胆道疾病
温医附一院普外科
第十三章 胆道疾病
? 第一节 解剖生理概要
? 第二节 特殊检查
? 第四节 胆石病
? 第五节 胆道感染
? 第九节 胆道肿瘤
肝内胆管 （ intrahepatic ducts）
? 一级支：肝内部分的左、右肝管
? 二级支：右前支、右后支；左外叶支、
左内叶支
? 三级支：各肝段支
I
II
III
肝外胆道的正常解剖
extrahepatic biliary tract ）
1.左、右肝管：左 水平,90度,>2cm
右 粗短,150度
2.肝总管,Φ=0.4~0.6cm,L=2~4cm
3.胆总管, Φ=0.6~0.8cm,L=7~9cm、
分四段
4.胆囊：分底、体、颈部
（囊性扩大 --->Hartmann袋）
5.胆囊管,Φ=0.3cm,L=2~3cm、
Heister瓣、锐角汇入
胆总管的分段
? 1.十二指肠上段
? 2.十二指肠后段
? 3.胰腺段
? 4.十二指肠壁内段
85%---->共同通道（ Vater壶腹,oddi
括约肌包绕、开口于乳头）
15~20%---->分别开口 返回
解剖异常或变异
? 肝管的变异：
右肝管的前支或后支汇入左肝管、肝总
管或胆囊管。
? 胆囊管的变异,平行于胆总管汇入右侧
跨过肝总管的前或后方汇入左侧
? 胆囊的变异：少见。
血管的解剖
? 胆囊动脉,正常 右肝 A的分支、平行于胆
囊管（内侧）、浅支和深支
异常 左肝 A、肝总 A、胃十二指
肠 A、肠系膜上 A等
? 肝外胆管的血液供应：
左肝 A、右肝 A、肝总 A、胃十二指肠 A、胰
十二指肠上 A
? 胆囊三角（ Carot三角）：
1.构成 --->肝下缘、肝总管、胆囊管
2.内容物 --->胆囊 A、右肝 A、副肝管
3.辩认标记 --->胆囊淋巴结
胆汁的生成、分泌和代谢
? 分泌的量与成分,800~1200ml/日
胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、
胆色素及其他。
? 调节：神经内分泌因素
? 代谢：胆固醇的存在形式微胶粒、球泡；
胆盐、胆固醇、卵磷脂相互依存
呈 Admirand三角关系。
微胶粒溶液区
胆固醇在
胆汁中呈
过饱和，
析出结晶
Maki学说
? 胆道感染与胆管结石的关系：
结合型（胆红素）
?-葡萄糖醛酸酶 胆色素代谢鄣碍
非结合型（ UCB）
Ca2+
结石形成 (胆色素 )
（胆道感染）
胆囊、胆管的生理功能
? 肝胆汁的分泌,Pressure(max)39cmH2O
>20cmH2O有胆血反流
? 胆囊的充盈,oddi括约肌造成的高压区
决定。总胆管内压为 12cmH2O，胆囊内
压为 10CmH2O,Oddi括约肌收缩时为
12~15cmH2O。
? 胆囊的浓缩、排出、分泌功能。
第二节 特殊检查
? B超：
由于具有简便、无创、可重复、价廉等特点，
是目前胆道疾病首选的影像学检查方法。
诊断胆道结石的准确率达 95%以上，鉴别黄
疸的原因准确率达 93%-96%，还可诊断胆
道肿瘤、蛔虫、畸形等其他疾病。
明显的不足之处是诊断率依赖于检查者的经
验。
? CT与 MRI
可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围，
结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻
的水平以及胆囊病变等。
MRCP又可显示肝内外胆道情况，在临床上
均应用较广泛。
PTC
? 可清楚显示胆道
系统的形态，梗
阻情况，病变部
位，病变范围、
性质等。不足之
处在于有创检查，
可能有出血、胆
漏等并发症的发
生。
ERCP
? 可在直视下或通过
造影显示十二指肠
乳头、胰导管和胆
道系统的病变情况。
? 也可用于 ENBD和
EST 等治疗。
其他检查
? 口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功
能，已逐渐为 B超所替代。
? 静脉法胆道造影已废弃不用。
? 术中、术后胆管造影，术中、术后胆道
镜检查均为了了解胆道系统内有无结石
残留、狭窄等病变以及进一步的处理。
第四节 胆石病（ cholelithiasis）
? 概述
? 胆囊结石
? 胆管结石
肝外胆管结石
肝内胆管结石
概述
? 流行病学资料
1981年以前，胆管结石发病率高，胆色素结石多。
1983-1985年调查显示，胆囊结石高于胆管结石，
胆固醇结石多。
? 胆石分类
胆固醇结石
胆色素结石
混和性结石
按组成、颜色、
形状大小、质地、
剖面、发生部位、
X线显影否分类。
胆囊结石（ cholecystolithiasis）
? 概述
? 病因
? 临床表现
? 诊断
? 治疗
一、概述
? 胆固醇结石或混和性结石为主
? 女性常见，男女之比为 1:3
二、病因（ causes）
? 胆汁的成分和理化性质改变
胆固醇过饱和状态
? 成核因子
黏液糖蛋白 网络作用
? 胆汁流体力学改变
胆汁淤滞 沉淀下来
三、临床表现 (clinical presentation)
? 静止性胆囊结石 (asymptomatic)：
占 20~40%,终生无症状。
? 症状性胆囊结石（ symptomatic）
症状出现与否和下列因素有关：
结石大小、部位
合并感染、梗阻
胆囊有无功能
主要症状（ symptoms）
? 消化不良
? 胆绞痛
? Mirizzi综合症
? 胆囊积液
? 消化不良
进油腻食物后出现
右上腹饱胀不适等
易误诊为胃病
? 胆绞痛（ biliary colic）
典型表现
进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发
结石移位嵌顿胆囊管所致
右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐
? Mirizzi综合症
胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起
造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘
临床上出现 反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸
? 胆囊积液
长期嵌顿未合并感染
胆色素被吸收，分泌黏液性物质
胆汁呈透明无色（白胆汁）
返回
并发症（ gallstone-related complications）
? 继发性胆总管结石（ choledocholithiasis）
? 胆源性胰腺炎 (gallstone pancreatitis)
? 胆石性肠梗阻 (gallstone ileus)
? 胆囊癌变 (gallbladder carcinoma)
? 病史和体检
? 影像学检查
B超 (首选 )
口服胆囊造影
CT和 MRI
四、诊断
强回声光团
声影
返回
五、治疗
? 手术治疗为主 ---胆囊切除是首选方法
开腹胆囊切除术 （ open cholecystectomy,OC）
腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy,LC)
小切口胆囊切除术 (open minicholecystectomy,MC)
? 非手术治疗
碎石 ---基本废弃不用
溶石 ---CDCA和 UDCA，临床上较少使用
OC的手术适应症（ indication）
? 有症状或并发症的胆囊结石
? 有下列情况的静止性胆囊结石
口服法胆囊造影胆囊不显影
结石直径超过 2~3cm
合并糖尿病者在糖尿病已控制
老年人或有心肺功能障碍者
胆囊切除时，胆总管探查术的指征
? 术前证实或怀疑有胆总管结石
有梗阻性黄疸的临床表现或病史
反复发作的胆绞痛、胆管炎
有胰腺炎病史
B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张
? 术中证实或怀疑有胆总管病变
术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块
发现胆总管扩张，直径 1cm以上，管壁明显增厚
结石小可通过胆囊管进入胆总管
发现有胰腺炎
胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒
LC的优点和局限性
? 优点
创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少
术后恢复快、住院时间短
遗留疤痕少
? 局限性
术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高，不能替代 OC
LC的适应症和禁忌症
? 适应症 ---同 OC
? 禁忌症
疑有胆囊癌变者
合并有原发性胆管结石或狭窄
腹腔内严重感染和腹膜炎
疑有腹腔广泛粘连
合并妊娠
有出血倾向或凝血功能鄣碍
严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术
胆管结石（ bile duct stones）
? 原发性胆管结石
胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石
? 继发性胆管结石
胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石
? 肝外胆管结石
主要位于胆总管下端
? 肝内胆管结石
广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）
肝外胆管结石
(extrahepatic duct stones)
? 病理
? 临床表现
? 诊断
? 治疗
病理 (pathology)
? 胆管梗阻
梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞
? 继发感染
管壁充血、水肿，加重梗阻
胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症
胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血
? 肝细胞损害
胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）
胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）
? 胆源性胰腺炎
临床表现 ---I
? 平时可无症状
? 继发感染及合并梗阻时，出现 Charcot三联症
腹痛
结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起
右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐
畏寒、发热
脓性胆汁返流入血，产生脓毒症
黄疸
波动性和间歇性
常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒
轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关
临床表现 ---2
? 体检
右上腹或剑突下深压痛
胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的
腹膜刺激征
? 实验室检查
白细胞计数及中性粒细胞
TB,SB;Akp,Gpt
尿中胆红素,尿中、粪中尿胆元均
? 影像学检查
B超（ 首选 ）,CT,ERCP或 PTC
诊断与鉴别诊断
? 诊断
Charcot三联症或其中 1~2项表现
实验室和影像学检查
? 鉴别诊断
肾绞痛
肠绞痛
壶腹癌和胰头癌
治疗
? 手术治疗原则
取尽结石，祛除病灶，解除梗阻，通畅引流
? 常用手术方法
胆总管切开取石加 T管引流
胆肠内引流术
Oddi括约肌成形术
内镜下 Oddi括约肌切开取石术（ EST）
? 适应症
单纯胆总管结石
上下端均通畅，无狭窄或其他病变者
? 引流量、放置时间
200~400ml或稍多，太多或太少须注意
放置 2周或更长
? 注意事项
拔除 T管前，常规 T管造影
造影后开放 T管引流 24小时以上
宜用胶质 T管
对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间
如结石残留,6周以上经窦道纤维胆道镜取石
返回
? 适应症
胆总管扩张大于或等于 2.5cm，下端有炎性狭窄等
梗阻性病变，且难以用手术方法解除，但上端胆管
必须通畅无狭窄
结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或复发者
? 手术方式
胆管空肠 Roux-en-Y吻合术
胆总管十二指肠吻合术
返回
? Oddi括约肌成形术
适应症
同胆肠吻合术，适宜于胆总管扩张程度较轻者
? EST
适应症
胆总管壶腹部结石嵌顿 (<5个,<1cm)
胆总管下段良性狭窄（ <1.5cm）
禁忌症
已行 B-II氏胃空肠吻合术
有出血倾向及凝血功能鄣碍者
近期内发作过胰腺炎
乳头区有十二指肠憩室者
肝内胆管结石（ intrahepatic stones）
? 病因及病理改变
? 临床表现
? 诊断
? 治疗
病因及病理改变
? 病因
肝内感染（ Maki学说）
胆道寄生虫病（蛔虫、中华支睾吸虫）
胆汁淤滞（胆管狭窄或梗阻）
? 病理改变
具有肝外胆管结石的基本病理改变
肝内胆管狭窄
肝总管或 1~2级胆管狭窄，狭窄近端胆管扩张
胆管炎
慢性增生性胆管炎和慢性肉芽肿性胆管炎，易继发急性感染
肝胆管癌
临床表现
? 可多年无症状
? 合并梗阻和继发感染则出现寒战、高热
? 双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸
? 相关并发症
胆源性肝脓肿
胆管支气管瘘
胆汁性肝硬化、门脉高压症
肝胆管癌
诊断
? B超
? CT
? PTC
治疗（ therapy）
? 手术治疗为主
? 中西医结合治疗
有一定作用
? 碎石溶石
基本废弃不用
? 手术治疗原则
十六字方针
? 常用手术方法
高位胆管切开取石
纵形切开肝胆管，显露 1~2级肝管，矫正狭窄，取出结石
胆肠内引流（肝胆管空肠 Roux-en-Y吻合术）
必须摒弃企图通过肝外胆肠吻合，以解除狭窄以上肝内胆管胆汁
引流的错误做法
去除肝内感染病灶
肝叶切除术（左外叶和右后叶）
第五节 胆道感染
? 急性胆囊炎
急性结石性胆囊炎（ 95%）
急性非结石性胆囊炎（ 5%）
? 慢性胆囊炎
? 急性梗阻性化脓性胆管炎
急性结石性胆囊炎
（ acute calculous cholecystitis）
? 病因
? 病理
? 临床表现
? 诊断及鉴别诊断
? 治疗
病因
? 胆囊管梗阻
结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部
结石直接损伤黏膜
高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜
? 继发细菌感染
逆行或血循环或淋巴途径感染
胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率 50~70%
致病菌主要为 G-杆菌
病理
? 急性单纯性胆囊炎
? 急性化脓性胆囊炎
? 急性坏疽性胆囊炎
? 转归：
炎症吸收好转
反复发作，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩
胆囊坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿
引起急性胆管炎和胰腺炎
穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘
临床表现 ---I
? 症状
女性病人多见，男女之比为 3:1
右上腹痛，类似胆绞痛，但持续时间长
发热
轻度黄疸（ <4mg/dl）
10~25%的病人可出现
胆色素吸收
Oddi括约肌炎症痉挛
若重度黄疸考虑胆总管结石可能
? 体征
不同程度的压痛、反跳痛、肌紧张
Murphy’s sign(+)
可触及压痛的胆囊或肿块，或弥漫性腹膜炎表现
临床表现 ---II
? 实验室检查
85%的病人白细胞轻度升高（ 1.2~1.5万 / ul）
可有 GPT,AKP
血清胆红素，血清淀粉酶可升高
? 影像学检查
B超 (胆囊增大、囊壁增厚、囊内结石 )
核素扫描 99mTc-DHIDA
诊断与鉴别诊断
? 诊断
典型的临床表现
实验室检查
影像学检查
? 鉴别诊断
胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎
肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔
右侧肺炎、胸膜炎、肝炎等
治疗
? 非手术治疗
禁食、补液、抗感染、介痉治疗等
吗啡等会增高胆道内压，须与介痉剂合用
? 手术治疗
手术时机的选择 ---急诊手术适应症
发病在 48-72小时内
非手术治疗无效且病情恶化
有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎,AOSC等并发症
手术方式的选择
胆囊切除术 (Oc,Lc)
胆囊造口术 ---临床上少用
急性非结石性胆囊炎
acute acalculous holecystitis
? 病因
? 病理
? 临床表现与诊断
? 治疗
病因病理
? 病因仍然不清，可能与下列因素有关。
严重创伤、烧伤和手术后
危重病人如脓毒症中易发生
长时间的 TPN
? 发病机制
胆汁淤滞
胆囊缺血
? 病理
与急性结石性胆囊炎相同
胆囊坏死和穿孔的发生率较高
诊断治疗
? 临床表现
与急性结石性胆囊炎相似
常为原发疾病、术后疼痛等所掩盖，易造成误诊
? 诊断
危重病人、严重创伤、手术后和长时间的 TPN的患
者，出现右上腹疼痛，不明原因发热时应考虑本病。
右上腹压痛、腹膜刺激征或扪及肿大的胆囊时，有
助于早期诊断。
B超,CT、核素扫描对早期诊断有帮助。
? 治疗
及早手术治疗，选用胆囊切除术或胆囊造口术
慢性胆囊炎（ chronic cholecystitis ）
? 病理
? 临床表现
? 诊断
? 治疗
? 病因
70%~95%的病人合并胆囊结石，急性胆囊炎反复发作的结果。
? 病理
不同程度的炎性细胞浸润、纤维组织增生、囊壁增厚。
严重者疤痕形成、胆囊萎缩、甚至无功能。
? 临床表现
不典型，多数病人有胆绞痛病史
消化不良、右上腹隐痛（肩背部放射）等
右上腹有轻压痛和不适感,Murphy征可呈阳性
? 诊断
B超检查显示胆囊缩小，囊壁增厚，排空功能降低。
口服法胆囊造影显示胆囊显影淡薄或不显影，收缩功能降低。
如有胆囊结石，更有助于诊断。
如结石缺乏，症状不典型，须与溃疡病、胰腺炎等鉴别。
? 治疗
伴有胆囊结石者均应胆囊切除术。
未伴有结石、症状较轻、胆囊有一定功能者，手术治疗应慎
重。
急性梗阻性化脓性胆管炎（ AOSC）
? 定义
? 病因
? 病理
? 临床表现
? 诊断
? 治疗
? 定义
在 胆道梗阻 的基础上，由 细菌感染 引起的胆道系统
的急性炎症
? 病因
胆管结石（ 76%-88.5%），胆道蛔虫（ 22.6%-
26.6%），胆管良性狭窄（ 8.7%-11%）。
其他如胆管癌、壶腹周围癌，胆肠吻合术后,PTC
或 ERCP术后等
病理
? 基本病理改变为胆道的完全性梗阻与胆
管内化脓性感染
梗阻以上胆管扩张，管壁增厚，胆管黏膜充血水肿、糜烂、
溃疡形成。
肝细胞肿胀、变性，汇管区炎性细胞浸润、胆小管内胆汁淤
滞，肝窦扩张、内皮细胞内有胆砂性血栓。
病变晚期肝细胞大片坏死形成多发性肝脓肿，胆管门静脉瘘
形成致胆道出血。
脓性胆汁返流入血，引起脓毒症和 MSOD等。
细菌学
? 正常情况下，胆汁是无菌的，胆汁流畅非常重要。
? 细菌进入血流与胆道内压力有关, 7-15cmH2o是无菌
的，超过 20cmH2o就会发生胆血返流，超过 25cmH2o
血培养阳性率大增。
? 主要为 G-细菌,G+细菌与厌氧菌感染也常见。
? 单一细菌感染占 40%，两种细菌感染占 40%，三种及
以上 20%。
临床表现
? 症状
多有胆道疾病或手术史，起病急，进展快。
Reynolds五联症（ Charcot三联症 +[休克和中枢神经系统受抑
制表现 ]）
? 腹部体征
剑突下或右上腹有不同程度的压痛和腹膜刺激征
可有肝肿大和肝区叩击痛，可触及肿大的胆囊。
? 实验室检查
WBc>2万 /ul、可见中毒颗粒； Ptl下降可达 1-2万 /ul;PT延长，
肝功能受损。
可有水电酸碱平衡紊乱、肾功能损害、低氧血症等。
? 影像学检查
B超,CT
诊断
? 结合 Reynolds五联症表现、实验室检查、
影像学检查可作出诊断。
? 不具备五联症者，当体温持续在 390C以
上，脉搏 >120次 /分，白细胞 >2万 /ul，
血小板降低时，应考虑 AOSC。
治疗
? 治疗原则
紧急手术，解除梗阻，减压引流。
? 非手术治疗
抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。
纠正水电紊乱
补充有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药物。
脏器功能支持，对症治疗。
边抗休克边手术治疗，绝不能因为休克而延误手术时机。
? 手术治疗
目的是抢救病人生命，手术力求简单。
通常采用胆总管切开减压,T管引流。
要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。
? 非手术方法置管减压引流
常用方法有 ENBD和 PTCD，无效则及时手术。
第九节 胆道肿瘤
? 胆囊息肉样病变
? 胆囊癌
? 胆管癌
胆囊息肉样病变
polypoid lesions of gallbladder
? 概念
又称胆囊隆起性病变，是向胆囊内突出的
局限性隆起性病变的总称。
? 分类
肿瘤性 PLG:包括腺瘤和腺癌等。
非肿瘤性 PLG:炎性息肉和胆固醇息肉等
诊断
? 临床表现无特殊性，很难与胆囊结石、
胆囊炎区分。
? 影像学检查 B超,CT可诊断，但很难确诊
病变是肿瘤性抑非肿瘤性，良性抑恶性。
诊治参考
? 息肉大小及增长快慢：直径 >1cm或短期内增
大迅速者恶性可能性大。
? 数目：多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉
样病变，腺瘤或腺癌多为单发。
? 形状：乳头状、蒂细长者多为良性，不规则、
基底宽、局部囊壁增厚者应考虑恶性。
? 部位：位于胆囊体部又疑为恶性，易浸润肝，
应采取积极的治疗。
? 症状：有症状者考虑手术治疗
外科治疗指征
? 对息肉样病变 >1cm，特别是单发、宽蒂
者。
? 短期内增大迅速者。
? 伴有胆囊结石或有明显临床症状者。
? 影像学检查怀疑为恶变或恶性病变者。
胆囊癌 (Gallbladder carcer)
? 发病率 (incidence)
具有高侵袭性的恶性疾病，在老年人的发病率高，
高峰年龄为 60-70岁（占 75%）。
女性病人约 2倍于男性（ 1.98:1），与胆囊结石女性
多见有关。
部分病人在胆囊切除术中发现，占胆囊切除术病人
的 0.54%-1.77%。
? 病因 (etiology)
胆囊结石,70%-98%的胆囊癌中合并有胆囊结石。
胆囊腺瘤,6%-36%癌变。
胆囊腺肌样增生，瓷化胆囊（ porcelain gallbladder）
? 病理 (pathology)
80%是腺癌，其他有未分化癌、鳞癌、腺鳞
癌等。
多途径转移，以淋巴转移多见。
淋巴转移：首先转移至胆囊管附近和胆总管
周围淋巴结，再向下转移至胰上、胰头后、
肠系膜上动脉和腹主动脉周围淋巴结。肝门
淋巴结转移少见。
肝转移：主要靠直接侵犯和淋巴转移。
? 分期（ staging） ---Nevin分期
I期,黏膜内原位癌
II期,侵犯黏膜和肌层
III期,侵犯胆囊壁全层
IV期,侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移
V期,肝转移或其他脏器转移
临床表现 (clinical presentation)
? 临床分期
缺乏特异的症状,主要症状是右上腹痛,但与常见的
胆囊结石、胆囊炎的症状类似。临床上可分为非浸
润期、早期浸润期和晚期浸润期 。
? 实验室检查
CEA,CA-125,CA-129可升高，但无特异性。
? 影像学检查
B超（ 36%-84%）,CT(70%)。
治疗 (management)
? 主要是手术治疗，根据分期确定手术方法。
Nevin I期：单纯胆囊切除即可。
NevinII,III,IV期：胆囊癌根治术
部分 NevinV期：扩大根治术
Nevin V期伴梗阻性黄疸、肿块不能切除者：
内引流手术或 PTCD,EST放置内支撑引流解
决黄疸问题。
? 预后（ survival）
极差，一年生存率仅 11.8%，五年生存率为 4.1%。
? 预防 (preventing)---对高危患者，早期胆囊切
除
中年以上，尤其是女性，慢性萎缩性胆囊炎、瓷化
胆囊患者。
有症状的胆囊结石或巨大的胆囊结石。
胆囊息肉直径 >1.0cm、或广基、或合并结石者。
胆管癌（ cholangiocarcinoma）
? 胆管癌是指发生在左、右肝管至胆总管
下端的肝外胆管癌。
? 病因
病因不明，可能与下列疾病有关：胆管
结石，原发性硬化性胆管炎，先天性胆
管扩张症，中华支睾吸虫感染等。
病理
? 部位：肝门部胆管癌占 50%-75%,中 1/3段占
10%-25%，胰腺段及以下的远端胆管癌占
10%-20%。
? 大体形态：分为乳头型、结节型及弥漫型。
? 组织学类型主要是腺癌，其他罕见的有鳞癌和
类癌。
? 生长缓慢，主要是沿胆管壁上、下浸润扩散。
淋巴转移主要至肝门部，另外有沿神经束膜转
移、血行转移等途径。
临床表现
? 多发生在 60岁以上，男女发病率相似。
? 主要表现是黄疸，呈进行性加重，伴皮
肤瘙痒、尿色加深、大便呈陶土色。
? 常有右上腹隐痛不适，恶心、消瘦、乏
力等非特异性症状。
? 体检可发现肝肿大，触痛；肿瘤位于胆
囊以下可触及肿大的胆囊。
诊断
? 实验室检查表现为梗阻性黄疸,AKP及
GPT升高。
? B超为首选检查，其影像学检查的一般顺
序为 B超 -->CT-->MRCP-->ERCP。
治疗
? 手术切除是主要治疗手段。
? 肿瘤能切除之手术方式：肝门部胆管癌可在肿
瘤切除后行胆肠吻合术，淋巴结清扫按肝门血
管骨胳化进行；中段癌可行肿瘤切除及胆管空
肠吻合术；下段癌需行胰十二指肠切除术。
? 肿瘤不能切除之姑息手术：减黄术，如梗阻以
上胆管空肠 Roux-en-Y吻合术，经 PTC或 ERCP
置内支撑支架，体内体外架桥引流等。
?
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温医附一院普外科
第十三章 胆道疾病
? 第一节 解剖生理概要
? 第二节 特殊检查
? 第四节 胆石病
? 第五节 胆道感染
? 第九节 胆道肿瘤
肝内胆管 （ intrahepatic ducts）
? 一级支：肝内部分的左、右肝管
? 二级支：右前支、右后支；左外叶支、
左内叶支
? 三级支：各肝段支
I
II
III
肝外胆道的正常解剖
extrahepatic biliary tract ）
1.左、右肝管：左 水平,90度,>2cm
右 粗短,150度
2.肝总管,Φ=0.4~0.6cm,L=2~4cm
3.胆总管, Φ=0.6~0.8cm,L=7~9cm、
分四段
4.胆囊：分底、体、颈部
（囊性扩大 --->Hartmann袋）
5.胆囊管,Φ=0.3cm,L=2~3cm、
Heister瓣、锐角汇入
胆总管的分段
? 1.十二指肠上段
? 2.十二指肠后段
? 3.胰腺段
? 4.十二指肠壁内段
85%---->共同通道（ Vater壶腹,oddi
括约肌包绕、开口于乳头）
15~20%---->分别开口 返回
解剖异常或变异
? 肝管的变异：
右肝管的前支或后支汇入左肝管、肝总
管或胆囊管。
? 胆囊管的变异,平行于胆总管汇入右侧
跨过肝总管的前或后方汇入左侧
? 胆囊的变异：少见。
血管的解剖
? 胆囊动脉,正常 右肝 A的分支、平行于胆
囊管（内侧）、浅支和深支
异常 左肝 A、肝总 A、胃十二指
肠 A、肠系膜上 A等
? 肝外胆管的血液供应：
左肝 A、右肝 A、肝总 A、胃十二指肠 A、胰
十二指肠上 A
? 胆囊三角（ Carot三角）：
1.构成 --->肝下缘、肝总管、胆囊管
2.内容物 --->胆囊 A、右肝 A、副肝管
3.辩认标记 --->胆囊淋巴结
胆汁的生成、分泌和代谢
? 分泌的量与成分,800~1200ml/日
胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、
胆色素及其他。
? 调节：神经内分泌因素
? 代谢：胆固醇的存在形式微胶粒、球泡；
胆盐、胆固醇、卵磷脂相互依存
呈 Admirand三角关系。
微胶粒溶液区
胆固醇在
胆汁中呈
过饱和，
析出结晶
Maki学说
? 胆道感染与胆管结石的关系：
结合型（胆红素）
?-葡萄糖醛酸酶 胆色素代谢鄣碍
非结合型（ UCB）
Ca2+
结石形成 (胆色素 )
（胆道感染）
胆囊、胆管的生理功能
? 肝胆汁的分泌,Pressure(max)39cmH2O
>20cmH2O有胆血反流
? 胆囊的充盈,oddi括约肌造成的高压区
决定。总胆管内压为 12cmH2O，胆囊内
压为 10CmH2O,Oddi括约肌收缩时为
12~15cmH2O。
? 胆囊的浓缩、排出、分泌功能。
第二节 特殊检查
? B超：
由于具有简便、无创、可重复、价廉等特点，
是目前胆道疾病首选的影像学检查方法。
诊断胆道结石的准确率达 95%以上，鉴别黄
疸的原因准确率达 93%-96%，还可诊断胆
道肿瘤、蛔虫、畸形等其他疾病。
明显的不足之处是诊断率依赖于检查者的经
验。
? CT与 MRI
可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围，
结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻
的水平以及胆囊病变等。
MRCP又可显示肝内外胆道情况，在临床上
均应用较广泛。
PTC
? 可清楚显示胆道
系统的形态，梗
阻情况，病变部
位，病变范围、
性质等。不足之
处在于有创检查，
可能有出血、胆
漏等并发症的发
生。
ERCP
? 可在直视下或通过
造影显示十二指肠
乳头、胰导管和胆
道系统的病变情况。
? 也可用于 ENBD和
EST 等治疗。
其他检查
? 口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功
能，已逐渐为 B超所替代。
? 静脉法胆道造影已废弃不用。
? 术中、术后胆管造影，术中、术后胆道
镜检查均为了了解胆道系统内有无结石
残留、狭窄等病变以及进一步的处理。
第四节 胆石病（ cholelithiasis）
? 概述
? 胆囊结石
? 胆管结石
肝外胆管结石
肝内胆管结石
概述
? 流行病学资料
1981年以前，胆管结石发病率高，胆色素结石多。
1983-1985年调查显示，胆囊结石高于胆管结石，
胆固醇结石多。
? 胆石分类
胆固醇结石
胆色素结石
混和性结石
按组成、颜色、
形状大小、质地、
剖面、发生部位、
X线显影否分类。
胆囊结石（ cholecystolithiasis）
? 概述
? 病因
? 临床表现
? 诊断
? 治疗
一、概述
? 胆固醇结石或混和性结石为主
? 女性常见，男女之比为 1:3
二、病因（ causes）
? 胆汁的成分和理化性质改变
胆固醇过饱和状态
? 成核因子
黏液糖蛋白 网络作用
? 胆汁流体力学改变
胆汁淤滞 沉淀下来
三、临床表现 (clinical presentation)
? 静止性胆囊结石 (asymptomatic)：
占 20~40%,终生无症状。
? 症状性胆囊结石（ symptomatic）
症状出现与否和下列因素有关：
结石大小、部位
合并感染、梗阻
胆囊有无功能
主要症状（ symptoms）
? 消化不良
? 胆绞痛
? Mirizzi综合症
? 胆囊积液
? 消化不良
进油腻食物后出现
右上腹饱胀不适等
易误诊为胃病
? 胆绞痛（ biliary colic）
典型表现
进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发
结石移位嵌顿胆囊管所致
右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐
? Mirizzi综合症
胆囊壶腹部或颈部较大结石压迫或嵌顿引起
造成肝总管狭窄或胆囊胆管瘘
临床上出现 反复发作的胆囊炎、胆管炎或波动性黄疸
? 胆囊积液
长期嵌顿未合并感染
胆色素被吸收，分泌黏液性物质
胆汁呈透明无色（白胆汁）
返回
并发症（ gallstone-related complications）
? 继发性胆总管结石（ choledocholithiasis）
? 胆源性胰腺炎 (gallstone pancreatitis)
? 胆石性肠梗阻 (gallstone ileus)
? 胆囊癌变 (gallbladder carcinoma)
? 病史和体检
? 影像学检查
B超 (首选 )
口服胆囊造影
CT和 MRI
四、诊断
强回声光团
声影
返回
五、治疗
? 手术治疗为主 ---胆囊切除是首选方法
开腹胆囊切除术 （ open cholecystectomy,OC）
腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy,LC)
小切口胆囊切除术 (open minicholecystectomy,MC)
? 非手术治疗
碎石 ---基本废弃不用
溶石 ---CDCA和 UDCA，临床上较少使用
OC的手术适应症（ indication）
? 有症状或并发症的胆囊结石
? 有下列情况的静止性胆囊结石
口服法胆囊造影胆囊不显影
结石直径超过 2~3cm
合并糖尿病者在糖尿病已控制
老年人或有心肺功能障碍者
胆囊切除时，胆总管探查术的指征
? 术前证实或怀疑有胆总管结石
有梗阻性黄疸的临床表现或病史
反复发作的胆绞痛、胆管炎
有胰腺炎病史
B超或胆道造影等发现胆总管结石、梗阻或扩张
? 术中证实或怀疑有胆总管病变
术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块
发现胆总管扩张，直径 1cm以上，管壁明显增厚
结石小可通过胆囊管进入胆总管
发现有胰腺炎
胆总管穿刺出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒
LC的优点和局限性
? 优点
创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少
术后恢复快、住院时间短
遗留疤痕少
? 局限性
术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高，不能替代 OC
LC的适应症和禁忌症
? 适应症 ---同 OC
? 禁忌症
疑有胆囊癌变者
合并有原发性胆管结石或狭窄
腹腔内严重感染和腹膜炎
疑有腹腔广泛粘连
合并妊娠
有出血倾向或凝血功能鄣碍
严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术
胆管结石（ bile duct stones）
? 原发性胆管结石
胆管内形成，主要为胆色素结石或混和性结石
? 继发性胆管结石
胆囊内结石排人胆总管者，主要为胆固醇结石
? 肝外胆管结石
主要位于胆总管下端
? 肝内胆管结石
广泛分布于二叶或局限于某叶（左外或右后叶）
肝外胆管结石
(extrahepatic duct stones)
? 病理
? 临床表现
? 诊断
? 治疗
病理 (pathology)
? 胆管梗阻
梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞
? 继发感染
管壁充血、水肿，加重梗阻
胆管内压力进一步增高，脓性胆汁返流入血，产生脓毒症
胆管糜烂、溃破，发生胆管、肝动脉或门静脉瘘，导致胆道大出血
? 肝细胞损害
胆源性肝脓肿（肝细胞坏死）
胆汁性肝硬化（胆管炎的反复发作）
? 胆源性胰腺炎
临床表现 ---I
? 平时可无症状
? 继发感染及合并梗阻时，出现 Charcot三联症
腹痛
结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起
右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐
畏寒、发热
脓性胆汁返流入血，产生脓毒症
黄疸
波动性和间歇性
常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒
轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染、有无胆囊有关
临床表现 ---2
? 体检
右上腹或剑突下深压痛
胆管炎伴胆汁外渗或胆管壁穿孔时，有不同程度的
腹膜刺激征
? 实验室检查
白细胞计数及中性粒细胞
TB,SB;Akp,Gpt
尿中胆红素,尿中、粪中尿胆元均
? 影像学检查
B超（ 首选 ）,CT,ERCP或 PTC
诊断与鉴别诊断
? 诊断
Charcot三联症或其中 1~2项表现
实验室和影像学检查
? 鉴别诊断
肾绞痛
肠绞痛
壶腹癌和胰头癌
治疗
? 手术治疗原则
取尽结石，祛除病灶，解除梗阻，通畅引流
? 常用手术方法
胆总管切开取石加 T管引流
胆肠内引流术
Oddi括约肌成形术
内镜下 Oddi括约肌切开取石术（ EST）
? 适应症
单纯胆总管结石
上下端均通畅，无狭窄或其他病变者
? 引流量、放置时间
200~400ml或稍多，太多或太少须注意
放置 2周或更长
? 注意事项
拔除 T管前，常规 T管造影
造影后开放 T管引流 24小时以上
宜用胶质 T管
对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间
如结石残留,6周以上经窦道纤维胆道镜取石
返回
? 适应症
胆总管扩张大于或等于 2.5cm，下端有炎性狭窄等
梗阻性病变，且难以用手术方法解除，但上端胆管
必须通畅无狭窄
结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或复发者
? 手术方式
胆管空肠 Roux-en-Y吻合术
胆总管十二指肠吻合术
返回
? Oddi括约肌成形术
适应症
同胆肠吻合术，适宜于胆总管扩张程度较轻者
? EST
适应症
胆总管壶腹部结石嵌顿 (<5个,<1cm)
胆总管下段良性狭窄（ <1.5cm）
禁忌症
已行 B-II氏胃空肠吻合术
有出血倾向及凝血功能鄣碍者
近期内发作过胰腺炎
乳头区有十二指肠憩室者
肝内胆管结石（ intrahepatic stones）
? 病因及病理改变
? 临床表现
? 诊断
? 治疗
病因及病理改变
? 病因
肝内感染（ Maki学说）
胆道寄生虫病（蛔虫、中华支睾吸虫）
胆汁淤滞（胆管狭窄或梗阻）
? 病理改变
具有肝外胆管结石的基本病理改变
肝内胆管狭窄
肝总管或 1~2级胆管狭窄，狭窄近端胆管扩张
胆管炎
慢性增生性胆管炎和慢性肉芽肿性胆管炎，易继发急性感染
肝胆管癌
临床表现
? 可多年无症状
? 合并梗阻和继发感染则出现寒战、高热
? 双侧胆管梗阻或胆汁性肝硬化晚期，可有黄疸
? 相关并发症
胆源性肝脓肿
胆管支气管瘘
胆汁性肝硬化、门脉高压症
肝胆管癌
诊断
? B超
? CT
? PTC
治疗（ therapy）
? 手术治疗为主
? 中西医结合治疗
有一定作用
? 碎石溶石
基本废弃不用
? 手术治疗原则
十六字方针
? 常用手术方法
高位胆管切开取石
纵形切开肝胆管，显露 1~2级肝管，矫正狭窄，取出结石
胆肠内引流（肝胆管空肠 Roux-en-Y吻合术）
必须摒弃企图通过肝外胆肠吻合，以解除狭窄以上肝内胆管胆汁
引流的错误做法
去除肝内感染病灶
肝叶切除术（左外叶和右后叶）
第五节 胆道感染
? 急性胆囊炎
急性结石性胆囊炎（ 95%）
急性非结石性胆囊炎（ 5%）
? 慢性胆囊炎
? 急性梗阻性化脓性胆管炎
急性结石性胆囊炎
（ acute calculous cholecystitis）
? 病因
? 病理
? 临床表现
? 诊断及鉴别诊断
? 治疗
病因
? 胆囊管梗阻
结石阻塞或嵌顿胆囊管或颈部
结石直接损伤黏膜
高浓度的胆汁酸盐损伤黏膜
? 继发细菌感染
逆行或血循环或淋巴途径感染
胆汁或胆囊壁细菌培养阳性率 50~70%
致病菌主要为 G-杆菌
病理
? 急性单纯性胆囊炎
? 急性化脓性胆囊炎
? 急性坏疽性胆囊炎
? 转归：
炎症吸收好转
反复发作，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩
胆囊坏疽穿孔，导致胆汁性腹膜炎或胆囊周围脓肿
引起急性胆管炎和胰腺炎
穿破十二指肠形成胆囊十二指肠内瘘
临床表现 ---I
? 症状
女性病人多见，男女之比为 3:1
右上腹痛，类似胆绞痛，但持续时间长
发热
轻度黄疸（ <4mg/dl）
10~25%的病人可出现
胆色素吸收
Oddi括约肌炎症痉挛
若重度黄疸考虑胆总管结石可能
? 体征
不同程度的压痛、反跳痛、肌紧张
Murphy’s sign(+)
可触及压痛的胆囊或肿块，或弥漫性腹膜炎表现
临床表现 ---II
? 实验室检查
85%的病人白细胞轻度升高（ 1.2~1.5万 / ul）
可有 GPT,AKP
血清胆红素，血清淀粉酶可升高
? 影像学检查
B超 (胆囊增大、囊壁增厚、囊内结石 )
核素扫描 99mTc-DHIDA
诊断与鉴别诊断
? 诊断
典型的临床表现
实验室检查
影像学检查
? 鉴别诊断
胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎
肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔
右侧肺炎、胸膜炎、肝炎等
治疗
? 非手术治疗
禁食、补液、抗感染、介痉治疗等
吗啡等会增高胆道内压，须与介痉剂合用
? 手术治疗
手术时机的选择 ---急诊手术适应症
发病在 48-72小时内
非手术治疗无效且病情恶化
有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎,AOSC等并发症
手术方式的选择
胆囊切除术 (Oc,Lc)
胆囊造口术 ---临床上少用
急性非结石性胆囊炎
acute acalculous holecystitis
? 病因
? 病理
? 临床表现与诊断
? 治疗
病因病理
? 病因仍然不清，可能与下列因素有关。
严重创伤、烧伤和手术后
危重病人如脓毒症中易发生
长时间的 TPN
? 发病机制
胆汁淤滞
胆囊缺血
? 病理
与急性结石性胆囊炎相同
胆囊坏死和穿孔的发生率较高
诊断治疗
? 临床表现
与急性结石性胆囊炎相似
常为原发疾病、术后疼痛等所掩盖，易造成误诊
? 诊断
危重病人、严重创伤、手术后和长时间的 TPN的患
者，出现右上腹疼痛，不明原因发热时应考虑本病。
右上腹压痛、腹膜刺激征或扪及肿大的胆囊时，有
助于早期诊断。
B超,CT、核素扫描对早期诊断有帮助。
? 治疗
及早手术治疗，选用胆囊切除术或胆囊造口术
慢性胆囊炎（ chronic cholecystitis ）
? 病理
? 临床表现
? 诊断
? 治疗
? 病因
70%~95%的病人合并胆囊结石，急性胆囊炎反复发作的结果。
? 病理
不同程度的炎性细胞浸润、纤维组织增生、囊壁增厚。
严重者疤痕形成、胆囊萎缩、甚至无功能。
? 临床表现
不典型，多数病人有胆绞痛病史
消化不良、右上腹隐痛（肩背部放射）等
右上腹有轻压痛和不适感,Murphy征可呈阳性
? 诊断
B超检查显示胆囊缩小，囊壁增厚，排空功能降低。
口服法胆囊造影显示胆囊显影淡薄或不显影，收缩功能降低。
如有胆囊结石，更有助于诊断。
如结石缺乏，症状不典型，须与溃疡病、胰腺炎等鉴别。
? 治疗
伴有胆囊结石者均应胆囊切除术。
未伴有结石、症状较轻、胆囊有一定功能者，手术治疗应慎
重。
急性梗阻性化脓性胆管炎（ AOSC）
? 定义
? 病因
? 病理
? 临床表现
? 诊断
? 治疗
? 定义
在 胆道梗阻 的基础上，由 细菌感染 引起的胆道系统
的急性炎症
? 病因
胆管结石（ 76%-88.5%），胆道蛔虫（ 22.6%-
26.6%），胆管良性狭窄（ 8.7%-11%）。
其他如胆管癌、壶腹周围癌，胆肠吻合术后,PTC
或 ERCP术后等
病理
? 基本病理改变为胆道的完全性梗阻与胆
管内化脓性感染
梗阻以上胆管扩张，管壁增厚，胆管黏膜充血水肿、糜烂、
溃疡形成。
肝细胞肿胀、变性，汇管区炎性细胞浸润、胆小管内胆汁淤
滞，肝窦扩张、内皮细胞内有胆砂性血栓。
病变晚期肝细胞大片坏死形成多发性肝脓肿，胆管门静脉瘘
形成致胆道出血。
脓性胆汁返流入血，引起脓毒症和 MSOD等。
细菌学
? 正常情况下，胆汁是无菌的，胆汁流畅非常重要。
? 细菌进入血流与胆道内压力有关, 7-15cmH2o是无菌
的，超过 20cmH2o就会发生胆血返流，超过 25cmH2o
血培养阳性率大增。
? 主要为 G-细菌,G+细菌与厌氧菌感染也常见。
? 单一细菌感染占 40%，两种细菌感染占 40%，三种及
以上 20%。
临床表现
? 症状
多有胆道疾病或手术史，起病急，进展快。
Reynolds五联症（ Charcot三联症 +[休克和中枢神经系统受抑
制表现 ]）
? 腹部体征
剑突下或右上腹有不同程度的压痛和腹膜刺激征
可有肝肿大和肝区叩击痛，可触及肿大的胆囊。
? 实验室检查
WBc>2万 /ul、可见中毒颗粒； Ptl下降可达 1-2万 /ul;PT延长，
肝功能受损。
可有水电酸碱平衡紊乱、肾功能损害、低氧血症等。
? 影像学检查
B超,CT
诊断
? 结合 Reynolds五联症表现、实验室检查、
影像学检查可作出诊断。
? 不具备五联症者，当体温持续在 390C以
上，脉搏 >120次 /分，白细胞 >2万 /ul，
血小板降低时，应考虑 AOSC。
治疗
? 治疗原则
紧急手术，解除梗阻，减压引流。
? 非手术治疗
抗生素治疗，要求联合、足量、有效、广谱。
纠正水电紊乱
补充有效循环血量，使用激素，必要时使用血管活性药物。
脏器功能支持，对症治疗。
边抗休克边手术治疗，绝不能因为休克而延误手术时机。
? 手术治疗
目的是抢救病人生命，手术力求简单。
通常采用胆总管切开减压,T管引流。
要注意肝内胆管梗阻及肝脓肿的处理。
? 非手术方法置管减压引流
常用方法有 ENBD和 PTCD，无效则及时手术。
第九节 胆道肿瘤
? 胆囊息肉样病变
? 胆囊癌
? 胆管癌
胆囊息肉样病变
polypoid lesions of gallbladder
? 概念
又称胆囊隆起性病变，是向胆囊内突出的
局限性隆起性病变的总称。
? 分类
肿瘤性 PLG:包括腺瘤和腺癌等。
非肿瘤性 PLG:炎性息肉和胆固醇息肉等
诊断
? 临床表现无特殊性，很难与胆囊结石、
胆囊炎区分。
? 影像学检查 B超,CT可诊断，但很难确诊
病变是肿瘤性抑非肿瘤性，良性抑恶性。
诊治参考
? 息肉大小及增长快慢：直径 >1cm或短期内增
大迅速者恶性可能性大。
? 数目：多发者常为胆固醇息肉等非肿瘤性息肉
样病变，腺瘤或腺癌多为单发。
? 形状：乳头状、蒂细长者多为良性，不规则、
基底宽、局部囊壁增厚者应考虑恶性。
? 部位：位于胆囊体部又疑为恶性，易浸润肝，
应采取积极的治疗。
? 症状：有症状者考虑手术治疗
外科治疗指征
? 对息肉样病变 >1cm，特别是单发、宽蒂
者。
? 短期内增大迅速者。
? 伴有胆囊结石或有明显临床症状者。
? 影像学检查怀疑为恶变或恶性病变者。
胆囊癌 (Gallbladder carcer)
? 发病率 (incidence)
具有高侵袭性的恶性疾病，在老年人的发病率高，
高峰年龄为 60-70岁（占 75%）。
女性病人约 2倍于男性（ 1.98:1），与胆囊结石女性
多见有关。
部分病人在胆囊切除术中发现，占胆囊切除术病人
的 0.54%-1.77%。
? 病因 (etiology)
胆囊结石,70%-98%的胆囊癌中合并有胆囊结石。
胆囊腺瘤,6%-36%癌变。
胆囊腺肌样增生，瓷化胆囊（ porcelain gallbladder）
? 病理 (pathology)
80%是腺癌，其他有未分化癌、鳞癌、腺鳞
癌等。
多途径转移，以淋巴转移多见。
淋巴转移：首先转移至胆囊管附近和胆总管
周围淋巴结，再向下转移至胰上、胰头后、
肠系膜上动脉和腹主动脉周围淋巴结。肝门
淋巴结转移少见。
肝转移：主要靠直接侵犯和淋巴转移。
? 分期（ staging） ---Nevin分期
I期,黏膜内原位癌
II期,侵犯黏膜和肌层
III期,侵犯胆囊壁全层
IV期,侵犯胆囊壁全层并周围淋巴结转移
V期,肝转移或其他脏器转移
临床表现 (clinical presentation)
? 临床分期
缺乏特异的症状,主要症状是右上腹痛,但与常见的
胆囊结石、胆囊炎的症状类似。临床上可分为非浸
润期、早期浸润期和晚期浸润期 。
? 实验室检查
CEA,CA-125,CA-129可升高，但无特异性。
? 影像学检查
B超（ 36%-84%）,CT(70%)。
治疗 (management)
? 主要是手术治疗，根据分期确定手术方法。
Nevin I期：单纯胆囊切除即可。
NevinII,III,IV期：胆囊癌根治术
部分 NevinV期：扩大根治术
Nevin V期伴梗阻性黄疸、肿块不能切除者：
内引流手术或 PTCD,EST放置内支撑引流解
决黄疸问题。
? 预后（ survival）
极差，一年生存率仅 11.8%，五年生存率为 4.1%。
? 预防 (preventing)---对高危患者，早期胆囊切
除
中年以上，尤其是女性，慢性萎缩性胆囊炎、瓷化
胆囊患者。
有症状的胆囊结石或巨大的胆囊结石。
胆囊息肉直径 >1.0cm、或广基、或合并结石者。
胆管癌（ cholangiocarcinoma）
? 胆管癌是指发生在左、右肝管至胆总管
下端的肝外胆管癌。
? 病因
病因不明，可能与下列疾病有关：胆管
结石，原发性硬化性胆管炎，先天性胆
管扩张症，中华支睾吸虫感染等。
病理
? 部位：肝门部胆管癌占 50%-75%,中 1/3段占
10%-25%，胰腺段及以下的远端胆管癌占
10%-20%。
? 大体形态：分为乳头型、结节型及弥漫型。
? 组织学类型主要是腺癌，其他罕见的有鳞癌和
类癌。
? 生长缓慢，主要是沿胆管壁上、下浸润扩散。
淋巴转移主要至肝门部，另外有沿神经束膜转
移、血行转移等途径。
临床表现
? 多发生在 60岁以上，男女发病率相似。
? 主要表现是黄疸，呈进行性加重，伴皮
肤瘙痒、尿色加深、大便呈陶土色。
? 常有右上腹隐痛不适，恶心、消瘦、乏
力等非特异性症状。
? 体检可发现肝肿大，触痛；肿瘤位于胆
囊以下可触及肿大的胆囊。
诊断
? 实验室检查表现为梗阻性黄疸,AKP及
GPT升高。
? B超为首选检查，其影像学检查的一般顺
序为 B超 -->CT-->MRCP-->ERCP。
治疗
? 手术切除是主要治疗手段。
? 肿瘤能切除之手术方式：肝门部胆管癌可在肿
瘤切除后行胆肠吻合术，淋巴结清扫按肝门血
管骨胳化进行；中段癌可行肿瘤切除及胆管空
肠吻合术；下段癌需行胰十二指肠切除术。
? 肿瘤不能切除之姑息手术：减黄术，如梗阻以
上胆管空肠 Roux-en-Y吻合术，经 PTC或 ERCP
置内支撑支架，体内体外架桥引流等。
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