅柠檬色。
? 急性溶血：高热、头痛、呕吐、常有
? 血红蛋白尿 (浓茶色或酱油色 )、贫血、
? 腰痛，严重者可有急性肾功衰。
? 慢性溶血：病程经过缓和，黄疸轻度，
? 有时呈波动，明显的体征是贫血和脾
? 肿大。
? 4、实验室检查
? 血液：总胆红素 ↑ 直胆正常，间胆 ↑ ；
? 尿液：尿胆原 ↑ 胆红素 (-)
? 粪便：粪胆原 ↑, 粪便颜色加深；
? 其它：血红蛋白尿，隐血试验阳性；
? 网织 RBC ↑ 骨髓 RBC系列反应性增
? 生。
? (二 )肝细胞性黄疸
? 1、病因：各种使肝细胞广泛损害的疾病，
? 如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎。
? 钩端螺旋体病、肝癌等。
? 2、发生机制
? (1)肝细胞功能受损，肝细胞对胆红素的
? 摄取、结合、排泌功能降低，血中间
? 胆 ↑
? (2)未受损的肝细胞仍能将间胆转变为直
? 胆，被输入毛细胆管，从坏死的肝细
? 胞反流入血循环，血中直胆 ↑
? 3,临床表现：皮肤浅黄或深黄色；
? 黄疸 +肝功受损的表现：
? 倦怠、乏力、食欲减退，严重时可
? 有出血倾向。
?
? 4、实验室检查
? 血液：总胆红素 ↑ 直胆 ↑ 间胆 ↑
? 尿液：尿胆原 ↑ (轻度 )
? 胆红素,(+)
? 粪便：粪胆原正常或减少
? 颜色正常或变浅
? 其它：不同程度肝功能异常
? (三 )胆汁淤积性黄疸
? 1、病因：
? 肝内性：
? (1)肝内阻塞性胆汁淤积：如肝内泥沙样
结石、癌栓、寄生虫病。
? (2)肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、
药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝
? 硬化。
? 肝外性：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、
? 肿瘤、蛔虫阻塞等。
? 2、发病机制：胆道阻塞，阻塞上方压力
? ↑ → 胆管扩张 → 小胆管与毛细胆管破
裂 → 胆汁中胆红素反流入血 → 黄疸。
? 3、临床表现：黄疸 +血中胆酸盐 ↑ 表现：
? 皮肤暗黄色或更深 (黄绿色 )；皮肤搔痒、
心动过速；尿色深、粪便颜色变浅或呈陶
土色。
? 4、实验室检查
? 血液：总胆 ↑ 直胆 ↑ 间胆正常
? 尿液：尿胆原 ↓ 或消失
? 胆红素,(+)
? 粪便：粪胆素 ↓ 或消失
? 颜色变浅或呈陶土色
? 其它,AKP, Chol↑, 胆囊造影,B超、
? CT等。
? (四 )先天性非溶血性黄疸
? 由于肝细胞对胆红素的摄取、结合、
排泌有缺陷所致的黄疸，临床上较少见。
四、鉴别诊断
? 1、假性黄疸
? 某些药物如阿的平，食物如胡萝卜可
引起皮肤黄染，但多在暴露部位为主，血
胆红素不高。
? 2、球结膜下脂肪堆积
? 多见于老年人，黄色不均匀，内眦明
显，皮肤不黄，血胆红素不高。
? 3、临床常见三种黄疸的鉴别。
诊断方法及病历书写
? 一、诊断的步骤和思维方法
? 1、调查研究、收集资料
? (1)问诊：通过对病人或有关人员的询问而
获取病史资料的过程。又称为病史采
? 集。是每个医生应掌握的基本功。在临床
工作中，许多疾病的诊断仅仅通过问诊即
可基本确定。也是医患沟通建立良好医患
关系的最重要时机。
? (2)体检：运用自己的感官或借助于传统的
检查器具来了解机体健康状况的检查方法，
获得的是体征。
? (3)实验室检查：血、尿、便； x线, B超、
? CT,核磁共振等。
? 2、综合分析，作出诊断
? 3、反复实践，验证诊断
? 4、作出诊断时应注意：
? (1)最好用一个病解释病人的全部症状，但
应实事求是，不能牵强附会。
? (2)首先想常见多发病。
? (3)排除器质性疾病才能诊断功能性疾患。
二、病历书写
? (一 )、重要性
? 1、是临床医疗工作过程的全面记录，它反
映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情
况。
? 2、是诊治病人的依据，也是正确诊治病人
的先决条件。
? 3、是临床医生根据问诊、体格检查、实验
室检查和其它检查获得的资料经过归
? 纳、分析、整理而写成的，体现了工作态
度，也是医疗质量和学术水平的反映。
? 4、是总结医疗经验、教学和科研工作的重
要资料，要求记录客观、真实。
? 5、是涉及医疗纠纷和诉讼的重要法律文件。
? (二 )、基本要求：
? 1、内容要真实：病历必须客观地、真实
? 地反映病情和诊疗经过，不能臆想和
? 虚构。
? 2、格式要规范；
? 3、描述要精炼，用词要准确：要运用规范
的汉语和汉字书写病历。要使用通用的医
学词汇和术语，力求精炼、准确，避免使
用俚语俗词。
? 4、书写要全面：病历各项都应填全，不
? 可遗漏。字迹要清晰、规整，不可潦草和
涂改。
? (三 )、住院病历内容及格式
? 1、主诉：主要症状或体征以及时间。病人
主要的疾苦，也可以是病人就诊的主要原
因，应与主要诊断吻合，描写要求简单、
明了。
? 2、现病史：对病人主要疾病详细描述。
? (1)对主要症状的详细描述：起病的症状、
时间、特点、诱因、缓解因素、伴随情况。
? (2)病情发展、演变和诊疗经过。诊疗经过
要进行概括，取决于对诊断有无价值，提
供依据，其他的应一带而过。
? (3)鉴别诊断所需的阴性资料。
? (4)一般情况：起病以后的食欲、睡眠、大
小便情况。
? 现病史的书写：
? (1)病程较长：以症状为中心写；
? (2)病程短、病情急：按发病时间顺序写。
? (三 )既往史
? 1、平素健康状况：良好 一般 较差
? 2、传染病史
? 3、外伤手术史
? 4、过敏史
? 5、预防接种史
? 系统回顾
? 重点：三型黄疸的病因、发生机理和鉴别
? 概述：由于血清中胆红素升高致使皮肤、
粘膜和巩膜发黄的症状和体征。
? 正常胆红素 <17.1umol/L；
? 隐性黄疸,17.1-34.2umol/L,临床不
易察觉 ； >34.2umol/L则出现黄疸。
一、正常胆红素代谢
? 1、胆红素的来源
? (1)血红蛋白：占 80-85%
? 血循环中衰老的 RBC → 脾脏 (单核 -巨
噬细胞系统破坏和分解 ) → 胆红素、铁和
珠蛋白；
? (2)旁路胆红素：占 15-20%，来源于骨髓
? 幼稚 RBC的 Hb和肝内含有亚铁血红素的
? 蛋白质 (肌红蛋白、过氧化氢酶等 )。
? 2、胆红素的代谢过程
? 间接胆红素 (游离胆红素或非结合胆
? 红素 )：需与血清白蛋白结合而输送，
? 为脂溶性，不溶于水，不能从肾小球
? 滤出，故尿中不出现。
? 直接胆红素 (结合胆红素 )：水溶性，
? 可通过肾小球滤过从尿中排出。
? 胆红素的代谢过程可分为三步：
? (1)摄取：血液中：间胆 +白蛋白 → 肝脏
? (2)结合：在肝脏进行
? 间胆与 Y,Z两种载体蛋白结合 → 微粒体
(经葡萄糖醛酸转移酶催化 )与葡萄糖醛酸
结合 → 胆红素葡萄糖醛酸酯 (结合胆红素或
称直接胆红素 )。
? (3)排泌：机制不完全清楚，据认为是通过
主动转运的耗能过程完成。直胆 → 胆道 →
肠腔 (经细菌脱氢作用 ) → 尿胆原 → 大部份
氧化 → 粪胆原 → 随大便排出。
? 小部分尿胆原在肠内被吸收 → 肝门 V回
? 到肝内 (胆红素的肠肝循环 )。被吸收
? 回肝的小部分尿胆原经体循环从肾脏
? 排出，但每日不超过 6.8umol/L。
? 正常情况下，胆红素进入与离开血循环保
持动态平衡，使血中胆红素浓度保持相对
恒定，总胆红素波动于 1.7-17umol/L
? 之间 。
胆红素代谢示意图
H b+ 旁路胆红素
间胆 +Y,Z 蛋白
胆红素 GS 醛酸酯
( 直胆 )
细菌脱氢还原
尿胆原
肠肝循环
肾
+ 白蛋白
运输
粪胆原
尿胆原
二、黄疸的分类
? (一 )按病因学分类
? 1、溶血性黄疸
? 2、肝细胞性黄疸
? 3、胆汁淤积性黄疸 (阻塞性黄疸 )
? 4、先天性非溶血性黄疸
? 以前三类最为多见，而第四类较罕见。
? (二 )按胆红素性质分类
? 1、以间胆升高为主的黄疸
? 2、以直胆升高为主的黄疸
三、病因发生机制和临床表现
? (一 )溶血性黄疸
? 1、病因：凡能引起 RBC大量破坏而产生
? 溶血的疾病：先天性或后天获得性溶
? 血、某些药物、毒蕈、蛇毒中毒等。
? 2、发生机制,RBC大量破坏 → 大量间胆
? 入血 → 超过肝 C的摄取、结合与排泌能力，
另外，由于溶血造成的贫血、缺氧和红细
胞破坏产物的毒性作用，肝脏对胆红素的
代谢功能 ↓ → 非结合胆红素在血中潴留 →
血中间胆 ↑ → 黄疸。
? 3、临床表现：皮肤呈浅柠檬色。
? 急性溶血：高热、头痛、呕吐、常有
? 血红蛋白尿 (浓茶色或酱油色 )、贫血、
? 腰痛，严重者可有急性肾功衰。
? 慢性溶血：病程经过缓和，黄疸轻度，
? 有时呈波动，明显的体征是贫血和脾
? 肿大。
? 4、实验室检查
? 血液：总胆红素 ↑ 直胆正常，间胆 ↑ ；
? 尿液：尿胆原 ↑ 胆红素 (-)
? 粪便：粪胆原 ↑, 粪便颜色加深；
? 其它：血红蛋白尿，隐血试验阳性；
? 网织 RBC ↑ 骨髓 RBC系列反应性增
? 生。
? (二 )肝细胞性黄疸
? 1、病因：各种使肝细胞广泛损害的疾病，
? 如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎。
? 钩端螺旋体病、肝癌等。
? 2、发生机制
? (1)肝细胞功能受损，肝细胞对胆红素的
? 摄取、结合、排泌功能降低，血中间
? 胆 ↑
? (2)未受损的肝细胞仍能将间胆转变为直
? 胆，被输入毛细胆管，从坏死的肝细
? 胞反流入血循环，血中直胆 ↑
? 3,临床表现：皮肤浅黄或深黄色；
? 黄疸 +肝功受损的表现：
? 倦怠、乏力、食欲减退，严重时可
? 有出血倾向。
?
? 4、实验室检查
? 血液：总胆红素 ↑ 直胆 ↑ 间胆 ↑
? 尿液：尿胆原 ↑ (轻度 )
? 胆红素,(+)
? 粪便：粪胆原正常或减少
? 颜色正常或变浅
? 其它：不同程度肝功能异常
? (三 )胆汁淤积性黄疸
? 1、病因：
? 肝内性：
? (1)肝内阻塞性胆汁淤积：如肝内泥沙样
结石、癌栓、寄生虫病。
? (2)肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎、
药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝
? 硬化。
? 肝外性：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、
? 肿瘤、蛔虫阻塞等。
? 2、发病机制：胆道阻塞，阻塞上方压力
? ↑ → 胆管扩张 → 小胆管与毛细胆管破
裂 → 胆汁中胆红素反流入血 → 黄疸。
? 3、临床表现：黄疸 +血中胆酸盐 ↑ 表现：
? 皮肤暗黄色或更深 (黄绿色 )；皮肤搔痒、
心动过速；尿色深、粪便颜色变浅或呈陶
土色。
? 4、实验室检查
? 血液：总胆 ↑ 直胆 ↑ 间胆正常
? 尿液：尿胆原 ↓ 或消失
? 胆红素,(+)
? 粪便：粪胆素 ↓ 或消失
? 颜色变浅或呈陶土色
? 其它,AKP, Chol↑, 胆囊造影,B超、
? CT等。
? (四 )先天性非溶血性黄疸
? 由于肝细胞对胆红素的摄取、结合、
排泌有缺陷所致的黄疸，临床上较少见。
四、鉴别诊断
? 1、假性黄疸
? 某些药物如阿的平，食物如胡萝卜可
引起皮肤黄染，但多在暴露部位为主，血
胆红素不高。
? 2、球结膜下脂肪堆积
? 多见于老年人，黄色不均匀，内眦明
显，皮肤不黄，血胆红素不高。
? 3、临床常见三种黄疸的鉴别。
诊断方法及病历书写
? 一、诊断的步骤和思维方法
? 1、调查研究、收集资料
? (1)问诊：通过对病人或有关人员的询问而
获取病史资料的过程。又称为病史采
? 集。是每个医生应掌握的基本功。在临床
工作中，许多疾病的诊断仅仅通过问诊即
可基本确定。也是医患沟通建立良好医患
关系的最重要时机。
? (2)体检：运用自己的感官或借助于传统的
检查器具来了解机体健康状况的检查方法，
获得的是体征。
? (3)实验室检查：血、尿、便； x线, B超、
? CT,核磁共振等。
? 2、综合分析，作出诊断
? 3、反复实践，验证诊断
? 4、作出诊断时应注意：
? (1)最好用一个病解释病人的全部症状，但
应实事求是，不能牵强附会。
? (2)首先想常见多发病。
? (3)排除器质性疾病才能诊断功能性疾患。
二、病历书写
? (一 )、重要性
? 1、是临床医疗工作过程的全面记录，它反
映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情
况。
? 2、是诊治病人的依据，也是正确诊治病人
的先决条件。
? 3、是临床医生根据问诊、体格检查、实验
室检查和其它检查获得的资料经过归
? 纳、分析、整理而写成的，体现了工作态
度，也是医疗质量和学术水平的反映。
? 4、是总结医疗经验、教学和科研工作的重
要资料，要求记录客观、真实。
? 5、是涉及医疗纠纷和诉讼的重要法律文件。
? (二 )、基本要求：
? 1、内容要真实：病历必须客观地、真实
? 地反映病情和诊疗经过，不能臆想和
? 虚构。
? 2、格式要规范；
? 3、描述要精炼，用词要准确：要运用规范
的汉语和汉字书写病历。要使用通用的医
学词汇和术语，力求精炼、准确，避免使
用俚语俗词。
? 4、书写要全面：病历各项都应填全，不
? 可遗漏。字迹要清晰、规整，不可潦草和
涂改。
? (三 )、住院病历内容及格式
? 1、主诉：主要症状或体征以及时间。病人
主要的疾苦，也可以是病人就诊的主要原
因，应与主要诊断吻合，描写要求简单、
明了。
? 2、现病史：对病人主要疾病详细描述。
? (1)对主要症状的详细描述：起病的症状、
时间、特点、诱因、缓解因素、伴随情况。
? (2)病情发展、演变和诊疗经过。诊疗经过
要进行概括，取决于对诊断有无价值，提
供依据，其他的应一带而过。
? (3)鉴别诊断所需的阴性资料。
? (4)一般情况：起病以后的食欲、睡眠、大
小便情况。
? 现病史的书写：
? (1)病程较长：以症状为中心写；
? (2)病程短、病情急：按发病时间顺序写。
? (三 )既往史
? 1、平素健康状况：良好 一般 较差
? 2、传染病史
? 3、外伤手术史
? 4、过敏史
? 5、预防接种史
? 系统回顾
