医学蠕虫学 蠕虫（helminth）指借助肌肉收缩而使身体作蠕形运动的一类多细胞无脊椎动物。在分类史上曾被认为是独立的、特殊的一类动物。随着分类学发展，发现蠕虫实际上包括扁形动物门（Phylum Platyminthes）、线形动物门（Phylum Nemathelminthes）和棘头动物门（Phylum Acanthocephala）所属各种动物，与医学密切的蠕虫种类几乎都属于前两门。尽管在分类学上蠕虫一词已没有实际意义，但习惯上仍然沿用，由蠕虫引起的疾病仍称蠕虫病。 吸虫 概论 吸虫（trematoda）属扁形动物门的吸虫纲（Class Trematoda）。 在人体中寄生的吸虫均隶属于复殖目（Order Digenea），称为复殖吸虫（digenetic trematode），其基本结构（见图10-1）及发育过程略同。 图10-1 复殖吸虫成虫形态构造示意图 【形态与机能】 大多数复殖吸虫成虫外观呈叶状、长舌状。背腹扁平，两侧对 称；通常具口吸盘（oral sucker）及腹吸盘（acetabulum），内部结构如下： 体壁组织 吸虫成虫体表有皱褶、凸起、陷窝、体棘、感觉乳突等，其形态、数量、分布等因不同虫种、不同部位而异。体壁由体被（tegument）与肌肉层构成。中间为实质组织（parenchymal tissue），消化、生殖、排泄、神经系统等分布于其中，缺体腔。体被曾被认为是无活力的，只是保护作用的“角皮”（cuticle）。实际上，它是具有代谢活力的合胞体（syncytium）（见图10-2）。从外到内由外质膜（external plasma membrane）、远端胞浆（distal cytoplasm）区、基质膜（basal plasmamembrane）组成。与外质膜联合在一起的是表面外膜（furface coat），也称糖萼（glycocalyx），它是糖蛋白与糖脂上的糖残支。远端胞浆区内布满基质，感觉器位于其中，它的纤毛伸出体表，另一端有神经突（nerve process）与神经系统相通。在远端胞浆区中还有线粒体（mitochondrion）及分泌颗粒（secretory granule）体棘位于基质膜之上，基质膜之下为基层（basement layer）及肌肉层。肌肉层由外环肌（circular muscle）与内纵肌（longitudinal muscle）组成。肌肉层之下为近端胞浆区（proximal cytoplasm），也即细胞体区（cyton region），内有核、内质网（endoplasmic reticulum）、高尔基复合体（Golgi complexes）、线粒体、分泌颗粒、各种小泡（vesicles）。修复和维持远端区的物质都在此合成并通过窄小的胞浆连结部（cytoplasmic connective）输送到远端胞质区。各种虫及不同发育阶段的体被不尽相同，但总的来说其功能是保护虫体、吸收营养及感觉。 图10-2 复殖吸虫成虫体壁结构示意图 消化系统 复殖吸虫有不完全的消化道，包括：由肌性口吸盘围绕的口、前咽（prepharynx）、咽（pharynx）、食管（esophagus）和肠管，后者常分为两个肠支（cecum）。口、咽、食管构成前肠（foregut）。前肠最里层类似体被结构，即其合胞体细胞由近端区及远端区构成。肠支内壁为单层细胞层，其胞质伸出具浆膜的绒毛样褶以扩大吸收面积。前肠及肠支虽具有吸收及消化动能，但主要是在前肠及肠管前部进行。吸虫的消化是一种典型细胞外消化，即细胞分泌酶将食物消化，然后由细胞吸收。 生殖系统 复殖吸虫除血吸虫外都是雌雄同体（hermaphrodite），即同一虫体内具雌、雄两套生殖系统，通常雄性生殖系统早熟于雌性生殖系统，这似乎能减少自我受精机会。雄性生殖系统包括睾丸（testis）、输出管（vas efferens）、输精管（vas deferens）、储精囊（seminal vesicle）、前列腺（prostatic gland）、射精管（ejaculatory duct）或阴茎（cirrus）、阴茎袋（cirrus pouch）等组成。在某些虫种，一些结构，如前列腺、阴茎袋、阴茎等可能会缺失。雌性生殖系统由卵巢（ovary）、输卵管（oviduct）、卵模(ootype)、梅氏腺(Mehlis gland)、受精囊(seminal receptacle)、劳氏管（Laurer’s canal）、卵黄腺(vitellaria)、卵黄管(vitelline duct)、总卵黄管（commom vitelline duct ）、卵黄囊（vitelline reservior）、子宫（uterus）、子宫末段(metraterm)等组成（见图10-3、10-4）。雌雄生殖系统的远端均开口于生殖窦（genital atrium）。交配时，阴茎插入子宫末段，精子游进受精囊并储存于此，卵的受精一般在输卵管进行，卵黄细胞颗粒在梅氏腺分泌物的作用下，卵壳前体鞣化（tan）为较硬卵壳，或联粘成二硫化物，使之形成更有弹性卵壳。之后卵进入子宫经生殖孔排出。复殖吸虫的生殖系统最为发达，每日产卵量多，所需营养物质也最多，合成代谢与能量代谢也最旺盛。各种进入虫体物质都在生殖系统进行代谢与消耗，同样地，杀虫药也会在此积聚造成结构与功能损伤，甚至引起死亡。 排泄系统 吸虫排泄系统由焰细胞（flame cell）、毛细管（capillary tubule）、集合管(collecting tubule)与排泄囊（excretory bladder）组成，经排泄孔通体外（图9-4）。焰细胞与毛细管构成原肾（protonephron）单位。焰细胞的数目与排列可用焰细胞式（flame cell pattern）表示。它是吸虫分类的重要证据。焰细胞（见图10-5、10-6 ）有细胞核、线粒体、内质网等。胞浆内有一束纤毛，每一纤毛有两根中央纤丝（fibril）与9根外周纤丝组成。活体显微镜观察时，纤毛颤动象跳动的火焰，因而得名。纤毛颤动使液体流动并形成较高的过滤压，促使含有氨、尿素、尿酸等废物的排泄物排除体外。 神经系统 咽的两侧各有一神经节(ganglion)，有背索相连（esophageal commissure）。每个神经节分别向前、后各发出背、腹、侧3条神经干（nerve trunk）分布于虫体的背面、腹面、侧面。向后的神经干间在不同水平有横索（transverse commissure）相连，使整个神经系统形成“梯子形”（ladder）（图10-7） 。由神经干发出的神经末梢到达口吸盘、咽、腹吸盘、生殖系统等器官及体壁外层感觉器。神经系统有乙酰胆硷脂酶与丁酰胆硷脂酶的活动，神经节中有神经分泌细胞的存在，说明神经系统机能相当活跃。 【生活史】 复殖吸虫的生活史都需经历世代交替即有性世代（有性生殖，sexual generation）与无性世代（无性生殖，asexual generation）的交替。无性世代一般在中间宿主，如软体动物腹足类（gastropod）的螺蛳与斧足类的蚌中。有性世代大多在脊椎动物（终宿主）。复殖吸虫生活史虽较复杂，但基本生活史类型包括卵（ovum）、毛蚴(miracidium)、胞蚴(sporocyst)、雷蚴(redia)、尾蚴(cercaria)、囊蚴(encysted metacercaria)、后尾蚴（从囊中脱出的幼虫，metacercaria）与成虫（adult）。卵从成虫所寄生的器官排进宿主腔道并随排泄物排出体外，在水中孵出毛蚴或被宿主吞食后才孵出毛蚴。毛蚴侵入螺蛳淋巴系统或其它器官发育为胞蚴。胞蚴体内胚团分裂发育成多个雷蚴。雷蚴中的胚团再分裂发育为多个子雷蚴。在形态上雷蚴与胞蚴不同，雷蚴前端已具口、肌性的咽及短的肠支。胞蚴与雷蚴均靠体表吸取其周围组织中的营养。雷蚴与子雷蚴中的胚团分裂发育为尾蚴。在不利环境，如寒冷季节，有些吸虫的雷蚴不产生尾蚴而只产生雷蚴，并可连续数代。在血吸虫也可见类似情况：子胞蚴不产生尾蚴而产生胞蚴。这种变换生殖现象称为多胚繁殖（polyembryonic proliferation）。有些吸虫缺雷蚴期或囊蚴期，而另一些吸虫却具有两代以上的雷蚴期。吸虫的感染期是尾蚴或囊蚴。囊蚴被宿主吞食后，后尾蚴脱囊而出，部分吸虫后尾蚴及以尾蚴为感染期的吸虫需移行才能到达适宜发育的定居部位。不同器官组织为虫体提供不同发育期所需的营养物质，虫体能识别不断改变的连续刺激，使大部分虫体能按一定移行途径到达定居部位。不适宜宿主不能提供必需的营养物质及生理信号，因而出现异常的个体发生移行（ontogenetic migration），导致异常寄生或发育迟缓甚至死亡。 复殖吸虫生活史所有阶段的基因是相同的，但在不同阶段其基因表达是不同的，例如，负责雷蚴发育的基因在胞蚴发育阶段是被抑制的，反之也然。其激活与抑制机制至今未明。 【生理】 复殖吸虫生活史复杂，既有自由生活部分，又有寄生生活部分，各种宿主体内，各个不同器官的理化条件差别很大，但吸虫具有广泛的适应性和迅速应变能力，这是复殖吸虫重要生理特征。 复殖吸虫代谢的碳水化合物是葡萄糖与糖原。成虫主要通过糖酵解获得能量，即使在氧气含量充足的血液中也是如此。但在某些种的幼虫期，还需从有氧代谢中获得一定的能量，以满足快速生长的需要。已糖的吸收主要通过皮层，以被动扩散或以易化扩散（facilitated diffusion）——靠多种介质传递方式进行，后者的摄入速度比前者快。 蛋白质普遍存在于吸虫体内组织，可概括为结构蛋白（包括胶原蛋白、硬蛋白、血红蛋白、收缩蛋白及弹蛋白等）、游离蛋白质和酶三大类。蛋白质除作为重要结构部分外，蛋白质或酶还参与吸虫各种酶促反应、构成收缩系统并维持运转；构成吸虫的保护性因子、毒素、激素、氨基酸储备；参与渗透压调节及氧与二氧化碳运送。吸虫合成蛋白质的氨基酸从其所处组织周围通过消化道或体表吸收，成虫体内虽有蛋白质分解代谢，但它不是能量主要来源。 脂类在吸虫组织中具有多种功能，既是细胞膜的主要结构组分，又是重要的能量储备形式，部分脂类组分也是细胞色素链和膜运转机制中的一个组分，类固醇在代谢调节中起着决定性作用。脂肪酸全部靠从宿主获得，吸虫本身只有加长某些脂肪链功能。 吸虫在宿主体内的有氧代谢不是能量主要来源，但氧却是合成某些物质，如卵壳等所必需。氧从吸虫体表周围或摄取肠道的食物中，通过体表或肠内壁进入虫体。在虫体内氧在体液中扩散或由血红蛋白携带到所需器官。吸虫所寄生组织中氧含量差别很大，如在动脉血中氧张力70~100mmHg，在大肠为0~5mmHg，在结囊中的后尾蚴及肠道中的成虫，其周围环境氧压几乎为零，由于氧压差异，造成吸虫呼吸代谢也有相应变化。 【分类】 我国常见寄生人体复殖吸虫目吸虫分类见表（10－1）： 表10-1 我国常见寄生人体复殖吸虫 科 属 种 寄生部位  后睾科 Opisthorchiidae 支睾属 Clonorchis 华支睾吸虫 C.sinensis 肝胆管  异形科 Heterophyidae 异形属 Heterophyes 异形吸虫 H.heterophyes 肠管  片形科 Fasciolidae 姜片属 Fasciolopsis 片形属 Fasciola 布氏姜片虫 F.buski 肝片吸虫 P.hepatica 小肠 肝胆管  并殖科 Paragonimidae 并殖属 Paragonimus 狸殖属 Pagumogonimus 卫氏并殖吸虫 P.westermani 斯氏狸殖吸虫 P.skrjabini 肺或脑 皮下或肝  裂体科 Schistosomatidae 裂体属 Schistosoma 日本裂体吸虫 S.japonicum 门脉系统  棘口科 Echinostomatidae 棘隙属 Echinochasmus 日本棘隙吸虫 E.japonicus 小肠  （詹希美） 第二节 华支睾吸虫 中华分支睾吸虫[Clonorchis sinensis (Cobbold, 1875) Looss, 1907],简称华支睾吸虫，又称肝吸虫（liver fluke）。成虫寄生在人体的肝胆管内，可引起华支睾吸虫病（Clonorchiasis sinensis），又称肝吸虫病。本虫于1874年首次在加尔各答一华侨的胆道内发现，1908年才在我国证实该病存在。1975年在我国湖北江陵西汉古尸粪便中发现本虫虫卵，继之又在该县战国楚墓古尸见该种虫卵，从而证明华支睾吸虫病在我国至少已有2300年以上历史。 【形态】 成虫 华支睾吸虫成虫具典型吸虫成虫形态结构。体形狭长，背腹扁平，前端稍窄，后端钝圆，状似葵花子，体表无棘。虫体大小一般为10～25×3～5mm。口吸盘略大于腹吸盘，前者位于体前端，后者位于虫体前1/5处。消化道简单，口位于口吸盘的中央，咽呈球形，食道短，其后为肠支。肠支分两支，沿虫体两侧直达后端，不汇合，末端为盲端。排泄囊为一略带弯曲的长袋，前端到达受精囊处，并向前端发出左右两支集合管，排泄孔开口于虫体末端。雄性生殖器官有睾丸1对，前后排列于虫体后端1/3，呈分支状。两睾丸各发出1条输出管，向前约在虫体中部汇合成输精管，通储精囊，经射精管入位于腹吸盘前缘的生殖腔，缺阴茎袋、阴茎和前列腺。雌性生殖器官有卵巢1个，边缘分叶状，位于睾丸之前，输卵管发自卵巢，其远端为卵模，卵模周围为梅氏腺。卵模之前为子宫，盘绕向前开口于生殖腔。受精囊在睾丸与卵巢之间，呈椭圆形，与输卵管相通。劳氏管位于受精囊旁边，与输卵管相通，为短管，开口于虫体背面。卵黄腺为许多细小的颗粒状，分布于虫体的两侧，在腹吸盘向下延至受精囊的水平线，两条卵黄腺管汇合后，与输卵管相通。 虫卵 虫卵形似芝麻，黄褐色，一端较窄且有盖，盖周围的卵壳增厚形成肩峰，另一端有小瘤。卵甚小，大小为27～35×12～20μm。从粪便中排出时，卵内已含有毛蚴。 【生活史】 华支睾吸虫生活史为典型的复殖吸虫生活史，包括成虫、虫卵、毛蚴、胞蚴、雷蚴、尾蚴、囊蚴及童虫阶段。成虫寄生于人和肉食类哺乳动物（狗、猫等）的肝胆道内，虫多时可移居至大的胆管、胆总管或胆囊，也偶见于胰腺管内。 成虫产出虫卵，虫卵随胆汁进入消化道混于粪便排出，虫卵进入水中被第一中间宿主淡水螺吞食后，在螺蛳的消化道内孵出毛蚴，毛蚴穿过肠壁在螺体内发育，经过胞蚴、雷蚴和尾蚴阶段，成熟的尾蚴从螺体逸出。尾蚴在水中遇到适宜的第二中间宿主淡水鱼、虾类，则侵入鱼体内肌肉等组织，发育成为囊蚴。囊蚴呈椭球形，大小平均为0.138×0.15mm，囊壁分两层。囊内幼虫运动活跃，可见口、腹吸盘，排泄囊含黑色颗粒。囊蚴被终宿主(人、猫、狗等)吞食后，在消化液的作用下，囊壁被软化，囊内幼虫的酶系统被激活，幼虫活动加剧，在十二指肠内破囊而出。一般认为，脱囊后的后尾蚴循胆汁逆流而行，少部分幼虫在几小时内即可到达肝内胆管。但也有动物实验表明，幼虫可经血管或穿过肠壁达到肝胆管内。即使将囊蚴注入动物腹腔，幼虫同样可破囊而出并移行达到肝胆管内。因此认为，幼虫能从不同途径达到肝胆管内是由于其本身所具有的向组织性决定的。 囊蚴进入终宿主体内至发育为成虫并在粪中可检到虫卵所需时间随宿主种类而异，犬、猫约需20～30天，鼠平均21天，人约1个月。人体感染成虫数量差别较大，曾有多达21000条的成虫的报道。成虫寿命，一般记载为20～30年。 【致病】 华支睾吸虫的致病力不强，寄生的虫体少时，不表现症状，重度感染时才出现症状。被成虫寄生的肝胆管，其病变程度因感染轻重而异。轻者感染虫数少，从几条至几十条，肉眼未见明显病变。重者感染虫数多至数千条，病变明显。 华支睾吸虫病的危害性主要是患者的肝受损。病变主要发生于肝脏的次级胆管。在胆道中，成虫的营养和代谢还不很清楚，虫体组织化学研究、电镜研究、联苯胺试验和消化道内含物的分析结果显示消化道内有胆管上皮细胞和胆管分泌物等，此外，还有各种血液成分。据研究表明，成虫破坏胆道上皮及粘膜下血管，并将血液摄进消化道，这些物质可能是成虫的主要营养来源。虫体在胆道寄生时的分泌物、代谢产物和机械刺激等因素诱发的变态反应，可引起胆管内膜及胆管周围的炎性反应，出现胆管局限性的扩张及胆管上皮增生。病理研究表明：受华支睾感染的胆管呈腺瘤样病变。感染严重时在门脉区周围可出现纤维组织增生和肝细胞的萎缩变性，甚至肝硬化。由于虫体堵塞胆管，可出现胆管炎、胆囊炎或黄疸。 由于华支睾吸虫占住胆管，肝管上皮增生、纤维化，使得管腔变窄，胆汁流出不畅，往往容易合并细菌感染。胆汁中可溶的葡萄醛酸胆红素在细菌性β-葡萄糖醛酸苷酶作用下变成难溶的胆红素钙。这些物质与死虫体碎片、虫卵、胆管上皮脱落细胞构成核心，并形成胆管结石。因此华支睾吸虫感染并发胆道感染和胆石症的报道很多，胆石的核心往往可找到华支睾吸虫卵。病理解剖与手术所表明胆囊炎、胆石症中有相当大的比例存在华支睾吸虫感染。华支睾吸虫病的并发症和合并症很多，有报道多达21种，其中较常见的有急性胆囊炎、慢性胆管炎、胆囊炎、胆结石、肝胆管梗阻等。 此外，国内外一些文献报道，华支睾吸虫的感染引起胆管上皮细胞增生而致癌变，主要为腺癌。 临床表现一般以消化系统的症状为主，疲乏、上腹不适、食欲不佳、厌油腻、消化不良、腹痛、腹泻、肝区隐痛、头晕等较为常见，但许多感染者无明显症状。常见的体征有肝肿大，多在左叶，质软，有轻度压痛，脾肿大较少见。严重感染者在晚期可造成肝硬变腹水，甚至死亡。儿童和青少年感染华支睾吸虫后，临床表现往往较重，死亡率较高。除消化道症状外，常有营养不良、贫血、低蛋白血症、浮肿、肝肿大和发育障碍，终至肝硬化，极少数患者甚至可致侏儒症。 【诊断】 华支睾吸虫病的临床表现有时不够典型，应注意与肝炎，急、慢性胆囊炎，胃、十二指肠溃疡病等相鉴别。注意询问病史，了解病人是否曾生活于流行区，有吃半生不熟的鱼或生的淡水鱼虾史。华支睾吸虫病早期症状不明显，一般以消化系统的症状为主，间有植物性神经症状。体检发现有不同程度的肝肿大，常以左叶肿大较明显，嗜酸性粒细胞比例增加，应进一步进行粪便检查和特异性免疫学检查，以明确诊断。 1．病原检查　 粪便找到华支睾吸虫卵是确诊最主要的证据，一般在感染后1个月可在大便中发现华支睾虫卵，检查方法很多，但归纳起来主要有涂片法和集卵法两大类。 (1)涂片法：直接涂片法操作虽然简便，但由于所用粪便量少，检出率不高，容易漏诊。 在涂片法中还有改良加藤氏厚膜涂片法（Kato-Katz甘油纸厚涂片透明法）。在大规模肠道寄生虫调查中，被认为是最有效的粪检方法之一。可用于蠕虫卵的定性和定量检查。用于华支睾吸虫卵检查，检出率可达95%以上。 (2)集卵法：集卵法包括漂浮集卵法与沉淀集卵法两类。国内外报告的资料表明，无论哪种漂浮法均较沉淀法检出效果差。 (3)十二指肠引流胆汁检查 把引流胆汁进行离心沉淀检查也可查获虫卵。 值得注意的是华支睾吸虫卵与异形类吸虫卵在形态、大小上极为相似，容易造成误诊，故应根据各自形态的特征加以鉴别。 2．免疫学诊断 华支睾吸虫病的血清学免疫诊断的研究虽然开展较早，但进展较慢。近年来随着酶、同位素和胶体金等标记技术和新方法的发展和应用，大大提高了检测血清抗体或抗原的敏感性和特异性，使华支睾吸虫病诊断率大大提高。目前，在临床辅助诊断和流行病学调查中，免疫学方法已被广泛应用。 常用的方法有皮内试验、间接血凝试验（IHA）、间接荧光抗体试验（IFAT）、酶联免疫吸附试验（ELISA）。其中ELISA的进展较快，ELISA既能检测血清中抗体，又能检测血中循环抗原。 近年来，许多学者对ELISA方法作了不少改进，检测法的阳性率为88.8%～98.31%。但对正常人仍有不同程度的假阳性，对其它寄生虫病还有一定比率的交叉反应。ELISA法检测华支睾吸虫病人及用于流行病学调查，具有简便、快速、敏感性高、特异性强等优点，是目前较为理想的免疫检测方法。目前国内已有商品快速ELISA诊断试剂盒供应。 3．B型超声波与CT检查 用B型超声波检查华支睾患者时，可见肝内光点粗密欠均，有小斑片或团块状回声，弥漫性中小胆管不同程度扩张，胆管壁粗糙、增厚、回声增强。尽管声像图无特异性，但仍具一定参考价值。 CT检查对华支睾病诊断也有较大价值。有资料报道，在CT照片上，华支睾吸虫胆道感染具有以下特征：肝内胆管从肝门向周围均匀扩张，肝外胆管无明显扩张；肝内管状扩张胆管直径与长度比多数小于1:10；被膜下囊样扩张小胆管以肝周边分布为主；管径大小相近，这些是特异性征象；少数病例胆囊内可见不规则较组织块影。因此认为CT是本病较好的影像学检查方法。 【流行】 　　华支睾吸虫成虫主要分布在亚洲，如中国、日本、朝鲜、越南和东南亚国家。在我国除青海、宁夏、内蒙古、西藏等尚未报道外，已有25个省、市、自治区有不同程度流行。因该病属人兽共患疾病，估计动物感染的范围更广。 华支睾吸虫病的流行，除须有适宜的第一、第二中间宿主及终宿主外，还与当地居民饮食习惯等诸多因素密切相关。 1．流行区类型 根据对广东省流行区的调查，可按地理状况将流行区分为两种类型：平原水网型及山地丘陵型。前者如南海、番禺、顺德等珠江三角洲地区，该地区属平原水网地带，淡水养殖业发达，居民吃鱼机会多，而且有食“鱼生”及全家均享受的习惯，一般来讲大人吃鱼机会及吃鱼量大于小孩。居民感染以成年为主，感染率、感染度均较高。山地丘陵型如粤北各县及梅县等地，这些地区鱼塘的数量及规模均较小，但小溪、沟渠纵横交错，其中有许多诸如麦穗鱼等小鱼，这些小鱼不成为家庭食物，因此当地居民感染率较低。但少年儿童在野外放牛或游玩嬉戏时，有时将小鱼烧烤吃。这些小鱼往往感染率与感染度都很高。这些地区的感染也以少年儿童为主。若以省分作为分析，有些省以山地丘陵型为主，有些则以平原水网型为主。例如四川省丘陵地区流行程度远高于平坝与山区，青少年感染率高于成人，约占总感染者2/3左右。广东省则以平原水网型为主，感染者大部分分布在珠江流域和韩江流域。其它省的流行区基本上也属此两个类型。流行区在省内呈散在性、点状或线性分布。 2．传染源 能排出华支睾吸虫卵的病人、感染者、受感染的家畜和野生动物均可作为传染源。在某些地区人可能是主要传染源，而在另一些地区则畜或兽为主要传染源，该病只在畜或兽间自然传播，人因偶然介入而感染，因此华支睾吸虫病也是自然疫源性疾病。在大多数疫区都存在人、畜、兽三种传染源。 主要保虫宿主为猫、狗和猪。另外，还有报道，鼠类、貂、狐狸、野猫、獾、水獭也是保虫宿主。在实验室，豚鼠、家兔、大白鼠、海狸鼠、仓鼠等多种哺乳动物均可感染华支睾吸虫。华支睾吸虫有着广泛的保虫宿主，其感染率与感染度多比人体感染高，这对人群感染具有潜在的威胁性。 3．中间宿主 (1) 第一中间宿主，作为华支睾吸虫的第一中间宿主淡水螺可归为4科6属8个种,最常见的有：纹沼螺（Parafossarulus striatulus）、赤豆螺（傅氏豆螺　Bithynia fuchsianus）、长角涵螺（Alocinma longicornis）。这些螺蛳均为坑塘、沟渠中小型螺蛳，适应能力强。各种螺蛳感染华支睾吸虫程度各地报道不相同，而且尾蚴感染率随季节变化。如四川安岳县的现场调查，华支睾吸虫尾蚴感染赤豆螺以5～10月为高，11～3月感染率几乎为0。这可能与水温有密切关系，也与当地在3月份大量施放人粪有关。在螺体内，华支睾吸虫一般只发育至尾蚴阶段。但也有报道华支睾吸虫在螺体内能发育成为囊蚴，这可能是尾蚴成熟后因环境变迁，螺蛳不能在水内生活，尾蚴不能逸出，而进一步发育为囊蚴。 (2) 第二中间宿主，华支睾吸虫对第二中间宿主的选择性不强，国内已证实的淡水鱼宿主有12科39属68种。但从华支睾吸虫流行病学角度看，养殖的淡水鲤科鱼类，如草鱼（白鲩，Ctenopharyngodon idellus）、青鱼（黑鲩，Mylopharyngodon piceus）、鲢鱼（Hypophthalmichthys molitrix）、鳙鱼（大头鱼，Aristichthys nobilis）、鲮鱼（Cirrhinus molitorella）、鲤鱼（Cyprinus carpio）、鳊鱼（Parabramis pekinensis）和鲫鱼（Carassius auratus）等特别重要。野生小型鱼类如麦穗鱼（Pseudorasbora parva）、克氏鲦鱼（Hemiculter kneri） 感染率很高，与儿童华支睾病有关。在台湾省日月潭地区，上述两种小鱼华支睾吸虫囊蚴的感染率甚至高达100%。1988年的调查资料表明在黑龙江佳木斯地区的麦穗鱼感染率也为100%。囊蚴可分布在鱼体的各部分，如肌肉、头、皮、鳍及鳞等，一般以鱼肉及鱼头肉最多。也可因鱼的种属不同，囊蚴的分布亦不同。除淡水鱼外，淡水虾如细足米虾（Caridina nilotica gracilipes）、巨掌沼虾(Macrobrachium superbum)等也可有囊蚴寄生。 4．人群感染及感染方式　华支睾吸虫的感染无男女或老幼和种族之分，人群普遍易感。从各地调查的资料看，华支睾吸虫的感染男性多于女性，有些地区男性感染者比女性感染者几乎多了1倍多，这可能与男女的饮食习惯不同有关。华支睾吸虫的感染与年龄关系，全国各地有所不同，小孩与成年相差极大。年龄最小感染者为3个月婴儿，最大者为87岁老人。平原水网型地区以成年人为主，大多数感染者年龄分布于20～50岁之间。山地丘陵型以儿童为高。华支睾吸虫感染率与职业并无固定关系，而与是否吃进未被煮熟的囊蚴直接有关。 华支睾吸虫病在一个地区流行的关键因素是当地人群有吃生的或未煮熟的鱼肉的习惯。实验证明，在厚度约1mm的鱼肉片内含有的囊蚴，在90oC的热水中，一秒钟即能死亡，75oC时3秒内死亡，70oC及60oC时分别在6及15秒内全部死亡。囊蚴在醋（含醋酸浓度3.36%）中可活2个小时，在酱油中（含NaCI19.3%）可活5小时。在烧、烤、烫或蒸全鱼时，可因温度不够、时间不足或鱼肉过厚等原因，未能杀死全部囊蚴。成人感染方式以食鱼生为主，如在广东主要通过吃“鱼生”、“鱼生粥”或烫鱼片而感染；东北朝鲜族居民主要是用生鱼佐酒吃而感染。小孩的感染则与他们在野外食未烧烤熟透的鱼虾有关。此外，抓鱼后不洗手或用手叼鱼、使用切过生鱼的刀及砧板切熟食物品、用盛过生鱼的器皿盛熟食物品也有使人感染的可能。 【防治】 华支睾吸虫病是由于生食或半生食含有囊蚴的淡水鱼、虾所致，预防华支睾吸虫病应抓住经口传染这一环节，做好宣传教育，使群众了解本病的危害性及其传播途径，自觉不吃鱼生及未煮熟的鱼肉或虾，改进烹调方法和习惯，注意生、熟吃的厨具要分开使用。防止食入活囊蚴是防制本病的关键。喂养的猫狗如粪便检查阳性者应给药物治疗，不能用未经煮熟的鱼虾喂猫、狗等牲畜，以免引起感染。加强粪便管理，不让未经无害化处理的粪便下鱼塘。结合农业生产清理塘泥或用药杀灭螺蛳，对控制本病也有一定的作用。 治疗华支睾吸虫病的药物，目前应用最多的是吡喹酮与阿苯哒唑。 　 吡喹酮（praziquantel）为首选药，其对华支睾吸虫的作用机制还不十分清楚，但多数学者认为吡喹酮对蠕虫的作用主要是通过抑制虫的三磷酸腺苷酶活性，使其不能吸收葡萄糖，从而使乳酸减少，增加了内源性糖原的消耗，糖原减少导致“能源枯竭”而死亡。目前多数学者认为吡喹酮的用法以25mg/kg，每日3次，连服2天（总剂量150mg/kg）为宜。 阿苯哒唑（丙硫咪唑，albendazole）对肠道多种线虫具有高效，对华支睾吸虫也有效，以10mg/kg每日2次，连服7日为最适剂量，治后6个月虫卵阴转率可达100%，副作用轻微，停药后自行缓解。 总之，本病的流行环节比较清楚，只要切断传播途径，控制传染源，本病的流行是可以控制的。 (何蔼　詹希美) 第三节 布氏姜片吸虫 布氏姜片吸虫[Fasciolopsis buski (Lankester,1857) Odhner,1902]是一种寄生在人、猪小肠内的大型吸虫，俗称姜片虫，可致姜片虫病（fasciolopsiasis）。该虫是人类最早认识的寄生虫之一。 早在1600多年前的东晋时期就有关于该虫的记载。到1300多年前的隋代，巢元方在《诸病源候论》中，曾生动描述：赤虫状如生肉，片如鸡肝。1843年Buski在伦敦航海医院一具印度水手尸体的十二指肠内发现本虫，1857年Lankester对本虫形态作了描述。1921年完成了其生活史的研究。1960年从广州检查两具明代的干尸粪便中发现姜片虫卵。临床上确诊的第1个病例也是在广州发现的。目前我国估计有姜片吸虫感染人数为191万。 【形态】 姜片虫成虫虫体肥厚，背腹扁平，前窄后宽，形似姜片；活虫为肉红色，死虫固定后呈灰白色，虫体长20~75mm，宽8~20mm；口吸盘小，位于虫体亚前端；腹吸盘大，肌肉发达，呈漏斗状，位于口吸盘之后，肉眼可见；消化道有口、咽、食道和两肠支；两个睾丸高度分支，呈珊瑚状，前后排列于虫体后半部，1个卵巢位于睾丸之前，呈佛手状分支，子宫盘曲在卵巢与腹吸盘之间。虫卵为长椭圆形，淡黄色，大小为130~140(m × 80~85(m.；卵盖不明显，卵壳薄；卵内含1个卵细胞和数十个卵黄细胞（图10-10 ）。 图10-10 姜片虫吸虫 图10-11 姜片虫生活史   【生活史】 姜片虫的终宿主是人与猪。中间宿主为扁卷螺。以菱角、荸荠、茭白、水浮莲、浮萍等水生植物为传播媒介。 成虫寄生在终宿主小肠上段。虫卵从宿主粪便排出，落入水中后，在适宜的温度下经3~4周发育，孵出毛蚴。毛蚴主动侵入扁卷螺（Segmentina）。在螺体内经1~2个月的发育和无性增殖、先后形成胞蚴、母雷蚴、子雷蚴和尾蚴。成熟尾蚴逸出螺体后，附着在水生植物或其它物体的表面形成囊蚴。囊蚴扁圆形，大小为216 ×187(m，囊壁两层，内含幼虫，其排泄囊充满黑色折光颗粒。人和猪生食含这种囊蚴的水生植物而感染。在终宿主上消化道，囊蚴受消化液作用后，囊壁破裂，后尾蚴逸出，吸附在肠粘膜上，经1~3个月发育为成虫（图10-11）。每一成虫日产卵量约为15000个。成虫在人体内的寿命为7个月到4.5年不等。 【致病】 姜片虫虫体大、吸盘发达，吸附力强，造成被吸附的肠粘膜与其附近组织发生炎症反应、点状出血、水肿, 甚至可形成脓肿。有时，受损的粘膜发生坏死、脱落，形成溃疡。炎症部位可见细胞浸润, 肠粘膜上皮细胞的粘液分泌增加。 虫体吸附在小肠壁，争夺宿主营养，若感染虫数较多，虫体覆盖肠粘膜，影响宿主消化与吸收功能，导致营养不良和消化功能紊乱。 此外，虫体代谢产物和分泌物还可引起变态反应和嗜酸性粒细胞增多。大量感染时，虫体成团可引起肠梗阻。 由于感染虫体的数量不同和人体体质的强弱差异，感染者的临床表现差别很大。在感染者中，约占8.4%~30.4%的人无症状和体征。 姜片虫病患者的主要临床表现为上腹部或右季肋下隐痛，间常有消化不良性腹泻，上腹部肠鸣音亢进，多数伴有精神萎靡、倦怠无力等症状。儿童患者可出现颜面浮肿，苍白也是主要症状之一，应注意与肾病相鉴别。多数儿童可有不同程度的发育障碍，智力减退，甚至因衰竭致死。 【诊断】 姜片虫病的诊断主要依赖于病原学检查。对多数感染者，均可通过粪检查出虫卵来确诊。粪便浓集法（一次连续查3张厚涂片或用水洗沉淀法）可显著提高检出率。部分病人有自然排虫或偶尔呕出虫体现象，经鉴定虫体确诊。少数粪检不易查见虫卵的患者，一般多系虫体尚未发育成熟或感染度低的缘故。反复多次粪检或作粪便定量计数以确定其感染度，对诊断或病情分析具有重要意义。用免疫学方法对感染早期或大面积普查，有较好的辅助诊断价值。 姜片虫卵与粪便中肝片吸虫卵和棘口类吸虫卵的形态十分相似，应注意鉴别。 【流行】 姜片虫病是人、猪共患的寄生虫病。它主要流行分布在亚洲的温带和亚热带地区。在我国，除东北和西北地区以外，其它18个省、市和自治区均有流行。猪姜片虫病的流行区较人姜片虫病的流行区广。近年来，由于一些农村都市化，农业区变工业区、农作物的改变引起生态环境的变化以及用精饲料养猪等，使以往感染严重的地区，如广东新会、浙江肖山和绍兴、江苏南通、江西南昌、安徽合肥、湖南长沙、山东徽山等地，感染率由原来的8.5%~92.86%降至0.01%~0.19%。目前就全国而言，姜片虫病流行区在缩小，人群感染率已明显降低，但个别地区，如广东的姜片虫感染率由原来的0.10%上升至1997年的0.24%。 造成姜片虫病流行的因素：病人、带虫者和猪是本病的传染源，家猪是主要保虫宿主，野猪和狗亦有自然感染的报道； 新鲜的人和猪粪便向藕田或茭白湖施肥；湖内中间宿主扁卷螺种类多、数量大，分布广；众多的水生植物均可作为姜片虫的传播媒介；不少地方的居民有生食菱角、荸荠、茭白和喝生水的不良习惯，农民用新鲜水生植物作猪饲料。这些因素共同构成了人和猪感染姜片虫的机制。 【防治】 开展健康教育：不生吃未经刷洗过或沸水烫的菱角、荸荠等水生植物，不喝河塘内生水。加强粪便管理：粪便无害化，严禁鲜粪下水。积极查治传染源：治疗病人和病畜最有效的药物是吡喹酮。 第四节 肝片形吸虫 肝片形吸虫（Fasciola hepatica Linn,1758） 是一种寄生在牛、羊和其它哺乳动物胆管内的常见寄生虫。人亦可感染，引起片形吸虫病(fascioliasis)。 【形态】 肝片形吸虫与姜片虫的成虫和虫卵在形状、颜色和大小方面都十分相似。肝片形吸虫成虫的主要形态特征为：虫体前端有明显突出部，称为头锥；体表密布细小棘刺；腹吸盘不及姜片虫者的发达；肠支有很多分支，呈树枝状；睾丸高度分支，前后排列在虫体中部。虫卵的形态特征：纵径略长（130~150(m）； 卵盖略大；卵壳周围可见胆汁染色颗粒附着；胚细胞较易见到（图10-12）。 图10-12 肝片形吸虫 【生活史】 成虫寄生在终宿主的肝胆管内，产出的虫卵随胆汁流入肠腔，混在粪便中排出体外。虫卵入水后，经9~12天发育为含毛蚴的虫卵，在适宜条件下孵出毛蚴。毛蚴侵入中间宿主锥实螺（在我国，以截口土蜗最重要）体内，经胞蚴、母雷蚴、子雷蚴和尾蚴四个阶段的发育和繁殖。成熟的尾蚴逸出螺体，附着在水生植物或其它物体表面上形成囊蚴。终宿主因食入囊蚴而感染。囊蚴内后尾蚴在宿主小肠上段逸出，主动穿过肠壁，进入腹腔，钻破肝被膜，深入肝实质数周后，最终进入胆管中寄生，约经四周发育为成虫。完成一个生活史周期大约需要11周。每条虫日产卵量为20000个左右。成虫在人体可存活长达12年。 【致病】 肝片形吸虫的后尾蚴、童虫和成虫均可致病。 后尾蚴和童虫经小肠、腹腔和肝内移行均造成机械性损害和化学性刺激，肠壁可见出血灶，肝组织可表现出广泛性的炎症（损伤性肝炎），童虫损伤血管可致肝实质梗塞。随着童虫成长，损害更加明显而广泛。可出现纤维蛋白性腹膜炎。 成虫寄生期的主要病变是胆管上皮的增生。虫体的吸盘和皮棘等引起的机械性刺激，可致胆管壁炎症性改变，并易并发细菌感染，表现为胆管炎。肝片性吸虫产生的大量脯氨酸在胆汁中积聚，也是引起胆管上皮增生的重要原因。肝片形吸虫感染较轻时胆管呈局限性增大，而重感染者胆管的各分支均有管壁增厚。虫体阻塞胆管、胆汁淤积，造成管腔扩张。 姜片性吸虫感染者的临床表现可分为急性、潜隐和慢性3个病期。也有少数为无症状带虫者。 1．急性期（相当于童虫在组织中的移形过程，亦称侵袭期） 发生在感染后2~12周不等，突发高热、腹痛，并常伴有胀气、呕吐、腹泻或便秘、肝肿大、贫血和血中嗜酸性粒细胞明显增高等表现。有些病人还可出现肺部和皮肤变态反应症状。此期表现大约持续2~4周。 2．潜隐期（通常在感染后4个月左右，相当于虫体已进入胆管） 患者的急性症状减退或消失，在数月或数年内无明显不适，或稍有胃肠道不适症状，而病变在发展之中。 3．慢性期（为成虫在胆管内寄生引起胆管炎和胆管上皮增生阶段，亦称阻塞期） 主要有乏力、右上腹疼痛或胆绞痛、恶心、厌食脂肪食物、贫血、黄疸和肝肿大等表现。 此外，成虫所致胆管损伤可引起胆管广泛出血的并发症，这也是贫血的主要原因。 4．异位损害（又称肝外肝片形吸虫病） 童虫在腹腔中移行时，可穿入或随血流到达肺、胃、脑、眼眶以及皮下等处。常在手术后始获确诊。在有生食牛、羊肝习惯的地方，虫体寄生在咽部，可引起咽部肝片形吸虫病。 【诊断】 1．病原诊断 粪检或十二指肠引流液沉定检查以发现虫卵为诊 断依据。虫体寄生较少者往往漏检，而且肝片形吸虫卵与姜片虫卵、棘口吸虫卵近似，亦可发生误诊。 临床上有不少病例是经外科剖腹探查或进行胆管手术发现虫体而确诊的。肝脏表面的白色条索状隆起及胆管增粗现象，提示有肝片形吸虫寄生的可能。 2．免疫诊断 对急性期病人、胆道阻塞患者以及异位寄生的病例，采用免疫学检查有助于本病的诊断。用酶联免疫吸附试验（ELISA）、间接血凝试验（IHA）和免疫疑荧光试验(IFA)等方法检测患者血清中的特异性抗体均有较高的敏感性。由于肝片形吸虫与其他吸虫有较多的共同抗原成分，对其检出的阳性结果应结合临床分析。用纯化的肝片形吸虫抗原和排泄分泌物抗原或提高被测血清的稀释度均有助于提高免疫诊断的特异性。 3．其它检查 血象检查白细胞总数和嗜酸性粒细胞均增多，尤其在急性期更明显；胆囊造影有时可发现肝片形吸虫；B型超声波可显示不同程度肝肿大，肝实质不均匀，肝胆管扩张，胆囊壁肥厚，有时可发现胆道内肝片形吸虫呈现0.3~0.5cm圆形阴影。 【流行与防治】 肝片形吸虫病是一种畜主人次型的寄生虫病，散发性流行于世界各地。牛、羊肝片吸虫感染率多在20%~60%之间。法国、葡萄牙和西班牙是人体感染肝片形吸虫的主要流行区。在我国，人群感染率为0.002%~0.171%, 散发于15各省市，其中以甘肃省的感染率为最高。估计全国感染人数为12万。人可因生吃水生植物（如水芹）或喝生水或生食或半生食含肝片行吸虫童虫的牛、羊内脏（如肝）而获得感染。 预防人体肝片形吸虫病的关键措施是卫生宣传，使居民认识到生食媒介植物和动物内脏的潜在危害。治疗本病的首选药物是硫酸双二六酚（别丁）。其它药物有吡喹酮和阿苯哒唑。 ( 曾庆仁 ) 并殖吸虫 并殖吸虫是并殖吸虫病（又称并殖病、肺吸虫病，paragonimiasis）病原体，分类学隶属于并殖科。目前世界上报道的并殖吸虫有50多种，中国报道的有28个种，其中有些是同物异或异物同名者。在中国能致病者粗略可归纳为两个类型，以卫氏并殖吸虫为代表的人兽共患型和以斯氏狸殖吸虫为代表的兽主人次型。 卫氏并殖吸虫 卫氏并殖吸虫[Paragonimus westermani(Kerbert,1878)Braun,1899]是人体并殖病主要病原，也是最早被发现的并殖吸虫，其同物异名目前较为肯定的有Distoma pulmunum Baelz,1880；Distoma pulomonis Kiyono,Yamagatoa ,1881等。 【形态】 卫氏并殖吸虫成虫虫体肥厚，背侧稍隆起，腹面扁平。活体红褐色，不停做伸缩运动，体型不断变化，固定后染色虫体在光镜下可见体表面布满小棘，大多为单生型，偶尔可见簇生及混生者。口、腹吸盘大小略同，腹吸盘约在虫体中部。消化器官包括口、咽、食管及两支弯曲的肠道。卵巢与子宫并列于腹吸盘之后，卵巢6叶，两个睾丸分支如指状，并列于虫体后1/3处。卵巢类型、口、腹吸盘比例、睾丸长度比是并殖吸虫形态鉴别重要特征。虫卵呈椭圆形，卵盖大且常略倾斜。 日本及我国一些学者认为卫氏并殖吸虫有二倍体型及三倍体型的区别。这两型并殖吸虫成虫在染色体、DNA酶切图谱、生殖系统中有否精子等方面有较大区别，并认为二倍体型在人体内不可能发育成熟，而三倍体型能在人肺内成熟，三倍体型应是肺生并殖吸虫（paragonimus pulmonanis）。但也有学者报道浙江省在人肺内成熟并产卵的卫氏并殖吸虫主要为二倍体型、但同时也存在多倍体型及嵌合体。形态数量分类及对线粒体细胞色素C氧化酶亚单位I (cytochrome coxidase subunit I) 部分基因片段进行分析，认为这两型并殖吸虫并没有明显差异。 【生活史】 卫氏并殖吸虫终末宿主为多种肉食类哺乳动物，也涉及到人。第一中间宿主为淡水螺类蜷科（Thiaridae）和黑贝科（Pleuroceridae）中的某些螺，第二中间宿主为甲壳纲的淡水蟹或蝲蛄 成虫寄生于肺，因所形成虫囊与支气管相通，虫卵可经气管排出或随痰吞咽后随粪便排出。卵入水中在适宜的温度下约经3周孵出毛蚴，遇到川卷螺主动侵入，发育经由胞蚴，母雷蚴、子雷蚴、尾蚴。成熟的尾蚴具短尾、凭两个吸盘作尺蠖式运动。在水中主动侵入或被溪蟹蝲蛄吞食，在这些第二中间宿主体内形成囊蚴。囊蚴呈球形，具囊壁两面层，外层直径约300~400μm。人或其它终末宿主因食入含有活囊蚴的溪蟹，蝲蛄而感染。 囊蚴进入终末宿主消化道后，在消化液作用下，后尾蚴脱囊而出。幼虫靠两个吸盘作强有力的伸缩运动，在前端腺液作用下童虫在组织移行并来回于各脏器及腹腔间。约经1～3周徘徊后由肝脏表面或直接从腹腔穿过膈肌进入胸腔而入肺，最后在肺中结囊产卵。有些童虫可终生穿行于组织间直至死亡。自囊蚴进入终宿主到成熟产卵，一般约需2个多月。成虫在宿主体内一般可活5~6年，长者可达20年。 【致病】 卫氏并殖吸虫的致病主要由童虫、成虫在组织器官中移行，窜扰、定居所引起。病变过程一般可分为急性期和慢性期。 急性期 主要由童虫移行所致。脱囊后的后尾蚴穿过肠壁粘膜形成出血性或脓性窦道。虫体进入腹腔可引起混浊或血性积液，内含大量嗜酸性粒细胞。虫体进入腹壁可致出血性或化脓性肌炎。当侵入肝脏时，在经过处有纤维蛋白附着，肝脏表面呈“虫蚀”样，若虫体从肝脏穿过，则表面呈针点状小孔。肝脏局部有时出现硬变。若虫体在横隔、脾等处穿刺，该处也可形成点状出血、炎症。急性期症状多出现于吃入囊蚴后数天至1个月左右，也有在第二天即出现症状者。 急性期表现轻重不一，轻者仅表现为食欲不振、乏力、腹痛、腹泻、低烧等非特异性症状。重者可有全身过敏反应、高热、腹痛、胸痛、咳嗽、气促、肝大并伴有荨麻疹。血象白细胞数增多，嗜酸细胞升高明显，一般为20～40%，高者超过80%。 慢性期 虫体进入肺后引起的病变，其过程大致可分为3期： 脓肿期 主要为虫体移行引起组织破坏、出血及继发感染。肉眼可见病变处呈窟穴状或隧道状，内有血液，随之出现炎性渗出，继之病灶四周产生肉芽组织而形成薄膜状囊肿壁。 囊肿期 由于渗出性炎症，大量细胞浸润、聚集、死亡、崩解、液化，脓肿内充满赤褐色果酱样液体。内容物镜下检查可见坏死组织、夏科雷登结晶和大量虫卵。囊壁因肉芽组织增生而肥厚，肉眼可见边界清楚的结节状虫囊，呈紫色葡萄状。囊肿壁上皮本身就是细支气管上皮，故有人认为囊肿是虫体穴居引起细支气管扩张及炎性增厚所致。 纤维疤痕期 由于虫体死亡或转移至其他地方，囊肿内容物通过支气管排出或吸收，囊内由肉芽组织充填，纤维化，最后形成疤痕。 以上3期可同时存在于同一器官中。 在慢性期由于多个器官可受损害，受影响程度又轻重不一，故表现较复杂，临床上按器官损害主要可分为： 胸肺型 以咳嗽、胸痛、咳出果酱样或铁锈色血痰等为主要症状。血痰中可查见虫卵。当虫体在胸腔窜扰时，可侵犯胸膜、导致渗出性胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、心包炎、心包积液等。 腹型 虫体穿过肠壁，在腹腔及各脏器间游窜，出现腹痛、腹泻、大便带血等症状。腹痛部位不固定，多为隐痛。也可引起腹部器官广泛炎症、粘连，偶可引致腹膜炎，出现腹水。当虫体侵及肝脏时可致肝损害或肝大。 皮下包块型 以游走性皮下包块为主要表现。包块大小不一，表面皮肤正常，肿块触之可动，常呈单个散发，偶可见多个成串。一处包块消失后，间隔一些时日又在附近或其它部位出现。常发部位为腹壁、胸背、头颈等。几乎所有人体表面各处，都有出现肿块的可能。 脑脊髓型 虫体移行或定居成囊造成的脑脊髓损害。虫体破坏脑组织，早期为渗出性炎症，后出现水肿，继而形成囊肿。由于虫体游窜，造成多处损伤。病变位置、范围多变，症状很复杂，往往难以用一个病灶解释。患者常出现阵发性剧烈头痛、癔病发作、癫痫、瘫痪。也可表现颅内占位性病变、脑膜炎、视神经受损、蛛网膜下腔出血等症状。若虫体侵犯脊髓则主要表现为脊髓受压、下肢运动或感觉障碍，甚至截瘫等。 亚临床型 没有明显器官损害，皮试及血清免疫学检测阳性，嗜酸性粒细胞增加，有时伴肝功能损害。这类患者可能为轻度感染者，也可能是感染早期或虫体已消失的感染者。 其它型 因人体几乎所有器官均可受到侵犯，故除上述常见的几种类型外尚有其它受损类型。有的患者则是有多种类型之损害，上述分型只是便于临床处理而已。 【诊断】 病原诊断 粪便或痰中找到虫卵、摘除的皮下包块中找到虫体或虫卵即可确诊。 免疫试验 皮内试验常用于普查初筛，阳性符合率高者可达95%以上，但假阳性和假阴性均较高。ELISA的敏感性高，阳性符合率可达90%~100%，是目前较普遍使用的检测方法。近期对循环抗原检测也进行了研究，应用酶连免疫吸附抗原斑点试验（AST-ELISA）直接检测血清中循环抗原，阳性率在98%以上，且可作为疗效考核。最近发展的杂交瘤技术、免疫印渍技术、生物素–亲和素系统等技术也开始使用。 X线及CT检查 适用于胸肺型及脑脊髓型患者。 【流行】 卫氏并殖吸虫在世界各地分布较广，日本、朝鲜、俄罗斯、菲律宾、马来西亚、印度、泰国以及非洲、南美洲均有报道。在我国，目前除西藏、新疆、内蒙古、青海、宁夏未报道外其它23个省、市、自治区均有本虫存在。 疫区类型依第二中间宿主种类可分为两种：即溪蟹型流行区及只存在于东北3省的蝲蛄型流行区。目前溪蟹型流行区的特点是疫区病人不多，呈点状分布，一经发现，很容易得到控制。蝲蛄型流行区则因当地居民对蝲蛄及其制品特殊的爱好，虽经多年努力，尽管病人人数有明显减少，但在某些地区仍是当地的多发病与常见病。 传染源 能排出虫卵的人和肉食类哺乳动物是本病传染源。本虫的储蓄宿主种类多，如虎、豹、狼、狐、豹猫、大灵猫、果子狸等多种野生动物皆可感染此虫。而在某些地区，如辽宁宽甸县，犬是主要传染源。感染的野生动物则是自然疫源地的主要传染源。 中间宿主 第一中间宿主为生活在淡水的一些螺类，已经证实并由Davis等于1994年修正，这些螺类隶属于腹足纲（Gastropoda）前腮亚纲（Prosobranchia）蟹守螺超科（Cerithecea）中的黑贝科（Pleuroceridae）和蜷科（Thiaridae）。第二中间宿主为淡水蟹，如溪蟹（Potamon spp.）、华溪蟹（Sinopotamon spp.）、拟溪蟹（Parapotamon spp.）、石蟹（Isolapotamon spp.）、绒螯蟹（Eriocheir spp.）等约二、三十种蟹，以及东北的蝲蛄（Cambaroides spp.）。淡水虾也可作为中间宿主。这些第一、二中间宿主一起栖息于山区、丘陵的小河沟、小山溪中，溪水清澈、终年不间断，岸边杂草蔓生，溪中多有落叶、腐草枯枝，溪底布满各种石块，为这些中间宿主提供了生活环境。 山区居民常有生吃或半生吃溪蟹、蝲蛄的习惯。吃法各异。其中的腌、醉等于生吃，烤、煮若时间不足也未能将囊蚴全部杀死，是为半生吃。东北地区的蝲蛄豆腐，是将生蝲蛄磨碎、挤汁，后加石膏等物凝固而成，当地居民视为美食。这样的食物中含大量活囊蚴，食之感染的机会极大。中间宿主死后，囊蚴脱落水中，漂浮水面或沉于水底，饮之也可导致感染。若生饮含尾蚴的水，这些尾蚴在终宿主体内也有可能发育。 转续宿主 野猪、猪、兔、鼠、蛙、鸡、鸟等多种动物已被证实可作为转续宿主。大型肉食类动物如虎、豹等因捕食这些转续宿主而感染，这种感染机会较之捕食第二中间宿主更大。转续宿主因种类多、数量大、分布广，它们在流行病学上是一个不可忽略的因素。 【防治】 不生食或半生食溪蟹、蝲蛄及其制品，不生饮疫区水是预防本病最有效方法。宣传教育是控制本病最重要措施。 常用治疗药目前使用的吡喹酮，具有疗效高、毒性低、疗程短等优点。对于脑型或较重型肺吸虫病，可能需要二个或更多疗程。 二、斯氏狸殖吸虫 斯氏狸殖吸虫[Pagumogonimus skrjabini(chen,1959) chen,1963]1959年由陈心陶首次报道，是中国独有虫种。 【形态】 成虫（图8-）虫体窄长，虫体最宽处约在前1/3或稍后，大小为3.5~6.0mmⅹ11.0~18.5mm，宽长之比为1:2.4~1:3.2。腹吸盘位于体前约1/3处，略大于口吸盘。卵巢位于腹吸盘的后侧，其大小及分支情况与虫龄有密切关系，虫龄高者分支数也多，形如珊瑚。睾丸2个，左右并列，分叶数变异较大，长度占体长的1/7~1/4，甚至可达1/3。虫卵椭圆形，大多数形状不对称，壳厚薄不均匀，大小平均71ⅹ48mm，在不同地区、宿主等存在一定差异。 【生活史】 生活史与卫氏并殖吸虫相似。原先报道的第一中间宿主较杂、较乱，经Davis 1994年修正，将这些淡水螺类归属于圆口螺科（Pomatiopsidae）、圆口螺亚科（Pomatiopsinae）中的圆口螺族（Pomatiopsini）、洱海螺族（Erhaiini）及拟钉螺亚科（Triculinae）中的拟钉螺族（Triculini）、厚觿螺族（Pachydrobiini）。这些小型及微型螺类，大多栖息于溪流较小、流速较缓的山沟中，附着于枯枝、落叶的下面，石块周围、苔藓之中。在作流行病学调查时要尽可能往上游水流缓处寻找，因其体形微小，甚至只及芝麻大小，容易疏忽。 第二中间宿主有锯齿华溪蟹（Sinopotamon denticulatum）、雅安溪蟹（S.yaanensis）、河南华溪蟹（S.honanese）、福建马来溪蟹（Malayopotamon fukienense）、角肢南海溪蟹（Nanhaipotamon angulatum）、鼻肢石蟹（Isolapotamon nasicum）和僧帽石蟹（I.physalium）等。在红娘华（一种水生节肢动物）体内也发现此虫的囊蚴。多种动物，如蛙、鸟、鸡、鸭、鼠等可作为本虫转续宿主。终末宿主为猫科、犬科、灵猫科多种家养或野生动物，如果子狸、猫、犬、豹猫等。人可能还不是本虫的适宜宿主。绝大多数虫体在人体仍处于童虫阶段，但也有在肺中发育至成熟并产卵的报道。 【致病】 本虫是人兽共患以兽为主的致病虫种。在动物体内，虫体在肺、胸腔等处结囊，发育至成熟并产卵。引起与卫氏并殖吸虫相似的病变。如侵入肝，在肝浅表部位形成急性嗜酸性粒细胞脓肿，有时还能在肝中成囊并产卵。人可能是本虫非正常宿主，在人体内，侵入的虫体大多数仍处于童虫状态，到处游窜，造成某些器官或全身损害，幼虫移行症。本虫引起的幼虫移行症可分为两种类型：皮肤型与内脏型。皮肤型者主要表现为游走性皮下包块或结节，常见于腹部、胸部、腰背部、也可见于四肢、臂部、腹股沟、头颈部、阴囊、腋窝等处。一般大小在1~3cm左右，也可大如鸡蛋，可单个或多个。形状呈球形或长条形，边缘不清，皮肤表面正常。包块间有时可 及条索状纤维块。摘除切开包块可见隧道样虫穴，有时可见童虫，镜检可见嗜酸性粒细胞肉芽肿、坏死渗出物及夏科雷登结晶等。内脏型幼虫移行症是因侵犯器官不同而出现不同损害及表现。侵犯肺部时一般仅有咳嗽、痰中偶带血丝，痰中亦不易找到虫卵。胸腔积液较为多见，且量也较多，胸水中可见大量嗜酸细胞，近年来也屡有报道斯氏狸殖吸虫进入肺脏并发育成熟产卵。所引起的胸、肺部症状与体征与卫氏并殖引起者基本相似。如侵犯肝，则出现肝痛、肝大、转氨酶升高白球蛋白比例倒置、г球蛋白升高等表现。如侵犯其它器官，可出现相应的症状和体征。在出现局部症状的同时，往往伴有低热、乏力、食欲下降等全身症状。血象检查嗜酸性粒细胞明显增加，有时可高达80%以上。因本病损害器官不定，且同时有多个器官受损，临床上误诊相当高，应特别注意与肺结核、结核性胸膜炎、肺炎、肝炎等鉴别。 【分布】 斯氏狸殖吸虫在国外还未见报道。国内发现于甘肃、山西、陕西、河南、四川、云南、贵州、湖北、湖南、浙江、江西、福建、广西、广东等14个省自治区。其分布范围曾被看作是由我国青海起向东至山东这条线以南地区。 【实验诊断与防治】 当有皮下包块出现时，切除并作活组织检查是最可靠诊断方法。除此之外，免疫学诊断则是最常用的诊断方法。 已有实验证明，大鼠、小鼠、豚鼠、蛙、鸡、鸟等多种动物可作为本虫转续宿主。人如果食入这些动物未煮熟肌肉，有可能感染本虫。流行因素及防治原则与卫氏并殖吸虫病相似。 （詹希美） 第六节 血吸虫（裂体吸虫） 裂体吸虫（Schistosome）隶属于吸虫纲、复殖目、裂体科、裂体属。成虫寄生于哺乳动物（包括人）的静脉血管内，亦称血吸虫或住血吸虫。 寄生人体的血吸虫主要有6种，即日本血吸虫（Schistosoma japonicum Katsurada，1904），埃及血吸虫（S. haematobium Bilharz，1852），曼氏血吸虫（S. mansoni Sambon，1907），间插血吸虫(S. intercalatum Fisher,1934), 湄公血吸虫(S. mekongi Voge et al, 1978)和马来血吸虫 (S. malayensis Greer et al,1988)。其中以日本血吸虫，埃及血吸虫和曼氏血吸虫引起的血吸虫病流行范围最广，危害最大。 血吸虫病（schistosomiasis）主要分布于亚洲、非洲和拉丁美洲，在我国流行的是日本血吸虫病。湖南长沙马王堆的西汉女尸和湖北江陵的西汉男尸（B.C 163年）体内发现典型的日本血吸虫卵证实，远在2160多年前我国已有血吸虫病流行。 【形态】 1．日本血吸虫的形态 （1）成虫：雌雄异体，虫体呈圆柱形，外观似线虫。口、腹吸盘位于虫体前端。雄虫长10~20mm，宽0.5~0.55mm，乳白色，背腹扁平，自腹吸盘以下虫体两侧向腹面卷曲，故虫体外观呈圆柱形，卷曲形成的沟槽称抱雌沟（gynecophoral canal）。雌虫圆柱形，前细后粗。虫体长12~28mm，宽0.1~0.3mm。腹吸盘不及雄虫的明显，因肠管内含较多的红细胞消化后残留的物质，故虫体呈灰褐色。雌虫常居留于抱雌沟内，与雄虫呈合抱状态。 1）消化系统：有口、食道、肠管。肠在腹吸盘后分为左右两支，延伸至虫体中部之后汇合成单一的盲管。 2）生殖系统：雄虫由睾丸、输出管、输精管和贮精囊、生殖孔组成。睾丸多为7个，呈串珠状排列，每个睾丸发出一输出管，汇于输精管，向前通于贮精囊，生殖孔开口于腹吸盘后方。雌虫生殖系统包括位于虫体中部、呈长椭圆形的卵巢一个，由卵巢下部发出一输卵管，绕过卵巢向前，与来自虫体后部的卵黄管在卵巢前汇合于卵模，卵模为虫卵的成型器官，外被梅氏腺并与子宫相接。子宫开口于腹吸盘下方的生殖孔，内含虫卵50~300个。 3）排泄系统：由焰细胞、毛细管、集合管、排泄管及排泄孔组成。排泄液经焰细胞进入毛细管，再通过集合管到达排泄管，由排泄孔排出体外。 4）神经系统：由中枢神经节，两侧纵神经干及延伸至口、腹吸盘和肌层的许多神经分支组成。 （2）虫卵：成熟虫卵大小平均为89 ( 67μm，淡黄色，椭圆形，卵壳厚薄均匀，无小盖，卵壳一侧有一小棘，表面常附有许多宿主组织残留物。卵壳内侧有一薄层的胚膜，内含一成熟的毛蚴，毛蚴和卵壳间常可见到大小不等的圆形或椭圆形的油滴状毛蚴分泌物。超微电镜下可见卵壳有微孔与外界相通，毛蚴分泌物可由微孔渗出。 （3）毛蚴：从卵内孵出的毛蚴游动时呈长椭圆形，静止或固定后呈梨形 平均大小为99 ( 35μm。周身被有纤毛，为其运动器官。前端有一锥形的顶突（亦称钻孔腺），体内前部中央有一袋状的顶腺，开口于顶突，顶腺两侧稍后各有一个长梨形的侧腺，开口于顶腺开口的两旁。毛蚴的腺体分泌物中含有中性粘多糖、蛋白质和酶等物质，是可溶性虫卵抗原（soluble eggs antigen, SEA）,在毛蚴未孵出前，此等物质可经卵壳的微管道释出。 （4）尾蚴：血吸虫的尾蚴属叉尾型，长约280~360μm，分体部和尾部，尾部又分尾干和尾叉。体部长100~150μm,尾干长140~160μm。外被一层厚约0.5~1.0μm的多糖膜，称糖萼（glycocalyx）。尾蚴全身被有小棘和一定数量及分布部位的单根纤毛的感觉器，一般认为前者可能是触觉和变流感受器，后者可能是化学感受器。体部前端为头器，内有一单细胞头腺。口孔在位于虫体前端正腹面，腹吸盘位于体部后1/3处，由发达的肌肉组成，具有较强的吸附能力。腹吸盘周围有5对左右对称排列的单细胞腺体，称钻腺。位于腹吸盘前的2对称前钻腺，腹吸盘后的3对称后钻腺。前钻腺内含钙、碱性蛋白和多种酶类，具有粗大的嗜酸性分泌颗粒，后钻腺内含丰富的糖蛋白和酶，具较细的嗜碱性分泌颗粒。前、后钻腺分别由5对腺管向体前端分左右2束开口于头器顶端。 （5）童虫：尾蚴钻入宿主皮肤时脱去尾部，进入血流，在体内移行直至到达寄生部位，在发育为成虫之前均被称为童虫（schistosomulum）。 2．其它种人体血吸虫成虫的形态 6种人体血吸虫成虫、虫卵的形态区别见表10-2。 表10-2 6种人体血吸虫成虫和虫卵形态的比较 阶段 日本血吸虫 曼氏血吸虫 埃及血吸虫 间插血吸虫 湄公血吸虫 马来血吸虫   雄 虫 大小 （mm） 表皮 肠支汇合处 睾丸(个) 10~20(0.5~ 0.55 无结节,有细尖体棘 体后半部汇合,盲管短 6~8 6~14( 0.8~1.1 结节明显,上有束状细毛 体前半部汇合,盲管长 2~14 10~15 ( 0.75~ 1.0 结节细小 体中部后汇合,盲管短 4~5 11~14 ( 0.3~ 0.5 有结节和细体棘 体后半部汇联合,盲管短 4~6 15~17.8( 0.23~0.41 有细体棘 体后半部汇合,盲管短 3~6 4.3~9.21( 0.24~0.43 无结节,有细体棘 体中部后汇合,盲管短 6~8   雌 虫 大小（mm） 表皮 卵巢位置 子宫 12~28 x 0.3 小体棘 体中部 内含虫卵50~ 200 7~17 x 0.25 小结节 体中线之前 内含虫卵1~2个 20~26 x 0.25 末端有小结节 体中线之后 内含虫卵10~ 100个 11~26 x0.25 光滑 体中线之后 内含虫卵5~ 50个 6.48~11.3 x 0.28 小体棘 体中部 内含虫卵20~ 130 6.5-11.3 x 0.21 小体棘 体中线 许多   虫 卵 大小 (μm) 形状 70~105 x 50~ 80 卵圆形或圆形,侧棘短小 112~182 x 45~ 73 长卵圆形,侧棘长大 83~187 x 40~73 纺锤形,一端有小棘 140~240 x 50~85 纺锤形,端棘长、细尖 45~51.2 x 40~41 卵圆形,侧棘短小 52~90 x 33-62 卵圆形,侧棘短小   【生活史】 血吸虫的生活史包括卵、毛蚴、母胞蚴、子胞蚴、尾蚴、童虫和成虫等阶段。6种人体血吸虫的生活史大致相同。终宿主为人或其它多种哺乳类动物，中间宿主为淡水螺类。现以日本血吸虫为例，阐明血吸虫的生活史。 成虫寄生于人和多种哺乳动物的门脉-肠系膜静脉系统，雌虫产卵于肠粘膜下层静脉末梢内。一部分虫卵循门静脉系统流至肝门静脉并沉积在肝组织内，另一部分虫卵经肠壁进入肠腔，随宿主粪便排出体外。不能排出的卵， 沉积在肝、肠等局部组织中逐渐死亡、钙化。 排出体外的虫卵必需入水才能进一步发育。入水后，卵内的毛蚴孵出，如水中有钉螺，即利用其头腺分泌物的溶组织作用及纤毛的摆动和虫体的伸缩钻入螺体内，再经过母胞蚴、子胞蚴的无性繁殖阶段发育成尾蚴，尾蚴自螺体逸出并常在水的表层游动，当人或其它哺乳动物与含尾蚴的水（疫水）接触时，尾蚴利用其腹吸盘前后两组穿刺腺的分泌物及尾部的摆动和体部的伸缩，迅速钻入宿主皮肤，脱去体部的皮层和尾部后，转化为童虫。 穿入静膜或淋巴管的童虫随血流或淋巴液到右心、肺、再到左心，运送到全身。胃动脉和肠系膜上、下动脉的童虫可再穿入小静脉随血流进入肝内门静脉，虫体在此停留并经过一段时间的发育后，雌、雄合抱移行至肠系膜静脉，并在此发育至完全成熟，交配，大约在感染后５周开始产卵。 6种人体血吸虫生活史的区别见表10-3。 表10-3 6种人体血吸虫生活史的区别 日本血吸虫 曼氏血吸虫 埃及血吸虫 间插血吸虫 湄公血吸虫 马来血吸虫  成虫寄生虫部位 肠系膜下静脉，门脉系统 肠系膜小静脉，痔静脉丛，偶可寄生在肠系膜上静脉、膀胱静脉丛及肝内门脉 膀胱静脉丛，骨盆静脉丛，直肠小静脉，偶可寄生在肠系膜门静脉系统 肠系膜静脉，门脉系统 肠系膜上静脉，门脉系统 肠系膜静脉，门脉系统  虫卵在人体的分布 肠壁，肝 肠壁，肝 膀胱及生殖器官 肠壁，肝 肠壁，肝 肝，肠壁  虫卵排出途径 粪 粪，偶尔尿 尿，偶尔粪 粪 粪 粪  保虫宿主 牛、猪、犬、羊、猫及啮齿类等7个目40余种动物 猴、狒狒、啮齿类等7个目约40 余种动物 猴、狒狒、猩猩、猪、羊、啮齿类等3个目9种动物 羊、灵长类、啮齿类 牛、猪、羊、犬、田鼠 啮齿类  中间宿主 湖北钉螺 双脐螺 水泡螺 水泡螺 开放拟钉螺 小罗伯特螺  地理分布 中国、菲律宾、印尼、日本 非洲、拉丁美洲、亚洲 亚洲、非洲、葡萄牙 喀麦隆、加蓬、乍得、扎伊尔 柬埔寨、老挝、泰国 马来西亚   【血吸虫发育各期的生物学】 1．血吸虫在人体内的发育及寿命 到达肝内门静脉系统分支的童虫发育到性器官初步分化时，即开始雌雄合抱，并移行到门脉—肠系膜静脉定居，逐步发育成熟并交配产卵。雌雄合抱是血吸虫发育成熟并产卵的必要条件，通过合抱，来自雄虫的性信息素（pheromone）可通过体壁传递给雌虫，从而促进雌虫的生长发育。此外，雌、雄虫通过合抱交换营养物质，也是促使双方发育的重要条件之一。若无雄虫，单性雌虫不能发育至性成熟，若无雌虫，雄虫虽可发育成熟，但需时较长，体形也较小。 不同种的血吸虫在人体内的寿命不一，日本血吸虫的平均寿命为4.5年,曼氏血吸虫为3.5年,埃及血吸虫为3.8年。过去曾有报道血吸虫病患者离开流行区到非流行区定居后，发现血吸虫卵的最长年限埃及血吸虫为27年,曼氏血吸虫为32.5年,日本血吸虫为46年,但所报告的病例多数是在肠活组织检查中发现虫卵,但无孵化阳性的报告,故血吸虫在人体内的寿命尚不明确。 2．成虫产卵及卵的排出 日本血吸虫成虫寄生在终宿主的肠系膜下静脉内，可逆血流到肠粘膜下层的静脉末梢交配产卵。不同种的血吸虫其排卵量不同，日本血吸虫的排卵量最大，每条雌虫每日排卵达300~3000个，卵呈阵发性成串排出，故在宿主肝、肠血管内往往呈念珠状沉积。卵沉着于组织内，约经11天卵细胞发育成毛蚴，含毛蚴的成熟虫卵在10~11天后死亡，故虫卵在组织内的寿命为21~22天。由于成熟卵内毛蚴的分泌物可透过卵壳，引起虫卵周围组织和血管壁发炎坏死，在血流的压力，肠蠕动和腹内压增加的情况下，虫卵可随破溃的组织落入肠腔，并随粪便排出体外。雌虫产出的卵大部分沉积于肠、肝等组织内，仅有小部分被排出体外。据报道，感染日本血吸虫大陆株的小鼠，22.5% 的虫卵沉积在肝脏, 69.1% 的虫卵沉积在肠壁，仅7.7% 的虫卵自粪便排出。 3．虫卵的孵化和毛蚴的行为 成熟的虫卵在血液、肠内容物或尿中是不能孵化的，随粪便排出体外的虫卵必需入水，待粪便被稀释到一定混浊度以下始能孵化。毛蚴的孵出与渗透压、温度和光照等条件有关，其中水的渗透压被认为是孵化的主要条件。在清水中（渗透压接近12mOsM）毛蚴的孵化率为100%，盐浓度达1.2%时孵化完全被抑制。温度和光照对孵化过程起促进作用。日本血吸虫毛蚴在温度低于10 oC或高于37oC时，孵化被抑制，黑暗也可抑制日本血吸虫毛蚴的孵化。孵化的最适pH为7.5~7.8,自来水中余氯含量大于0.3ppm时也可影响毛蚴的孵化。 毛蚴孵出后，利用其体表的纤毛在水中作直线游动，遇障碍便转折再作直线游动。不同种的血吸虫毛蚴的向性不尽相同，日本血吸虫毛蚴具有向光性和向温性，毛蚴孵出后多分布于水体的表层，这显然是与水体表层光亮，符合毛蚴的向光性有关。毛蚴孵出后在水中一般能存活15~94小时，孵出的时间愈久，感染钉螺的能力愈低，温度愈高，毛蚴活动愈大，死亡也愈快。37 oC时，毛蚴在20分钟内活动已大为减少，至2小时，毛蚴几乎不再活动而死亡。 4．螺类宿主对毛蚴的吸引作用 当毛蚴在其螺类宿主周围游动时，螺类释放的化学物质“毛蚴松（miraxone）”可吸引毛蚴在其头足部进行探索性游动。毛蚴松是螺蛳的排泄分泌物，主要化学成分包括脂肪酸、氨基酸、钙离子、镁离子等。非目标螺类释放的这类分泌排泄物也可吸引毛蚴，产生所谓的“诱骗效应（decoy effect）”。 5．血吸虫在螺体内的发育和无性繁殖 在螺头足部进行探索性游动的毛蚴最终通过其前端钻腺的吸附作用和顶腺分泌的蛋白酶，以及毛蚴的交替伸缩运动钻入螺体。随后毛蚴体表纤毛和外膜消失，逐渐发育成母胞蚴。母胞蚴体内的胚细胞经过增殖、分裂成若干小团而形成子胞蚴。子胞蚴在螺体内移行至消化腺中后，体内胚细胞又经分裂而发育成尾蚴。经过如此反复增殖，一个毛蚴钻入螺体后可产生成千上万条尾蚴。 6．尾蚴逸出的条件和尾蚴的生态 尾蚴从螺体内逸出的首要条件是水，钉螺在即使只有点滴露水的草地或潮湿的泥土地上也能逸出尾蚴。水温、光照和pH值也影响尾蚴的逸出。尾蚴逸出的最适温度为20 ~25 oC，1~3 oC无尾蚴逸出，5 oC仅有少量尾蚴逸出。全黑暗时无尾蚴逸出，随着光照度的增加，尾蚴逸出数也增多，在自然界，日本血吸虫尾蚴逸出的高峰时间为8~12时，曼氏血吸虫尾蚴从光滑双脐螺逸出的高峰时间为11~14时。水的pH在6.6~7.8范围内对日本血吸虫尾蚴逸出无不良影响。 尾蚴逸出后可自主游动，日本血吸虫尾蚴多集中于水面，而曼氏血吸虫尾蚴则混悬于水体中。尾蚴从螺体逸出后在水中的生存时间及其感染力随环境温度、水的性质和尾蚴逸出后时间长短而异。环境温度愈高，寿命愈短，逸出的时间愈长， 其侵袭力愈差。当水的pH为6.6~7.5时，对日本血吸虫尾蚴的感染力无明显影响，但在pH4.6或8.6时，其感染力明显下降。此外，水的盐浓度对尾蚴的感染力也有影响，实验表明，氯化钠浓度在0.5~200ppm范围对日本血吸虫尾蚴的感染力影响不大，但随着盐浓度增高，尾蚴的感染力便相应下降，1280ppm的盐浓度可抑制日本血吸虫尾蚴钻入皮肤。曼氏血吸虫和埃及血吸虫尾蚴的感染力也随盐浓度的增加而降低。 7．在终宿主体内的发育和有性生殖 尾蚴在水中游动时若与宿主皮肤接触，即利用其吸盘粘附于皮肤表面，然后借助腺体分泌物的酶促作用，体部的强烈伸缩活动和尾部的摆动而钻穿宿主皮肤。尾蚴钻皮过程非常迅速，在20 oC ~25 oC，日本血吸虫尾蚴10秒即可侵入小鼠和家兔皮肤。 尾蚴钻入皮肤时，尾部和体表的糖萼脱落。童虫在宿主皮下组织作短暂停留后，进入血管或淋巴管，随血流经右心到肺，再由左心进入大循环，到达肠系膜动脉，穿过毛细血管进入肝门静脉。童虫在肝门静脉发育到性器官初步分化后，即雌、雄合抱，再移行到肠系膜静脉及直肠静脉寄居、交配、产卵。从尾蚴钻入皮肤到虫体成熟并产卵，日本血吸虫约需24天，曼氏血吸虫需30~35天，埃及血吸虫需60~63天。 8．血吸虫的摄食、消化和营养的吸收 血吸虫生长、发育所需要的营养来源于宿主。体壁和肠道是血吸虫吸收营养的两个界面。 每个界面对所吸收的物质具有选择性，体壁主要摄取单糖和若干种氨基酸，如半胱氨酸和脯氨酸。血吸虫通过口部不断地吞食宿主的红细胞，在肠道中的蛋白分解酶的作用下，红细胞被降解为血红蛋白，其中的珠蛋白进一步被降解成多肽和游离氨基酸,供虫体利用。由红细胞中核苷酸而来的核苷，被虫体肠道上皮细胞所吸收。血吸虫肠道内的棕黑色物质是红细胞消化后的残存物。新近的研究证实，血吸虫具有能进一步降解血红素中的血红素加氧酶和胆绿素还原酶的功能。 【致病】 在血吸虫感染过程中，尾蚴、童虫、成虫和虫卵均可对宿主造成损害，损害的主要原因是血吸虫不同虫期释放的抗原均能诱发宿主的免疫应答，这些特异性免疫应答的后果便是一系列免疫病理变化的出现。 因此，目前人们已普遍认为血吸虫病是一种免疫性疾病。 1．尾蚴所致的损害 尾蚴钻入宿主皮肤后可引起尾蚴性皮炎，表现为尾蚴入侵部位出现瘙痒的小丘疹。初次接触尾蚴的人这种皮疹反应不明显，重复接触尾蚴后反应逐渐加重，严重者可伴有全身水肿及多形红斑。病理变化为局部毛细血管扩张充血，伴有出血、水肿和中性粒细胞及单核细胞浸润。尾蚴性皮炎发生机制中既有早期出现的速发型（I型）超敏反应，也有较迟发生的细胞介导型(IV型）超敏反应。 2．童虫所致的损害 童虫在宿主体内移行时，所经过的器官可因机械性损伤而出现一过性的血管炎，毛细血管栓塞、破裂、局部细胞浸润和点状出血。在童虫发育成成虫前，患者可有潮热、背痛、咳嗽、食欲减退甚至腹泻、白细胞特别是嗜酸性粒细胞增多等症状，这可能与童虫机械性损害和其代谢产物引起的变态反应有关。 3．成虫所致的损害 成虫寄生于血管内，利用口、腹吸盘的交替吸附血管壁而作短距离移动，因而可引起静脉内膜炎。成虫的代谢产物，分泌、排泄物和更新脱落的表膜，在宿主体内可形成免疫复合物，引起免疫复合物型（III型）变态反应。 4．虫卵所致的损害 在组织中沉积的虫卵发育成熟后，卵内毛蚴释放的可溶性虫卵抗原经卵壳上的微孔渗到宿主组织中，通过巨噬细胞呈递给辅助性T细胞（Th） ，致敏的Th 细胞再次受到同种抗原刺激后产生各种淋巴因子，引起淋巴细胞、巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞及浆细胞趋向、集聚于虫卵周围，形成虫卵肉芽肿（Ⅳ型超敏反应）。虫卵肉芽肿的形成有利于隔离虫卵所分泌的可溶性抗原中的肝毒抗原对邻近肝细胞的损害，避免局部或全身免疫性疾病的发生或加剧，与此同时，沉积在宿主肝、肠组织中的虫卵引起的肉芽肿又可不断破坏肝、肠的组织结构，引起慢性血吸虫病，因此虫卵是血吸虫病的主要致病因子。 日本血吸虫产卵量大，在宿主组织内多成簇聚集，肉芽肿的急性期易液化而出现嗜酸性脓肿，虫卵周围出现许多浆细胞伴以抗原—抗体复合物沉着，称何博礼现象（Hoeppli phenomenon）。 当卵内毛蚴死亡后，逐渐停止释放抗原，肉芽肿直径开始缩小，虫卵逐渐消失，代之以纤维化。在肝脏，虫卵肉芽肿位于门脉分支的终端，重度感染时门脉周围出现广泛的纤维化，阻塞窦前静脉，导致门脉高压，引起肝、脾肿大，腹壁、食道及胃底静脉曲张，上消化道出血及腹水等症状，此为肝脾型血吸虫病。有人认为肝脾型血吸虫病的发生与人类白细胞抗原（HLA）的不同表型有关，晚期血吸虫病患者与HLA-A1 有显著关联，而与HLA-B5 相关不显著 ，晚期血吸虫病肝硬化、巨脾腹水型者的HLA-A1 和HLA-B13出现频率显著增高 。 【临床表现】 1．急性血吸虫病 常见于初次感染者，慢性病人再次大量感染尾蚴后亦可发生。潜伏期长短不一，大多数病例于感染后5~8周出现症状，此时正是成虫大量产卵，卵内毛蚴向宿主血循环释放大量抗原的时候。毛蚴释放的抗原引起特异性抗体水平急剧升高，在抗原过剩的情况下，形成抗原抗体复合物，引起血清病样综合症。少数病例潜伏期短于25天，最短者为14天，此时的临床症状可能是由童虫的代谢产物引起。 临床上表现为畏寒、发烧、多汗、淋巴结及肝肿大、常伴有肝区压痛、脾肿大、腹胀、腹泻等。肝肿大左叶较右叶明显，质地较软、表面光滑。 2．慢性血吸虫病 急性期症状消失而未经病原治疗者，或反复轻度感染而获得免疫力的患者常出现隐匿型间质性肝炎或慢性血吸虫性结肠炎，临床上可分为无症状（隐匿型）和有症状两类。隐匿型患者一般无症状，少数可有轻度的肝或脾肿大，但肝功能正常。有症状的患者主要表现为慢性腹泻或慢性痢疾，症状呈间歇性出现。肝肿大较为常见，表面光滑，质稍硬，无压痛。肝功能试验除丙种球蛋白可增高外，其余在正常范围。脾多数呈轻度肿大。 慢性血吸虫病患者由于粪便虫卵量少，诊断困难，常需血清免疫学试验或直肠粘膜活检协助诊断。 3．晚期血吸虫病 晚期血吸虫病是指出现肝纤维化门脉高压综合症，严重生长发育障碍或结肠显著肉芽肿性增殖的血吸虫病患者。由于反复或大量感染，虫卵肉芽肿严重损害肝脏，出现干线型肝纤维化，临床上出现肝脾肿大、门脉高压和其它综合症。根据主要临床表现，我国将晚期血吸虫病分为巨脾型、腹水型、结肠增殖型和侏儒型。巨脾型指脾肿大超过脐平线或横径超过腹中线。脾肿大达II级，但伴有脾功能亢进、门脉高压或上消化道出血者亦属此型。腹水型是晚期血吸虫病门脉高压与肝机能代偿失调的结果，常在呕血、感染、过度劳累后诱发。高度腹水者可出现食后上腹部胀满不适、呼吸困难、脐疝、股疝、下肢水肿、右侧胸水和腹壁静脉曲张。此型容易出现黄疸。结肠增殖型是一种以结肠病变为突出表现的临床类型。表现为腹痛、腹泻、便秘或便秘与腹泻交替出现。严重者可出现不完全性肠梗阻。本型可能并发结肠癌。侏儒型系患者在儿童时期反复感染血吸虫，引致慢性或晚期血吸虫病，影响内分泌功能，其中以脑下垂体前叶和性腺功能不全最为明显。患者表现为身材矮小、面容苍老、无次性征等临床征象。此型患者现已罕见。 晚期血吸虫病的主要合并症有上消化道出血和肝性昏迷。50%以上的晚期病人死于上消化道出血，出血部位多位于食管下段或胃底静脉。肝性昏迷占晚期病人总数的1.6~5.4%，以腹水型为最多。晚期病人若并发肝性昏迷，死亡率达70%以上。 在我国，血吸虫病患者并发乙型肝炎的比率较高。有人对298例晚期血吸虫病患者进行肝细胞活检，发现62.4%的病例HbsAg阳性，这可能与晚期病人的免疫功能明显下降，因而感染乙型肝炎的机会较多有关。当血吸虫病合并乙型肝炎时，常可促进和加重肝硬化的发生与发展。 4．沙门氏菌-血吸虫综合征（Salmonella-Schistosome syndrom） 沙门氏菌可寄生于虫体肠道或粘附于虫体表面，因此血吸虫感染并发沙门氏菌血症应引起重视。患者可表现为长期间歇性发热，沙门氏菌培养阳性,单纯抗生素治疗会很快复发，抗生素和吡喹酮联合应用效果明显。 5．异位血吸虫病 重度感染时，童虫也可能在门脉系统以外寄生并发育为成虫，此为异位寄生。异位寄生的成虫产出的虫卵沉积于门脉系统以外的器官或组织，也可引起虫卵肉芽肿反应，由此造成的损害称异位损害（ectopic lesion） 或异位血吸虫病。当肝纤维化引起的门-腔静脉吻合支扩大时，肠系膜静脉内的虫卵也可能被血流带到肺、脑或其他组织，造成异位损害。人体常见的异位损害部位在肺和脑，其次为皮肤、甲状腺、心包、肾、肾上腺皮质、腰肌、疝囊、两性生殖器及脊髓等组织或器官。 （1）肺型血吸虫病：主要由虫卵引起，虫卵除可通过肝窦、下腔静脉、右心途径进入肺脏或经门-腔静脉吻合支进入肺脏外，也可由异位寄生在肺血管内的血吸虫直接产卵于肺脏，或由异位寄生于侧支循环血管内的成虫产出的卵经心脏再到肺脏。临床上表现多为干咳，伴少量白色泡沫状痰、偶可带血， 由虫卵引起的肺源性心脏病也有报道。 （2）脑型血吸虫病：脑部的虫卵除可来源于门静脉及侧支循环外，也可来源于肺部，即通过扩大的肺血管经左心而进入脑部。急性期临床表现为脑膜脑炎症状，主要为头痛、嗜睡、意识障碍、昏迷、痉挛、偏瘫和视力模糊等，晚期表现主要为癫痫、头痛、呕吐、暂时性意识丧失、语言障碍、偏瘫等。脑型血吸虫病常易误诊为脑瘤，吡喹酮治疗后症状减轻或消失，CT证明脑部肿块明显缩小，有助于作出正确判断。 【血吸虫感染的免疫】 1．抗原 血吸虫是一种多细胞生物，且生活史复杂，不同的发育过程处于不同的环境条件下，因此其生理、生化和相应的结构也随虫期的变化而不停地进行调整，不同虫期的新陈代谢产物也都不是固定不变的，其中有些代谢产物在不同虫期中普遍存在，但有些代谢产物确具有种、株甚至虫期的特异性。这些特点决定了不同种的血吸虫既具有共同抗原又具有各自特异性抗原。血吸虫抗原的化学构成包括多肽、蛋白质、糖蛋白、脂蛋白和多糖。 共同抗原通常是多糖、糖蛋白或糖脂。特异性抗原在吸虫病的免疫诊断，免疫病理或诱导宿主的保护性免疫方面具有重要作用。 血吸虫虫体的表面抗原和排泄分泌抗原可直接接触或致敏宿主的免疫细胞， 因此虫体的表面抗原常是免疫效应攻击的靶抗原，如曼氏血吸虫童虫表面38kDa糖蛋白抗原，而排泄分泌抗原常具有酶的性质，进入血流成为循环抗原，循环抗原可诱发宿主的保护性免疫，或形成抗原抗体复合物，引起免疫病理变化，或成为免疫诊断中检测的对象。血吸虫除表面抗原外，内部结构中的某些成分，如副肌球蛋白也可诱发宿主的保护性免疫。 循环抗原(circulating antigen，CAg)系指活虫体排放到宿主体液内的大分子微粒，主要是排泄分泌物或脱落物中具有抗原特征，并且能被血清免疫学试验所证明的物质。由于循环抗体在患者接受有效治疗后仍能长期存在，故不能区别现症感染和既往感染，不宜作疗效考核之用，而循环抗原常提示有活虫存在，因此一般认为可通过检测循环抗原来判断现症患者和考核疗效 。 2．宿主对血吸虫感染的免疫应答 血吸虫在人体寄生的虫期包括童虫、成虫和虫卵，各虫期的抗原物质均可使宿主免疫系统致敏和引起免疫应答。宿主的免疫应答是指其免疫活性细胞，即T细胞和B细受到血吸虫抗原刺激后分化、增殖并释放淋巴因子或（及）分泌抗体的过程。免疫应答的结果诱发病理反应或获得性免疫。 3．获得性免疫 人类和哺乳类终宿主对人体血吸虫均无先天性免疫。宿主感染血吸虫后对再感染可产生不同程度的抵抗力，即获得性免疫。这种抵抗力主要表现为对再次入侵 的童虫具有一定的杀伤作用，而对原发感染的成虫不起杀伤作用，这种原发感染继续存在，而对再感染具有一定免疫力的现象称为“伴随免疫（concomitant immunity）”。 关于人体存在获得性免疫的根据，过去只是通过流行病学现象的推论或动物实验获得。通过 对曼氏血吸虫和埃及血吸虫感染的研究，证实了人类确实存在获得性免疫。调查发现，在赞比亚流行区5~8岁儿童组再感染后的排卵量比25岁以上成人组高1千倍，年龄较大的儿童中有的高度接触疫水却呈现低度再感染，表明有获得性免疫存在。在中国的现场研究也证实，反复暴露是日本血吸虫病流行区人群获得保护性免疫力发展的前提和基础，但日本血吸虫感染所诱导的抗力持续时间短，发展慢，更需要频繁的重复刺激，表现在易感个体和免疫个体的年龄跨度相差达10岁以上。血吸虫感染的获得性免疫具有年龄依赖性，即再感染率和再感染强度随年龄增大而降低。获得性免疫与年龄有关的机制可用封闭抗体假说来解释，即人在幼年感染血吸虫时，主要免疫源来自虫卵释放的抗原（包括多糖和高度糖基化的糖蛋白），这种虫卵抗原的碳水化物表位在童虫表面的糖蛋白上也有表达，因此宿主产生的针对虫卵多糖抗原的抗体可与再感染时入侵体内的童虫表面抗原发生交叉反应，并阻碍抗童虫抗体与童虫的结合，使之不能发挥免疫效应作用，这种抗体称为封闭抗体。随着年龄增大，封闭抗体水平逐渐下降，而抗童虫抗体对童虫的杀伤作用逐步得以发挥，于是人体对再感染出现抵抗力。实验证明，曼氏血吸虫病患者血清中的IgM 、IgG2和IgG4 具有封闭性抗体的性质，能结合于童虫体表，阻断人类嗜酸性粒细胞对童虫的杀伤作用。 实验动物接种某些抗原物质（包括减弱的尾蚴或抗原提取物）后，也可诱导获得性免疫力的产生，这种免疫力称为“疫苗免疫（vaccine immunity）”。伴随免疫和疫苗免疫的作用对象均为童虫，但疫苗免疫具有种的特异性，而伴随免疫则具种间交叉性。 获得性免疫的杀虫机制 人类对血吸虫的免疫效应机制与大鼠的类似，即为抗体依赖、细胞介导的细胞毒性反应（ADCC），所涉及的抗体有IgG和IgE，效应细胞包括嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、中性粒细胞和肥大细胞 ，主要作用于幼龄童虫。因此，再感染时童虫被清除的部位主要在皮肤和肺。 4．血吸虫的免疫逃避 血吸虫能在宿主体内长期生存，表明血吸虫具有逃避宿主免疫攻击的能力，此种能力是血吸虫与宿主长期共进化过程中形成的。血吸虫逃避宿主免疫攻击的机制尚不十分清楚，现有的研究结果提示起作用的可能有数种机制。 （1）“抗原伪装” 和“抗原模拟”假说：寄生在宿主体内的血吸虫，其体表可被多种宿主成份包被，如宿主的血型抗原（A、B和H型）和组织相容性抗原。此外，据认为血吸虫具有与特定的寄生宿主相对应的基因，当血吸虫寄生于宿主体内时，在宿主某些因素的刺激下，这些基因能合成宿主样抗原并在虫体表面表达。这种抗原伪装或抗原模拟使得宿主的免疫系统难以识别“异己”，并阻碍抗体与虫体的结合，从而逃避宿主的免疫攻击。 （2）“表面受体”假说：该假说认为童虫逃避宿主免疫攻击与童虫表面受体的存在有关。实验证明，尾蚴钻皮后的早期童虫体表具有IgG的Fc受体，IgG 能与这些受体发生特异性的结合。同时，童虫体表含有多种蛋白酶和肽酶，这些酶不仅能分解结合于虫体表面的特异性抗体，使抗体依赖的、细胞介导的细胞毒性不能发生，而且抗体分解过程中产生的三肽（Thr-Lys-Pro ）可抑制巨噬细胞的激活，从而影响巨噬细胞对童虫的效应功能。 （3）血吸虫在宿主体内发育过程中，其表膜不断被更新，这种表膜发育的变化或表面抗原的表达缺失也可使虫体逃避宿主的免疫攻击。 5．血吸虫感染的免疫调节 正常情况下，机体感染寄生虫后总是以最为有效的方式排除“异己”，同时为了尽快恢复正常的生理状态，维持相对的平衡，又不断地通过多种途径进行调控。调控可从细胞、分子及遗传等不同水平上发挥作用。除免疫系统内部外，体内其它因素如神经系统、内分泌系统中的一些因素也参与免疫调节。血吸虫感染过程中的免疫调节是一个复杂的过程，不仅与宿主和寄生虫有关，而且在不同感染阶段也不同。 　 （1） 抗体的反馈调控：血吸虫进入宿主体内后，由特异性抗原刺激机体产生的相应抗体，对体液免疫应答可产生抑制作用，此种抑制称为抗体的反馈性抑制（antibody feed-back inhibition）。抗体的反馈性抑制机制是由于B淋巴细胞表面存在抗原识别受体和Fc受体，抗原抗体形成复合物后， 抗原识别受体和Fc受体发生交叉联接，传入抑制信号，使B细胞不被活化，从而抑制抗体的产生。另一方面，抗原抗体复合物中IgG的Fc段与巨噬细胞上的受体结合，可促进巨噬细胞的吞噬功能，加速对抗原的清除。 　 （2）独特型－抗独特型网络调节系统的作用：抗体与抗原特异性结合的部位在抗体的可变区，独特型(idiotype, Id) 是指可变区相应部位所具有的抗原决定簇，它是由可变区相应部位上氨基酸顺序的差异决定的。血吸虫抗原刺激B细胞产生特异性抗体（Ab1）后，抗体可变区上的独特型抗原决定簇被另一B细胞克隆识别，产生Ab2，即抗独特型抗体（antibody-idiotype antibody），Ab2可变区上的独特型抗原决定簇被另一B细胞克隆识别，产生抗－抗独特型抗体的Ab3，依此类推形成一系列连锁反应，构成独特型－抗独特型网络。由此产生的抗独特型抗体的功能可分为两大类。一类是针对抗原产生相应的抗体，如Ab1，Ab3…；另一类是对抗体的产生起抑制作用的，如Ab2，Ab4…等。这两种不同的作用通过互相平衡，使免疫应答趋于稳定状态。用抗曼氏血吸虫单克隆抗体制备鼠抗Id单抗，再用后者免疫小鼠，结果这些未曾接触过血吸虫抗原的小鼠能产生特异的抗血吸虫抗体，提示抗Id抗体可以代表抗原的内映象。用抗独特型抗体免疫的动物，在接受放射致弱的尾蚴攻击后，其抗虫的细胞免疫和体液免疫均受到抑制，说明抗独特型网络可以从质和量两方面调节宿主的免疫应答。 　 （3）CD4+ T细胞的调节作用：T细胞包括两个主要亚群，即CD4＋T细胞和CD8＋Ｔ细胞。在血吸虫感染中，两种细胞亚群都可参与宿主保护力或病理变化的形成。通过对曼氏血吸虫感染的研究，进一步了解到CD4＋T细胞亚群与保护性免疫力的转移有关，而CD8＋T细胞与导致疾病进展中的免疫抑制现象有关。日本血吸虫感染慢性阶段，宿主免疫功能减退，CD4＋/CD8＋T细胞的比值下降 。新近的研究证明，CD4＋/CD8＋T细胞比值的下降与CD4＋T细胞的过度凋亡有关 。 【诊断】 1．病原学诊断 病原学诊断是确诊血吸虫病的依据，但对轻度感染者和晚期病人及经过有效防治的疫区感染人群，病原学检查常常会发生漏检。 （1）粪便直接涂片法：此法简单，但虫卵检出率低，仅适用于重感染病人和急性感染者。 （2）毛蚴孵化法：利用虫卵中的毛蚴在适宜条件下可破壳而出和毛蚴在水中运动具有一定的特点而设计。由于孵化法可采用全部粪便沉渣，因此发现虫卵的机会较直接涂片法更大。 （3）透明法：利用甘油的透明作用使粪便涂片薄膜透明，以便发现虫卵的一类方法。常用的有加藤法、改良加藤法和定量透明集卵法。此类方法可作虫卵计数，因此可用于测定人群的感染度和考核防治效果。感染度常用每g粪量的虫卵数即EPG （egg/per gram）表示。 （4）直肠镜活组织检查：对慢性特别是晚期血吸虫病患者，从粪便中查找虫卵相当困难，直肠镜活组织检查有助于发现沉积于肠粘膜内的虫卵。直肠镜活组织检查发现虫卵只能证明感染过血吸虫，至于体内是否有活虫，必须根据虫卵的死活进行判断。死活虫卵的鉴别详见附录1。 2．免疫学诊断 （1）检测循环抗体 常用的方法有沉淀试验，凝集试验、免疫酶技术， 间接荧光抗体试验，对流免疫电泳试验等。 1）环卵沉淀试验（Circumoval precipitin test，COPT）：环卵沉淀试验是沉淀试验的一种类型。由于虫卵内成熟毛蚴的分泌、排泄物能透过卵壳上的微孔渗出，当与待检血清共同孵育一段时间后，在光镜下虫卵周围若出现泡状或指状沉淀物，即为阳性反应，若无沉淀物出现即为阴性反应。COPT 的敏感性高（94.1%~100%），假阳性率较低（2.5%~5.6%），且具有操作简单、经济等优点，因此，COPT不但可作为临床治疗病人依据，还可作考核治疗效果、流行病学调查及监测疫情之用。 2）间接红细胞凝集试验（Indirect haemaaglutination test，IHA）：间接红细胞凝集试验是以甲醛和鞣酸处理过的绵羊红细胞或“Ｏ”型人红细胞为载体，将血吸虫虫卵或成虫抗原吸附于载体上，当受检者血清中存在相应的抗体时，红细胞会因抗原－抗体的结合而被动呈现凝集现象。 IHA的敏感性达92.1% ~98.7% ，假阳性率为2.5% 。动物试验证明IHA 具有早期诊断价值，家兔接种50~1500条尾蚴后15~30天内出现阳性反应，早于粪便中查见虫卵，因而也是一种常用的血清学诊断方法。此法的主要局限性在于抗原致敏的红细胞批间差异较大，以致重复性欠佳。 3）胶乳凝集试验（Latex agglutination test, LA）：以聚苯乙烯胶乳颗粒为载体，将血吸虫抗原联结在胶乳颗粒上。试验时将一定量的联结有抗原的胶乳试剂加入待测血清中，如待测血清中有相应的抗体，则抗原抗体结合，胶乳颗粒发生凝集。 胶乳凝集试验的阳性符合率为89.5%~93.8% ，假阳性率为0~3%，与丝虫病、华支睾吸虫病及肺吸虫病有7.7% ~10% 的交叉反应。用化学交联法制成的胶乳试剂很稳定，较易达到标准化。 4）酶联免疫吸附试验（ELISA）：通常以聚苯乙烯反应板为载体，将成虫或虫卵抗原吸附于反应板的小孔内。加入含有抗体的血清并温育一段时间后，洗去多余的血清，再加入酶标记的羊抗人IgG ，使与载体上的抗原－抗体复合物结合，最后加入相应的底物。根据底物在酶的催化作用下产生的颜色，用比色计或目测法判断结果。血吸虫成虫和虫卵抗原的ELISA 结果相近 ，前者的阳性率和假阳性率分别为96%和2.2%；后者的阳性率和假阳性率分别为95%和1.3%。 　　为方便现场应用，近年来对ELISA 进行了一些改进，如用聚氯乙烯（PVC）薄膜代替聚苯乙烯反应板作载体，用抗人IgG 单克隆抗体代替羊抗人IgG 制备酶结合物（PVC薄膜快速ELISA），整个操作流程由原来的数小时缩短为20~30分钟 ；用硝酸纤维薄膜（NC ）代替聚苯乙烯反应板作载体，用目测法判断结果（斑点ELISA，Dot-ELISA）等，此法的阳性率为89%~97% ，与肺吸虫病和华支睾吸虫病有一定的交叉反应。 5）免疫酶染色试验（Immunoenzymatic staining test, IEST）：IEST是由COPT 衍生而来。抗原为感染鼠肝脏的冰冻切片，在冰冻切片上滴加受检者血清，经温育、洗涤后加酶标记的抗抗体，最后加底物显色，用普通光镜观察结果。此法的优点为所需抗原微量、反应快速（1.5~2小时）、经底物显色的标本可保存较长时间。其阳性符合率平均为93.6%,假阳性率为3.2％。现场试验表明IEST 的敏感性和特异性与常规COPT 无显著性差异。 6）酶联免疫印渍技术（enzyme-linked immunoblotting, ELIB）：ELIB 又称West-blot, 是在蛋白质凝胶电泳和固相免疫酶测定基础上发展起来的一种新的免疫学技术。血吸虫抗原经SDS聚丙烯酰胺凝胶电泳（SDS-PAGE）后可按其蛋白质分子量大小而分离成不同的条带，这些蛋白带经电转印到硝酸纤维薄膜上后，借助固相免疫酶联吸附试验方法，可显示出与血清中相应抗体发生特异性结合的抗原组分。由于此法能识别某些特定的抗原组分，因而较一般血清学方法具有更强的特异性。 7）间接荧光抗体试验（Indirect fluorecent antibody test， IFT）：用成虫或虫卵切片作抗原，加待检血清，经温育、洗涤后再加荧光素标记的抗抗体，结果用荧光显微镜观察。若镜下显示荧光，表明与抗原切片上结合的待测抗体是特异性的。 8）快速试纸法（Dipstick assay）：快速试纸法为近年来新出现的诊断方法，基本原理是先将特异性的抗原或单克隆抗体固定于试纸条（硝酸纤维薄膜）的一端，检测时将试纸条的另一端浸入待测样品，由于毛细管作用，样品液向前移动，如待测样品中含有相应的抗体或抗原，则当样品液移至固定有抗原或抗体区时会发生特异性结合，在显色系统的作用下，该区域出现一定的颜色。此法具有操作简单，不需任何仪器和反应快速（2~5分钟）等优点，适合现场查病时使用。结果的敏感性和特异性取决于标记的抗原或抗体的质量。 9）短程抗体的检测 感染血吸虫的机体在感染终止后一段较长的时间内，其血清抗体仍然阳性，因而通过检测抗体的方法常常无法判断受检者是否为现症病人。目前国内外在研究短程抗体（治疗后转阴较快的抗体）的检测方面取得了较大的进展，如用抗独特型抗体、重组抗原或用某些血吸虫抗原组分对IgG亚类进行检测，均有考核疗效的价值。 （2）循环抗原的检测 宿主体液中的循环抗原是由活虫产生的，感染一旦终止，宿主体液中的循环抗原也会很快消失，因此检测循环抗原无论在诊断上，还是在考核疗效方面都具有重要意义。在感染血吸虫的宿主体液内可检出3种血吸虫循环抗原，即肠相关抗原（gut-associated antigens, GAA），膜相关抗原（membrane-associated antigens, MAA）和可溶性虫卵抗原（SEA）。通常在感染后约1~4周，GAA最先在血清中出现，然后是MAA，最后是SEA。由于循环抗原在体液中的含量通常很低，一般方法难以检出，但随着单克隆抗体技术的进步，血吸虫循环抗原检测技术也不断得到发展。目前检测循环抗原的技术基本上类同于检测抗体的酶联免疫吸附试验 ，只不过已知的材料是抗循环抗原的单克隆抗体。初步评估认为，对慢性轻度感染者，检测循环抗原方法的敏感性为60%~81%，治疗1年后90%患者的循环抗原转阴。 （3）循环免疫复合物（CIC）的检测 血吸虫病患者血清中存在CIC，据认为CIC水平与病情有相关性，轻度感染者血清中CIC水平高于肝脾型患者。CIC经酶解后用双向酶标对流检测特异性抗体和抗原，对晚期血吸虫病的诊断具有较好的效果。 　 【疫苗】 作为控制和根除疾病的一种手段，人工免疫比化疗或预防传播的生态学措施具有更多的优点，随着免疫寄生虫学研究的进步，用疫苗抗寄生虫病已成为可能。血吸虫疫苗的研究已逾半个世纪，早期的研究系用血吸虫生活史各期（虫卵、童虫或成虫）的匀浆或浸出液作为疫苗免疫动物，以后发展到用异种（日本血吸虫台湾株尾蚴）活疫苗或经X线，６０钴或化学诱变剂致弱的同种活尾蚴作为疫苗免疫动物，以期诱导宿主产生保护性免疫力。结果表明，除致弱的尾蚴或童虫接种动物后可获得70%~90%的保护性免疫力外，其它方法或途径诱导的保护性免疫均不甚理想或不甚稳定。 　　 近年来，开始用基因工程技术研究编码疫苗候选抗原的基因，并用ＤＮＡ重组技术在体外合成这些抗原作为血吸虫疫苗。目前国际上公认为有发展前途的疫苗候选抗原，如血吸虫97kDa的副肌球蛋白（Paramyosin Sm97），谷胱苷肽Ｓ转移酶（GST）和磷酸丙糖异构酶（TPI）等十余种候选抗原已全部在日本血吸虫中国大陆株中获得了克隆和表达，有些还进行了多种动物试验。此外，由我国学者首先发现的一些新的候选抗原，如抗卵胚发育的SjSIEA26/28组分，可能编码大陆株虫体线粒体蛋白基因克隆的Sj338/324 和卵源性的SjR12及虫源性的SjR47 等都在进一步研究中 。 血吸虫疫苗的研究目前仍处于实验阶段，离实际应用尚有一定的距离，需要进一步加强对血吸虫的生物学特性、血吸虫与宿主的相互关系、以及诸如非表面抗原、混合抗原、细胞免疫及佐剂等基础方面的研究。 【流行与防治】 1．地理分布和流行概况 日本血吸虫、曼氏血吸虫和埃及血吸虫是寄生人体的3种主要血吸虫，广泛分布于热带和亚热带的74个国家和地区，其中日本血吸虫病流行于亚洲的中国、日本、菲律宾及印度尼西亚。本节主要叙述日本血吸虫病流行病学的有关问题。 日本血吸虫病在我国长江流域及以南的湖南、湖北、江西、安徽、江苏、云南、四川、浙江、广东、广西、上海、福建等12个省、市、自治区的370个县市流行，累计感染者达1160万人，钉螺面积为143亿m2 ，受威胁人口在1亿以上。经过40余年的努力，截止1999年，已有5省、市、自治区，236个县（市）达到消灭血吸虫病（传播阻断）标准，52个县（市）达到基本消灭血吸虫病（传播控制）标准。目前我国血吸虫病总人数约76万人，病畜54万头，取得了显著的成效。 2．流行环节 （1）传染源：日本血吸虫病属人畜共患寄生虫病,终宿主包括人和多种家畜及野生动物，其中，病人和病牛是最重要的传染源。 我国台湾省的日本血吸虫系一动物株，主要感染犬，尾蚴侵入人体后不能发育为成虫。 （2）传播途径：血吸虫的传播途径包括虫卵入水、毛蚴孵出、侵入钉螺、尾蚴从螺体逸出和侵入终宿主这一全过程。在传播途径的各个环节中，含有血吸虫卵的粪便污染水体、水体中存在钉螺和人群接触疫水是3个重要环节。 湖北钉螺（Oncomelania hupensis）属两栖淡水螺类，是日本血吸虫的唯一中间宿主。钉螺雌雄异体，螺壳小呈圆锥形，长10mm左右，宽约3~4mm，壳口呈卵圆形，外缘背侧有一粗的隆起称唇嵴，有6~8个右旋的螺层。平原地区的钉螺螺壳表面有纵肋，称肋壳钉螺，山丘地区钉螺表面光滑，称光壳钉螺。 钉螺在自然界生存的基本条件是适宜的温度、水、土壤和植物，食物包括腐败植物、藻类、苔藓等，寿命一般为1~2年。肋壳钉螺孳生于平原水网型地区的潮湿、有草、腐殖质多的泥岸，河道水线上下各约33cm内的岸上和水中。在水流缓慢、杂草丛生的小沟里钉螺密度较高，与有螺沟渠相通的稻田、水塘也有钉螺孳生。光壳钉螺孳生在山丘型地区的小溪、山涧、水田、河道及草滩等处。在适宜的条件下钉螺多在土表活动，温度过高或过低或遇干旱时，钉螺可匿居于土层内。在流行区，钉螺的分布是非随机的，具有聚集性，其分布符合负二项分布。钉螺主要在春季产卵，螺卵分布在近水线的潮湿泥面上，并在水中或潮湿的泥面上孵化。在自然界，幼螺出现的高峰时间多在温暖多雨的4、5、6月份。 （3）易感者：所谓易感者是指对血吸虫有感受性的人或动物。不同种族和性别的人对日本血吸虫均易感，但在流行区，人群对血吸虫再感染的感染度随年龄的增加而降低。 3．流行因素 影响血吸虫病流行的因素包括自然因素和社会因素。自然因素主要是指与中间宿主钉螺孳生有关的地理环境、气温、雨量、水质、土壤、植被等。社会因素涉及社会制度、农田水利建设、人口流动、生活水平、文化素质、人群生产方式和生活习惯等。在控制血吸虫病流行过程中，社会因素起主导作用。 4．流行区类型 根据流行病学特点和钉螺孳生地的地理环境，我国的血吸虫病流行区划分为3个类型，即水网型、湖沼型和山丘型。 （1）水网型：又称平原水网型，主要指长江与钱塘江之间的长江三角洲的广大平原地区。这类地区气候温和，雨量充沛，河道纵横如蛛网，钉螺随网状水系而分布。这类地区有螺面积占国全钉螺总面积的7.9%，人群主要因生产或生活接触疫水而感染。 （2）湖沼型：亦称江湖洲滩型，主要指于长江中、下游的湘、鄂、赣、皖、苏5省的沿江洲滩及与长江相通的大小湖泊沿岸。该地区水位有明显的季节性涨落，洲滩有“冬陆夏水”的特点。该地区有螺面积约占我国钉螺总面积的82.1%，为当前我国血吸虫病流行的主要地区。 （3）山丘型：该型的地理环境复杂，包括平坝、丘陵和高山。钉螺一般沿山区水系分布，水系以山峰为界，因此钉螺的分布单元性强。山丘型流行区有螺面积约占我国钉螺总面积的10%，面积虽不很大，但由于地形复杂、交通不便和当地经济水平的限制，血吸虫病的防治难度较大。 【 防治 】 1．消灭传染源 人畜同步化疗是控制传染源的有效途径。吡喹酮是当前治疗血吸虫病的首选药物，具有安全有效，使用方便的特点。对急性血吸虫病患者，采用总剂量120mg/kg于4或6日内分服，每日服3次；慢性患者采用40mg/kg一次顿服，体弱或有夹杂症者可分2次服用；晚期患者按总剂量60mg/kg，于2或3日内每日3次分服，亦可用总剂量90mg/kg，于6日内分18次服用。在疾病难以控制的湖沼地区和大山区，利用吡喹酮开展群体化疗已作为我国血吸虫病防治策略的一个重要组成部分。 2．切断传播途径 （1）灭螺：灭螺是切断血吸虫病传播的关键，主要措施是结合农田水利建设，改变钉螺孳生地的环境和局部地区配合使用杀螺药。目前世界卫生组织推荐使用的化学灭螺药为氯硝柳胺。在短期内不易消灭钉螺的湖沼洲滩地区，采用建立“安全带”的方法，即在人畜常到的地带反复灭螺，以达到预防和减少感染的目的。 （2）粪便管理：感染血吸虫的人和动物的粪便污染水体是血吸虫病传播的重要环节，因此，管好人、畜粪便在控制血吸虫病传播方面至关重要。由于人尿和尿素分解后产生的氨能杀灭虫卵，因此采用粪、尿混合贮存的方法杀灭粪便中的虫卵，有助于控制血吸虫病的传播。 （3）安全供水：结合农村卫生建设规划，因地制宜地建设安全供水设施，可避免水体污染和减少流行区居民直接接触疫水的机会。尾蚴不耐热，在45oC水中20分钟死亡，50 oC 3分钟死亡，55 oC 45秒钟死亡，60 oC会立即死亡，家庭用水可采用加温的方法杀灭尾蚴。此外，漂白粉、碘酊及氯硝柳胺也有杀灭尾蚴的作用，50 kg的水中加入漂白粉1g或漂白精0.5g或3% 碘酊15ml，搅匀后15分钟即可使用；氯硝柳胺杀蚴采用药布的方法，将经一定浓度的氯硝柳胺浸渍过的布料晾干后置入水缸的水面上，放入药布后水中尾蚴立即死亡而药物对人体无毒性。 3．保护易感者 人类感染血吸虫主要是人的行为所致。加强健康教育，引导人们改变自己的行为和生产、生活方式，对预防血吸虫感染具有十分重要的作用。对难以避免接触疫水者，可使用防护药、具，如穿防桐油布袜、长统胶靴、经氯硝柳胺浸渍过的防护衣或涂擦苯二甲酸二丁酯油膏等防护药物。由我国学者自行研制的青蒿素衍生物蒿甲醚和青蒿琥酯对童虫有很好的杀伤作用，对已接触过疫水者，在接触疫水后第7至第10天服用青蒿琥酯，成人每次服300mg，儿童按 6mg/kg体重计算，以后每周服用1次，离开疫水后再加服1次，可达到早期治疗的目的。 血吸虫病的防治是一个复杂的过程，单一的防治措施很难奏效。世界卫生组织针对血吸虫病防治工作于1984年提出了人畜化疗结合健康教育，辅以局部或季节性灭螺的策略。目前我国防治血吸虫病的基本方针是“积极防治、综合措施、因时因地制宜”。积极防治是指积极治疗病人和开展各种预防措施，综合措施是指治疗病人、病畜、灭螺、防护、粪管、水管及宣传教育同时进行的措施，因时因地制宜是指在不同类型流行区，根据不同的流行因素，采取不同的防治策略，如在钉螺难以控制的湖沼地区和大山区，即采取以化疗为主导和有重点的消灭钉螺，而不是强调以消灭钉螺为主的综合措施。 【 附 】 尾蚴性皮炎 裂体科下分9个属，其中只有裂体属的虫种能在人体寄生，其它属的虫种寄生于鸟类或哺乳动物，但有的虫种其尾蚴可钻入人体引起皮肤变态反应。由禽类或兽类血吸虫尾蚴钻入人体皮肤引起的变态反应称尾蚴性皮炎（cercarial dermatitis）。尾蚴性皮炎在不少国家都有流行或病例报道，我国的吉林、辽宁、江苏、上海、福建、广东、湖南、四川等省也有流行，人群主要在种植水稻、养鸭或捕鱼等活动中被感染。在我国的稻田区，尾蚴性皮炎又称稻田性皮炎，在国外，人多因游泳而感染，故称游泳者痒（swimmer’s itch）。 在我国引起尾蚴性皮炎的主要是寄生于鸭的多种毛毕吸虫（Trichobilharzia）和寄生于牛的东毕吸虫（Orientobilharzia）。其中间宿主为椎实螺，分布于稻田、水沟和池塘，人因接触疫水而发生皮炎。 尾蚴性皮炎属I型和IV型变态反应。 在尾蚴侵入皮肤后1小时至2天，入侵部位出现刺痒，继之出现点状红斑和丘疹，反复感染者丘疹数量多且可融合成风疹块，如搔破皮肤，可出现继发性感染。反应一般在3~4天达高峰，1周左右消散。 尾蚴性皮炎属自限性疾病，若无继发感染，一般几天后即可自愈。治疗主要是止痒，局部止痒可用1%~5%的樟脑酒精、鱼黄软膏或复方炉甘石洗剂，中药如五倍子、蛇床子等煎水洗浴也有止痒作用。症状严重的可用抗过敏药。 第七节 其它人体寄生吸虫 一、异形吸虫 异形吸虫(Heterophyid trematodes) 是指属于异形科(Heterophyidae)的一类小型吸虫。成虫寄生于鸟类、哺乳动物和人。 我国常见的异形类吸虫有十多种，其中已有人体感染报告的有5种，即异形异形吸虫（Heterophyes heterophyes V. Siebold,1852）, 横川后殖吸虫（Metagonimus yokogawai Katsurada, 1912），钩棘单睾吸虫（Haplorchis pumilio Looss, 1899），多棘单睾吸虫(Haplorchis yokogawai Katsuta,1932) 和台湾棘带吸虫 (Centrocestus formosanus Nishigori,1924)。 【形态】 虫体微小，成虫体长一般为0.3~0.5mm, 大的也不超过2~3mm，呈椭圆型，前半略扁，后半较肥大，体表具有鳞棘。除口、腹吸盘外，有的种类还有生殖吸盘。生殖吸盘或单独存在或与腹吸盘相连构成腹殖吸盘复合器（ventro-genital sucker complex）。前咽明显，食管细长，肠支长短不一。睾丸1~2个，卵巢位于睾丸之前，受精囊和贮精囊明显。卵小，各种异形吸虫的卵形态相似。除台湾棘带吸虫的卵壳表面有格子状花纹外，其它异形吸虫卵与华支睾吸虫卵在形态上难以鉴别。 【生活史】 各种异形吸虫的生活史基本相同, 成虫寄生于鸟类及哺乳动物的肠道，第一中间宿主为淡水螺类，第二中间宿主包括鱼和蛙。在螺体内经过胞蚴、雷蚴（1~2代）和尾蚴阶段后，尾蚴从螺体逸出，侵入鱼或蛙体内发育成囊蚴，终宿主吞食囊蚴后成虫在小肠寄生。 【致病与诊断】 成虫体小，在肠道寄生时有钻入肠壁的倾向，因而虫卵可进入肠壁血管，并随血流到达脑、脊髓、肝、脾、肺、心肌等组织或器官，造成严重后果。重度感染者可出现消化道症状和消瘦。 常规的病原学检查方法是粪便涂片及沉渣镜检虫卵，但因各种异形吸虫的卵形态相似 ，且与华支睾吸虫卵难以鉴别，因此了解一个地区的吸虫相，特别是该地区有无异形吸虫存在，将有助于诊断。若能获得成虫，可根据成虫形态进行判断。 【防治】 异形吸虫囊蚴在酱油、醋、和5%的盐水中可分别存活13h、24h 和4天。50oC水中7分钟，80 oC 水中3分钟，开水中20秒，囊蚴即可被杀死。因此，注意饮食卫生，不吃未煮熟的鱼肉和蛙肉是避免异形吸虫感染的重要方法。治疗可试用吡喹酮。 二、棘口吸虫 棘口科（Echinostomatidae）吸虫种类繁多，全世界已报道的有600多种。宿主主要是鸟禽类，其次是哺乳类，爬行类，少数寄生于鱼类。有的棘口吸虫可在多种动物宿主寄生。 寄生于人体的棘口吸虫主要分布于东南亚地区，我国已报告的可在人体寄生的棘口吸虫有10种，其中，日本棘隙吸虫（Echinochasmus japonicus）在福建和广东局部地区有流行，藐小棘隙吸虫(E. liliputanus)在安徽局部地区的人群感染率达13.71%。 【形态与生活史】 虫体长形，体表有棘，口、腹吸盘相距甚近，口吸盘周围有环口圈或头冠，环口圈或头冠之上有1或2圈头棘。睾丸2个，前后排列在虫体的后半部。卵巢位于睾丸之前。卵大，椭圆形，壳薄，有卵盖。成虫寄生于肠道，偶尔也可侵入胆管。第一中间宿主为淡水螺类，毛蚴侵入螺体后经胞蚴和2代雷蚴阶段后发育成尾蚴。第二中间宿主包括鱼、蛙或蝌蚪。但棘口吸虫对第二中间宿主的要求不很严格，尾蚴也可在子雷蚴体内结囊，或逸出后在原来的螺体内结囊，或侵入其它螺蛳或双壳贝类体内结囊，有的还可在植物上结囊。人或动物因食入含囊蚴的中间宿主而感染。 【临床表现】 成虫多寄生于小肠上段，以头部插入粘膜，引起局部炎症，病人可出现腹痛、腹泻或其它胃肠道症状，严重感染者可有厌食、下肢浮肿、贫血、消瘦、发育不良、甚至死亡。 【诊断】 常用的粪便检查方法，如直接涂片法、沉淀法等都可采用，但由于多种棘口吸虫的卵在形态上都很相似，因此不易区分，若能获得成虫，则有助于定种。 【防治】 人多因食入含囊蚴的鱼、蛙而感染，因此改变不良的饮食习惯是预防本病的关键。治疗可用硫双二氯酚或吡喹酮。 （李雍龙）