产房内 …
? 产妇产后 2小时，阴道流血量多伴血块，产
妇心慌、头晕、出冷汗。
? 查体,T37.2℃,Bp90 ／ 60mmHg,P110次／
分,R20次／分，面色苍白，检查宫底脐上
一指,子宫轮廓不清,阴道出血约 850ml，
胎盘胎膜完整娩出，妇检：阴道及宫颈无裂
伤。
问 题：
? 产妇出血的原因是什么？
? 出血是否可以避免？
? 将如何避免？
产 后 出 血
Postpartum Hemorrhage
(PPH)
产 后 出 血
PPH是分娩期的严重并发症，造成 孕产妇死
亡的主要原因,在世界上发展中国家大约有
28%的孕产妇死于产后出血。也就是说，每
年有 12.5万名 产妇因此而死亡
据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，
产后出血 造成的孕产妇死亡率为 34.1/10万，
占我国目前孕产妇死亡的 首位
保障, 母亲安全, 目前已经成为全世界的
共识。因而，如何防治产后出血，降低产后
出血的死亡率，已是控制孕产妇死亡的关键
所在。
产 后 出 血
定义 (definition)
原因 (etiology)
临床表现 (Clinical manifestation)
诊断 (diagnosis)
预测 （ prognosticate）
处理 （ management)
预防 (prevention)
产后出血（ PPH）
定义
发病率
病因
临床表现和 诊断
预测
预防
处理
一、定义（ definition）
PPH,胎儿娩出后 24小时 内阴道流
血量 ＞ 500ml
晚期产后出血,娩后 24小时 到产后
6周内 发生的子宫大量出血
二、发生率 (morbidity）
全国 产后出血防治协作组 83~84年的研究结果，
产后出血的发生率为 12.8% （称重法和容积法）
国外 报道不用任何干预措施产后出血的发生率约
为 18%
93年 我们 在彰武县的研究结果为 20%
五版教科书,占分娩总数的 2%～ 3%
晚期产后出血的发生率,0.3%-0.7%,产后 2周左
右
凝 血 机 制
机械性,子宫肌纤维收缩即生理
性结扎，因此一切影响
子宫收缩的因素皆可致
PPH。
机能性：
1.血小板 趋向创面形成栓子，
同时释放 ADP,5-羟色胺缩血管。
2.凝血机制,内、外凝系统
外凝系统 内凝系统
组织受到损伤 组织因子 Ⅲ
Ca2+,Ⅴ, Ⅶ, Ⅹ
表面接触作用 → 血小板凝聚
Ⅻ 激 活 Ⅴ, Ⅸ, Ⅺ, Ca2+
第一阶段 凝血酶原酶 （ 活动的凝血活素复合体）
第二阶段 凝血酶原 凝血酶
第三阶段 纤维蛋白原 纤维蛋白
释放
激活
三、病因（ etiology ）
子宫收缩乏力,约占 80%
胎盘因素,占产后出血致死病例的
1/3~1/2，包括胎盘滞留、粘连、
植入、残留
软产道损伤,如宫颈 3,9点处；
阴道 5,7点处常见
凝血机制障碍,见于 DIC、血液病等
剖宫产术中大出血
宫缩乏力
前置胎盘
胎盘植入
胎盘早剥
切口撕裂
DIC
晚期产后出血的原因
胎盘胎膜残留
胎盘附着部位复旧不全
剖宫产术后子宫切口裂开
其他
四,临床表现及诊断
(Clinical manifestation and Diagnosis)
准确评估 产后出血
诊断步骤
临床表现及诊断
（一）产后出血量的测量方法
目测法
容积法
面积法
称重法
比色法
羊水红细胞压积测定法
测 量 方 法
目测法,实际出血量 ≈ 目测量 × 2
面积法,10cm2≈10ml 出血量
称重法：
（应用后重 -应用前重） ÷ 1.05=
出血的毫升数
羊水红细胞压积测定法：
羊水中血量 =总羊水和血混合液
量 × 羊水中 HCT × 100%产前
血 HCT
（二）诊断步骤
胎盘娩出 前 出血
胎盘娩出 后 出血
1.胎盘娩出前出血
胎儿娩出后 立即出血
血鲜红 — 软产道 裂
伤
胎儿娩出后 稍迟出血
血暗红、间歇排
出 — 胎盘部分剥离
应采用宫缩剂，促
进胎盘剥离排出；
如出血 ?200ml应手
法剥离胎盘
2.胎盘娩出后出血
检查有无胎盘残留或副胎盘
检查子宫收缩情况
注意有无软产道损伤
了解有无凝血功能障碍
副 胎 盘 手取胎盘
（三）临床表现及诊断
子宫收缩乏力
症状,间歇性阴道流血
体征,面色苍白、脉搏细弱、血压下降，
宫底高，轮廓不清
诊断,症状，体征，收集阴道出血
胎盘因素：
症状,胎盘娩出前阴道多量流
血, 多伴有宫缩乏力 。
诊断,检查娩出的胎盘胎膜 。
（三）临床表现及诊断
软产道裂伤
症状,胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝
诊断,检查软产道，会阴裂伤分四度：
Ⅰ 度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂
Ⅱ 度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后
壁黏膜
Ⅲ 度：肛门外括约肌已断裂。 Ⅳ 度：阴道
直肠隔及部分直肠前壁、粘膜有裂伤。
（三）临床表现及诊断
凝血功能障碍
症状,在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，
表现为全身不同部位出血，最多见
子宫大量出血或少量持续不断出血。
血不凝不易止血。
诊断,病史，实验室检查
五、预测 （ prognosticate）
病史：
多次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等
查体：
子宫底过高、子宫张力过大
辅助检查：
血小板少，血清一氧化氮（ NO）、
一氧化氮合酶（ NOS）增高
产程情况：
产程延长、手术助产
产后出血的预测表
NO及 NOS与产后出血的关系
NO可通过自分泌或旁分泌的形式扩散到
细胞外，作用于临近的平滑肌细胞，激
活细胞膜上的鸟苷酸环化酶，引起血管
及内脏平滑肌舒张。
NO及 NOS的高值与子宫收缩弛缓呈正相
关。剖宫产术前测定 NO及 NOS可筛查宫
缩乏力性产后出血的发生。
六、预防 （ prevention）
产前预防,做好孕前及孕期的保健工作，
不宜妊娠者及早终止妊娠
积极治疗妊娠合并症
产时预防,第一产程密切观察产妇情况
第二产程正确掌握侧切适应症及手
术时机，避免 软产道裂伤
正确处理第三产程，准确测量产后
出血量,应用宫缩剂、按摩乳头
产后预防,检查胎盘、胎膜、软产道
严密观察产妇生命体征、宫缩和阴
道流血情况,产后在产房至少观察 2小时
常用的预防方法
不同途径给缩宫素（ Oxytocin)
麦角新碱（ Ergometrine）和缩宫素的联合应用
前列腺素 （ Prostaglandin)的应用
早吸吮和乳头刺激
补充钙剂
一氧化氮合酶（ NOS）抑制剂
1.不同途径给缩宫素（ Oxytocin)
肌注 Oxytocin, 当胎儿前肩娩出后，立即给产妇
臀部肌注 Oxytocin 10U~20U。
静脉推注 Oxytocin,用 Oxytocin 10U在胎儿娩出
后静推。
静滴 Oxytocin,在胎儿前肩娩出后将 10 U
Oxytocin 加入 10%葡萄糖溶液 500ml中静滴。
脐静脉注射 Oxytocin,当胎儿娩出断脐后，用
Oxytocin 10 U加入生理盐水 10~20ml中，向脐
静脉推注。
宫体注射 Oxytocin,在胎儿娩出后，
立即经腹壁向子宫体部注射 Oxytocin10U。
0
50
100
150
200
250
300
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1994.1~1995.12 n=50
12.21
5.4
223.5
102.3
343.2
201.3
20
5
0
50
100
150
200
250
300
350
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2.麦角新碱（ Ergometrine）和缩宫
素的联合应用
因为缩宫素和麦角新碱对子宫的作用时间和部
位不同,缩宫素 作用于 子宫体部,起效快、作
用时间短； 麦角新碱 作用于 全子宫 特别是子宫
下段及宫颈、起效慢、作用持续时间长。因此
临床上常联合应用二种药物。
Ergometrine静脉注射后 0.5~1分钟即可生效，
肌肉注射后 2~4分钟亦可出现作用。
Ergometrine常用剂量为 0.1~0.2mg，由于可
使血压升高，有妊高征和合并心脏病者禁用。
3.前列腺素 （ Prostaglandin)的应用
PG系子宫兴奋剂，能选择性地直接兴奋子宫
平滑肌，增强子宫收缩力及收缩频率，迅速
引起子宫强直性收缩，压迫子宫肌层血管而
止血。
PGE：可以使子宫平滑肌收缩，却能使心血
管平滑肌舒张。
PGF,除使子宫平滑肌收缩外，还可使呼吸
道、心血管等平滑肌收缩。
（ 1） PGE的应用
米索前列醇 （ Misoprostol）：
是 PGE1的类似物，用 400~600μg在胎
儿娩出后立即口服。
前列腺磺酮 （ Sulprostone）：
是人工合成的 PGE2，用 500μg 在胎儿
娩出后肌注。
PGE2阴道栓剂
（ 2） PGF的应用
Carboprost,是人工合成的 PGF2α 的类似物。在胎
儿娩出后，用 250μg 肌肉注射，必要时还可在 90
分钟后重复注射。
15-甲基 PGF2α, 125μg 在胎儿娩出后肌肉注射，
能够减少产后出血，并能治疗严重的产后大出血。
卡前列腺甲酯栓 （卡孕栓,PG05）：是前列腺素
F2α 衍生物，它的生物活性比天然 PG强 20倍左右，
克服了许多天然 PG的副作用；对子宫平滑肌有较
强的收缩作用。用 1mgPG05在第三产程阴道或直
肠给药。
卡前列腺甲酯含片,当胎儿娩出后，产妇
舌下含服。
组别 例数 第 3产程时间(min) 产后 2小时出血量(ml)
试验组
阴道给药组 130 7.7± 3.4 146.4± 66.0
直肠给药组 130 8.4± 3.3 134.2± 43.7
对照组
肌内注射组 50 12.5± 3.4 267.9± 69.6
静脉注射组 50 9.8± 3.9 210.6± 61.3
卡孕栓第 3产程时间及产后 2小时出血量（ x± s）
1994.6-1995.9
各组第三产程时间及产后 2小时出血量 （ x± s）
组别 例数 第三产程时间
（ min）
产后 2小时出血量
（ ml）
口含片组 （ 1） 30 7.5± 1.9 107.3± 27.6
直肠栓剂组 （ 2） 30 7.7± 2.0 121.1± 26.5
缩宫素组 （ 3） 30 12.1± 3.8 209.1± 54.0
（ 1） 与 （ 2） 相比, P>0.05
（ 1） 与 （ 3） 相比, P<0.01
（ 2）与（ 3）相比,P<0.01 1999.1~ 1999.12
4.早吸吮和乳头刺激
胎儿娩出后用手指或电动振动器刺激双侧乳头
胎儿娩出后早吸吮，吸吮乳头 30分钟
当哺乳或刺激乳头的时候，这种强效的刺激因素，
可反射性兴奋下丘脑的神经核而 促使垂体后叶
Oxytocin的释放 ；从而缩短第三产程、减少产
后出血量及产后出血的发生率；
Oxytocin又能使乳腺的肌上皮细胞收缩而促进
乳汁从腺泡及导管排出，又有利于母乳喂养。
4.早吸吮和乳头刺激
据对 1992年 8月至 1992年 12月在辽宁省彰武县正常
分娩、非高危妊娠的 300例 产妇进行产后出血的前
瞻性研究。
其中 200例为实验组,当胎儿前肩娩出后刺激双侧
乳头以增强子宫收缩；另选条件相似的 100例产妇
为对照，不作任何干预，对比第三产程时间及产
后 2小时和产后 24小时的出血量
结果证明：胎儿前肩娩出后刺激乳头 能减少产后
出血发生率,对照组产后出血发生率为 20%，刺激
乳头组产后出血率仅为 10.51%，二组差异显著，
P<0.05。
5.补充钙剂
机理,子宫收缩靠收缩蛋白，收缩蛋
白由肌凝蛋白和肌纤蛋白结合而成，
其结合靠肌凝蛋白轻链激酶，它由
钙激活,从而导致肌凝蛋白和肌纤
蛋白结合。
方法,在使用宫缩剂的同时可用 10%
葡萄糖酸钙 10ml静脉注射。
6.一氧化氮合酶（ NOS）抑制剂
机理,NO是血管舒张因子,NO
和 NOS的增高与子宫平滑肌收缩弛
缓呈正相关
方法,地塞米松 10mg iv
七、处理（ management ）
治疗原则：
1.补充血容量及纠正休克
2.制止出血
3.预防感染
治疗方法：
（一） 补充血容量及纠正休克
保持静脉通路
补充新鲜血
补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐
根据中心静脉压进行补液
应用调节血管紧张度的药物：多巴胺
纠正酸中毒
（二）制止出血方法
针对出血原因,1.子宫收缩乏力：
2.胎盘因素：
3.软产道损伤：
4.凝血机制障碍：
剖宫产术中大出血：
晚期产后出血：
1.子宫收缩乏力
手法按摩子宫
应用 宫缩剂
宫腔填塞纱布
血管结扎术
纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）
介入栓塞
子宫切除
（ 1）手法按摩子宫
（ 2）宫缩剂
不同途径给缩宫素（ Oxytocin),iv、
ivdrop, 宫体 im
麦角新碱和缩宫素的联合应用：宫体 im
前列腺素 的应用,PG05（肛塞、阴道、口含
米索前列醇
宫
腔
纱
布
填
塞
术
（ 3）
（ 4）血管结扎术
子宫动脉结扎术
子宫动脉上行支结扎术
子宫卵巢动脉吻合支结扎术
髂内动脉结扎术
盆
腔
血
管
结
扎
术
子宫动脉上行支缝扎术
髂
内
动
脉
结
扎
术
（ 5）纤维蛋白封闭剂（ FG、医用生物蛋白胶）
机理,模拟人体自身凝血反应的最后阶段
而起作用的一种现代生物产品，当各成
分混合后，凝血酶将纤维蛋白原水解成
纤维蛋白单体，并在 ⅩⅢ 因子,Ca2+的
作用下聚集形成稳定的 纤维蛋白多聚体
作用,生物止血、封闭组织创面
方法,快速喷注入宫腔，并将喷
有 FG的湿纱布迅速填塞宫腔
（ 6）选择性血管造影栓塞术
选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新
技术，代替了传统的开腹手术（髂内动脉
结扎术和子宫切除术），可以 避免开腹手
术创伤
保留再生育 能力的丧失，保留了生育功能
及子宫的内分泌功能，
还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负
担，同时还具有 微创、迅速、安全、高效
和并发症少 等优点是近年来治疗产
后大出血的一种较为理想的新方法。
定 义
应用导管等器材在血管内实施一系列的
治疗措施，如药物灌注、血管栓塞等从
而对疾病进行治疗的一种方法。
Seldinger于 1953年 所创立的经皮血管
穿刺技术是现代血管性介入诊疗技术的
基石。
适应证
各种原因致子宫出血经保守治疗无效者
各种原因引起的 难治性产后出血
妇科恶性肿瘤所致出血 及放疗后并发出血
宫颈妊娠 所致妊娠病灶出血
妇科手术后出血、外伤出血
禁忌证
穿刺部位感染
严重凝血机制异常
妇科急、慢性炎症未能控制
心、肝、肾等重要器官严重功能障碍
恶性肿瘤全身转移等
术 式
经皮 双髂内动脉 动脉栓塞 /灌注化疗栓塞术
经皮 双子宫动脉 动脉栓塞 /灌注化疗栓塞术
经皮 双卵巢动脉 动脉栓塞 /灌注化疗栓塞术
栓塞剂的种类
短效栓塞剂,在 48小时内吸收，如自体凝
血块、自体组织（肌肉，皮下组织等）。
中效栓塞剂,在 48小时 -1个月内吸收，如
明胶海绵等。
长效栓塞剂,在 1个月以上吸收，如聚乙烯
醇、不锈钢圈、碘油乳剂等 。
经
皮
子
宫
动
脉
造
影
经
皮
双
子
宫
动
脉
动
脉
栓
塞
经
皮
双
子
宫
动
脉
动
脉
栓
塞
（ 7） 子宫切除
子宫次全切除
子宫全切除
子宫次切
子宫全切
2.胎盘因素
若胎盘已剥离未排出，应 导尿,按摩子宫，
轻拉脐带协助胎盘取出。
胎盘剥离不全或粘连应 人工徒手剥离胎盘
胎盘胎膜残留,清宫
胎盘嵌顿,麻醉后取出胎盘
胎盘植入,切除子宫
3.软产道损伤
及时、准确地修补、缝
合裂伤
? 宫颈裂伤
? 阴道裂伤
? 会阴裂伤
4.凝血机制障碍
妊娠早期,人工流产
妊娠中、晚期,积极治疗祛除病因
分娩期,1.针对病因治疗,成分输血
2.补充凝血因子,输新鲜血
凝血酶原复合物
纤维蛋白原
3.积极止血,宫缩剂
介入
子宫切除
5.剖宫产术中大出血的处理
? 按摩子宫
? 宫缩剂
? 子宫局部缝扎止血
? 纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）
? 宫腔填塞纱布
? 血管结扎
? 子宫切除
（ 1）子宫局部缝扎止血
? 子宫 浆肌层 缝合术
? 子宫 粘肌层 缝合术
? 剖宫产 切口撕裂 缝合术
子宫粘肌层缝合
? 适应证,适合子宫迟缓出血适用于前置
胎盘剥离面出血
? 方法,2号铬制肠线或 1号可吸收线于
出血处黏膜层进针，全粘肌层
8字缝合
子宫粘肌层缝合
? 适应证,适合于胎盘附着于子宫体部的
胎盘早剥、植入性胎盘剥离面
出血。
? 方法,2号铬制肠线或 1号可吸收线于
出血处黏膜层进针，全粘肌层 8
字缝合。
? 胎盘植入者,全部性植入者，切除子宫备
血；部分性植入者剥离或切除植入部分，
止血，不能剥离者可保守治疗，约在产
后 50-60天排出辅以超声监测
? 切口撕裂者,钳夹切口缘，辨清部位，
恢复解剖部位，确实缝扎止血。
子宫浆肌层缝合
6.晚期产后出血的处理
? 胎盘胎膜残留,大量出血时马上刮宫；术
中术后抗炎缩宫；血量不大时可先抗炎
再清宫。
? 胎盘附着部位复旧不全,缩宫抗炎辅以中
药
? 剖宫产切口裂开,先保守（宫缩剂、抗素）
血量大应及时介入治疗或子宫切除。
（三）预防感染
? 原因,产后出血患者机体抗力低下，
易合并感染
? 方法,应用广谱抗生素
? 定义 (definition)
? 病因 (etiology)
? 临床表现 (Clinical manifestation)
? 诊断 (diagnosis)
? 预测 （ prognosticate）
? 处理 （ management)
? 预防 (prevention)
小 结
重 点
? 掌握产后出血的 病因、诊断、预防
? 熟悉 预测 和 处理
? 产妇产后 2小时，阴道流血量多伴血块，产
妇心慌、头晕、出冷汗。
? 查体,T37.2℃,Bp90 ／ 60mmHg,P110次／
分,R20次／分，面色苍白，检查宫底脐上
一指,子宫轮廓不清,阴道出血约 850ml，
胎盘胎膜完整娩出，妇检：阴道及宫颈无裂
伤。
问 题：
? 产妇出血的原因是什么？
? 出血是否可以避免？
? 将如何避免？
产 后 出 血
Postpartum Hemorrhage
(PPH)
产 后 出 血
PPH是分娩期的严重并发症，造成 孕产妇死
亡的主要原因,在世界上发展中国家大约有
28%的孕产妇死于产后出血。也就是说，每
年有 12.5万名 产妇因此而死亡
据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，
产后出血 造成的孕产妇死亡率为 34.1/10万，
占我国目前孕产妇死亡的 首位
保障, 母亲安全, 目前已经成为全世界的
共识。因而，如何防治产后出血，降低产后
出血的死亡率，已是控制孕产妇死亡的关键
所在。
产 后 出 血
定义 (definition)
原因 (etiology)
临床表现 (Clinical manifestation)
诊断 (diagnosis)
预测 （ prognosticate）
处理 （ management)
预防 (prevention)
产后出血（ PPH）
定义
发病率
病因
临床表现和 诊断
预测
预防
处理
一、定义（ definition）
PPH,胎儿娩出后 24小时 内阴道流
血量 ＞ 500ml
晚期产后出血,娩后 24小时 到产后
6周内 发生的子宫大量出血
二、发生率 (morbidity）
全国 产后出血防治协作组 83~84年的研究结果，
产后出血的发生率为 12.8% （称重法和容积法）
国外 报道不用任何干预措施产后出血的发生率约
为 18%
93年 我们 在彰武县的研究结果为 20%
五版教科书,占分娩总数的 2%～ 3%
晚期产后出血的发生率,0.3%-0.7%,产后 2周左
右
凝 血 机 制
机械性,子宫肌纤维收缩即生理
性结扎，因此一切影响
子宫收缩的因素皆可致
PPH。
机能性：
1.血小板 趋向创面形成栓子，
同时释放 ADP,5-羟色胺缩血管。
2.凝血机制,内、外凝系统
外凝系统 内凝系统
组织受到损伤 组织因子 Ⅲ
Ca2+,Ⅴ, Ⅶ, Ⅹ
表面接触作用 → 血小板凝聚
Ⅻ 激 活 Ⅴ, Ⅸ, Ⅺ, Ca2+
第一阶段 凝血酶原酶 （ 活动的凝血活素复合体）
第二阶段 凝血酶原 凝血酶
第三阶段 纤维蛋白原 纤维蛋白
释放
激活
三、病因（ etiology ）
子宫收缩乏力,约占 80%
胎盘因素,占产后出血致死病例的
1/3~1/2，包括胎盘滞留、粘连、
植入、残留
软产道损伤,如宫颈 3,9点处；
阴道 5,7点处常见
凝血机制障碍,见于 DIC、血液病等
剖宫产术中大出血
宫缩乏力
前置胎盘
胎盘植入
胎盘早剥
切口撕裂
DIC
晚期产后出血的原因
胎盘胎膜残留
胎盘附着部位复旧不全
剖宫产术后子宫切口裂开
其他
四,临床表现及诊断
(Clinical manifestation and Diagnosis)
准确评估 产后出血
诊断步骤
临床表现及诊断
（一）产后出血量的测量方法
目测法
容积法
面积法
称重法
比色法
羊水红细胞压积测定法
测 量 方 法
目测法,实际出血量 ≈ 目测量 × 2
面积法,10cm2≈10ml 出血量
称重法：
（应用后重 -应用前重） ÷ 1.05=
出血的毫升数
羊水红细胞压积测定法：
羊水中血量 =总羊水和血混合液
量 × 羊水中 HCT × 100%产前
血 HCT
（二）诊断步骤
胎盘娩出 前 出血
胎盘娩出 后 出血
1.胎盘娩出前出血
胎儿娩出后 立即出血
血鲜红 — 软产道 裂
伤
胎儿娩出后 稍迟出血
血暗红、间歇排
出 — 胎盘部分剥离
应采用宫缩剂，促
进胎盘剥离排出；
如出血 ?200ml应手
法剥离胎盘
2.胎盘娩出后出血
检查有无胎盘残留或副胎盘
检查子宫收缩情况
注意有无软产道损伤
了解有无凝血功能障碍
副 胎 盘 手取胎盘
（三）临床表现及诊断
子宫收缩乏力
症状,间歇性阴道流血
体征,面色苍白、脉搏细弱、血压下降，
宫底高，轮廓不清
诊断,症状，体征，收集阴道出血
胎盘因素：
症状,胎盘娩出前阴道多量流
血, 多伴有宫缩乏力 。
诊断,检查娩出的胎盘胎膜 。
（三）临床表现及诊断
软产道裂伤
症状,胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝
诊断,检查软产道，会阴裂伤分四度：
Ⅰ 度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂
Ⅱ 度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后
壁黏膜
Ⅲ 度：肛门外括约肌已断裂。 Ⅳ 度：阴道
直肠隔及部分直肠前壁、粘膜有裂伤。
（三）临床表现及诊断
凝血功能障碍
症状,在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，
表现为全身不同部位出血，最多见
子宫大量出血或少量持续不断出血。
血不凝不易止血。
诊断,病史，实验室检查
五、预测 （ prognosticate）
病史：
多次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等
查体：
子宫底过高、子宫张力过大
辅助检查：
血小板少，血清一氧化氮（ NO）、
一氧化氮合酶（ NOS）增高
产程情况：
产程延长、手术助产
产后出血的预测表
NO及 NOS与产后出血的关系
NO可通过自分泌或旁分泌的形式扩散到
细胞外，作用于临近的平滑肌细胞，激
活细胞膜上的鸟苷酸环化酶，引起血管
及内脏平滑肌舒张。
NO及 NOS的高值与子宫收缩弛缓呈正相
关。剖宫产术前测定 NO及 NOS可筛查宫
缩乏力性产后出血的发生。
六、预防 （ prevention）
产前预防,做好孕前及孕期的保健工作，
不宜妊娠者及早终止妊娠
积极治疗妊娠合并症
产时预防,第一产程密切观察产妇情况
第二产程正确掌握侧切适应症及手
术时机，避免 软产道裂伤
正确处理第三产程，准确测量产后
出血量,应用宫缩剂、按摩乳头
产后预防,检查胎盘、胎膜、软产道
严密观察产妇生命体征、宫缩和阴
道流血情况,产后在产房至少观察 2小时
常用的预防方法
不同途径给缩宫素（ Oxytocin)
麦角新碱（ Ergometrine）和缩宫素的联合应用
前列腺素 （ Prostaglandin)的应用
早吸吮和乳头刺激
补充钙剂
一氧化氮合酶（ NOS）抑制剂
1.不同途径给缩宫素（ Oxytocin)
肌注 Oxytocin, 当胎儿前肩娩出后，立即给产妇
臀部肌注 Oxytocin 10U~20U。
静脉推注 Oxytocin,用 Oxytocin 10U在胎儿娩出
后静推。
静滴 Oxytocin,在胎儿前肩娩出后将 10 U
Oxytocin 加入 10%葡萄糖溶液 500ml中静滴。
脐静脉注射 Oxytocin,当胎儿娩出断脐后，用
Oxytocin 10 U加入生理盐水 10~20ml中，向脐
静脉推注。
宫体注射 Oxytocin,在胎儿娩出后，
立即经腹壁向子宫体部注射 Oxytocin10U。
0
50
100
150
200
250
300
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1994.1~1995.12 n=50
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223.5
102.3
343.2
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20
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150
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2.麦角新碱（ Ergometrine）和缩宫
素的联合应用
因为缩宫素和麦角新碱对子宫的作用时间和部
位不同,缩宫素 作用于 子宫体部,起效快、作
用时间短； 麦角新碱 作用于 全子宫 特别是子宫
下段及宫颈、起效慢、作用持续时间长。因此
临床上常联合应用二种药物。
Ergometrine静脉注射后 0.5~1分钟即可生效，
肌肉注射后 2~4分钟亦可出现作用。
Ergometrine常用剂量为 0.1~0.2mg，由于可
使血压升高，有妊高征和合并心脏病者禁用。
3.前列腺素 （ Prostaglandin)的应用
PG系子宫兴奋剂，能选择性地直接兴奋子宫
平滑肌，增强子宫收缩力及收缩频率，迅速
引起子宫强直性收缩，压迫子宫肌层血管而
止血。
PGE：可以使子宫平滑肌收缩，却能使心血
管平滑肌舒张。
PGF,除使子宫平滑肌收缩外，还可使呼吸
道、心血管等平滑肌收缩。
（ 1） PGE的应用
米索前列醇 （ Misoprostol）：
是 PGE1的类似物，用 400~600μg在胎
儿娩出后立即口服。
前列腺磺酮 （ Sulprostone）：
是人工合成的 PGE2，用 500μg 在胎儿
娩出后肌注。
PGE2阴道栓剂
（ 2） PGF的应用
Carboprost,是人工合成的 PGF2α 的类似物。在胎
儿娩出后，用 250μg 肌肉注射，必要时还可在 90
分钟后重复注射。
15-甲基 PGF2α, 125μg 在胎儿娩出后肌肉注射，
能够减少产后出血，并能治疗严重的产后大出血。
卡前列腺甲酯栓 （卡孕栓,PG05）：是前列腺素
F2α 衍生物，它的生物活性比天然 PG强 20倍左右，
克服了许多天然 PG的副作用；对子宫平滑肌有较
强的收缩作用。用 1mgPG05在第三产程阴道或直
肠给药。
卡前列腺甲酯含片,当胎儿娩出后，产妇
舌下含服。
组别 例数 第 3产程时间(min) 产后 2小时出血量(ml)
试验组
阴道给药组 130 7.7± 3.4 146.4± 66.0
直肠给药组 130 8.4± 3.3 134.2± 43.7
对照组
肌内注射组 50 12.5± 3.4 267.9± 69.6
静脉注射组 50 9.8± 3.9 210.6± 61.3
卡孕栓第 3产程时间及产后 2小时出血量（ x± s）
1994.6-1995.9
各组第三产程时间及产后 2小时出血量 （ x± s）
组别 例数 第三产程时间
（ min）
产后 2小时出血量
（ ml）
口含片组 （ 1） 30 7.5± 1.9 107.3± 27.6
直肠栓剂组 （ 2） 30 7.7± 2.0 121.1± 26.5
缩宫素组 （ 3） 30 12.1± 3.8 209.1± 54.0
（ 1） 与 （ 2） 相比, P>0.05
（ 1） 与 （ 3） 相比, P<0.01
（ 2）与（ 3）相比,P<0.01 1999.1~ 1999.12
4.早吸吮和乳头刺激
胎儿娩出后用手指或电动振动器刺激双侧乳头
胎儿娩出后早吸吮，吸吮乳头 30分钟
当哺乳或刺激乳头的时候，这种强效的刺激因素，
可反射性兴奋下丘脑的神经核而 促使垂体后叶
Oxytocin的释放 ；从而缩短第三产程、减少产
后出血量及产后出血的发生率；
Oxytocin又能使乳腺的肌上皮细胞收缩而促进
乳汁从腺泡及导管排出，又有利于母乳喂养。
4.早吸吮和乳头刺激
据对 1992年 8月至 1992年 12月在辽宁省彰武县正常
分娩、非高危妊娠的 300例 产妇进行产后出血的前
瞻性研究。
其中 200例为实验组,当胎儿前肩娩出后刺激双侧
乳头以增强子宫收缩；另选条件相似的 100例产妇
为对照，不作任何干预，对比第三产程时间及产
后 2小时和产后 24小时的出血量
结果证明：胎儿前肩娩出后刺激乳头 能减少产后
出血发生率,对照组产后出血发生率为 20%，刺激
乳头组产后出血率仅为 10.51%，二组差异显著，
P<0.05。
5.补充钙剂
机理,子宫收缩靠收缩蛋白，收缩蛋
白由肌凝蛋白和肌纤蛋白结合而成，
其结合靠肌凝蛋白轻链激酶，它由
钙激活,从而导致肌凝蛋白和肌纤
蛋白结合。
方法,在使用宫缩剂的同时可用 10%
葡萄糖酸钙 10ml静脉注射。
6.一氧化氮合酶（ NOS）抑制剂
机理,NO是血管舒张因子,NO
和 NOS的增高与子宫平滑肌收缩弛
缓呈正相关
方法,地塞米松 10mg iv
七、处理（ management ）
治疗原则：
1.补充血容量及纠正休克
2.制止出血
3.预防感染
治疗方法：
（一） 补充血容量及纠正休克
保持静脉通路
补充新鲜血
补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐
根据中心静脉压进行补液
应用调节血管紧张度的药物：多巴胺
纠正酸中毒
（二）制止出血方法
针对出血原因,1.子宫收缩乏力：
2.胎盘因素：
3.软产道损伤：
4.凝血机制障碍：
剖宫产术中大出血：
晚期产后出血：
1.子宫收缩乏力
手法按摩子宫
应用 宫缩剂
宫腔填塞纱布
血管结扎术
纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）
介入栓塞
子宫切除
（ 1）手法按摩子宫
（ 2）宫缩剂
不同途径给缩宫素（ Oxytocin),iv、
ivdrop, 宫体 im
麦角新碱和缩宫素的联合应用：宫体 im
前列腺素 的应用,PG05（肛塞、阴道、口含
米索前列醇
宫
腔
纱
布
填
塞
术
（ 3）
（ 4）血管结扎术
子宫动脉结扎术
子宫动脉上行支结扎术
子宫卵巢动脉吻合支结扎术
髂内动脉结扎术
盆
腔
血
管
结
扎
术
子宫动脉上行支缝扎术
髂
内
动
脉
结
扎
术
（ 5）纤维蛋白封闭剂（ FG、医用生物蛋白胶）
机理,模拟人体自身凝血反应的最后阶段
而起作用的一种现代生物产品，当各成
分混合后，凝血酶将纤维蛋白原水解成
纤维蛋白单体，并在 ⅩⅢ 因子,Ca2+的
作用下聚集形成稳定的 纤维蛋白多聚体
作用,生物止血、封闭组织创面
方法,快速喷注入宫腔，并将喷
有 FG的湿纱布迅速填塞宫腔
（ 6）选择性血管造影栓塞术
选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新
技术，代替了传统的开腹手术（髂内动脉
结扎术和子宫切除术），可以 避免开腹手
术创伤
保留再生育 能力的丧失，保留了生育功能
及子宫的内分泌功能，
还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负
担，同时还具有 微创、迅速、安全、高效
和并发症少 等优点是近年来治疗产
后大出血的一种较为理想的新方法。
定 义
应用导管等器材在血管内实施一系列的
治疗措施，如药物灌注、血管栓塞等从
而对疾病进行治疗的一种方法。
Seldinger于 1953年 所创立的经皮血管
穿刺技术是现代血管性介入诊疗技术的
基石。
适应证
各种原因致子宫出血经保守治疗无效者
各种原因引起的 难治性产后出血
妇科恶性肿瘤所致出血 及放疗后并发出血
宫颈妊娠 所致妊娠病灶出血
妇科手术后出血、外伤出血
禁忌证
穿刺部位感染
严重凝血机制异常
妇科急、慢性炎症未能控制
心、肝、肾等重要器官严重功能障碍
恶性肿瘤全身转移等
术 式
经皮 双髂内动脉 动脉栓塞 /灌注化疗栓塞术
经皮 双子宫动脉 动脉栓塞 /灌注化疗栓塞术
经皮 双卵巢动脉 动脉栓塞 /灌注化疗栓塞术
栓塞剂的种类
短效栓塞剂,在 48小时内吸收，如自体凝
血块、自体组织（肌肉，皮下组织等）。
中效栓塞剂,在 48小时 -1个月内吸收，如
明胶海绵等。
长效栓塞剂,在 1个月以上吸收，如聚乙烯
醇、不锈钢圈、碘油乳剂等 。
经
皮
子
宫
动
脉
造
影
经
皮
双
子
宫
动
脉
动
脉
栓
塞
经
皮
双
子
宫
动
脉
动
脉
栓
塞
（ 7） 子宫切除
子宫次全切除
子宫全切除
子宫次切
子宫全切
2.胎盘因素
若胎盘已剥离未排出，应 导尿,按摩子宫，
轻拉脐带协助胎盘取出。
胎盘剥离不全或粘连应 人工徒手剥离胎盘
胎盘胎膜残留,清宫
胎盘嵌顿,麻醉后取出胎盘
胎盘植入,切除子宫
3.软产道损伤
及时、准确地修补、缝
合裂伤
? 宫颈裂伤
? 阴道裂伤
? 会阴裂伤
4.凝血机制障碍
妊娠早期,人工流产
妊娠中、晚期,积极治疗祛除病因
分娩期,1.针对病因治疗,成分输血
2.补充凝血因子,输新鲜血
凝血酶原复合物
纤维蛋白原
3.积极止血,宫缩剂
介入
子宫切除
5.剖宫产术中大出血的处理
? 按摩子宫
? 宫缩剂
? 子宫局部缝扎止血
? 纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）
? 宫腔填塞纱布
? 血管结扎
? 子宫切除
（ 1）子宫局部缝扎止血
? 子宫 浆肌层 缝合术
? 子宫 粘肌层 缝合术
? 剖宫产 切口撕裂 缝合术
子宫粘肌层缝合
? 适应证,适合子宫迟缓出血适用于前置
胎盘剥离面出血
? 方法,2号铬制肠线或 1号可吸收线于
出血处黏膜层进针，全粘肌层
8字缝合
子宫粘肌层缝合
? 适应证,适合于胎盘附着于子宫体部的
胎盘早剥、植入性胎盘剥离面
出血。
? 方法,2号铬制肠线或 1号可吸收线于
出血处黏膜层进针，全粘肌层 8
字缝合。
? 胎盘植入者,全部性植入者，切除子宫备
血；部分性植入者剥离或切除植入部分，
止血，不能剥离者可保守治疗，约在产
后 50-60天排出辅以超声监测
? 切口撕裂者,钳夹切口缘，辨清部位，
恢复解剖部位，确实缝扎止血。
子宫浆肌层缝合
6.晚期产后出血的处理
? 胎盘胎膜残留,大量出血时马上刮宫；术
中术后抗炎缩宫；血量不大时可先抗炎
再清宫。
? 胎盘附着部位复旧不全,缩宫抗炎辅以中
药
? 剖宫产切口裂开,先保守（宫缩剂、抗素）
血量大应及时介入治疗或子宫切除。
（三）预防感染
? 原因,产后出血患者机体抗力低下，
易合并感染
? 方法,应用广谱抗生素
? 定义 (definition)
? 病因 (etiology)
? 临床表现 (Clinical manifestation)
? 诊断 (diagnosis)
? 预测 （ prognosticate）
? 处理 （ management)
? 预防 (prevention)
小 结
重 点
? 掌握产后出血的 病因、诊断、预防
? 熟悉 预测 和 处理
