胃 12指肠疾病
第一节 解剖生理概要
一、胃的解剖
（一）位置、形态
胃分为三个区,
小弯与大弯各分为 3段，连线、贲门切迹。
U：贲门胃底部 u(upper)；
m：胃体部 m(middle)；
L：幽门部Ｌ (Lower)；
贲门、幽门、胃窦、角切迹（幽门窦切迹）小
弯短是大弯的 1/3。
（二）胃壁的结构
1、浆膜
2、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲
门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。
3、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管 N。
4、粘膜层,
①粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则
的皱壁。
②胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。
③胃腺分为：幽门腺
贲门腺 均在胃固有膜内
胃底腺
腺细胞,
壁 C：盐酸、抗贫血因子
主 C：胃蛋白酶原
粘液 C：粘液、碱性、保护胃粘膜
未分化 C,
内分泌 C,
胃窦粘膜有分泌胃泌素 GC、分泌胃泌素、分
泌生长素的 DC。嗜银 C。
胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、
胃结肠韧带、胃胰韧带、胃左 A在其内。
胃的血管,
腹腔 A 胃左 A
小弯弓
肝固有 A 胃右 A
胃 12指肠 A 胃网膜右 A
大弯弓，无血管区
脾 A 胃网膜左 A
脾 A 胃后 A（ 1-2支）
脾 A分支 胃短 A
胃 V,
与 A伴行：胃左 V（冠状 V） —脾 V
胃右 V—门 V
胃短 V
脾 V
胃网膜左 V
胃网膜右 V—肠系膜上 V
（三）胃的淋巴引流
沿 A及其分支，沿 A血流方向走行，根部集中。
分为四群,
①胃小弯上部淋 —腹腔淋巴结群
②胃小弯下部淋 —幽门上淋巴结群
③胃大弯右侧淋 —幽门下淋巴结群
④胃大弯左侧淋 —胰脾淋巴结群
胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食
管经幽门与 12指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管
及 12指肠。
（四）胃的 N
交感 N—来自腹腔 N—抑胃酸与运动
副交感 N—左右迷 N—促胃分泌与运动
左迷走 N：肝支
胃支（前） 胃窦, 鸦爪,
右迷走 N：腹腔支
胃后支
胃的生理,
（一）运动,
近端慢缩：辅助力
远端蠕动：, 饥饿收缩, 过去
幽门活动：, 关、开, 防倒流
① 12指肠 —“幽门, —胃内压力差,一致性
②胃肠激素对胃排空调节，神经体液因素，调
控，胃肠激素（内分泌、神经内分泌、肽能 N递质）。
③ N调节,
容性舒张 —迷 N内脏 N
交感 N—胆碱能 N元释放递质作用于平滑肌 C抑制
胃运动。
（二）分泌
1、自然分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，
量小。
2、刺激分泌：时短、餐后量 20-30%。
①迷走相（头相）：时短、餐后量 20-30%，
食 —视 —大脑 N中枢兴奋迷走 N直接作用于：壁、主、
粘液 C、分泌 ↑ 胃酸、胃蛋白酶原和粘液。
迷走 N—GC分泌胃泌素 → 壁 C泌酸。
② 胃相,
食进胃后分泌 ↑,物理容量
胃酸分泌 ↑
食物化学成分 ↑↑
当窦部 PPH=1.5时，胃泌素停止分泌（ 12指
肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。
③肠相,
食进小肠后引起的胃酸分泌：占 5-10%
食在小肠膨胀，化学成分刺激，食物排出近
端小肠。
三,12指肠的解剖生理,
球：大部由腹膜遮盖、活动
降、固定 后腹膜
水：完全固定于腹后壁，肠系膜上 A,V
升：且向上行，下行与空接（ Treitz韧带）
生理,
分泌碱性液,
含多种消化酶,
含 GC泌素,
胰泌素,
促胆素,
胃肽,
12指肠血供,
胰 12指肠上 A
吻合支
胰 12指肠下 A
胃 12指肠 溃疡 的外科治疗
定义：（ gastrodudenal ulcer）胃 12指肠
粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损
胃镜
胃酸分泌机制
幽门螺杆菌（ helicobacter pylori）
, 诊断和治疗发生根本改变, 。
一、病因和发病机制
（一）病理性高胃酸分泌
1,,无酸则无溃疡,,溃疡史发生在分泌胃
酸粘膜处，接触胃酸粘膜处。
2、迷走 N张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，
胃肠肽、胃泌素、生长抑素。
3、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性
↑ 。
4、溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正
常人。
（二）幽门螺杆菌的致病作用
1、胃 12指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率 70%和
90%。
2、目前认为其致病原因,
①分泌的尿素酶
蛋白酶
磷脂酶 对胃粘膜损伤
过氧化物酶
②介导的炎症反应及免疫反应
③含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白
释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍
GC↑↑ ——胃泌素 ↑↑ ——胃酸 ↑↑
↓
GC↓↓ ——胃泌 ↓↓ ——PH<3时
（被破坏）
（三）胃粘膜障损害：分为三部分
1、粘液 —碳酸 氢盐：粘液与上皮 C间保持
PH7.0，上皮 C分泌碳酸氢盐结合，使胃内 PH=2.0。
2、胃粘膜上皮 C的紧密连接,H+反向弥散，
Na向胃腔弥散，上皮 C强的再生能力。
3、丰富的胃粘膜血流：氧、营养、分泌
HCO3- 去除有害物 H+。
（四）非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。
消炎痛、胆盐、酒精、皮质类固醇
与 12指肠 遗传
特殊 N系统类型具有, 溃疡病素质,
（五）但实际情况中：胃溃疡、胃酸 ↓
①胃潴留,胃窦分泌和胃泌素 ↑,酸 ↑↑ 。
② 12指肠液反流，损害胃粘膜屏障,H+反向弥散。
③壁 C功能异常。
④局部粘膜下供血不足，胃小弯窦与富含壁 C、
胃底、体、粘膜交界处。
12指肠溃疡的外科治疗
临床特点：节律性疼痛
1、年青，多见于 30岁左右，男 >女。
2、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛
疼痛与进食密切相关
饥饿疼 —进食后缓,夜间疼 —基础胃酸
服抗酸药 —缓, 秋、冬季好发秋,
3 压痛：剑突偏右。
4,X线、纤维胃镜
3 3
治疗,
1、外科手术适应证,
①严重并发症：（绝对）
穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻
②内科治疗无效的（相对）
A、溃疡病史长、发作频、症状重
B、纤维镜下溃疡深大,X线较大龛影,球部畸 形
C、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍
呈活动。
2、手术治疗方法,
（ 1）胃大部切除术
（ 2）迷走神经切断术
胃溃疡的外科治疗
发病年龄 40-50岁,95%胃溃疡位于胃小弯。其中
60%发生在距幽门 6cm以内。
临床表现,
1、胃溃疡分为四型,
Ⅰ,角迹附近，多在胃窦部（ 2cm以内）
Ⅱ,胃与 12指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽门处
Ⅲ,胃窦区（系非甾体类抗炎药长期使用所
致）
Ⅳ, 高位胃溃疡,较少见，约占胃溃疡总数
的 5%，溃疡多位于胃上部 1/3,胃小弯高位距贲
门 4cm内 。（病人血型多为, O”型，胃酸分泌低，
常为穿透性溃疡，易出血，再出血，并发穿孔。）
2、临床特点,
（ 1）节律性不如 12指肠溃疡明显。
（ 2）进食痛可止，也可无用，餐 1~2h疼开始。
进食 —痛加重。
（ 3）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。
（ 4）经内科治疗后较 12指肠溃疡易复发、出血,
穿孔。
（ 5） 5%可发生癌变。（年龄大，症状不典型，
症状严重，体重 ↓ 消瘦）
（ 6） X线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状
集中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶溃表现。
（ 7）纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。
治疗,
胃溃疡具以下特点,
1、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高
于外科治疗。
2、药物治疗效果差，易复发，病程长，易出
血、穿孔。
3、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高。
4、可以癌变。
5、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困
难，（ 10%病人认为溃疡而切出是胃 Ca。）
因而胃溃疡的手术适应证应较 12指肠宽。
胃溃疡的手术适应证,
1、严格内科治疗 8-12W，溃疡不愈。
2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡
复发者，特别是 6~12月内即复发者，说明病人是
,溃疡素质, 。
3、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。
4、胃 12指肠复合溃疡。
5、直径大于 2.5cm以上巨大溃疡或疑恶性者。
手术方法,
1、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除，
胃 12指肠吻合术。
2、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用
胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭
合穿孔，解除梗阻。
3、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的
一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况
而定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，半口胃
空肠吻合。
溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。
4、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡
面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除术。
胃 12指肠溃疡急性穿孔
急性穿孔（ acute perforation of
gastroduodenal ulcer）是常见并发症。
12指肠穿孔多在前壁球部。
胃溃疡穿孔多在小弯。
病因病理,
1、胃,12指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因
子之间相互作用结果。
反复发作与缓解 —发生、发展愈合交替，正
常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆
膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡
（后）。
2、幽门螺杆菌关系密切
3、穿孔后 —化学性 —细菌性 —中毒性休克。
临床表现,
1、有溃疡病史（ 10%无）。
2、穿孔前有溃疡症状加重表现。
3、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、刀
割样或撕裂样，始于上腹波及全腹。 —腹膜炎、板
状腹。
4、消化道症状、恶心、呕吐。
5,全腹肌紧张呈木板状压痛反跳痛,以右上腹
明显。
6、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。
7,X线膈下有星月状游离气体（ 80%）。
诊断和鉴别诊断,
溃疡史 +症状 +体征。
以下情况诊断困难,
1、既往无典型溃疡病史。
2、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。
3、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。
4、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。
5、身体虚弱。
6、肥胖。
7、起病后使用了止痛剂。
8,X线无膈下游离气体。
鉴别诊断,
1、急性胰腺炎,左上腹腰背放散,血淀粗酶 ↑ 。
2、急性胆囊炎,
3、急性阑尾炎,
治疗,
1、非手术治疗,
年轻，病史短，空腹，症状体征轻,6~8h观察，
症状加重及时手术。
胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜检查。
2、手术治疗,
（ 1）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，
危险小,2/3病人因溃疡需行二次手术。
（ 2）彻底性手术（穿孔 溃疡一次治疗）
术式,A、胃大部切除术。
B、迷走 N切 +胃窦切。穿孔缝合 +迷切 +
胃空肠吻合术，高选迷 N切断术。
（ 12指肠溃疡）
C、电视腹腔镜修补术。
术前休克
危险因素 穿孔时间
严重疾病
无三危险死亡率 0.4%。
胃 12指肠溃疡大出血
呕血、黑便（柏油样便）,BP↓, P↑ 。
5-10%的胃 12指肠溃疡出血经非手术不能止血。
病因病理,
1、胃溃疡（ Gastric ulcer）动脉出血多：左、
右 A分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。
2、十二指肠溃疡（ duodend ulcer）,胃 12指肠
上 A，胰 12指肠上 A。
3、胃十二指肠溃疡（ Gasteoduodend ulcer）：
A出血，肝血流量 ↓, O↓,出血性休克 ↓↓ 。
4,BP↓ 血流缓凝块止血，胃 12指肠内容物，不
断蠕动，再次出血。
5、幽门螺杆菌关系密切。
临床表现,
1、大呕血，解柏油样便，呈鲜红。
2、病史。
3、严重时出血休克状,P↑, BP↓,晕觉。
4、红 C压迹 <30%—出血量 1000ml以上。
5、上腹压痛。
6、肠鸣音增多。
7、前壁穿孔后壁出血同时存在。（ 12指肠）
鉴别诊断,
溃疡病史
胃癌
食管静脉曲张出血
胆道出血
出血 24h内胃镜阳性率 70~80%,>48h阳性
率 ↓ 。
治疗,
1、非手术治疗（大部分可治愈）
（ 1）补充血容量
（ 2）给 O2镇静,H2受体拮抗剂及生长抑素的
应用。
（ 3）急诊纤维胃镜诊断与止血。
2、手术治疗,
（ 1）指征,
①严重大出血，短期内休克，多为难止较大
血管破裂。
② 6-8h内输血 600-800ml,P,BP不能好转，
或 24h内输血 1000ml以上才能维持血压和红细胞
比容者。
③ 不久前出现类似大出血。
④正在接受内科药物治疗。
⑤年龄 >60岁。
⑥合并穿孔或幽门梗阻。
（ 2）急诊手术（宜在出血 48h内进行）
①溃疡在内的胃大部切除术。
② 12指肠后壁 穿透性溃疡 （ penetrating ulcer）
应行旷置：切开 12指肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关
闭 12指肠残端，缝合胃 12指肠 A+胰 12指肠上 A。
③止血后迷走 N干切断 +胃窦切除或幽门成形术。
胃 12指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
幽门梗阻（ poloric obstruction）：幽门管、
幽门部,12指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性水
肿。
病理：幽门梗阻有三种
痉挛性
炎症性
瘢痕性 —部分 —完全性
临床表现,
置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀。
呕吐，隔日食 —完全，无胆汁
有胆汁 —不完全
腹部、胃型
消耗：脱水、营养不良。
诊断,
X线：见胃扩大，张力低，胃潴留（ 6h 1/4，瘢
痕性梗阻 24h仍有残留）。
鉴别：胃癌,12指肠球部以下梗阻，肿瘤、瘀滞。
治疗,
瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症
性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。
手 术 方 式
一、胃切除术
全胃切除术
近端胃切除术
远端胃切除术（胃大部切除术）
范围：胃远侧 2/3~3/4，胃体远侧部分，胃
窦部、幽门部和 12指肠球部近侧。
理由,
①切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃
相）胃酸分泌。
②切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白
酶的壁 C、主 C数，阻断了胃相胃酸分泌，头相
胃酸分泌的靶器官 ↓ 。
③切除了溃疡的好发部位。
④切除了溃疡本身。
重建方式,
BillrothⅠ,胃 12指肠吻合术。
优点,1、接近正常生理状态
2、胃肠紊乱并发症少
缺点,1,12指肠溃疡较大,炎症、水肿
行 BI难。
2、胃切除范围受限
多用于胃溃疡。
BillrothⅡ,胃大部切除胃空肠吻合术（结
肠前、结肠后）。
方法,切除胃远端，缝闭 12指肠残端，残胃
与上端空腔吻合。
优点,1、胃切除较多
2、吻合也不致张力过大
3、溃疡复发低
4,12指肠溃疡较大亦可行旷置术
缺点,1、术后并发症、后遗症较 BI多
2、生理扰乱大
（ Roux-en-y）胃空肠吻合术，手术复杂，较
少用，具有术后减少，胆胰通过残胃的优点。
胃切除胃肠重建的基本要求,
1、范围：左 A第 1分支右与胃网膜左第 1垂直
支分支左 60%（ 2/3,3/4,4/5）。
2、胃溃疡病灶应切除,12指肠溃疡病灶不
易切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除。
3、吻合口,2指宽,3cm为宜。
4、近端空肠长度，距屈氏（ Treitz），结
肠前 8-10cm，结肠后 6~8cm。
5、吻合口与结肠关系：结前、结后。
6、近端空肠段与胃大小弯关系, 近高于
远, 。
二、胃迷走 N切断术,
Dragstedt于 40年代提出。
头相 胃酸分泌 —基础胃酸中无游离酸
要求 迷走 N引起的 胃泌素分泌 被消除
阻断了胃相 胃酸分泌
完全消除神经性胃酸分泌来达到治疗 12指肠
溃疡 。
夜间高酸现象不复存在（减少 80-90%）
基础胃酸中不出现游离酸
组织胺 test最大胃酸分泌量较术前少 70-80%。
胰岛素 test判断迷 N是否完全切断：胰岛素
0.2/kg H 血糖降至 2.8mmol/L以下，刺激引起迷 N引
起胃酸分泌。
反应消失，基础胃酸 <2mmol/H
完全切断 <1mmol/H
迷走 N切断术有三种类型,
1、迷走神经干切断术：食管裂孔水平切断、左
右迷走干（全腹腔）。
2、选择性迷走神经切断术：肝支以下切断（全
胃）。
3、高选择性迷走神经切断术：胃近端迷走神经
切断术、壁细胞迷走神经切断术（胃底体分支）。
三、手术方式选择
胃溃疡应以胃大部切除,BⅠ 首选
12指肠溃疡 BⅡ
迷走神经切断术应选择高酸 12指肠溃疡病人。
手术效果的评定,
VisickⅠ,优 无任何症状，营养良好。
Ⅱ,属良 偶有轻微不适及上腹饱胀,
腹泻或有轻度倾倒综合症,
调整饮食能控制。
Ⅲ,属中 轻中倾倒综合征，反流性
胃炎，用药物调理可坚持
工作，正常生活。
Ⅳ,差 中 —重倾倒综合征，明显
发症或溃疡复发，不能工
作，不能正常生活多需再
次手术。
Visick对迷切应根据胃镜。
术后并发症,
（一）胃切除术后并发症
1、术后出血
24h内 <300ml暗红色血液。
24h后仍有鲜红色血 —术后出血。
原因,
①吻合口出血,,24h内为止血不严，缝合线针距
过大，收缩不紧，粘膜撕裂。
4-6天，粘膜坏死脱落； 10-20天，吻合口缝线感染。
②遗漏病变
③旷置的高位溃疡及 12指肠溃疡出血。
处理,
非手术止血，禁食止血药物，支持。出血
>500ml/h应手术止血。
２、十二指肠残端破裂,
原因,
①十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未行
旷置），游离磁多血运血供障碍。
②输入端梗阻
症状：剧烈腹痛、腹膜炎
处理：应手术早 24~48h,手术 —重缝或引流
>48h手术残端放 T管 +腹腔引流 +空肠造口，营养或
肠外营养。
3、胃肠吻合口破裂或瘘
原因,
①吻合口张力过大或吻合口缝合不当。
②愈合能力差（严重贫血、代蛋白、组织不
肿）。
处理,
早 —出现腹膜炎 —手术修补
晚 —形成局限性脓肿 —手术引流
有效胃肠减压 +全身支持。
4、术后呕吐
（ 1）残胃蠕动无力（胃排空延缓）
原因,
①含胆汁十二指肠液进入胃、干扰残胃功能
②输出段空肠麻痹，功能紊乱
③变态反应有关
症状：拔胃管后进食或进食数日内出现上腹
饱胀，呕吐食胆汗。
诊断：排除机械性梗阻,X线残胃无张力。
处理,
①禁食、减压、洗胃、支持、水电介质平衡。
②胃复安、马叮啉、西沙比利
（ 2）术后梗阻
①输入段梗阻
A、急性完全梗阻,
原因：肠段扭曲，系膜过紧，输入过长，内疝。条
带压迫，闭襻性梗阻。
症状：突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁，
上腹压痛，甚至可及包块。
处理：手术，解除梗阻
B、慢性不完全梗阻
原因：输入对小弯，过短成角，过长扭曲。
症状：进食后 30′,上腹突然剧痛或绞痛 —喷射状
呕吐，大量不含食物的胆汁 —症状消失（输入段综合
征）。
处理：非手术不缓，手术行侧侧吻合或 Roux-y型吻
合。
② 吻合口机械性梗阻
吻合口过小
内翻过多
输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口
③输出段梗阻
原因：粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压
迫结肠后系膜裂孔未关闭好。
症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。
处理：手术
5、倾倒综合症
早期倾倒综合征：进食 30′ 内发生（排空过快）。
原因,1、食物过快进入空肠上段
2、未经胃液混合稀释呈高渗
3、吻合口过大
症状,1、心血管方面，头晕、大汗、面色苍白
P↑R↑
2、胃肠道上腹饱胀、腹泻
治疗：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，
较干食物，进食后平卧。
晚：迟发性倾倒综合征，过去称低血糖综合
征，进餐后 2-4h，心血管舒张的症状 —虚脱。
原因：失去胃窦、幽门，糖过快进入空肠
高血糖素大量释放并被大量吸收 —血糖 ↑→
空肠上段高渗物质 →
—刺激胰岛 β 细胞释放大量胰岛素，血糖降
低而发生。
治疗：控制饮食。
6、碱性反流性胃炎：见 BⅡ
原因：胃大切后 1~2年后，胰液胆汁反流入胃，
胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障,H+逆向转移，组织胺
释放，粘膜水肿、充血、糜烂、出血。
症状,1、上腹部胸骨后持续烧灼痛。进食后加
重，制酸剂治疗无效。
2、呕吐为胆汁，呕后不轻。
3、体重减轻，或贫血。
4、胃液中无游离酸。
5、纤维镜检，粘膜充血，水肿、糜烂,
易出血，活检为萎缩性胃炎。
治疗：轻 —抗 H2受体拮抗，考来烯胺（消胆胺）
重 —手术 —BⅡ 改为 Roux-y吻合加迷走神
经干切除。
7、吻合口溃疡,
原因：胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜残
留。
症状：术后 2年内，溃疡症状出现（ 12指肠），
多出现输出端后壁，纤维胃镜确诊。
治疗：手术胃次全 +迷神经干切断。
8、营养性并发症,
原因,A，小胃综合征，倾倒综合症，排空快,
吸收功能不足。
①体重减轻
②贫血
③腹泻、脂肪泻
④骨病,VitD↓
9、残胃癌
胃 12指肠溃疡行胃大部切除术后五年以上残
胃发生的癌。
20-25年多见
低酸
胆汁反流
细菌流入残胃
慢性萎缩性胃炎
治疗：手术
（二）迷走 N切断术后并发症,
1、吞咽困难。
原因,
①术中食管下段剥离 —食管局部水肿 (2W内 )
② 进入食管支迷 N误切，痉挛狭窄 —扩张。
2、胃小弯缺血坏死（ 20%）
原因：①胃小弯前后 1-2cm内狭窄长区内胃粘膜
下层不形成血管丛。
②剥结扎切官局部血运较深。
症状：①轻溃疡（ 20%）
②重全层坏死穿孔
3、腹泻,1/3病人出现便次增多，与胆酸代谢改
变有关。
胃 肿 瘤
胃癌（ Carcinoma of stomach）：在全身
恶性肿瘤中占第第一位（农村）年死亡
25.21/10万。
病因,
（一）胃的良性慢性疾病
1、胃溃疡：其癌变率为 5%左右，与癌性溃疡
不易区分，易误诊。
2、胃息肉：腺瘤性息肉，癌变率为 10%，直
径超过 2cm。
3、萎缩性胃炎：常伴有 肠上皮化生,并可出
现 非典型增生,可发生 癌变 。
4、胃切除术后残胃：残胃粘膜炎性改变，术
后 5-20年有残胃癌发生的可能,20-25年多见。
（二）胃粘膜上皮异型性增生
慢性炎症 —粘膜上皮增生 —异型性增生，重度
75-80%发展成为癌。
（三）胃幽门螺杆菌,
1、它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸
便于细菌生长，促硝酸盐降解为亚硝酸盐及亚硝胺致
癌。
2、降低氧自由基的消除。
3、毒性产物直接致癌或促作用。
4、感染引起白细胞、巨噬细胞合成大量一氧化
氮及氧自由基引起 DNA损伤，基因空变。
5、癌基因产物致癌。
6、诱导细胞凋亡，刺激胃上皮细胞增殖与畸变，
导致胃癌发生。
（四）环境、饮食因素
食物、烟熏、盐腌、亚硝酸盐
生活习惯、地理因素
病理,
（一）大体类型
早期胃癌、进展期胃癌
早期胃癌：仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论
大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。
小胃癌：癌直径 0.6-1.0cm
微小胃癌：癌直径 <0.5cm
早期胃癌肉眼分为 Ⅲ 型,
Ⅰ 型：隆起型 癌块空出约 5mm以上。
Ⅱ 型：浅表型 微隆与低陷 5mm以内。
三亚型,Ⅱa 浅表隆起型
Ⅱb 浅表平坦型
Ⅱc 浅表凹陷型
Ⅲ 型：凹陷型深度超过 5mm
此外还有混合型（ Ⅱa+Ⅱc Ⅱc+Ⅱa+Ⅲ 等）
进展期胃癌（中晚期胃癌）：超过粘膜下层,
Bormann分型法分为四型,
BormannⅠ 型：（结节型）为突入胃腔的菜
花状肿块，界清。
BormannⅡ 型：（溃疡限局型）边界清隆起
的溃疡。
BormannⅢ 型：（溃疡浸润型）边界不清的
溃疡，周围浸润。
BormannⅣ 型：（弥漫浸润型）皮革胃，弥
漫浸润生长。
（二）组织学类型
1、世界卫生组织的胃癌分类法,
①乳头状腺癌
②管状腺癌
③低分化腺癌
④粘液腺癌
⑤印戒细胞癌
⑥未分化癌
⑦特殊型癌
类癌
腺鳞癌
鳞状细胞癌
小细胞癌
2、芬兰 Lauren分类法,
①肠型胃癌，分化好，局限生长
②弥漫型胃癌，分化差，浸润生长
③其它型
（三）癌肿部位,
胃突部 50%
贲门
胃小弯
胃癌的浸润与转移
1、直接浸润
①穿破浆膜
②癌 C突破粘膜 肌层侵入粘膜 下层，直接淋
巴网和组织间隙蔓延，扩散达原发灶旁，向 12指
肠浸润多不超过幽门下 3cm。
2、淋巴转移
将胃区域淋纠结分为 3站 16组
胃癌部位与淋巴结站别关系第一站
胃部位 N1 N2 N3
全 胃 ①②③④⑤⑥ ⑦⑧⑨⑩⑾ ⑿⒀⒁⒂⒃
远侧部 ③④⑤⑥ ①⑦⑧⑨ ②⑩⑾⑿⒀⒁⒂⒃
近侧部 ①②③④ ⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾ ⑿⒀⒁⒂⒃
3、血行转移：肝、肺
4、腹膜转移：种植
女性,Krukenberg瘤（血性，腹膜种植）
胃癌分期
PTNM分期
T：深度
T1 浸润粘膜或粘膜下层
T2 浸及肌层或浆膜下
T3 穿破浆膜
T4 侵及临床倾向性结构或侵及食管、十二指肠
N：淋巴结转移情况
N0 无
N1 原发灶以内 3cm淋巴结转移，第一站。
N2 原发灶以内 3cm以外淋巴结转移,第二站。
N3 第三站。
M：远处转移
M0 无
M1 有 12,13,14,16
P：术后病理证实
N0 N1 N2 N3
T1 Ⅰ A Ⅰ B Ⅱ
T2
Ⅰ B Ⅱ Ⅲ A
T3
Ⅱ Ⅲ A Ⅳ B
T4
Ⅲ A Ⅲ B
M1 Ⅳ
临床表现,
1、胃癌早期：临床症状不明显，捉摸不
定的上腹不适。
2、窦部癌，类似胃炎及溃疡症状。
3、消化道症状，食欲不振，体重下降，
贫血。
4、晚期，上腹痛，出血、梗阻、腹水、
淋巴结肿大，等。
贲部进食有梗阻感
诊断,
Ⅰ, Ⅱ 期中仅占 15%
（一） X线,86.2%
双重对比，病灶部位，大小。
（二）纤维胃镜
早期胃癌的有效方法，取检组织学定性，小
胃癌及微小胃癌的有效方法。
（三）超声
1、腹部 B超,
胃内及胃壁外浸润情况。
2、超声胃镜检查,
对胃癌 T分期准确率为 80-90%
N分期 70-75%
超声胃镜与分子生物学，免疫组化、胃癌组
织血管计数等技术相结合，对胃癌的分期诊断及
恶性程度可进行综合判断。
对 40岁以上有消化道症状
对有胃癌前期病变者，随诊检查，早期治疗。
治疗,
治疗原则,
1、手术是目前唯一可能治愈胃癌的方法，
早发现，早手术，分期。
2、中晚期有较高复发率和转移率（病理特
性），术前应与化疗、免疫、放疗综合治疗。
3、较晚，姑息切除 +综合治疗
4、无法切除、综合治疗为主，改善症状，
延长生命。
（一）手术治疗
胃切除 +大网膜 +小网膜 +淋巴结清扫
1、胃周围淋巴结清除范围以 D（ dissction）
表示
第 1站（ N1）未完全切除 —D0
第 1站（ N1）全部切除 —D1
第 2站（ N2）全部切除 —D2
第 3站（ N3）全部切除 —D3
2、根治度（ curability）
分为 A,B,C三级
A,① D>N
（根）②切缘 1cm内无癌细胞浸润
B,① D=N
（根）②切缘 1cm内有癌细胞浸润或无浸
润
C：仅切除原发灶和部分转移灶
（非根）有肿瘤残留
姑息：原发灶未切，仅对穿孔、出血、梗阻，
采用胃肠吻合，短路手术造瘘，穿孔缝合。
3、胃切除手术方式,
（ 1）胃部分切除,姑息手术
出血，穿孔，严重不能耐受根治术者，仅行原
发灶切除。
（ 2）胃近端大部切除术 —（食道下 3-4cm）
胃远端大部切除
全胃切除
胃切除范围 3/4-4/5
食道下端 3-4cm
12指肠 3-4cm
大小网膜连同横结肠系膜前叶胰腺被膜
（ 3）胃癌扩大根治术
胰体、尾、脾 +胃大部（或全胃）
（ 4）联合脏器切除
联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。
（ 5）胃镜下的胃粘膜切除（微创）
腹腔镜下的胃楔形切除。
（二）其他治疗
1、化疗：①单一用药：替加氟 100mg-
150mg/m2
② 联合用药,FAM
2、局部治疗①腹腔灌洗
②动脉介入
预后,
1、分期：（ PTNM）组织类型，分化程度，
淋巴转移及血管。五年生存率
Ⅰ, 83.3% 胃壁受浸深度
Ⅱ, 59.3% 淋巴结数目
Ⅲ, 22.1%
Ⅳ, 1.8%
2、治疗措施与预后
肿瘤 >10cm侵及浆膜行 D1差
肿瘤 <5cm无浆膜浸润行 D2预后好
腹腔冲洗液有游离癌细胞预后不佳
第一节 解剖生理概要
一、胃的解剖
（一）位置、形态
胃分为三个区,
小弯与大弯各分为 3段，连线、贲门切迹。
U：贲门胃底部 u(upper)；
m：胃体部 m(middle)；
L：幽门部Ｌ (Lower)；
贲门、幽门、胃窦、角切迹（幽门窦切迹）小
弯短是大弯的 1/3。
（二）胃壁的结构
1、浆膜
2、肌层：外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲
门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。
3、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管 N。
4、粘膜层,
①粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则
的皱壁。
②胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。
③胃腺分为：幽门腺
贲门腺 均在胃固有膜内
胃底腺
腺细胞,
壁 C：盐酸、抗贫血因子
主 C：胃蛋白酶原
粘液 C：粘液、碱性、保护胃粘膜
未分化 C,
内分泌 C,
胃窦粘膜有分泌胃泌素 GC、分泌胃泌素、分
泌生长素的 DC。嗜银 C。
胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、
胃结肠韧带、胃胰韧带、胃左 A在其内。
胃的血管,
腹腔 A 胃左 A
小弯弓
肝固有 A 胃右 A
胃 12指肠 A 胃网膜右 A
大弯弓，无血管区
脾 A 胃网膜左 A
脾 A 胃后 A（ 1-2支）
脾 A分支 胃短 A
胃 V,
与 A伴行：胃左 V（冠状 V） —脾 V
胃右 V—门 V
胃短 V
脾 V
胃网膜左 V
胃网膜右 V—肠系膜上 V
（三）胃的淋巴引流
沿 A及其分支，沿 A血流方向走行，根部集中。
分为四群,
①胃小弯上部淋 —腹腔淋巴结群
②胃小弯下部淋 —幽门上淋巴结群
③胃大弯右侧淋 —幽门下淋巴结群
④胃大弯左侧淋 —胰脾淋巴结群
胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食
管经幽门与 12指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管
及 12指肠。
（四）胃的 N
交感 N—来自腹腔 N—抑胃酸与运动
副交感 N—左右迷 N—促胃分泌与运动
左迷走 N：肝支
胃支（前） 胃窦, 鸦爪,
右迷走 N：腹腔支
胃后支
胃的生理,
（一）运动,
近端慢缩：辅助力
远端蠕动：, 饥饿收缩, 过去
幽门活动：, 关、开, 防倒流
① 12指肠 —“幽门, —胃内压力差,一致性
②胃肠激素对胃排空调节，神经体液因素，调
控，胃肠激素（内分泌、神经内分泌、肽能 N递质）。
③ N调节,
容性舒张 —迷 N内脏 N
交感 N—胆碱能 N元释放递质作用于平滑肌 C抑制
胃运动。
（二）分泌
1、自然分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌，
量小。
2、刺激分泌：时短、餐后量 20-30%。
①迷走相（头相）：时短、餐后量 20-30%，
食 —视 —大脑 N中枢兴奋迷走 N直接作用于：壁、主、
粘液 C、分泌 ↑ 胃酸、胃蛋白酶原和粘液。
迷走 N—GC分泌胃泌素 → 壁 C泌酸。
② 胃相,
食进胃后分泌 ↑,物理容量
胃酸分泌 ↑
食物化学成分 ↑↑
当窦部 PPH=1.5时，胃泌素停止分泌（ 12指
肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。
③肠相,
食进小肠后引起的胃酸分泌：占 5-10%
食在小肠膨胀，化学成分刺激，食物排出近
端小肠。
三,12指肠的解剖生理,
球：大部由腹膜遮盖、活动
降、固定 后腹膜
水：完全固定于腹后壁，肠系膜上 A,V
升：且向上行，下行与空接（ Treitz韧带）
生理,
分泌碱性液,
含多种消化酶,
含 GC泌素,
胰泌素,
促胆素,
胃肽,
12指肠血供,
胰 12指肠上 A
吻合支
胰 12指肠下 A
胃 12指肠 溃疡 的外科治疗
定义：（ gastrodudenal ulcer）胃 12指肠
粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损
胃镜
胃酸分泌机制
幽门螺杆菌（ helicobacter pylori）
, 诊断和治疗发生根本改变, 。
一、病因和发病机制
（一）病理性高胃酸分泌
1,,无酸则无溃疡,,溃疡史发生在分泌胃
酸粘膜处，接触胃酸粘膜处。
2、迷走 N张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，
胃肠肽、胃泌素、生长抑素。
3、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性
↑ 。
4、溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正
常人。
（二）幽门螺杆菌的致病作用
1、胃 12指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率 70%和
90%。
2、目前认为其致病原因,
①分泌的尿素酶
蛋白酶
磷脂酶 对胃粘膜损伤
过氧化物酶
②介导的炎症反应及免疫反应
③含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白
释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍
GC↑↑ ——胃泌素 ↑↑ ——胃酸 ↑↑
↓
GC↓↓ ——胃泌 ↓↓ ——PH<3时
（被破坏）
（三）胃粘膜障损害：分为三部分
1、粘液 —碳酸 氢盐：粘液与上皮 C间保持
PH7.0，上皮 C分泌碳酸氢盐结合，使胃内 PH=2.0。
2、胃粘膜上皮 C的紧密连接,H+反向弥散，
Na向胃腔弥散，上皮 C强的再生能力。
3、丰富的胃粘膜血流：氧、营养、分泌
HCO3- 去除有害物 H+。
（四）非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。
消炎痛、胆盐、酒精、皮质类固醇
与 12指肠 遗传
特殊 N系统类型具有, 溃疡病素质,
（五）但实际情况中：胃溃疡、胃酸 ↓
①胃潴留,胃窦分泌和胃泌素 ↑,酸 ↑↑ 。
② 12指肠液反流，损害胃粘膜屏障,H+反向弥散。
③壁 C功能异常。
④局部粘膜下供血不足，胃小弯窦与富含壁 C、
胃底、体、粘膜交界处。
12指肠溃疡的外科治疗
临床特点：节律性疼痛
1、年青，多见于 30岁左右，男 >女。
2、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛
疼痛与进食密切相关
饥饿疼 —进食后缓,夜间疼 —基础胃酸
服抗酸药 —缓, 秋、冬季好发秋,
3 压痛：剑突偏右。
4,X线、纤维胃镜
3 3
治疗,
1、外科手术适应证,
①严重并发症：（绝对）
穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻
②内科治疗无效的（相对）
A、溃疡病史长、发作频、症状重
B、纤维镜下溃疡深大,X线较大龛影,球部畸 形
C、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍
呈活动。
2、手术治疗方法,
（ 1）胃大部切除术
（ 2）迷走神经切断术
胃溃疡的外科治疗
发病年龄 40-50岁,95%胃溃疡位于胃小弯。其中
60%发生在距幽门 6cm以内。
临床表现,
1、胃溃疡分为四型,
Ⅰ,角迹附近，多在胃窦部（ 2cm以内）
Ⅱ,胃与 12指肠溃疡并存，溃疡发生在近幽门处
Ⅲ,胃窦区（系非甾体类抗炎药长期使用所
致）
Ⅳ, 高位胃溃疡,较少见，约占胃溃疡总数
的 5%，溃疡多位于胃上部 1/3,胃小弯高位距贲
门 4cm内 。（病人血型多为, O”型，胃酸分泌低，
常为穿透性溃疡，易出血，再出血，并发穿孔。）
2、临床特点,
（ 1）节律性不如 12指肠溃疡明显。
（ 2）进食痛可止，也可无用，餐 1~2h疼开始。
进食 —痛加重。
（ 3）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。
（ 4）经内科治疗后较 12指肠溃疡易复发、出血,
穿孔。
（ 5） 5%可发生癌变。（年龄大，症状不典型，
症状严重，体重 ↓ 消瘦）
（ 6） X线：周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状
集中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶溃表现。
（ 7）纤维胃镜：形态、大小、粘膜、取检。
治疗,
胃溃疡具以下特点,
1、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高
于外科治疗。
2、药物治疗效果差，易复发，病程长，易出
血、穿孔。
3、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高。
4、可以癌变。
5、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困
难，（ 10%病人认为溃疡而切出是胃 Ca。）
因而胃溃疡的手术适应证应较 12指肠宽。
胃溃疡的手术适应证,
1、严格内科治疗 8-12W，溃疡不愈。
2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡
复发者，特别是 6~12月内即复发者，说明病人是
,溃疡素质, 。
3、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。
4、胃 12指肠复合溃疡。
5、直径大于 2.5cm以上巨大溃疡或疑恶性者。
手术方法,
1、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除，
胃 12指肠吻合术。
2、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用
胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭
合穿孔，解除梗阻。
3、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的
一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况
而定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，半口胃
空肠吻合。
溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。
4、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡
面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除术。
胃 12指肠溃疡急性穿孔
急性穿孔（ acute perforation of
gastroduodenal ulcer）是常见并发症。
12指肠穿孔多在前壁球部。
胃溃疡穿孔多在小弯。
病因病理,
1、胃,12指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因
子之间相互作用结果。
反复发作与缓解 —发生、发展愈合交替，正
常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆
膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡
（后）。
2、幽门螺杆菌关系密切
3、穿孔后 —化学性 —细菌性 —中毒性休克。
临床表现,
1、有溃疡病史（ 10%无）。
2、穿孔前有溃疡症状加重表现。
3、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、刀
割样或撕裂样，始于上腹波及全腹。 —腹膜炎、板
状腹。
4、消化道症状、恶心、呕吐。
5,全腹肌紧张呈木板状压痛反跳痛,以右上腹
明显。
6、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。
7,X线膈下有星月状游离气体（ 80%）。
诊断和鉴别诊断,
溃疡史 +症状 +体征。
以下情况诊断困难,
1、既往无典型溃疡病史。
2、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。
3、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。
4、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。
5、身体虚弱。
6、肥胖。
7、起病后使用了止痛剂。
8,X线无膈下游离气体。
鉴别诊断,
1、急性胰腺炎,左上腹腰背放散,血淀粗酶 ↑ 。
2、急性胆囊炎,
3、急性阑尾炎,
治疗,
1、非手术治疗,
年轻，病史短，空腹，症状体征轻,6~8h观察，
症状加重及时手术。
胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜检查。
2、手术治疗,
（ 1）单纯修补缝合术：手术短，操作简单，
危险小,2/3病人因溃疡需行二次手术。
（ 2）彻底性手术（穿孔 溃疡一次治疗）
术式,A、胃大部切除术。
B、迷走 N切 +胃窦切。穿孔缝合 +迷切 +
胃空肠吻合术，高选迷 N切断术。
（ 12指肠溃疡）
C、电视腹腔镜修补术。
术前休克
危险因素 穿孔时间
严重疾病
无三危险死亡率 0.4%。
胃 12指肠溃疡大出血
呕血、黑便（柏油样便）,BP↓, P↑ 。
5-10%的胃 12指肠溃疡出血经非手术不能止血。
病因病理,
1、胃溃疡（ Gastric ulcer）动脉出血多：左、
右 A分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。
2、十二指肠溃疡（ duodend ulcer）,胃 12指肠
上 A，胰 12指肠上 A。
3、胃十二指肠溃疡（ Gasteoduodend ulcer）：
A出血，肝血流量 ↓, O↓,出血性休克 ↓↓ 。
4,BP↓ 血流缓凝块止血，胃 12指肠内容物，不
断蠕动，再次出血。
5、幽门螺杆菌关系密切。
临床表现,
1、大呕血，解柏油样便，呈鲜红。
2、病史。
3、严重时出血休克状,P↑, BP↓,晕觉。
4、红 C压迹 <30%—出血量 1000ml以上。
5、上腹压痛。
6、肠鸣音增多。
7、前壁穿孔后壁出血同时存在。（ 12指肠）
鉴别诊断,
溃疡病史
胃癌
食管静脉曲张出血
胆道出血
出血 24h内胃镜阳性率 70~80%,>48h阳性
率 ↓ 。
治疗,
1、非手术治疗（大部分可治愈）
（ 1）补充血容量
（ 2）给 O2镇静,H2受体拮抗剂及生长抑素的
应用。
（ 3）急诊纤维胃镜诊断与止血。
2、手术治疗,
（ 1）指征,
①严重大出血，短期内休克，多为难止较大
血管破裂。
② 6-8h内输血 600-800ml,P,BP不能好转，
或 24h内输血 1000ml以上才能维持血压和红细胞
比容者。
③ 不久前出现类似大出血。
④正在接受内科药物治疗。
⑤年龄 >60岁。
⑥合并穿孔或幽门梗阻。
（ 2）急诊手术（宜在出血 48h内进行）
①溃疡在内的胃大部切除术。
② 12指肠后壁 穿透性溃疡 （ penetrating ulcer）
应行旷置：切开 12指肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关
闭 12指肠残端，缝合胃 12指肠 A+胰 12指肠上 A。
③止血后迷走 N干切断 +胃窦切除或幽门成形术。
胃 12指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻
幽门梗阻（ poloric obstruction）：幽门管、
幽门部,12指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性水
肿。
病理：幽门梗阻有三种
痉挛性
炎症性
瘢痕性 —部分 —完全性
临床表现,
置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀。
呕吐，隔日食 —完全，无胆汁
有胆汁 —不完全
腹部、胃型
消耗：脱水、营养不良。
诊断,
X线：见胃扩大，张力低，胃潴留（ 6h 1/4，瘢
痕性梗阻 24h仍有残留）。
鉴别：胃癌,12指肠球部以下梗阻，肿瘤、瘀滞。
治疗,
瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症
性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。
手 术 方 式
一、胃切除术
全胃切除术
近端胃切除术
远端胃切除术（胃大部切除术）
范围：胃远侧 2/3~3/4，胃体远侧部分，胃
窦部、幽门部和 12指肠球部近侧。
理由,
①切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃
相）胃酸分泌。
②切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白
酶的壁 C、主 C数，阻断了胃相胃酸分泌，头相
胃酸分泌的靶器官 ↓ 。
③切除了溃疡的好发部位。
④切除了溃疡本身。
重建方式,
BillrothⅠ,胃 12指肠吻合术。
优点,1、接近正常生理状态
2、胃肠紊乱并发症少
缺点,1,12指肠溃疡较大,炎症、水肿
行 BI难。
2、胃切除范围受限
多用于胃溃疡。
BillrothⅡ,胃大部切除胃空肠吻合术（结
肠前、结肠后）。
方法,切除胃远端，缝闭 12指肠残端，残胃
与上端空腔吻合。
优点,1、胃切除较多
2、吻合也不致张力过大
3、溃疡复发低
4,12指肠溃疡较大亦可行旷置术
缺点,1、术后并发症、后遗症较 BI多
2、生理扰乱大
（ Roux-en-y）胃空肠吻合术，手术复杂，较
少用，具有术后减少，胆胰通过残胃的优点。
胃切除胃肠重建的基本要求,
1、范围：左 A第 1分支右与胃网膜左第 1垂直
支分支左 60%（ 2/3,3/4,4/5）。
2、胃溃疡病灶应切除,12指肠溃疡病灶不
易切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除。
3、吻合口,2指宽,3cm为宜。
4、近端空肠长度，距屈氏（ Treitz），结
肠前 8-10cm，结肠后 6~8cm。
5、吻合口与结肠关系：结前、结后。
6、近端空肠段与胃大小弯关系, 近高于
远, 。
二、胃迷走 N切断术,
Dragstedt于 40年代提出。
头相 胃酸分泌 —基础胃酸中无游离酸
要求 迷走 N引起的 胃泌素分泌 被消除
阻断了胃相 胃酸分泌
完全消除神经性胃酸分泌来达到治疗 12指肠
溃疡 。
夜间高酸现象不复存在（减少 80-90%）
基础胃酸中不出现游离酸
组织胺 test最大胃酸分泌量较术前少 70-80%。
胰岛素 test判断迷 N是否完全切断：胰岛素
0.2/kg H 血糖降至 2.8mmol/L以下，刺激引起迷 N引
起胃酸分泌。
反应消失，基础胃酸 <2mmol/H
完全切断 <1mmol/H
迷走 N切断术有三种类型,
1、迷走神经干切断术：食管裂孔水平切断、左
右迷走干（全腹腔）。
2、选择性迷走神经切断术：肝支以下切断（全
胃）。
3、高选择性迷走神经切断术：胃近端迷走神经
切断术、壁细胞迷走神经切断术（胃底体分支）。
三、手术方式选择
胃溃疡应以胃大部切除,BⅠ 首选
12指肠溃疡 BⅡ
迷走神经切断术应选择高酸 12指肠溃疡病人。
手术效果的评定,
VisickⅠ,优 无任何症状，营养良好。
Ⅱ,属良 偶有轻微不适及上腹饱胀,
腹泻或有轻度倾倒综合症,
调整饮食能控制。
Ⅲ,属中 轻中倾倒综合征，反流性
胃炎，用药物调理可坚持
工作，正常生活。
Ⅳ,差 中 —重倾倒综合征，明显
发症或溃疡复发，不能工
作，不能正常生活多需再
次手术。
Visick对迷切应根据胃镜。
术后并发症,
（一）胃切除术后并发症
1、术后出血
24h内 <300ml暗红色血液。
24h后仍有鲜红色血 —术后出血。
原因,
①吻合口出血,,24h内为止血不严，缝合线针距
过大，收缩不紧，粘膜撕裂。
4-6天，粘膜坏死脱落； 10-20天，吻合口缝线感染。
②遗漏病变
③旷置的高位溃疡及 12指肠溃疡出血。
处理,
非手术止血，禁食止血药物，支持。出血
>500ml/h应手术止血。
２、十二指肠残端破裂,
原因,
①十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未行
旷置），游离磁多血运血供障碍。
②输入端梗阻
症状：剧烈腹痛、腹膜炎
处理：应手术早 24~48h,手术 —重缝或引流
>48h手术残端放 T管 +腹腔引流 +空肠造口，营养或
肠外营养。
3、胃肠吻合口破裂或瘘
原因,
①吻合口张力过大或吻合口缝合不当。
②愈合能力差（严重贫血、代蛋白、组织不
肿）。
处理,
早 —出现腹膜炎 —手术修补
晚 —形成局限性脓肿 —手术引流
有效胃肠减压 +全身支持。
4、术后呕吐
（ 1）残胃蠕动无力（胃排空延缓）
原因,
①含胆汁十二指肠液进入胃、干扰残胃功能
②输出段空肠麻痹，功能紊乱
③变态反应有关
症状：拔胃管后进食或进食数日内出现上腹
饱胀，呕吐食胆汗。
诊断：排除机械性梗阻,X线残胃无张力。
处理,
①禁食、减压、洗胃、支持、水电介质平衡。
②胃复安、马叮啉、西沙比利
（ 2）术后梗阻
①输入段梗阻
A、急性完全梗阻,
原因：肠段扭曲，系膜过紧，输入过长，内疝。条
带压迫，闭襻性梗阻。
症状：突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁，
上腹压痛，甚至可及包块。
处理：手术，解除梗阻
B、慢性不完全梗阻
原因：输入对小弯，过短成角，过长扭曲。
症状：进食后 30′,上腹突然剧痛或绞痛 —喷射状
呕吐，大量不含食物的胆汁 —症状消失（输入段综合
征）。
处理：非手术不缓，手术行侧侧吻合或 Roux-y型吻
合。
② 吻合口机械性梗阻
吻合口过小
内翻过多
输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口
③输出段梗阻
原因：粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压
迫结肠后系膜裂孔未关闭好。
症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。
处理：手术
5、倾倒综合症
早期倾倒综合征：进食 30′ 内发生（排空过快）。
原因,1、食物过快进入空肠上段
2、未经胃液混合稀释呈高渗
3、吻合口过大
症状,1、心血管方面，头晕、大汗、面色苍白
P↑R↑
2、胃肠道上腹饱胀、腹泻
治疗：低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，
较干食物，进食后平卧。
晚：迟发性倾倒综合征，过去称低血糖综合
征，进餐后 2-4h，心血管舒张的症状 —虚脱。
原因：失去胃窦、幽门，糖过快进入空肠
高血糖素大量释放并被大量吸收 —血糖 ↑→
空肠上段高渗物质 →
—刺激胰岛 β 细胞释放大量胰岛素，血糖降
低而发生。
治疗：控制饮食。
6、碱性反流性胃炎：见 BⅡ
原因：胃大切后 1~2年后，胰液胆汁反流入胃，
胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障,H+逆向转移，组织胺
释放，粘膜水肿、充血、糜烂、出血。
症状,1、上腹部胸骨后持续烧灼痛。进食后加
重，制酸剂治疗无效。
2、呕吐为胆汁，呕后不轻。
3、体重减轻，或贫血。
4、胃液中无游离酸。
5、纤维镜检，粘膜充血，水肿、糜烂,
易出血，活检为萎缩性胃炎。
治疗：轻 —抗 H2受体拮抗，考来烯胺（消胆胺）
重 —手术 —BⅡ 改为 Roux-y吻合加迷走神
经干切除。
7、吻合口溃疡,
原因：胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜残
留。
症状：术后 2年内，溃疡症状出现（ 12指肠），
多出现输出端后壁，纤维胃镜确诊。
治疗：手术胃次全 +迷神经干切断。
8、营养性并发症,
原因,A，小胃综合征，倾倒综合症，排空快,
吸收功能不足。
①体重减轻
②贫血
③腹泻、脂肪泻
④骨病,VitD↓
9、残胃癌
胃 12指肠溃疡行胃大部切除术后五年以上残
胃发生的癌。
20-25年多见
低酸
胆汁反流
细菌流入残胃
慢性萎缩性胃炎
治疗：手术
（二）迷走 N切断术后并发症,
1、吞咽困难。
原因,
①术中食管下段剥离 —食管局部水肿 (2W内 )
② 进入食管支迷 N误切，痉挛狭窄 —扩张。
2、胃小弯缺血坏死（ 20%）
原因：①胃小弯前后 1-2cm内狭窄长区内胃粘膜
下层不形成血管丛。
②剥结扎切官局部血运较深。
症状：①轻溃疡（ 20%）
②重全层坏死穿孔
3、腹泻,1/3病人出现便次增多，与胆酸代谢改
变有关。
胃 肿 瘤
胃癌（ Carcinoma of stomach）：在全身
恶性肿瘤中占第第一位（农村）年死亡
25.21/10万。
病因,
（一）胃的良性慢性疾病
1、胃溃疡：其癌变率为 5%左右，与癌性溃疡
不易区分，易误诊。
2、胃息肉：腺瘤性息肉，癌变率为 10%，直
径超过 2cm。
3、萎缩性胃炎：常伴有 肠上皮化生,并可出
现 非典型增生,可发生 癌变 。
4、胃切除术后残胃：残胃粘膜炎性改变，术
后 5-20年有残胃癌发生的可能,20-25年多见。
（二）胃粘膜上皮异型性增生
慢性炎症 —粘膜上皮增生 —异型性增生，重度
75-80%发展成为癌。
（三）胃幽门螺杆菌,
1、它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸
便于细菌生长，促硝酸盐降解为亚硝酸盐及亚硝胺致
癌。
2、降低氧自由基的消除。
3、毒性产物直接致癌或促作用。
4、感染引起白细胞、巨噬细胞合成大量一氧化
氮及氧自由基引起 DNA损伤，基因空变。
5、癌基因产物致癌。
6、诱导细胞凋亡，刺激胃上皮细胞增殖与畸变，
导致胃癌发生。
（四）环境、饮食因素
食物、烟熏、盐腌、亚硝酸盐
生活习惯、地理因素
病理,
（一）大体类型
早期胃癌、进展期胃癌
早期胃癌：仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论
大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。
小胃癌：癌直径 0.6-1.0cm
微小胃癌：癌直径 <0.5cm
早期胃癌肉眼分为 Ⅲ 型,
Ⅰ 型：隆起型 癌块空出约 5mm以上。
Ⅱ 型：浅表型 微隆与低陷 5mm以内。
三亚型,Ⅱa 浅表隆起型
Ⅱb 浅表平坦型
Ⅱc 浅表凹陷型
Ⅲ 型：凹陷型深度超过 5mm
此外还有混合型（ Ⅱa+Ⅱc Ⅱc+Ⅱa+Ⅲ 等）
进展期胃癌（中晚期胃癌）：超过粘膜下层,
Bormann分型法分为四型,
BormannⅠ 型：（结节型）为突入胃腔的菜
花状肿块，界清。
BormannⅡ 型：（溃疡限局型）边界清隆起
的溃疡。
BormannⅢ 型：（溃疡浸润型）边界不清的
溃疡，周围浸润。
BormannⅣ 型：（弥漫浸润型）皮革胃，弥
漫浸润生长。
（二）组织学类型
1、世界卫生组织的胃癌分类法,
①乳头状腺癌
②管状腺癌
③低分化腺癌
④粘液腺癌
⑤印戒细胞癌
⑥未分化癌
⑦特殊型癌
类癌
腺鳞癌
鳞状细胞癌
小细胞癌
2、芬兰 Lauren分类法,
①肠型胃癌，分化好，局限生长
②弥漫型胃癌，分化差，浸润生长
③其它型
（三）癌肿部位,
胃突部 50%
贲门
胃小弯
胃癌的浸润与转移
1、直接浸润
①穿破浆膜
②癌 C突破粘膜 肌层侵入粘膜 下层，直接淋
巴网和组织间隙蔓延，扩散达原发灶旁，向 12指
肠浸润多不超过幽门下 3cm。
2、淋巴转移
将胃区域淋纠结分为 3站 16组
胃癌部位与淋巴结站别关系第一站
胃部位 N1 N2 N3
全 胃 ①②③④⑤⑥ ⑦⑧⑨⑩⑾ ⑿⒀⒁⒂⒃
远侧部 ③④⑤⑥ ①⑦⑧⑨ ②⑩⑾⑿⒀⒁⒂⒃
近侧部 ①②③④ ⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑾ ⑿⒀⒁⒂⒃
3、血行转移：肝、肺
4、腹膜转移：种植
女性,Krukenberg瘤（血性，腹膜种植）
胃癌分期
PTNM分期
T：深度
T1 浸润粘膜或粘膜下层
T2 浸及肌层或浆膜下
T3 穿破浆膜
T4 侵及临床倾向性结构或侵及食管、十二指肠
N：淋巴结转移情况
N0 无
N1 原发灶以内 3cm淋巴结转移，第一站。
N2 原发灶以内 3cm以外淋巴结转移,第二站。
N3 第三站。
M：远处转移
M0 无
M1 有 12,13,14,16
P：术后病理证实
N0 N1 N2 N3
T1 Ⅰ A Ⅰ B Ⅱ
T2
Ⅰ B Ⅱ Ⅲ A
T3
Ⅱ Ⅲ A Ⅳ B
T4
Ⅲ A Ⅲ B
M1 Ⅳ
临床表现,
1、胃癌早期：临床症状不明显，捉摸不
定的上腹不适。
2、窦部癌，类似胃炎及溃疡症状。
3、消化道症状，食欲不振，体重下降，
贫血。
4、晚期，上腹痛，出血、梗阻、腹水、
淋巴结肿大，等。
贲部进食有梗阻感
诊断,
Ⅰ, Ⅱ 期中仅占 15%
（一） X线,86.2%
双重对比，病灶部位，大小。
（二）纤维胃镜
早期胃癌的有效方法，取检组织学定性，小
胃癌及微小胃癌的有效方法。
（三）超声
1、腹部 B超,
胃内及胃壁外浸润情况。
2、超声胃镜检查,
对胃癌 T分期准确率为 80-90%
N分期 70-75%
超声胃镜与分子生物学，免疫组化、胃癌组
织血管计数等技术相结合，对胃癌的分期诊断及
恶性程度可进行综合判断。
对 40岁以上有消化道症状
对有胃癌前期病变者，随诊检查，早期治疗。
治疗,
治疗原则,
1、手术是目前唯一可能治愈胃癌的方法，
早发现，早手术，分期。
2、中晚期有较高复发率和转移率（病理特
性），术前应与化疗、免疫、放疗综合治疗。
3、较晚，姑息切除 +综合治疗
4、无法切除、综合治疗为主，改善症状，
延长生命。
（一）手术治疗
胃切除 +大网膜 +小网膜 +淋巴结清扫
1、胃周围淋巴结清除范围以 D（ dissction）
表示
第 1站（ N1）未完全切除 —D0
第 1站（ N1）全部切除 —D1
第 2站（ N2）全部切除 —D2
第 3站（ N3）全部切除 —D3
2、根治度（ curability）
分为 A,B,C三级
A,① D>N
（根）②切缘 1cm内无癌细胞浸润
B,① D=N
（根）②切缘 1cm内有癌细胞浸润或无浸
润
C：仅切除原发灶和部分转移灶
（非根）有肿瘤残留
姑息：原发灶未切，仅对穿孔、出血、梗阻，
采用胃肠吻合，短路手术造瘘，穿孔缝合。
3、胃切除手术方式,
（ 1）胃部分切除,姑息手术
出血，穿孔，严重不能耐受根治术者，仅行原
发灶切除。
（ 2）胃近端大部切除术 —（食道下 3-4cm）
胃远端大部切除
全胃切除
胃切除范围 3/4-4/5
食道下端 3-4cm
12指肠 3-4cm
大小网膜连同横结肠系膜前叶胰腺被膜
（ 3）胃癌扩大根治术
胰体、尾、脾 +胃大部（或全胃）
（ 4）联合脏器切除
联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。
（ 5）胃镜下的胃粘膜切除（微创）
腹腔镜下的胃楔形切除。
（二）其他治疗
1、化疗：①单一用药：替加氟 100mg-
150mg/m2
② 联合用药,FAM
2、局部治疗①腹腔灌洗
②动脉介入
预后,
1、分期：（ PTNM）组织类型，分化程度，
淋巴转移及血管。五年生存率
Ⅰ, 83.3% 胃壁受浸深度
Ⅱ, 59.3% 淋巴结数目
Ⅲ, 22.1%
Ⅳ, 1.8%
2、治疗措施与预后
肿瘤 >10cm侵及浆膜行 D1差
肿瘤 <5cm无浆膜浸润行 D2预后好
腹腔冲洗液有游离癌细胞预后不佳
