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第三十八章 肠 疾 病
温州医学院附属第一医院普外科
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第一节 解剖和生理概要
第二节 肠 梗 阻 P515
一、粘连性肠梗阻
二、肠扭转
三、肠套叠
四、短肠综合征
第三节 结 肠 癌 P530
第四节 直 肠 癌 P576
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第一节 解剖和生理概要
一、小肠解剖
1、分类
小 肠 长 度
十二指肠 25cm
空 肠 2/5
回 肠 3/5
总 计 约 3～ 5m
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2,小肠血运：
来源肠系膜上 A
分为,
胰十二脂肠下 A
结肠中 A
右结肠 A
回结肠动脉
（终末支，供应
兰尾）
小肠动脉
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空回肠辩认
长度 起 止 粘膜
皱襞
肠壁 肠管 肠系膜
脂肪
动脉 淋巴结
空肠 上 2/5 起于 Treitz
韧带
高、密 厚 粗 薄 1-2级 孤立性
小结
回肠 下 3/5 止于回盲瓣 稀、疏 薄 细 厚 3-5级 淋巴集结
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3,淋巴结,绒毛中央乳糜管 → 肠系膜根部 LN→
肠系膜上 A周围 LN→ 腹主 A前 LN→ 乳糜池
4、神经,交感和副交感 N支配
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二、小肠生理
1,小肠 —— 消化, 吸收食物场所 。
2,由小肠吸收量达 8200ml：
唾液 1500ml,胃液 2500ml,胆汁 500ml,胰液 700ml，
小肠分泌液 3000ml。
3,分泌多种激素：
肠促胰液素, 肠促胰酶素, 肠高血糖素, 生长抑素
、
抑胃多肽, 胃动素, 缩胆囊素, 血管活性肠肽等 ） 。
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三、结肠解剖
1、结肠,分盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠，
总长 1.5米。
2、回盲瓣,单向阀门，梗阻时成闭襻性肠梗阻。
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3、结肠肝曲 结肠脾曲
结肠带 结肠袋
● 右半结肠,肠系膜上 A
包括 结肠中 A、
右结肠 A、
回结肠 A；
● 左半结肠,肠系膜下 A
包括 左结肠 A、
乙状结肠 A、
直肠上 A；
● 静脉：同 A，
肠系膜下 V → 脾 V
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● 结肠淋巴结：
结肠上 LN
→ 结肠旁 LN
→ 中间 LN
→ 中央 LN
→ 腹腔 A旁 LN
● 结肠神经支配：
右半结肠,迷走 N
左半结肠,盆腔 N
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四、结肠生理
● 吸收水份, Glu,电解质, 胆汁酸
—— 位于右半结肠
● 储存和转运 —— 粪便
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Crohn’s disease和溃疡性结肠炎 鉴别
*又称克罗恩病或克隆病
Crohn’s disease* 溃疡性结肠炎
部位 胃肠道 大肠
最常见部位 回肠末段 直肠和乙状结肠
累及肠壁 各层 粘膜和粘膜下层
粘膜 增厚，卵石路面状 广泛充血、小溃疡
溃疡 裂沟状或匍行溃疡 融合性大溃疡
溃疡穿透 内瘘或外瘘 穿孔
肠壁改变 增厚 变形挛缩
肠腔 变窄 扩大，中毒性巨结肠
肉芽肿 常见 无
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第一节 解剖和生理概要
第二节 肠 梗 阻 P515
一、粘连性肠梗阻
二、肠扭转
三、肠套叠
四、短肠综合征
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肠梗阻
intestinal obstruction
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一、概述
发病情况：外科急腹症中第三位。
定义：肠内容物不能正常运行、顺利
通过肠道。
死亡率：绞窄性肠梗阻高达 10%。
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二、病因和分类
发病原因
机械性肠梗阻
动力性肠梗阻
血运性肠梗阻
肠壁有无血运鄣碍
绞窄性肠梗阻
单纯性肠梗阻
梗阻部位
高位和低位
梗阻程度
完全性和不全性
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机械性肠梗阻
mechanical obstruction
肠腔堵塞
如 寄生虫,胆石、粪块,肠套叠 等 。
肠管受压
粘连, 嵌顿疝, 肠扭转 和肿瘤压迫。
肠壁病变
先天性肠道闭缩、炎症狭窄,肿瘤,
医源性。
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动力性肠梗阻
麻痹性肠梗阻（ paralytic ileus）
急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜
后血肿或感染、低钾血症等 。
痉挛性肠梗阻
慢性铅中毒和肠道功能紊乱
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血运性肠梗阻
肠系膜血管栓塞或血栓形成。
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单纯性肠梗阻 (simple)
肠内容物通过受阻，无血运鄣碍。
绞窄性肠梗阻 (strangulation )
梗阻伴有肠壁血运鄣碍
按肠壁有无血供鄣碍
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四、病理和病生
（ 一 ） 肠管改变：
（ 梗阻部位以上 ） 积气, 积液
→ 肠管高压
→ 静脉回流障碍
→ 肠壁水肿, 变成暗红色
→ 缺氧, 出血 → 动脉受阻 → 肠管紫黑色, 坏死 → 穿孔
↓ ↓
腹腔血性渗出液 粪臭混浊渗出液
绞窄性
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（二）全身性病理生理改变：
1,体液丧失,水电解质, 酸碱失衡；
正常消化液约 8000ml。
高位性肠梗阻 → 呕吐频繁 → 低钾, 低氯性碱中毒；
低位性肠梗阻 → 潴留于第三组织间隙
→ 低钠, 低氯性酸中毒 。
2,感染和中毒,细菌繁殖 → 腹腔 → 腹膜炎 。
3,休克,失水, 血容量 ↓, 感染, 低血容性,
中毒性休克 → 死亡 。
4,呼吸循环改变,呼吸功能下降
腹胀 → → 心肺功能障碍
下腔回流下降
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五、临床表现
（ 一 ） 四大症状：
1,腹痛,阵发性 → 持续性, 提示绞窄可能 。
2,呕吐,梗阻愈高呕吐愈早；低位呕吐迟, 含粪臭
。
3,腹胀,主要为低位或麻痹性肠梗阻 。
4、肛门停止排便排气,提示完全性,,假屁, 。
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（ 二 ） 体检,—— 失水貌, 呼吸浅快 。
视,腹胀, 肠型或刺激后出现肠型, 伴腹痛 。
触,轻时腹软, 轻压痛；
重时出现腹膜刺激征, 有手术指怔 。
叩,移浊 （ +） 。
听,机械性 —— 亢进, 气过水音；
麻痹性 —— 肠鸣音弱或消失 。
（ 三 ） 辅检：
X线透视或平片 —— 积气, 液平：
空肠, 鱼肋状,, 回肠, 平行, 状, 结肠有, 结
肠袋, 。
WBC上升, Hct上升 （ 血液浓缩 ） 。
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六、诊断
（ 一 ） 要注意几个问题：
1,是否肠梗阻；
2,什么类型：机械性, 动力性, 单纯性, 狭窄性,
高位, 低位, 完全或不全性；
3,梗阻病因 。
（ 二 ） 肠梗阻诊断：
四大征状及体检, X线等；
注意鉴别,急性坏死性出血性胰腺炎 。
（三）机械性和动力性,明确诊断有利于治疗方案的制
定，如腹膜炎、腹部术后等要考虑 麻痹性 。
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（四）单纯性和绞窄性,极为重要，判断手术特征之一。
判断肠绞窄：
①持续性剧痛，呕吐频繁；
②休克（治疗无效）；
③腹膜刺激征：（体温上升示腹膜炎）；
④腹胀不对称（肠扭转可能）；
⑤血性液（呕、泻或腹穿为血性）；
⑥非手术治疗无效；
⑦ X线见孤立、突出胀大肠襻 (考虑闭襻性，易穿孔 )
（五）病因,粘连最多见，嵌顿疝、肿瘤、便秘。
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七、治疗
原则,解除梗阻, 纠正紊乱 。
1,基础疗法：
① 胃肠减压,减压, 减轻腹胀和呕吐, 减少
毒素吸收, 改善血循；
② 纠正水电, 酸碱平衡,高位和低位不同；
③抗感染和中毒,慎用解痉剂、止痛药。
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2,解除梗阻,手术, 非手术 。
手术指征,① 绞窄性肠梗阻 ；
② 肠梗阻合并腹膜炎；
③ 肠梗阻合并中毒性休克；
④ 肿瘤或先天性畸形所致；
⑤ 保守治疗无效 。
手术治疗分,粘连松解, 肠切开取物, 复位,
肠段切除吻合, 短路, 造瘘术等 。
肠管生机判断,① 肠壁变黑, 无弹性；
② 无蠕动；
③ 未见动脉搏动 。
处理,温热纱布热敷； 0.5%Procain 60-80ml
肠系膜根部封闭 。
非手术治疗,用于不全性, 麻痹性, 蛔虫, 粪块所致等
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第二节 肠 梗 阻 P515
一、粘连性肠梗阻
二、肠扭转
三、肠套叠
四、短肠综合征
第三节 结 肠 癌 P530
第四节 直 肠 癌 P576
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一、粘连性肠梗阻
为肠粘连或腹腔内粘连带所致，临床最常见。
病因和病理：
先天性,发育异常或胎粪性腹膜炎；
后天性,手术、炎症、创伤、异物、出血等。
病 理,粘连成角、粘连带压迫、内疝等。
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诊断,根据病史, 体征, 辅检；
术后早期应与肠麻痹相鉴别 。
治疗,尽可能保守治疗；
若发展至绞窄性, 才有手术指征 。
保守,减压, 解痉, 禁食, 灌肠, 抗菌, 纠正低钾, 钠等
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手术方式：
①粘连松解，抗粘连药（透明质酸酶）；
②小肠拆叠排列术,Noble法、系膜缘结节缝合法、
小肠置管排列法（ 342cm,多侧孔，带气囊皮管）；
③肠段切除吻合术。
术中减压问题。
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二、肠扭转
三、肠套叠
四、短肠综合征
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二、肠扭转（ volvulus）
属绞窄性肠梗阻, 易致闭襻性肠梗阻坏死 。
（一）病因,系膜过长，重力，体位改变等有关，
常为顺时针。
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二、肠扭转
（ 二 ） 临床表现,急性肠梗阻表现 。
小肠扭转,多见饱食后剧烈运动的青壮年, 突发腹部绞
痛, 持续性加重, 常倦曲位, 呕吐剧烈；
体检,腹胀不明显, 或隆起不对称, 局部隆起, 可及腹
块或扩大肠襻, 肠鸣音不亢进或闻及金属音等 。
乙状结肠扭转,老年便秘者多见, 常在排便后好转 。
表现,腹胀痛, 无呕吐, X线可见, 马蹄状, 巨大双腔充
气影 。
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二、肠扭转
（ 三 ） 治疗, 及早手术 。
1,扭转复位术,判断
生
机, 预防复发 （
固
定或切除部分 ）
。
2、肠切除术,已坏死
者
小肠一期缝合；
右半结肠一期吻合
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二、肠扭转
三、肠套叠
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三、肠套叠
(intussusception)
2岁以下小儿多见 。
特点,三大典型症状
—— 腹痛, 血便和腹块
X线征,杯口, 弹簧状 。
治疗,空气灌肠复位,
手术复位, 肠切除吻合
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弹簧征
CT呈 胸靶征
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二、肠扭转
三、肠套叠
四、短肠综合征
第三节 结 肠 癌 P530
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四、短肠综合征
（ short bowel syndrome）
短肠定义,指因小肠被广泛切除后, 小肠吸收面积
不足导致的消化, 吸收功能不良的临床综合病征 。
100cm + 回盲瓣；
或 150cm无回盲瓣；
或＜ 1cm/kg。
超 短 肠,＜ 60cm,无回盲瓣；
或＜ 30cm + 回盲瓣 。
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四、短肠综合征
临床表现：
①水样腹泻 → 脱水和水电紊乱
②消化吸收功能极差 → 营养不良
③胃泌素细胞增生 → 胃酸分泌亢进 → 吻合口溃疡
④胆盐吸收 ↓,肠激素 ↓→ 胆囊结石
⑤钙、镁缺乏 → 手足搐搦和神经肌肉兴奋性 ↑
⑥尿中草酸盐 ↑→ 尿路结石
⑦缺钙 → 骨质疏松
⑧长期营养不良 → MODS
治疗,TPN（ total parenteral nutrition） ;
短肠康复疗法；
小肠移植。
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第一节 解剖和生理概要
第二节 肠 梗 阻 P515
一、粘连性肠梗阻
二、肠扭转
三、肠套叠
四、短肠综合征
第三节 结 肠 癌 P530
第四节 直 肠 癌 P576
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第三节 结肠癌 （ colon cancer）
【概况】
好发 41-51岁，与家族性息肉病、结肠腺瘤、
溃疡性结肠炎等有关。
【病因】 ①高脂、高蛋白饮食；
②缺乏运动；
③遗传易感性；
④易恶变的良性疾病。
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第三节 结肠癌
【病理与分型】
大体分型：
1、肿块型：腔内生长，易出血、感染和坏死，生长慢，
转移迟，好发 右半结肠 ；
2、浸润型：质硬，易梗阻，转移早，好发 左半结肠 ；
3、溃疡型：向肠壁和周围浸润，溃疡状,最常见 。
镜下分类：
①腺癌；②粘液癌 (预后差 )；③未分化癌，预后最差。
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第三节 结肠癌
【 1978年我国改良 Dukes分期 】
Dudes A,仅限于肠壁内, 分：
A1,局限于粘膜内及穿透粘膜肌层达粘膜下层；
A2,侵及肠壁浅肌层；
A3,侵及深肌层, 未达浆膜 。
Dukes B,穿透浆膜, 无 LN转移 。
Dukes C,穿透浆膜, 伴 LN转移：
C1,结肠壁或结肠旁 LN转移；
C2,系膜和系膜根部 LN转移 。
Dukes D,远处脏器,LN转移，腹膜广泛种植，无法切除。
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第三节 结肠癌
【 临床表现 】
1.排便习惯与粪便性状改变,最早出现症状, 排便次数增
多, 腹泻, 便秘交替出现, 便血, 粘液脓血便 。
2.腹痛,持续性隐痛或腹胀, 逐渐发展至肠梗阻症状 。
3.腹部肿块,可自行摸到, 质硬, 偶可活动 。
4.肠梗阻症状,晚期症状, 表现为低位不全性肠梗阻或完
全
性梗阻 。
5.全身症状,贫血, 消瘦, 乏力, 低热等 。
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第三节 结肠癌
【 诊断 】 结肠癌高危人群判断：
40岁以上出现,
① 一级亲属结直肠癌史；
② 癌症史或肠道腺瘤或息肉史；
③ 大便隐血阳性；
④ 2/5表现：粘液血便；
慢性腹泻；
慢性便秘；
慢性阑尾炎；
精神创伤史 。
辅检,结肠镜检, 钡灌造影, CT,血清 CEA。
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第三节 结肠癌
【 治疗 】
1.结肠癌根治手术,指包括肿块, 系膜和区域 LN清扫 。
① 右半结肠切除术；
② 横结肠切除术；
③ 左半结肠切除术；
④乙状结肠切除术。
2.结肠癌并发急性肠梗阻：
右半结肠癌可一期吻合；
左半结肠癌一或二期手术。
3.化学药物治疗,CF/FU方案。
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第三节 结肠癌
【 治疗 】
1.结肠癌根治手术：
指包括肿块, 系膜
和区域 LN清扫 。
① 右半结肠切除术；
② 横结肠切除术；
③ 左半结肠切除术；
④乙状结肠切除术。
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第三节 结肠癌
【 治疗 】
1.结肠癌根治手术：
指包括肿块, 系膜
和区域 LN清扫 。
① 右半结肠切除术；
② 横结肠切除术；
③ 左半结肠切除术；
④乙状结肠切除术。
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第三节 结肠癌
【 治疗 】
1.结肠癌根治手术：指包括肿块, 系膜和区域 LN清扫 。
① 右半结肠切除术；
② 横结肠切除术；
③ 左半结肠切除术；
④乙状结肠切除术。
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第三节 结肠癌
【 治疗 】
1.结肠癌根治手术：
指包括肿块, 系膜
和区域 LN清扫 。
① 右半结肠切除术；
② 横结肠切除术；
③ 左半结肠切除术；
④乙状结肠切除术。
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第三节 结肠癌
【 治疗 】
2.结肠癌并发急性肠梗阻：
右半结肠癌可 一期吻合 ；左半结肠癌 一或二期手术 。
二期手术, 第一次手术仅行近端肠管造口, 待解除梗阻
、
肠道准备充分后, 第二次进行根治性手术 。
术中遇到以下情况宜行二期手术：
① 病人情况差；
② 肠道未准备, 粪便多；
③ 近端肠管粗大, 张力高, 无法对端吻合；
④ 术中近端肠管减压效果差, 肠内容物残留较多 。
（ Hartmann手术：第一次手术切除肿块并行近端肠管造口, 远端肠管
闭合, 待病人情况恢复, 肠道准备充分后, 二次手术进行肠道吻合 。 ）
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第三节 结肠癌
问题,左半结肠癌伴急性肠梗阻时为什么要行二期手术，而右
半结肠癌则可以行一期手术？
1.右半结肠癌一期吻合理由：
①回肠血运较结肠丰富，回结肠缝合后吻合口愈合较好；
②回结肠吻合后，切除了回盲襻，吻合口张力较低；
③回结肠吻合后肠道内细菌相对较少。
2.左半结肠癌二期吻合理由：
①结肠血运相对小肠差，结肠与结肠缝合后吻合口易缺血坏死；
②保留回盲襻 → 结肠成闭襻性 → 吻合口张力增高 → 吻合口漏；
③肠道未准备，结肠吻合后存在大量细菌 → 产气、感染 → 瘘。
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第三节 结肠癌
【 术前准备 】
术前 3天半流质；
术前 2天进流质, 口服抗生素和泻药；
术前 1天禁食，输液，清洁灌肠。
【 化疗 】
CF/FU方案,5-Fu和亚叶酸钙；
FAM方案,5-Fu,阿霉素 （ 或比柔吡星 ）,
丝裂霉素；
CF/FO方案,5-Fu和亚叶酸钙, 奥沙利铂 。
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第四节 直 肠 癌 P576
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第四节 直肠癌
(carcinoma of rectum)
【定义】
乙状结肠直肠
交界处至齿状线之
间的癌。
长度,12-15cm
齿状线,直肠与肛
管的交界线。
肛管,齿状线至肛
门缘,3-4cm。
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第四节 直肠癌
【病因与病理】 大致同结肠癌。
【 1935年 Dukes分期 】
Dudes A,仅限于直肠壁内, 无 LN转移 。
Dukes B,穿出浆膜层, 无 LN转移, 尚能整块切除 。
Dukes C,穿透浆膜层, 伴 LN转移：
C1,肠旁及系膜 LN转移；
C2,系膜动脉根部 LN转移, 尚能根治切除 。
Dukes D,远处脏器,LN转移，广泛浸润，无法根治。
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第四节 直肠癌
【临床表现】
1.直肠刺激症状：排便习惯改变，下坠感、里急后重、
排便不尽感。
2,肠腔狭窄症状：大便变形、变细。
3,癌肿破溃感染症状：粘液脓血便。
4,晚期恶病质。
【 诊断 】
● 大便潜血检查 。
● 直肠指诊最重要,
● 肠镜, 造影, CT,血清 CEA检查等 。
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第四节 直肠癌
【手术】
1,腹会阴联合直肠癌根治术（ Miles）：＜ 5cm；
2,经腹直肠癌切除术（ Dixon）：＞ 10cm；
3,拉下式直肠癌切除术,5-10cm,根治差、
排便功能不良；
4,经腹直肠癌切除、远端封闭术（ Hartmann）
【辅助治疗】 放射治疗，化疗同结肠癌。
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Miles手术
切除范围
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结
直
肠
癌
根
治
性
手
术
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三、肠套叠
四、短肠综合征
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一、小肠解剖
1、分类
小 肠 长 度
十二指肠 25cm
空 肠 2/5
回 肠 3/5
总 计 约 3～ 5m
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2,小肠血运：
来源肠系膜上 A
分为,
胰十二脂肠下 A
结肠中 A
右结肠 A
回结肠动脉
（终末支，供应
兰尾）
小肠动脉
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空回肠辩认
长度 起 止 粘膜
皱襞
肠壁 肠管 肠系膜
脂肪
动脉 淋巴结
空肠 上 2/5 起于 Treitz
韧带
高、密 厚 粗 薄 1-2级 孤立性
小结
回肠 下 3/5 止于回盲瓣 稀、疏 薄 细 厚 3-5级 淋巴集结
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3,淋巴结,绒毛中央乳糜管 → 肠系膜根部 LN→
肠系膜上 A周围 LN→ 腹主 A前 LN→ 乳糜池
4、神经,交感和副交感 N支配
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二、小肠生理
1,小肠 —— 消化, 吸收食物场所 。
2,由小肠吸收量达 8200ml：
唾液 1500ml,胃液 2500ml,胆汁 500ml,胰液 700ml，
小肠分泌液 3000ml。
3,分泌多种激素：
肠促胰液素, 肠促胰酶素, 肠高血糖素, 生长抑素
、
抑胃多肽, 胃动素, 缩胆囊素, 血管活性肠肽等 ） 。
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三、结肠解剖
1、结肠,分盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠，
总长 1.5米。
2、回盲瓣,单向阀门，梗阻时成闭襻性肠梗阻。
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3、结肠肝曲 结肠脾曲
结肠带 结肠袋
● 右半结肠,肠系膜上 A
包括 结肠中 A、
右结肠 A、
回结肠 A；
● 左半结肠,肠系膜下 A
包括 左结肠 A、
乙状结肠 A、
直肠上 A；
● 静脉：同 A，
肠系膜下 V → 脾 V
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● 结肠淋巴结：
结肠上 LN
→ 结肠旁 LN
→ 中间 LN
→ 中央 LN
→ 腹腔 A旁 LN
● 结肠神经支配：
右半结肠,迷走 N
左半结肠,盆腔 N
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四、结肠生理
● 吸收水份, Glu,电解质, 胆汁酸
—— 位于右半结肠
● 储存和转运 —— 粪便
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Crohn’s disease和溃疡性结肠炎 鉴别
*又称克罗恩病或克隆病
Crohn’s disease* 溃疡性结肠炎
部位 胃肠道 大肠
最常见部位 回肠末段 直肠和乙状结肠
累及肠壁 各层 粘膜和粘膜下层
粘膜 增厚，卵石路面状 广泛充血、小溃疡
溃疡 裂沟状或匍行溃疡 融合性大溃疡
溃疡穿透 内瘘或外瘘 穿孔
肠壁改变 增厚 变形挛缩
肠腔 变窄 扩大，中毒性巨结肠
肉芽肿 常见 无
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第一节 解剖和生理概要
第二节 肠 梗 阻 P515
一、粘连性肠梗阻
二、肠扭转
三、肠套叠
四、短肠综合征
第三节 结 肠 癌 P530
第四节 直 肠 癌 P576
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肠梗阻
intestinal obstruction
温州医学院附属第一医院普外科
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一、概述
发病情况：外科急腹症中第三位。
定义：肠内容物不能正常运行、顺利
通过肠道。
死亡率：绞窄性肠梗阻高达 10%。
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二、病因和分类
发病原因
机械性肠梗阻
动力性肠梗阻
血运性肠梗阻
肠壁有无血运鄣碍
绞窄性肠梗阻
单纯性肠梗阻
梗阻部位
高位和低位
梗阻程度
完全性和不全性
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机械性肠梗阻
mechanical obstruction
肠腔堵塞
如 寄生虫,胆石、粪块,肠套叠 等 。
肠管受压
粘连, 嵌顿疝, 肠扭转 和肿瘤压迫。
肠壁病变
先天性肠道闭缩、炎症狭窄,肿瘤,
医源性。
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动力性肠梗阻
麻痹性肠梗阻（ paralytic ileus）
急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、腹膜
后血肿或感染、低钾血症等 。
痉挛性肠梗阻
慢性铅中毒和肠道功能紊乱
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血运性肠梗阻
肠系膜血管栓塞或血栓形成。
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单纯性肠梗阻 (simple)
肠内容物通过受阻，无血运鄣碍。
绞窄性肠梗阻 (strangulation )
梗阻伴有肠壁血运鄣碍
按肠壁有无血供鄣碍
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四、病理和病生
（ 一 ） 肠管改变：
（ 梗阻部位以上 ） 积气, 积液
→ 肠管高压
→ 静脉回流障碍
→ 肠壁水肿, 变成暗红色
→ 缺氧, 出血 → 动脉受阻 → 肠管紫黑色, 坏死 → 穿孔
↓ ↓
腹腔血性渗出液 粪臭混浊渗出液
绞窄性
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（二）全身性病理生理改变：
1,体液丧失,水电解质, 酸碱失衡；
正常消化液约 8000ml。
高位性肠梗阻 → 呕吐频繁 → 低钾, 低氯性碱中毒；
低位性肠梗阻 → 潴留于第三组织间隙
→ 低钠, 低氯性酸中毒 。
2,感染和中毒,细菌繁殖 → 腹腔 → 腹膜炎 。
3,休克,失水, 血容量 ↓, 感染, 低血容性,
中毒性休克 → 死亡 。
4,呼吸循环改变,呼吸功能下降
腹胀 → → 心肺功能障碍
下腔回流下降
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五、临床表现
（ 一 ） 四大症状：
1,腹痛,阵发性 → 持续性, 提示绞窄可能 。
2,呕吐,梗阻愈高呕吐愈早；低位呕吐迟, 含粪臭
。
3,腹胀,主要为低位或麻痹性肠梗阻 。
4、肛门停止排便排气,提示完全性,,假屁, 。
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（ 二 ） 体检,—— 失水貌, 呼吸浅快 。
视,腹胀, 肠型或刺激后出现肠型, 伴腹痛 。
触,轻时腹软, 轻压痛；
重时出现腹膜刺激征, 有手术指怔 。
叩,移浊 （ +） 。
听,机械性 —— 亢进, 气过水音；
麻痹性 —— 肠鸣音弱或消失 。
（ 三 ） 辅检：
X线透视或平片 —— 积气, 液平：
空肠, 鱼肋状,, 回肠, 平行, 状, 结肠有, 结
肠袋, 。
WBC上升, Hct上升 （ 血液浓缩 ） 。
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六、诊断
（ 一 ） 要注意几个问题：
1,是否肠梗阻；
2,什么类型：机械性, 动力性, 单纯性, 狭窄性,
高位, 低位, 完全或不全性；
3,梗阻病因 。
（ 二 ） 肠梗阻诊断：
四大征状及体检, X线等；
注意鉴别,急性坏死性出血性胰腺炎 。
（三）机械性和动力性,明确诊断有利于治疗方案的制
定，如腹膜炎、腹部术后等要考虑 麻痹性 。
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（四）单纯性和绞窄性,极为重要，判断手术特征之一。
判断肠绞窄：
①持续性剧痛，呕吐频繁；
②休克（治疗无效）；
③腹膜刺激征：（体温上升示腹膜炎）；
④腹胀不对称（肠扭转可能）；
⑤血性液（呕、泻或腹穿为血性）；
⑥非手术治疗无效；
⑦ X线见孤立、突出胀大肠襻 (考虑闭襻性，易穿孔 )
（五）病因,粘连最多见，嵌顿疝、肿瘤、便秘。
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七、治疗
原则,解除梗阻, 纠正紊乱 。
1,基础疗法：
① 胃肠减压,减压, 减轻腹胀和呕吐, 减少
毒素吸收, 改善血循；
② 纠正水电, 酸碱平衡,高位和低位不同；
③抗感染和中毒,慎用解痉剂、止痛药。
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2,解除梗阻,手术, 非手术 。
手术指征,① 绞窄性肠梗阻 ；
② 肠梗阻合并腹膜炎；
③ 肠梗阻合并中毒性休克；
④ 肿瘤或先天性畸形所致；
⑤ 保守治疗无效 。
手术治疗分,粘连松解, 肠切开取物, 复位,
肠段切除吻合, 短路, 造瘘术等 。
肠管生机判断,① 肠壁变黑, 无弹性；
② 无蠕动；
③ 未见动脉搏动 。
处理,温热纱布热敷； 0.5%Procain 60-80ml
肠系膜根部封闭 。
非手术治疗,用于不全性, 麻痹性, 蛔虫, 粪块所致等
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第一节 解剖和生理概要
第二节 肠 梗 阻 P515
一、粘连性肠梗阻
二、肠扭转
三、肠套叠
四、短肠综合征
第三节 结 肠 癌 P530
第四节 直 肠 癌 P576
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一、粘连性肠梗阻
为肠粘连或腹腔内粘连带所致，临床最常见。
病因和病理：
先天性,发育异常或胎粪性腹膜炎；
后天性,手术、炎症、创伤、异物、出血等。
病 理,粘连成角、粘连带压迫、内疝等。
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诊断,根据病史, 体征, 辅检；
术后早期应与肠麻痹相鉴别 。
治疗,尽可能保守治疗；
若发展至绞窄性, 才有手术指征 。
保守,减压, 解痉, 禁食, 灌肠, 抗菌, 纠正低钾, 钠等
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手术方式：
①粘连松解，抗粘连药（透明质酸酶）；
②小肠拆叠排列术,Noble法、系膜缘结节缝合法、
小肠置管排列法（ 342cm,多侧孔，带气囊皮管）；
③肠段切除吻合术。
术中减压问题。
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第二节 肠 梗 阻 P515
一、粘连性肠梗阻
二、肠扭转
三、肠套叠
四、短肠综合征
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第四节 直 肠 癌 P576
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二、肠扭转（ volvulus）
属绞窄性肠梗阻, 易致闭襻性肠梗阻坏死 。
（一）病因,系膜过长，重力，体位改变等有关，
常为顺时针。
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二、肠扭转
（ 二 ） 临床表现,急性肠梗阻表现 。
小肠扭转,多见饱食后剧烈运动的青壮年, 突发腹部绞
痛, 持续性加重, 常倦曲位, 呕吐剧烈；
体检,腹胀不明显, 或隆起不对称, 局部隆起, 可及腹
块或扩大肠襻, 肠鸣音不亢进或闻及金属音等 。
乙状结肠扭转,老年便秘者多见, 常在排便后好转 。
表现,腹胀痛, 无呕吐, X线可见, 马蹄状, 巨大双腔充
气影 。
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二、肠扭转
（ 三 ） 治疗, 及早手术 。
1,扭转复位术,判断
生
机, 预防复发 （
固
定或切除部分 ）
。
2、肠切除术,已坏死
者
小肠一期缝合；
右半结肠一期吻合
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二、肠扭转
三、肠套叠
四、短肠综合征
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第四节 直 肠 癌 P576
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三、肠套叠
(intussusception)
2岁以下小儿多见 。
特点,三大典型症状
—— 腹痛, 血便和腹块
X线征,杯口, 弹簧状 。
治疗,空气灌肠复位,
手术复位, 肠切除吻合
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弹簧征
CT呈 胸靶征
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一、粘连性肠梗阻
二、肠扭转
三、肠套叠
四、短肠综合征
第三节 结 肠 癌 P530
第四节 直 肠 癌 P576
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四、短肠综合征
（ short bowel syndrome）
短肠定义,指因小肠被广泛切除后, 小肠吸收面积
不足导致的消化, 吸收功能不良的临床综合病征 。
100cm + 回盲瓣；
或 150cm无回盲瓣；
或＜ 1cm/kg。
超 短 肠,＜ 60cm,无回盲瓣；
或＜ 30cm + 回盲瓣 。
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四、短肠综合征
临床表现：
①水样腹泻 → 脱水和水电紊乱
②消化吸收功能极差 → 营养不良
③胃泌素细胞增生 → 胃酸分泌亢进 → 吻合口溃疡
④胆盐吸收 ↓,肠激素 ↓→ 胆囊结石
⑤钙、镁缺乏 → 手足搐搦和神经肌肉兴奋性 ↑
⑥尿中草酸盐 ↑→ 尿路结石
⑦缺钙 → 骨质疏松
⑧长期营养不良 → MODS
治疗,TPN（ total parenteral nutrition） ;
短肠康复疗法；
小肠移植。
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第一节 解剖和生理概要
第二节 肠 梗 阻 P515
一、粘连性肠梗阻
二、肠扭转
三、肠套叠
四、短肠综合征
第三节 结 肠 癌 P530
第四节 直 肠 癌 P576
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第三节 结肠癌 （ colon cancer）
【概况】
好发 41-51岁，与家族性息肉病、结肠腺瘤、
溃疡性结肠炎等有关。
【病因】 ①高脂、高蛋白饮食；
②缺乏运动；
③遗传易感性；
④易恶变的良性疾病。
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第三节 结肠癌
【病理与分型】
大体分型：
1、肿块型：腔内生长，易出血、感染和坏死，生长慢，
转移迟，好发 右半结肠 ；
2、浸润型：质硬，易梗阻，转移早，好发 左半结肠 ；
3、溃疡型：向肠壁和周围浸润，溃疡状,最常见 。
镜下分类：
①腺癌；②粘液癌 (预后差 )；③未分化癌，预后最差。
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第三节 结肠癌
【 1978年我国改良 Dukes分期 】
Dudes A,仅限于肠壁内, 分：
A1,局限于粘膜内及穿透粘膜肌层达粘膜下层；
A2,侵及肠壁浅肌层；
A3,侵及深肌层, 未达浆膜 。
Dukes B,穿透浆膜, 无 LN转移 。
Dukes C,穿透浆膜, 伴 LN转移：
C1,结肠壁或结肠旁 LN转移；
C2,系膜和系膜根部 LN转移 。
Dukes D,远处脏器,LN转移，腹膜广泛种植，无法切除。
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第三节 结肠癌
【 临床表现 】
1.排便习惯与粪便性状改变,最早出现症状, 排便次数增
多, 腹泻, 便秘交替出现, 便血, 粘液脓血便 。
2.腹痛,持续性隐痛或腹胀, 逐渐发展至肠梗阻症状 。
3.腹部肿块,可自行摸到, 质硬, 偶可活动 。
4.肠梗阻症状,晚期症状, 表现为低位不全性肠梗阻或完
全
性梗阻 。
5.全身症状,贫血, 消瘦, 乏力, 低热等 。
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第三节 结肠癌
【 诊断 】 结肠癌高危人群判断：
40岁以上出现,
① 一级亲属结直肠癌史；
② 癌症史或肠道腺瘤或息肉史；
③ 大便隐血阳性；
④ 2/5表现：粘液血便；
慢性腹泻；
慢性便秘；
慢性阑尾炎；
精神创伤史 。
辅检,结肠镜检, 钡灌造影, CT,血清 CEA。
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第三节 结肠癌
【 治疗 】
1.结肠癌根治手术,指包括肿块, 系膜和区域 LN清扫 。
① 右半结肠切除术；
② 横结肠切除术；
③ 左半结肠切除术；
④乙状结肠切除术。
2.结肠癌并发急性肠梗阻：
右半结肠癌可一期吻合；
左半结肠癌一或二期手术。
3.化学药物治疗,CF/FU方案。
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第三节 结肠癌
【 治疗 】
1.结肠癌根治手术：
指包括肿块, 系膜
和区域 LN清扫 。
① 右半结肠切除术；
② 横结肠切除术；
③ 左半结肠切除术；
④乙状结肠切除术。
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第三节 结肠癌
【 治疗 】
1.结肠癌根治手术：
指包括肿块, 系膜
和区域 LN清扫 。
① 右半结肠切除术；
② 横结肠切除术；
③ 左半结肠切除术；
④乙状结肠切除术。
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第三节 结肠癌
【 治疗 】
1.结肠癌根治手术：指包括肿块, 系膜和区域 LN清扫 。
① 右半结肠切除术；
② 横结肠切除术；
③ 左半结肠切除术；
④乙状结肠切除术。
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第三节 结肠癌
【 治疗 】
1.结肠癌根治手术：
指包括肿块, 系膜
和区域 LN清扫 。
① 右半结肠切除术；
② 横结肠切除术；
③ 左半结肠切除术；
④乙状结肠切除术。
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第三节 结肠癌
【 治疗 】
2.结肠癌并发急性肠梗阻：
右半结肠癌可 一期吻合 ；左半结肠癌 一或二期手术 。
二期手术, 第一次手术仅行近端肠管造口, 待解除梗阻
、
肠道准备充分后, 第二次进行根治性手术 。
术中遇到以下情况宜行二期手术：
① 病人情况差；
② 肠道未准备, 粪便多；
③ 近端肠管粗大, 张力高, 无法对端吻合；
④ 术中近端肠管减压效果差, 肠内容物残留较多 。
（ Hartmann手术：第一次手术切除肿块并行近端肠管造口, 远端肠管
闭合, 待病人情况恢复, 肠道准备充分后, 二次手术进行肠道吻合 。 ）
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第三节 结肠癌
问题,左半结肠癌伴急性肠梗阻时为什么要行二期手术，而右
半结肠癌则可以行一期手术？
1.右半结肠癌一期吻合理由：
①回肠血运较结肠丰富，回结肠缝合后吻合口愈合较好；
②回结肠吻合后，切除了回盲襻，吻合口张力较低；
③回结肠吻合后肠道内细菌相对较少。
2.左半结肠癌二期吻合理由：
①结肠血运相对小肠差，结肠与结肠缝合后吻合口易缺血坏死；
②保留回盲襻 → 结肠成闭襻性 → 吻合口张力增高 → 吻合口漏；
③肠道未准备，结肠吻合后存在大量细菌 → 产气、感染 → 瘘。
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第三节 结肠癌
【 术前准备 】
术前 3天半流质；
术前 2天进流质, 口服抗生素和泻药；
术前 1天禁食，输液，清洁灌肠。
【 化疗 】
CF/FU方案,5-Fu和亚叶酸钙；
FAM方案,5-Fu,阿霉素 （ 或比柔吡星 ）,
丝裂霉素；
CF/FO方案,5-Fu和亚叶酸钙, 奥沙利铂 。
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第二节 肠 梗 阻 P515
一、粘连性肠梗阻
二、肠扭转
三、肠套叠
四、短肠综合征
第三节 结 肠 癌 P530
第四节 直 肠 癌 P576
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第四节 直肠癌
(carcinoma of rectum)
【定义】
乙状结肠直肠
交界处至齿状线之
间的癌。
长度,12-15cm
齿状线,直肠与肛
管的交界线。
肛管,齿状线至肛
门缘,3-4cm。
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第四节 直肠癌
【病因与病理】 大致同结肠癌。
【 1935年 Dukes分期 】
Dudes A,仅限于直肠壁内, 无 LN转移 。
Dukes B,穿出浆膜层, 无 LN转移, 尚能整块切除 。
Dukes C,穿透浆膜层, 伴 LN转移：
C1,肠旁及系膜 LN转移；
C2,系膜动脉根部 LN转移, 尚能根治切除 。
Dukes D,远处脏器,LN转移，广泛浸润，无法根治。
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第四节 直肠癌
【临床表现】
1.直肠刺激症状：排便习惯改变，下坠感、里急后重、
排便不尽感。
2,肠腔狭窄症状：大便变形、变细。
3,癌肿破溃感染症状：粘液脓血便。
4,晚期恶病质。
【 诊断 】
● 大便潜血检查 。
● 直肠指诊最重要,
● 肠镜, 造影, CT,血清 CEA检查等 。
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第四节 直肠癌
【手术】
1,腹会阴联合直肠癌根治术（ Miles）：＜ 5cm；
2,经腹直肠癌切除术（ Dixon）：＞ 10cm；
3,拉下式直肠癌切除术,5-10cm,根治差、
排便功能不良；
4,经腹直肠癌切除、远端封闭术（ Hartmann）
【辅助治疗】 放射治疗，化疗同结肠癌。
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Miles手术
切除范围
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结
直
肠
癌
根
治
性
手
术
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Thank you !
