第三章 外科病人
的体液失调
Fluids and Electrolytes
Disorder
病例：男,39岁，饮酒后
腹部剧痛 24小时。
查体
实验室检查
影像学检查
诊断,ASP
治疗过程涉及,
水电解质酸碱平衡紊乱
外科感染
SIRS
MODS
MOF
外科营养
出血与输血
术前准备术后处理、外科并发症
具体外科三造瘘术
第一节 概述
体液分布（成人♂）
体重 % 总体液 %
细胞内液 40 67
细胞外液 20 33
血管内 5 8
组织间 15 25
体重 %— ♀ 50%；婴儿 80%； >1岁 65%；过胖
↓10%~20%；瘦 ↑10%。
细胞内、外液的电解质浓度（ mEq/L）
血浆 组织间液 细胞内液
阳离子 Na+ 142 146 12
K+ 4 4 150
Ca2+ 5 3 10-7
Mg2+ 2 1 7
阴离子 Cl- 103 114 3
HCO3- 24 27 10
SO42- 1 1 —
HPO42- 2 2 116
Protein 16 5 40
组织间液 =功能性细胞外液 +无功能性细胞外液
（占体重 1%~2%）
无功能性细胞外液：结缔组织液和所谓透细胞
液，如脑脊液、关节液和消
化液等。但胃肠液的大量丢
失可造成体液成分的明显改
变。
体液平衡及渗透压的调节
血容量维持
神经－内分泌系统
渗透压维持
下丘脑－垂体－
抗利尿激素系统 肾素－醛固酮系统
下丘脑 — 垂体后叶 — 抗利尿缴素
肾素 — 醛固酮 肾
细胞外液容量 ↓
血容量 ↓，血压 ↓
血管收缩肽 Ⅱ ↑
肾血流 ↓
肾小球过滤 ↓
Na+重吸收 ↑
肾排 Na+↓
细胞外液容量 ↑ 血压 ↑
醛固酮 ↑
交感神经兴奋 ↑
心排出量 ↑
外周阻力 ↑
酸碱平衡维持
PH
体液缓冲 肾脏排泄 呼吸
HCO3-/H2CO3 CO2排出
Na+-H+交换
尿的酸化
NH4排出
HCO3-重吸收
酸碱平衡的维持（动脉 7.40± 0.05）
血液中的缓冲系统以 HCO3-/H2CO3最为主要
HCO3-24mmol/L 20
H2CO31.2mmol/L 1
肺 呼出 CO2，使血中 PaCO2 ↓— H2CO3 ↓
肾 Na+—— H+交换，排出 H+
HCO3-重吸收
NH3+H+—— NH4+排出
尿酸化，排 H+
排出固定酸，保留碱，维持 HCO3-浓度，血 PH
不变。
=
学习方法
? 整体观念
? 动态思维、静态分析
? 临床为主、检测参考
? 平衡,摄入 —— 排出
? 疾病诊断：病史、查体、检测,
影像、确诊
? 治疗：原发病、纠正代谢紊乱或
并发症
第二节
体液代谢失调
? 容量失调 — 等渗性体液 ↓ 或 ↑，主要致细胞外
液容量变化；
? 浓度失调 — 细胞外液中水 ↑ 或 ↓，致渗透微粒
（ Na+占 99%）浓度（渗透压）改变；
? 成分失调 — 其它离子改变，对细胞外液渗透压
无明显影响，造成成分失调。如 K+ ↑
或 ↓,Ca2+ ↑或 ↓等。
一、水和钠的代谢紊乱
1.等渗性缺水
? 外科最易发生
? 水、钠等比例丢失
? 细胞外液渗透压正常
病因,
?消化液急性丢失
?肠外瘘
?大量呕吐
?体液丧失在感染区或软组织区
?腹腔感染
?肠梗阻
?烧伤
临床表现,
?脱水表现
?舌、皮肤干燥等
?少尿
?不口渴
?低血容量表现
?丧失体重的 5%
?休克表现
?丧失体重的 6～ 7%
诊断,
?病史
?症状
?实验室,
?血液浓缩
?尿比重增高
治疗,
? 原发病治疗
? 补充等渗液
按丧失体重百分比补给
用,平衡盐
乳酸钠复方氯化钠
碳酸氢钠等渗盐水 （含 Na+154mmol/L,含 Cl-
103mmol/L)
2.低渗性缺水
?失钠多于失水
?细胞外液呈低渗透状态
病因,
钠丢失过多或补充过少者
?消化液持续性丢失
?大创面慢性渗液
?应用排钠利尿剂而未补钠
?等渗性脱水时补水过多
临床表现,
神志不清、键反射减弱
或消失、昏迷
恶心、呕吐、视物模糊,
神志淡漠、站立性晕倒
症 状
＜ 120
休克 重
度
＜ 130
中度
＜ 135 － 疲乏、头晕、手足麻木 轻
度
尿钠 血清钠
（ mmol/L)
血压
诊断,
?血清钠检测：＜ 135mmol/L
?尿液检测,
?尿比重,＜ 1.010
?尿钠、尿氯
?红细胞计数、红细胞比容、血尿素
氮等
治疗,
原则
?积极处理原发病
?分次补充高渗盐水
?随时检测、及时调整
低渗性缺水补钠公式,
?公式 1
?日补充量＝ 1/2丢失量＋日生理需要量
?公式 2
?需补钠量（ mmol)＝［ 142mmol/L－血
钠测得值 (mmol/L)］ × 体重
（ kg)× 0.6（女性 0.5）
基本知识,
? 17mmoNa+=lg钠盐
? 日需量,
?水量,2000ml
?氯化钠量,4.5g
?氯化钾量,3～ 6g
尿量 ≥ 40ml/h
? 高渗盐水滴速＜ 100～ 150ml/h
? 晶胶比,3～ 2,1
3.高渗性缺水
?失水多于失钠
?细胞外液呈高渗透状态
病因,
?水摄入不足
?水丢失过多
临床表现,
缺水量
（体重％）
轻度 2～ 4％ 口渴
中度 4～ 6％ 明显缺水表现（极度口渴、尿少等）
重度 ＞ 6％ 明显缺水表现、精神症状、昏迷
诊断,
?血清钠浓度：＞ 150mmol/L
?尿比重,
?红细胞计数等
治疗,
原则
?积极处理原发病
?分次补充低渗盐水或等渗
糖液
?随时检测、及时调整
补液量计算,
? 依据临床表现，估计失水量占体重的百分
比,
?丧失 1％体重，补液 400～ 500ml
? 依据血钠浓度,
?补水量（ ml）＝［血钠测得值
（ mmol/L)-血钠正常值（ mmol/L)］ × 体
重（ kg） × 4
? 日补液量＝ 1/2丢失量＋日生理需要量
血钠
（ mmol/L) 尿钠 尿比重 口渴 红细胞比容 血压
等渗 正常 －
低渗 ＜ 135 －
高渗 ＞ 150 ＋
小结,
类型 特点 病因 临床表现 实验室检查 治则
等渗性缺水
（急性，混
合性）
低渗性缺水
（慢性，继
发性）
高渗性缺水
（原发性）
水中毒（稀
释性低血钠）
课后作业
小结：水和钠的代谢紊乱（正常血钠 135-150mmol/L
类型 特点 病因 临床表现 实验室检查 治则
等渗性缺水
（急性，混
合性）
水和钠成比例
丧失，细胞外
液迅速 ↓
消化液急性
丧失；体液
丧失：肠梗
阻，烧伤
少尿，口不渴；血
容量 ↓，血压不稳，
休克
血液浓缩,RBC ↑,
Hb ↑ ↑ Hct ↑ ↑
尿比重 ↑
静脉滴注平衡盐
或等渗盐水；
3000ml（依轻
重程度给
1/2→2/3→1
低渗性缺水
（慢性，继
发性）
失钠 >失水 消化液持续
丢失；大创
面渗液；排
钠利尿药；
补水过多。
135mmol/L ↓：乏力，
手足麻木，口不渴；
130 mmol/L ↓,血
容量，肾滤过 ↓,站
立性晕倒；
120mmol/L ↓：肌痉
挛，昏迷
血钠 < 135mmol/L
尿比重 <1.010
血液浓缩
血尿素氮 ↑
补钠量（ mmol ）
=[血钠正常值
（ mmol/L） -血
钠测得值
（ mmol/L） ]×
体重（ kg）
× 0.6（ 女为 0.5）
高渗性缺水
（原发性）
失水 >失钠 摄入水少；
失水 ↑（汗）；
糖尿病 尿 ↑
尿少，口渴（缺水
2%~4%）；舌唇干
燥，眼窝下陷（缺
水 4%~6%）；狂燥、
谵妄，昏迷（ ↑缺水
6%）
血钠 >150mmol/L，
血液极度浓缩
尿比重 ↑
补水量（ ml）
=[血钠测得值
（ mmol/L） -血
钠正常值
（ mmol./L） ]
× 体重（ kg）
× 4
水中毒（稀
释性低血钠）
体内水潴留，
血浆渗透压 ↓
循环血量 ↑
肾功能不全；
摄入水过多
急性水中毒表现为
脑水肿，颅压 ↑
血液稀释，血浆蛋
白 ↓
停水摄入
利尿
改善脑水肿
的体液失调
Fluids and Electrolytes
Disorder
病例：男,39岁，饮酒后
腹部剧痛 24小时。
查体
实验室检查
影像学检查
诊断,ASP
治疗过程涉及,
水电解质酸碱平衡紊乱
外科感染
SIRS
MODS
MOF
外科营养
出血与输血
术前准备术后处理、外科并发症
具体外科三造瘘术
第一节 概述
体液分布（成人♂）
体重 % 总体液 %
细胞内液 40 67
细胞外液 20 33
血管内 5 8
组织间 15 25
体重 %— ♀ 50%；婴儿 80%； >1岁 65%；过胖
↓10%~20%；瘦 ↑10%。
细胞内、外液的电解质浓度（ mEq/L）
血浆 组织间液 细胞内液
阳离子 Na+ 142 146 12
K+ 4 4 150
Ca2+ 5 3 10-7
Mg2+ 2 1 7
阴离子 Cl- 103 114 3
HCO3- 24 27 10
SO42- 1 1 —
HPO42- 2 2 116
Protein 16 5 40
组织间液 =功能性细胞外液 +无功能性细胞外液
（占体重 1%~2%）
无功能性细胞外液：结缔组织液和所谓透细胞
液，如脑脊液、关节液和消
化液等。但胃肠液的大量丢
失可造成体液成分的明显改
变。
体液平衡及渗透压的调节
血容量维持
神经－内分泌系统
渗透压维持
下丘脑－垂体－
抗利尿激素系统 肾素－醛固酮系统
下丘脑 — 垂体后叶 — 抗利尿缴素
肾素 — 醛固酮 肾
细胞外液容量 ↓
血容量 ↓，血压 ↓
血管收缩肽 Ⅱ ↑
肾血流 ↓
肾小球过滤 ↓
Na+重吸收 ↑
肾排 Na+↓
细胞外液容量 ↑ 血压 ↑
醛固酮 ↑
交感神经兴奋 ↑
心排出量 ↑
外周阻力 ↑
酸碱平衡维持
PH
体液缓冲 肾脏排泄 呼吸
HCO3-/H2CO3 CO2排出
Na+-H+交换
尿的酸化
NH4排出
HCO3-重吸收
酸碱平衡的维持（动脉 7.40± 0.05）
血液中的缓冲系统以 HCO3-/H2CO3最为主要
HCO3-24mmol/L 20
H2CO31.2mmol/L 1
肺 呼出 CO2，使血中 PaCO2 ↓— H2CO3 ↓
肾 Na+—— H+交换，排出 H+
HCO3-重吸收
NH3+H+—— NH4+排出
尿酸化，排 H+
排出固定酸，保留碱，维持 HCO3-浓度，血 PH
不变。
=
学习方法
? 整体观念
? 动态思维、静态分析
? 临床为主、检测参考
? 平衡,摄入 —— 排出
? 疾病诊断：病史、查体、检测,
影像、确诊
? 治疗：原发病、纠正代谢紊乱或
并发症
第二节
体液代谢失调
? 容量失调 — 等渗性体液 ↓ 或 ↑，主要致细胞外
液容量变化；
? 浓度失调 — 细胞外液中水 ↑ 或 ↓，致渗透微粒
（ Na+占 99%）浓度（渗透压）改变；
? 成分失调 — 其它离子改变，对细胞外液渗透压
无明显影响，造成成分失调。如 K+ ↑
或 ↓,Ca2+ ↑或 ↓等。
一、水和钠的代谢紊乱
1.等渗性缺水
? 外科最易发生
? 水、钠等比例丢失
? 细胞外液渗透压正常
病因,
?消化液急性丢失
?肠外瘘
?大量呕吐
?体液丧失在感染区或软组织区
?腹腔感染
?肠梗阻
?烧伤
临床表现,
?脱水表现
?舌、皮肤干燥等
?少尿
?不口渴
?低血容量表现
?丧失体重的 5%
?休克表现
?丧失体重的 6～ 7%
诊断,
?病史
?症状
?实验室,
?血液浓缩
?尿比重增高
治疗,
? 原发病治疗
? 补充等渗液
按丧失体重百分比补给
用,平衡盐
乳酸钠复方氯化钠
碳酸氢钠等渗盐水 （含 Na+154mmol/L,含 Cl-
103mmol/L)
2.低渗性缺水
?失钠多于失水
?细胞外液呈低渗透状态
病因,
钠丢失过多或补充过少者
?消化液持续性丢失
?大创面慢性渗液
?应用排钠利尿剂而未补钠
?等渗性脱水时补水过多
临床表现,
神志不清、键反射减弱
或消失、昏迷
恶心、呕吐、视物模糊,
神志淡漠、站立性晕倒
症 状
＜ 120
休克 重
度
＜ 130
中度
＜ 135 － 疲乏、头晕、手足麻木 轻
度
尿钠 血清钠
（ mmol/L)
血压
诊断,
?血清钠检测：＜ 135mmol/L
?尿液检测,
?尿比重,＜ 1.010
?尿钠、尿氯
?红细胞计数、红细胞比容、血尿素
氮等
治疗,
原则
?积极处理原发病
?分次补充高渗盐水
?随时检测、及时调整
低渗性缺水补钠公式,
?公式 1
?日补充量＝ 1/2丢失量＋日生理需要量
?公式 2
?需补钠量（ mmol)＝［ 142mmol/L－血
钠测得值 (mmol/L)］ × 体重
（ kg)× 0.6（女性 0.5）
基本知识,
? 17mmoNa+=lg钠盐
? 日需量,
?水量,2000ml
?氯化钠量,4.5g
?氯化钾量,3～ 6g
尿量 ≥ 40ml/h
? 高渗盐水滴速＜ 100～ 150ml/h
? 晶胶比,3～ 2,1
3.高渗性缺水
?失水多于失钠
?细胞外液呈高渗透状态
病因,
?水摄入不足
?水丢失过多
临床表现,
缺水量
（体重％）
轻度 2～ 4％ 口渴
中度 4～ 6％ 明显缺水表现（极度口渴、尿少等）
重度 ＞ 6％ 明显缺水表现、精神症状、昏迷
诊断,
?血清钠浓度：＞ 150mmol/L
?尿比重,
?红细胞计数等
治疗,
原则
?积极处理原发病
?分次补充低渗盐水或等渗
糖液
?随时检测、及时调整
补液量计算,
? 依据临床表现，估计失水量占体重的百分
比,
?丧失 1％体重，补液 400～ 500ml
? 依据血钠浓度,
?补水量（ ml）＝［血钠测得值
（ mmol/L)-血钠正常值（ mmol/L)］ × 体
重（ kg） × 4
? 日补液量＝ 1/2丢失量＋日生理需要量
血钠
（ mmol/L) 尿钠 尿比重 口渴 红细胞比容 血压
等渗 正常 －
低渗 ＜ 135 －
高渗 ＞ 150 ＋
小结,
类型 特点 病因 临床表现 实验室检查 治则
等渗性缺水
（急性，混
合性）
低渗性缺水
（慢性，继
发性）
高渗性缺水
（原发性）
水中毒（稀
释性低血钠）
课后作业
小结：水和钠的代谢紊乱（正常血钠 135-150mmol/L
类型 特点 病因 临床表现 实验室检查 治则
等渗性缺水
（急性，混
合性）
水和钠成比例
丧失，细胞外
液迅速 ↓
消化液急性
丧失；体液
丧失：肠梗
阻，烧伤
少尿，口不渴；血
容量 ↓，血压不稳，
休克
血液浓缩,RBC ↑,
Hb ↑ ↑ Hct ↑ ↑
尿比重 ↑
静脉滴注平衡盐
或等渗盐水；
3000ml（依轻
重程度给
1/2→2/3→1
低渗性缺水
（慢性，继
发性）
失钠 >失水 消化液持续
丢失；大创
面渗液；排
钠利尿药；
补水过多。
135mmol/L ↓：乏力，
手足麻木，口不渴；
130 mmol/L ↓,血
容量，肾滤过 ↓,站
立性晕倒；
120mmol/L ↓：肌痉
挛，昏迷
血钠 < 135mmol/L
尿比重 <1.010
血液浓缩
血尿素氮 ↑
补钠量（ mmol ）
=[血钠正常值
（ mmol/L） -血
钠测得值
（ mmol/L） ]×
体重（ kg）
× 0.6（ 女为 0.5）
高渗性缺水
（原发性）
失水 >失钠 摄入水少；
失水 ↑（汗）；
糖尿病 尿 ↑
尿少，口渴（缺水
2%~4%）；舌唇干
燥，眼窝下陷（缺
水 4%~6%）；狂燥、
谵妄，昏迷（ ↑缺水
6%）
血钠 >150mmol/L，
血液极度浓缩
尿比重 ↑
补水量（ ml）
=[血钠测得值
（ mmol/L） -血
钠正常值
（ mmol./L） ]
× 体重（ kg）
× 4
水中毒（稀
释性低血钠）
体内水潴留，
血浆渗透压 ↓
循环血量 ↑
肾功能不全；
摄入水过多
急性水中毒表现为
脑水肿，颅压 ↑
血液稀释，血浆蛋
白 ↓
停水摄入
利尿
改善脑水肿
