第三十五章 腹部损伤
温州医学院附属第一医院
外 科
教 学 要 求
1,了解腹部闭合性损伤的诊断步骤 。
2,掌握腹部闭合性损伤的急救, 早期诊断
和治疗原则
3、熟悉外伤性肝、脾和肠破裂的鉴别诊断。
第 一 节 概 论
?发病率：平时 0,4％ 一 2,0％
战时 达 50％
? 死亡率, 10％ 左右
? 主要原因,多数腹部损伤同时有严重的
内脏损伤 （ 大出血或严重的
腹腔感染而威胁生命 ）
? 降低腹部创伤死亡的关键：
早期正确的诊断和及时合理的处理
一、腹部损伤分类
?开放性损伤：腹壁均有伤口，需手术，不易漏诊
穿透伤 （穿破腹膜）
（ 锐器伤 ） 非穿透伤
贯通伤
盲管伤
? 闭合性损伤：腹壁无伤口，内脏损伤不易发现
（ 钝性伤 ）
? 医源性损伤, 发生在穿刺、内镜、刮宫等
二,病因①
战时, 弹片伤, 刀刺伤
平时,交通事故, 工伤意外和打架斗殴
开放性损伤,刀刺, 枪弹, 弹片所引起
闭合性损伤,坠落, 碰撞, 挤压, 拳打脚踢
常见受损内脏 依次是脾, 肾, 肝, 胃, 结肠
二,病因 ②
腹部损伤取决于,
?暴力的强度、速度、着力部位和作用力方向
?内脏的解剖特点、功能状态以及病理状态
例如：
肝、脾及肾容易破裂；
肠道的固定部分比活动部分更易受损；
充盈的空腔脏器比排空者更易破裂
三、临床表现①
? 差异很大
? 受伤器官性质的不同
? 受伤轻重、致伤原因而不同
三、临床表现②
主要临床表现：
? 受伤史
? 腹痛：伤区持续性疼痛，进行性加重和腹痛范围
扩大 —— 内脏损伤
昏迷、多发伤病人易漏诊
? 恶心、呕吐（一般无，多为反射性），呕血或便血
? 腹膜刺激征
? 腹胀、肠鸣音减弱或消失
? 叩诊：肝浊音界缩小、移浊（ +）
? 直肠指检
腹部损伤分类：
? 单纯腹壁损伤
? 实质性器官损伤
? 空腔脏器损伤
? 实质性器官损伤 和空腔脏器同时损伤
? 多发性损伤
单纯腹壁损伤
症状和体征较轻
表现,受伤部位疼痛
局限性腹壁肿胀和压痛
抬头压痛试验（ +）
有时可见皮下瘀斑
特点：
# 其程度和范围随时间的推移逐渐减轻和缩小
# 通常不会出现恶心、呕吐或休克等表现
# 合并腹部内脏损伤时，如仅为伤情不重，可
无明显的临床表现
实质性器官损伤 （ 1）
? 损伤器官, 肝, 脾, 胰, 肾等或大血管损伤
? 临床表现,
? 特点 主要是腹腔内 (或腹膜后 )出血引起低血压等
出血性休克
? 腹痛 呈持续性, 一般不很剧烈
? 腹膜刺激征 不严重
? 明显腹胀和移动性浊音,肝, 脾破裂出血量较多
? 右, 左肩部放射痛,提示可能有肝, 脾损伤
? 腹部包块,肝脾包膜下破裂或系膜, 网膜内出血
? 血尿,泌尿系脏器损伤
实质性器官损伤 （ 2）
如腹膜刺激征严重发生在：
? 有较严重的腹壁挫伤
? 肝破裂伴有较大肝内或肝外胆管断裂
? 胰腺损伤伴有胰管断裂
体征最明显处常是损伤所在的部位
空腔脏器损伤
损伤脏器,胃肠道, 胆道等破裂或穿孔
临床表现,以腹膜炎的症状和体征为主要表现 。
胃, 十二指肠或上段空肠损伤,
剧烈疼痛：明显 漏出的消化液 化学刺激
典型的腹膜炎体征：明显
下消化道破裂,腹痛较轻, 腹膜炎出现较晚, 程度轻
细菌性腹膜炎,下消化道脏器破裂为重, 腹胀
严重时可发生感染性休克
气腹征,膈下游离气体、肝浊音界缩小或消失
消化道出血,胃、十二指肠损伤、直肠损伤
四、诊断与诊断步骤
诊断腹部损伤的主要依据：
病史 体格检查 特殊检查
伤情严重、时间紧时：
一边询问病史，一边进行体格检查
同时采取一些必要的救治措施（ 维护呼吸道通畅、
暂时控制出血、输血补液及抗休克等 ）
诊断中最关键的问题：
首先确定是否有内脏损伤
其次是什么性质的脏器受到损伤和是否为多发
性损伤
诊断步骤（ 1）
有
无
内
脏
损
伤
⑴
为了明确有无内脏损伤, 必须做到,
(1)详细询问受伤情况,时间, 地点, 致伤源及
致伤情况, 病情变化和就诊前的急救措施
(2)注意生命体征变化
(3)全面而有重点的体格检查
根据临床表现, 多数可确定有无内脏受损
易漏诊情况：
? 合并伤伤情较严重而掩盖了腹部内脏损伤的表现
? 内脏破损较小, 而且受伤后马上即来就诊
? 单纯腹壁损伤伴有严重软组织挫伤者
诊断步骤（ 2）
有
无
内
脏
损
伤
⑵
根据病史和体格检查结果, 有下列情况之一者,
应考虑到腹内脏器损伤的存在：
① 腹痛较重, 呈持续性, 并有进行性加重的趋势,
同时伴有恶心, 呕吐等消化道症状者
② 早期出现明显的失血性休克表现者
③ 有明显的腹膜刺激征者
④ 腹腔有积气, 肝浊音界缩小或消失者
⑤ 腹部明显胀气, 肠蠕动减弱或消失者
⑥ 移动性浊音 （ +）
⑦ 有便血, 呕血或尿血者
⑧ 直肠指检发现前壁有压痛或波动感, 或指套染血
诊断步骤（ 3）
何
种
脏
器
受
损
伤
⑴
确定哪一类脏器受损
? 实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血
? 空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较明显
? 两类器官同时破裂，则出血和腹膜炎两种临床表
现可同时出现。
确定是哪个脏器破裂时应注意：
? 单纯实质性器官损伤，腹痛可不重，压痛和肌紧
张可不明显。
? 出血量多时常有腹胀和移动性浊音。
? 空腔器官破裂所致腹膜炎，不一定在伤后很快出
现，尤其是下消化道破裂或肠壁的破口很小
可暂时闭合，腹膜炎体征通常出现得较迟
诊断步骤（ 4）
何
种
脏
器
受
损
伤
⑵
确定是哪一类脏器破裂：
① 有恶心, 呕吐, 便血和气腹者多为胃肠道损伤；
再根据受伤的部位, 腹膜炎的严重程度和腹膜
刺激征最明显的部位等, 可帮助确定损伤部位
② 有排尿困难, 血尿, 外阴或会阴部牵涉痛者,
提示系泌尿系脏器损伤
③ 有膈肌刺激表现 (同侧肩部牵涉痛 )者, 提示上
腹脏器损伤, 其中尤以肝和脾的破裂为多见
④有左或右季肋部肋骨骨折者，应注意有无肝、
脾破裂
诊断步骤（ 5）
是
否
为
多
发
伤
⑴
多发损伤的形式可能是多种多样的, 一般
可归纳为如下三种：
① 除腹部损伤外, 尚有腹部以外的合并损伤
② 腹内某一脏器有多处破裂, 如左半肝和右半
肝同时有多处破裂, 这种情况通常称为 多发
性损伤
③ 腹内有一个以上脏器受到损伤又称为 合并伤,
如肝损伤合并胃或十二指肠损伤
* 应注意避免漏诊, 否则必将导致严重后果
*全局观点是避免这种错误的关键
诊断步骤（ 6）
是
否
为
多
发
伤
⑵
需要强调,在开放性腹部损伤诊断中, 要特别
考虑损伤是否为 穿透性的或贯通伤
因为穿透伤或贯通伤者, 绝大多数有内脏损伤
应注意如下几点：
① 伤口 (人口或出口 )可能不在腹部, 而在他处
② 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比；
③ 伤口与伤道不一定呈直 线关系
④ 有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜, 并不排除
存在内脏损伤的可能
诊断步骤（ 7）
辅
助
检
查
⑴
注意诊断遇有困难时
如伤情允许, 要进行一些必要的辅助检查 。
应该强调：如果诊断已经确定, 尤其是伴有休
克者, 应抓紧时间处理, 以免加重病情
（ 一 ） 实验室检查：
① 血常规：
实质性脏器破裂出血 RBC,Hb下降
WBC可略有增高
空腔脏器破裂时, WBC明显上升
② 血, 尿淀粉酶：胰腺, 胃或十二指肠损伤升高
③ 尿常规：血尿提示有泌尿器官的损伤 。
诊断步骤（ 8）
（二） B型超声波
优 点：
经济方便、可床边检查、动态观察、无创、
诊断准确率高
对肝、脾、肾等实质性脏器损伤的确诊率达
90％。可发现直径 1～ 2cm的实质内血肿、包膜
和实质破裂
腹腔积液的发现率很高，并可估计出腹腔积液
量即每 lcm液平段，腹腔积液约有 500ml
可发现腹腔内积气，有助于空腔脏器破裂诊断
辅
助
检
查
⑵
（ 三 ） X线检查：
胸片, 平卧位, 立位及左侧卧位腹部平片
? 膈下新月形阴影 （ 立位 ）, 或仰卧位时的, 双
肠壁征, 提示有腹内游离气体, 大多数胃,
十二指肠破裂和少数结肠, 小肠破裂
? 典型的花斑状阴影, 提示腹膜后十二指肠或结,
直肠穿孔
? 腰大肌影消失 提示腹膜后血肿 。 脾破裂
? 右季肋部肋骨骨折, 右膈抬高和肝正常外形消失,
提示有肝破裂的可能 。
? 左侧膈疝时多能见到胃泡或肠管突人胸腔
? 可发现金属异物的部位,
诊断步骤（ 9）
辅
助
检
查
⑶
（ 四 ） 选择性血管造影：
对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大
属侵入性检查, 绝大多数伤者不适合应用
(五 ) CT检查：
CT对软组织和实质性器官的分辨力较高, 增
强或口服胃肠道造影剂可使影像更为清晰
CT能清晰地显示肝, 脾, 肾的包膜是否完整,
大小及形态结构是否正常
对于胰腺损伤及腹膜后间隙, CT优于 B超
对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低
CT属无创伤性检查, 也可作动态观察
诊断步骤（ 10）
辅
助
检
查
⑷
（ 六 ） 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：
诊断准确率较高, 阳性率可达 90％ 左右
1.腹腔穿刺术
操作方法
观察腹穿液的性状可判断何脏器受损
肉眼观察不能确定时, 应对样本进行实验室检验
穿刺液中淀粉酶增高 胰腺或胃十二指肠损伤
抽的不凝血 实质性器官破裂出血
如抽出的血液迅速凝固, 多系误刺所致
穿刺阴性时, 不能排除内脏损伤的可能, 可重复
诊断步骤（ 11）
辅
助
检
查
⑸
诊断步骤（ 12）
辅
助
检
查
⑹
2.诊断性腹腔灌洗术
方法 灌洗后取瓶中液体进行肉眼或显微镜下
检查, 必要时涂片, 培养或检测淀粉酶含量
符合如下标准任一项者, 为阳性检查结果,
① 肉眼所见灌洗液为血性, 含胆汁, 胃肠内容物
或证明是尿液
② 显微镜下 RBC>100X109／ L或 WBC>0.5X109／ L
③ 淀粉酶超过 100Somagyi单位
④ 涂片发现细菌者
**此法对腹内出血量较少者比一般诊断性穿刺术
更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率
诊断步骤（ 13）
辅
助
检
查
⑺
诊断步骤（ 14）
辅
助
检
查
⑻
(七 ） 腹腔镜：
1,适应症, 经以上检查仍不能确定, 但仍疑有内脏
损伤时, 在伤员的血液动力学状况稳定, 能
耐受全麻及气腹, 且无腹内广泛粘连可能时
2,腹腔积血 50ml左右时, 即可经腹腔镜发现
* 如发现腹腔内积血较多, 应即中转剖腹手术 。
* 如发现腹腔内有胃肠液, 胆汁或粪便等, 提示
为空腔脏器破裂, 有时能看到器官的破口
3,在排除多发伤之前, 不要贸然经腹腔镜修补
（ 八 ） 放射性核素扫描
诊断步骤（ 15）
辅
助
检
查
⑼
五,治 疗 （ 1）
（一）急救措施：
① 输血补液, 防治休克；严重者, 边抗休克,
边手术
② 应用广谱抗生素, 预防或治疗可能腹内感染
③ 禁食, 疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时
应行胃肠减压
④ 开放性创伤或大肠伤, 注射 TAT
⑤ 诊断不明确者, 边急救, 边进一步检查
⑥ 营养支持
观察内容包括：
① 每 15～ 30分钟测定一次 P,R,BP,心电, SPO2监护
② 腹部体征检查, 每半小时进行一次, 注意有无腹膜炎
的体征及其程度和范围的改变
③ 每 30— 60分钟检查一次血常规, B超扫查,注意变化
④ 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术,
或进行 CT、血管造影等检查
观察期间需要特别注意的是,
? 不要随便搬动伤者, 以免加重伤情；
? 不注射止痛剂 (诊断明确者例外 )，以免掩盖伤情。
治 疗 （ 2）
非手术治疗 适应证：
① 通过各项检查, 一时不能确定有无内脏损伤者
在进行非手术治疗的同时, 应进行严密的病情观
察 。 反复检查伤情的变化, 综合分析, 以便尽早作
出结论性诊断, 及时作相应治疗
② 诊断已明确, 为轻度的单纯实质性脏器损伤,
生命体征稳定或仅轻度变化；或为单纯腹壁
损伤者
治 疗 （ 3）
手术治疗 适应症
已确定腹腔内脏器破裂者
对于非手术治疗者, 经观察仍不能排除腹内脏器损伤
在观察期间出现以下情况时, 应及时进行剖腹手术：
① 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者
② 肠蠕动音逐渐减少, 消失或出现明显腹胀者
③ 全身情况有恶化趋势, 出现烦躁, P↑,T及 WBC↑
④ 膈下有游离气体表现者； RBC进行性下降者
⑤ 血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克
过程中, 情况不见好转反而继续恶化
⑥ 腹腔穿刺吸出气体, 不凝血液, 胆汁或胃肠内容物者；
胃肠出血不易控制者
治 疗 （ 4）
术前准备：
建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管
监测中心静脉压，对输液量和速度有重要的指导价值
合理补充有效血容量，如有休克，应快速输入平衡液，
会使大多数病人情况好转后手术而增加手术安全
麻醉选择：
一般不选择椎管内麻醉
（ 腹部创伤病人往往处于休克状态 ）
应选择 气管内麻醉, 有利于供氧
（ 特别是伴胸部穿透伤者 ）
治 疗 （ 5）
手术治疗原则：
A.切口选择：
? 根据受伤脏器的位置就近选用切口进腹
? 如不能确定受伤的器官时, 应选用右腹直肌切口
? 腹部有开放伤时, 不可通过扩大伤口去探查腹腔
B.初步手术探查：
? 切开腹膜时, 有气体溢出提示有胃肠道破裂
? 根据腹内积液的性质, 初步估计是哪一类脏器损伤
? 有出血者, 尽快根据血块集中处寻找受损脏器,
并迅速控制活动性出血
? 如有空腔脏器穿破, 应暂时夹住破口
治 疗 （ 6）
手术治疗原则：
C,全面探查, 在以上初步处理后或未找到明确损伤时,
应吸去腹内积液, 开始有步骤的全面探查
探查次序,
先探肝, 脾等实质性器官, 同时探查膈肌
从胃开始, 逐段查 12指肠球部, 小肠, 大肠及系膜
探查盆腔器官
切开胃结肠韧带显露网膜囊, 检查胃后壁和胰腺
如必要, 应切开后腹膜探查十二指肠 2,3,4段
** 在探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂, 应
随时进行止血或夹住破口
治 疗 （ 7）
D、手术处理,（处理原则）
根据探查伤情作一全面估计, 按轻重缓急逐一处理
先处理出血性损伤, 后处理穿破性损伤
对穿破性损伤, 应先处理污染重 (如下消化道 )的损伤,
腹腔内损伤处理完后, 彻底清除腹内残留的异物,
组织碎块, 胃肠内容物等
大量生理盐水冲洗腹腔至净 （ 碘伏, 灭滴灵 ）
根据需要放置引流管或双腔引流管
腹壁切口污染较重者, 皮下应留置引流物
腹壁缺损应修补
治 疗 （ 8）
第二节 常见内脏损伤的特征和处理原则
一, 脾 破 裂 （ splenic rupture）
1,概况：
? 最容易受损伤的器官
? 发病率：开放性损伤中约 6％, 闭合性损伤约 25％
? 有慢性病理改变 (如血吸虫病等 )的脾更易破裂
2,脾破裂病理分型：
中央型破裂 (破损在脾实质深部 )
被膜下破裂 (破损在脾实质周边部分 )
真性破裂 (破损累及被膜 )
一、脾破裂 （ 2）
3,临床表现
（ 1） 脾包膜下和实质内血肿
临床上并无明显内出血征象而不易被发现
? 可形成血肿而最终被吸收
? 有些血肿 (特别是包膜下血肿 )在微弱外力
下, 可以突然发生包膜破裂, 常发生在
外伤后 1— 2周
? 少数可并发感染而形成脾脓肿
脾破裂临床表现（ 3）
2）脾包膜及脾实质破裂（ 85%）
* 破裂部位较多见于脾上极及膈面
* 有时尤其是邻近脾门者，如撕裂脾蒂，
出血量大，可迅速发生休克，甚至未
及抢救已致死亡
4,治疗原则：
脾破裂一经诊断, 原则上应紧急手术处理
手术方式：
通常采用脾切除术 （ 如脾裂口大而出血汹涌,
可先捏住脾蒂以控制出血 ）
破裂口修补术或脾部分切除术, 适合于表浅或局
限的脾破裂
对于某些破损严重而难以修补或保留的粉碎性脾
破裂, 有人主张脾片移植 （ 占原脾的 1／ 3）
采用经腹腔镜电灼止血或缝合裂口
对于轻度的单纯脾破裂, 可以进行非手术治疗
一、脾破裂 （ 4）
二,肝 破 裂 （ 1）
?肝破裂 (rupture of liver) 占 15％ 左右
?一般来说, 右肝破裂较左肝为多
?腹痛和腹膜刺激征较脾破裂病者更为明显
?胆道出血 （ 血液有时可能通过胆管进入 12指肠 ）
肝外伤的病理分类：
① 肝真性破裂,肝包膜和实质均裂伤
② 包膜下血肿,实质裂伤但包膜完整
③ 中央型裂伤,深部实质裂伤, 可伴有或无包膜裂伤
肝被膜下破裂 真性破裂
中央型肝破裂 继发性肝脓肿
二,肝 破 裂 （ 2）
治疗,肝破裂原则上需手术处理
手术处理
1,暂时控制出血, 尽快查明伤情,
手术切口应足够大, 以便充分显露肝
出血汹涌, 影响探查时应控制肝门阻断入肝血流
直视下探查左右半肝的脏膈面, 避免过分用力牵拉肝
如果在入肝血流完全阻断情况下, 仍有大量出血,
说明有肝静脉或腔静脉损伤, 并迅速显露第二
或第三肝门, 予以查清
根据肝受伤情况, 决定选择何种手术方式
阻断入肝血流 <30分钟；肝硬变时 <15分钟 。
二,肝 破 裂 （ 3）
手术处理
2,肝单纯的裂伤,
? 裂口深度小于 2cm,予以单纯缝合修补
? 对于严重的肝外伤, 彻底清创和止血
? 清创时, 通常在常温下暂时阻断第一肝门
? 出肝断面处受损伤的血管及胆管, 予以结扎或缝合
? 较大的血管或肝管损伤, 缝合修补
? 用一带蒂大网膜条填人肝创口内, 肝创缘褥式缝合
3,肝损伤严重, 应作清创性肝切除
4,纱布块填塞法 仍有一定的应用价值
二,肝 破 裂 （ 4）
非手术治疗 ( 慎用 )
非手术治疗的指征：
血液动力学稳定, 收缩压 >90mmHg,P<100次／分
神志清楚,无腹膜炎体征
B超或 CT检查确定肝损伤为轻度 (1～ Ⅱ 度 )
未发现其他内脏合并伤
在保守治疗过程中, 还必须明确如下两点,
① 经输液或输血 300~500ml后, BP和 P很快恢复正常,
并保持稳定
② 反复 B超检查, 证明肝损伤情况稳定, 腹腔内积
血量未增加或逐渐 减少
三、胰 腺 损 伤 （ injury of pancreas)
胰腺损伤约占腹腔脏器损伤的 1％～ 2％，
有增多趋势
损伤的原因往往方向盘等撞击上腹部所致
常并发胰瘘，胰腺损伤的死亡率高达 10％
～ 20％
胰 腺 损 伤
临床表现与诊断：
①胰腺损伤较重者，上腹剧痛，明显压痛和肌紧张，
外渗的胰液引起弥漫性腹膜炎
②单纯胰腺钝性伤，临床表现不明显，甚至直到形成
假性囊肿时才被发现。
③腹腔液中和血淀粉酶可升高，但不是特异性指标
④ CT扫描,B型超声对胰腺损伤的诊断帮助较大
三、胰 腺 损 伤 （ 2）
治疗原则
对胰腺进行全面探查, 探明胰腺损伤的部位
及程度外, 重要的是确定有无主胰管破损或断裂
手术治疗的原则
彻底清创
完全止血
制止胰液外漏
处理合并伤
手术治疗方法
1,胰体部分破裂而主胰管未断者, 可缝合修补
2,体尾部断裂者, 尾侧腺体予切除
3,胰头断裂时, 结扎头侧主胰管和缝合断端外,
尾侧断端可与空肠进行 Y式吻合 。 严重或合并
12指肠损伤时, 应行 12指肠憩室化手术或
胰 12指肠切除术
4,胰腺损伤手术后, 腹内均应置放橡皮管引流
5,如发生胰瘘, 加强引流, 禁食, 生长抑素和 TPN
四、十二指肠损伤 （ injury duodenum)
仅占腹部外伤的 3,7％ 一 5％
临床表现
① 多发生于第二或第三部
② 12指肠破裂后，可有胰液和胆汁入腹腔而引起腹膜炎
③如损伤发生在腹膜后部分，早期常无体征，以后可引
起严重的腹膜后感染，出现右上腹和腰背部疼痛 (可向
右肩和右睾丸放射 )，但并无腹膜刺激征
④早期 X线平片见右肾和腰大肌轮廓模糊，有时可见腹
膜后有气泡；口服水溶性造影剂可见其外溢。
⑤直肠指检有时可在骶前扪及捻发音
⑥ CT扫描有助诊断
外科治疗
治疗成败的关键 在于是否能早期手术治疗
早期诊断较困难, 如有怀疑, 应及时剖腹探查
剖腹探查必须有良好的麻醉, 探查要仔细, 全面
典型表现,腹膜后血肿, 胆汁染色和捻发音
12指肠损伤常合并胰腺损伤, 应检查胰头前, 后
面及 12指肠第二段, 门静脉和腔静脉；同时切断屈
氏韧带, 以探查 12指肠第三, 四段
如术中仅发现腹膜后十二指肠周围有血肿, 不能
只满足于消除血肿
四、十二指肠损伤 （ 2）
十二指肠壁间血肿：
? 如能排除十二指肠穿孔, 可保守治疗
? 如梗阻症状持续存在, 仍须空肠造瘘
或胃空肠吻合
四、十二指肠损伤 （ 3）
十二指肠破裂：
① 12 指肠破裂的手术方法, 取决于伤口大小和部位
② 小的破口可行缝合术；伴胆总管损伤者作内引流
③ 如系 12指肠第二段损伤, 需加作胆总管 T管引流
④ 12 指肠裂口较大不能修补者, 根据破裂的部位
和肠管是否横断等, 选用不同的修补术式
⑤ 12指肠破裂的任何手术, 都应附加减压手术,
⑥ 12 指肠损伤合并胰腺损伤时, 可采用 12指肠憩室
化或胰 12指肠切除术 。
四、十二指肠损伤 （ 4）
受伤的机会比较多
可在早期即产生明显的腹膜炎, 诊断一般
不困难
小肠破裂后, 只有少数病人有气腹
裂口不大者, 或穿破后被食物残渣堵塞可
无腹膜炎
五、小 肠 破 裂 (rupture of small intestine)
小 肠 破 裂
治疗原则：
诊断确定, 应立即进行手术治疗 （ 以修补为主 ）
以下情况则应采用部分小肠切除吻合术,
① 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者
② 小段肠管有多处破裂者
③ 肠管大部分或完全断裂者
④ 肠系膜损伤影响肠管血液循环者
六、结 肠 破 裂 (rupture of colon)
结肠损伤发病率较小肠为低
腹膜炎出现得较晚, 但较严重
腹膜后结肠破裂, 常常导致严重的腹膜后感染
治疗原则
由于结肠壁薄, 血液供应差, 含菌量大, 故结
肠破裂的治疗不同于小肠破裂
一期修补或切除吻合：裂口小, 污染轻, 全身情况良
好 (限于右半结肠 ),必要时近端结肠造瘘
大部分病人均需先采用肠造口术或肠外置术, 待 3～ 4
周后病人情况好转时, 再行关闭瘘口
七、直 肠 损 伤 (rectal rupture)
?不同部位直肠损伤后的临床表现和处理均不同
?如损伤在腹膜反折之上,其临床表现与结肠破
裂基本相同，应剖腹进行修补，同时行乙状
结肠双筒造口术,2～ 3个月后闭合造口。
?下段直肠破裂将引起严重的直肠周围感染，而
不表现为腹膜炎，故应充分引流直肠周围间
隙以防感染扩散，同时行乙状结肠造口术
八、腹膜后血肿 (retroperitoneal hematoma)
?多系外伤所致腹膜后脏器 (胰, 肾, 12指
肠 )损伤, 骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后
血管损伤引起的
?血液在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿
?巨大血肿的失血量多达 3 ~ 4 L,可引起失
血性休克
腹膜后血肿
临床表现 常因有合并损伤而被掩盖
突出的表现是内出血征, 腰背痛和肠麻痹
可有腰胁部瘀斑 (Grey-Turner征 ),血尿
可有里急后重感, 肛检触及骶前区有波动
感的隆起
B超或 CT检查有助诊断；
腹腔穿刺或灌洗有时 （ +）
治疗
多数需行剖腹探查 （ 常伴大血管或内脏损伤 ）
思考题
一, 名词解释：
闭合性腹部损伤 穿透伤 真性脾破裂
二, 问答题：
1,肝破裂与脾破裂在病理类型和临床表现上
有何相同点和不同点？
2.试述腹部内脏损伤手术探查的指征与步骤。
3.实质性脏器损伤与空腔脏器损伤在临床表现
上有何异同点？
4.腹部 闭合性损伤时在什么情况下应考虑有腹
内 脏器损伤？
温州医学院附属第一医院
外 科
教 学 要 求
1,了解腹部闭合性损伤的诊断步骤 。
2,掌握腹部闭合性损伤的急救, 早期诊断
和治疗原则
3、熟悉外伤性肝、脾和肠破裂的鉴别诊断。
第 一 节 概 论
?发病率：平时 0,4％ 一 2,0％
战时 达 50％
? 死亡率, 10％ 左右
? 主要原因,多数腹部损伤同时有严重的
内脏损伤 （ 大出血或严重的
腹腔感染而威胁生命 ）
? 降低腹部创伤死亡的关键：
早期正确的诊断和及时合理的处理
一、腹部损伤分类
?开放性损伤：腹壁均有伤口，需手术，不易漏诊
穿透伤 （穿破腹膜）
（ 锐器伤 ） 非穿透伤
贯通伤
盲管伤
? 闭合性损伤：腹壁无伤口，内脏损伤不易发现
（ 钝性伤 ）
? 医源性损伤, 发生在穿刺、内镜、刮宫等
二,病因①
战时, 弹片伤, 刀刺伤
平时,交通事故, 工伤意外和打架斗殴
开放性损伤,刀刺, 枪弹, 弹片所引起
闭合性损伤,坠落, 碰撞, 挤压, 拳打脚踢
常见受损内脏 依次是脾, 肾, 肝, 胃, 结肠
二,病因 ②
腹部损伤取决于,
?暴力的强度、速度、着力部位和作用力方向
?内脏的解剖特点、功能状态以及病理状态
例如：
肝、脾及肾容易破裂；
肠道的固定部分比活动部分更易受损；
充盈的空腔脏器比排空者更易破裂
三、临床表现①
? 差异很大
? 受伤器官性质的不同
? 受伤轻重、致伤原因而不同
三、临床表现②
主要临床表现：
? 受伤史
? 腹痛：伤区持续性疼痛，进行性加重和腹痛范围
扩大 —— 内脏损伤
昏迷、多发伤病人易漏诊
? 恶心、呕吐（一般无，多为反射性），呕血或便血
? 腹膜刺激征
? 腹胀、肠鸣音减弱或消失
? 叩诊：肝浊音界缩小、移浊（ +）
? 直肠指检
腹部损伤分类：
? 单纯腹壁损伤
? 实质性器官损伤
? 空腔脏器损伤
? 实质性器官损伤 和空腔脏器同时损伤
? 多发性损伤
单纯腹壁损伤
症状和体征较轻
表现,受伤部位疼痛
局限性腹壁肿胀和压痛
抬头压痛试验（ +）
有时可见皮下瘀斑
特点：
# 其程度和范围随时间的推移逐渐减轻和缩小
# 通常不会出现恶心、呕吐或休克等表现
# 合并腹部内脏损伤时，如仅为伤情不重，可
无明显的临床表现
实质性器官损伤 （ 1）
? 损伤器官, 肝, 脾, 胰, 肾等或大血管损伤
? 临床表现,
? 特点 主要是腹腔内 (或腹膜后 )出血引起低血压等
出血性休克
? 腹痛 呈持续性, 一般不很剧烈
? 腹膜刺激征 不严重
? 明显腹胀和移动性浊音,肝, 脾破裂出血量较多
? 右, 左肩部放射痛,提示可能有肝, 脾损伤
? 腹部包块,肝脾包膜下破裂或系膜, 网膜内出血
? 血尿,泌尿系脏器损伤
实质性器官损伤 （ 2）
如腹膜刺激征严重发生在：
? 有较严重的腹壁挫伤
? 肝破裂伴有较大肝内或肝外胆管断裂
? 胰腺损伤伴有胰管断裂
体征最明显处常是损伤所在的部位
空腔脏器损伤
损伤脏器,胃肠道, 胆道等破裂或穿孔
临床表现,以腹膜炎的症状和体征为主要表现 。
胃, 十二指肠或上段空肠损伤,
剧烈疼痛：明显 漏出的消化液 化学刺激
典型的腹膜炎体征：明显
下消化道破裂,腹痛较轻, 腹膜炎出现较晚, 程度轻
细菌性腹膜炎,下消化道脏器破裂为重, 腹胀
严重时可发生感染性休克
气腹征,膈下游离气体、肝浊音界缩小或消失
消化道出血,胃、十二指肠损伤、直肠损伤
四、诊断与诊断步骤
诊断腹部损伤的主要依据：
病史 体格检查 特殊检查
伤情严重、时间紧时：
一边询问病史，一边进行体格检查
同时采取一些必要的救治措施（ 维护呼吸道通畅、
暂时控制出血、输血补液及抗休克等 ）
诊断中最关键的问题：
首先确定是否有内脏损伤
其次是什么性质的脏器受到损伤和是否为多发
性损伤
诊断步骤（ 1）
有
无
内
脏
损
伤
⑴
为了明确有无内脏损伤, 必须做到,
(1)详细询问受伤情况,时间, 地点, 致伤源及
致伤情况, 病情变化和就诊前的急救措施
(2)注意生命体征变化
(3)全面而有重点的体格检查
根据临床表现, 多数可确定有无内脏受损
易漏诊情况：
? 合并伤伤情较严重而掩盖了腹部内脏损伤的表现
? 内脏破损较小, 而且受伤后马上即来就诊
? 单纯腹壁损伤伴有严重软组织挫伤者
诊断步骤（ 2）
有
无
内
脏
损
伤
⑵
根据病史和体格检查结果, 有下列情况之一者,
应考虑到腹内脏器损伤的存在：
① 腹痛较重, 呈持续性, 并有进行性加重的趋势,
同时伴有恶心, 呕吐等消化道症状者
② 早期出现明显的失血性休克表现者
③ 有明显的腹膜刺激征者
④ 腹腔有积气, 肝浊音界缩小或消失者
⑤ 腹部明显胀气, 肠蠕动减弱或消失者
⑥ 移动性浊音 （ +）
⑦ 有便血, 呕血或尿血者
⑧ 直肠指检发现前壁有压痛或波动感, 或指套染血
诊断步骤（ 3）
何
种
脏
器
受
损
伤
⑴
确定哪一类脏器受损
? 实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血
? 空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较明显
? 两类器官同时破裂，则出血和腹膜炎两种临床表
现可同时出现。
确定是哪个脏器破裂时应注意：
? 单纯实质性器官损伤，腹痛可不重，压痛和肌紧
张可不明显。
? 出血量多时常有腹胀和移动性浊音。
? 空腔器官破裂所致腹膜炎，不一定在伤后很快出
现，尤其是下消化道破裂或肠壁的破口很小
可暂时闭合，腹膜炎体征通常出现得较迟
诊断步骤（ 4）
何
种
脏
器
受
损
伤
⑵
确定是哪一类脏器破裂：
① 有恶心, 呕吐, 便血和气腹者多为胃肠道损伤；
再根据受伤的部位, 腹膜炎的严重程度和腹膜
刺激征最明显的部位等, 可帮助确定损伤部位
② 有排尿困难, 血尿, 外阴或会阴部牵涉痛者,
提示系泌尿系脏器损伤
③ 有膈肌刺激表现 (同侧肩部牵涉痛 )者, 提示上
腹脏器损伤, 其中尤以肝和脾的破裂为多见
④有左或右季肋部肋骨骨折者，应注意有无肝、
脾破裂
诊断步骤（ 5）
是
否
为
多
发
伤
⑴
多发损伤的形式可能是多种多样的, 一般
可归纳为如下三种：
① 除腹部损伤外, 尚有腹部以外的合并损伤
② 腹内某一脏器有多处破裂, 如左半肝和右半
肝同时有多处破裂, 这种情况通常称为 多发
性损伤
③ 腹内有一个以上脏器受到损伤又称为 合并伤,
如肝损伤合并胃或十二指肠损伤
* 应注意避免漏诊, 否则必将导致严重后果
*全局观点是避免这种错误的关键
诊断步骤（ 6）
是
否
为
多
发
伤
⑵
需要强调,在开放性腹部损伤诊断中, 要特别
考虑损伤是否为 穿透性的或贯通伤
因为穿透伤或贯通伤者, 绝大多数有内脏损伤
应注意如下几点：
① 伤口 (人口或出口 )可能不在腹部, 而在他处
② 伤口大小与伤情严重程度不一定成正比；
③ 伤口与伤道不一定呈直 线关系
④ 有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜, 并不排除
存在内脏损伤的可能
诊断步骤（ 7）
辅
助
检
查
⑴
注意诊断遇有困难时
如伤情允许, 要进行一些必要的辅助检查 。
应该强调：如果诊断已经确定, 尤其是伴有休
克者, 应抓紧时间处理, 以免加重病情
（ 一 ） 实验室检查：
① 血常规：
实质性脏器破裂出血 RBC,Hb下降
WBC可略有增高
空腔脏器破裂时, WBC明显上升
② 血, 尿淀粉酶：胰腺, 胃或十二指肠损伤升高
③ 尿常规：血尿提示有泌尿器官的损伤 。
诊断步骤（ 8）
（二） B型超声波
优 点：
经济方便、可床边检查、动态观察、无创、
诊断准确率高
对肝、脾、肾等实质性脏器损伤的确诊率达
90％。可发现直径 1～ 2cm的实质内血肿、包膜
和实质破裂
腹腔积液的发现率很高，并可估计出腹腔积液
量即每 lcm液平段，腹腔积液约有 500ml
可发现腹腔内积气，有助于空腔脏器破裂诊断
辅
助
检
查
⑵
（ 三 ） X线检查：
胸片, 平卧位, 立位及左侧卧位腹部平片
? 膈下新月形阴影 （ 立位 ）, 或仰卧位时的, 双
肠壁征, 提示有腹内游离气体, 大多数胃,
十二指肠破裂和少数结肠, 小肠破裂
? 典型的花斑状阴影, 提示腹膜后十二指肠或结,
直肠穿孔
? 腰大肌影消失 提示腹膜后血肿 。 脾破裂
? 右季肋部肋骨骨折, 右膈抬高和肝正常外形消失,
提示有肝破裂的可能 。
? 左侧膈疝时多能见到胃泡或肠管突人胸腔
? 可发现金属异物的部位,
诊断步骤（ 9）
辅
助
检
查
⑶
（ 四 ） 选择性血管造影：
对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大
属侵入性检查, 绝大多数伤者不适合应用
(五 ) CT检查：
CT对软组织和实质性器官的分辨力较高, 增
强或口服胃肠道造影剂可使影像更为清晰
CT能清晰地显示肝, 脾, 肾的包膜是否完整,
大小及形态结构是否正常
对于胰腺损伤及腹膜后间隙, CT优于 B超
对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低
CT属无创伤性检查, 也可作动态观察
诊断步骤（ 10）
辅
助
检
查
⑷
（ 六 ） 诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：
诊断准确率较高, 阳性率可达 90％ 左右
1.腹腔穿刺术
操作方法
观察腹穿液的性状可判断何脏器受损
肉眼观察不能确定时, 应对样本进行实验室检验
穿刺液中淀粉酶增高 胰腺或胃十二指肠损伤
抽的不凝血 实质性器官破裂出血
如抽出的血液迅速凝固, 多系误刺所致
穿刺阴性时, 不能排除内脏损伤的可能, 可重复
诊断步骤（ 11）
辅
助
检
查
⑸
诊断步骤（ 12）
辅
助
检
查
⑹
2.诊断性腹腔灌洗术
方法 灌洗后取瓶中液体进行肉眼或显微镜下
检查, 必要时涂片, 培养或检测淀粉酶含量
符合如下标准任一项者, 为阳性检查结果,
① 肉眼所见灌洗液为血性, 含胆汁, 胃肠内容物
或证明是尿液
② 显微镜下 RBC>100X109／ L或 WBC>0.5X109／ L
③ 淀粉酶超过 100Somagyi单位
④ 涂片发现细菌者
**此法对腹内出血量较少者比一般诊断性穿刺术
更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率
诊断步骤（ 13）
辅
助
检
查
⑺
诊断步骤（ 14）
辅
助
检
查
⑻
(七 ） 腹腔镜：
1,适应症, 经以上检查仍不能确定, 但仍疑有内脏
损伤时, 在伤员的血液动力学状况稳定, 能
耐受全麻及气腹, 且无腹内广泛粘连可能时
2,腹腔积血 50ml左右时, 即可经腹腔镜发现
* 如发现腹腔内积血较多, 应即中转剖腹手术 。
* 如发现腹腔内有胃肠液, 胆汁或粪便等, 提示
为空腔脏器破裂, 有时能看到器官的破口
3,在排除多发伤之前, 不要贸然经腹腔镜修补
（ 八 ） 放射性核素扫描
诊断步骤（ 15）
辅
助
检
查
⑼
五,治 疗 （ 1）
（一）急救措施：
① 输血补液, 防治休克；严重者, 边抗休克,
边手术
② 应用广谱抗生素, 预防或治疗可能腹内感染
③ 禁食, 疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时
应行胃肠减压
④ 开放性创伤或大肠伤, 注射 TAT
⑤ 诊断不明确者, 边急救, 边进一步检查
⑥ 营养支持
观察内容包括：
① 每 15～ 30分钟测定一次 P,R,BP,心电, SPO2监护
② 腹部体征检查, 每半小时进行一次, 注意有无腹膜炎
的体征及其程度和范围的改变
③ 每 30— 60分钟检查一次血常规, B超扫查,注意变化
④ 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术,
或进行 CT、血管造影等检查
观察期间需要特别注意的是,
? 不要随便搬动伤者, 以免加重伤情；
? 不注射止痛剂 (诊断明确者例外 )，以免掩盖伤情。
治 疗 （ 2）
非手术治疗 适应证：
① 通过各项检查, 一时不能确定有无内脏损伤者
在进行非手术治疗的同时, 应进行严密的病情观
察 。 反复检查伤情的变化, 综合分析, 以便尽早作
出结论性诊断, 及时作相应治疗
② 诊断已明确, 为轻度的单纯实质性脏器损伤,
生命体征稳定或仅轻度变化；或为单纯腹壁
损伤者
治 疗 （ 3）
手术治疗 适应症
已确定腹腔内脏器破裂者
对于非手术治疗者, 经观察仍不能排除腹内脏器损伤
在观察期间出现以下情况时, 应及时进行剖腹手术：
① 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者
② 肠蠕动音逐渐减少, 消失或出现明显腹胀者
③ 全身情况有恶化趋势, 出现烦躁, P↑,T及 WBC↑
④ 膈下有游离气体表现者； RBC进行性下降者
⑤ 血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克
过程中, 情况不见好转反而继续恶化
⑥ 腹腔穿刺吸出气体, 不凝血液, 胆汁或胃肠内容物者；
胃肠出血不易控制者
治 疗 （ 4）
术前准备：
建立通畅的输液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管
监测中心静脉压，对输液量和速度有重要的指导价值
合理补充有效血容量，如有休克，应快速输入平衡液，
会使大多数病人情况好转后手术而增加手术安全
麻醉选择：
一般不选择椎管内麻醉
（ 腹部创伤病人往往处于休克状态 ）
应选择 气管内麻醉, 有利于供氧
（ 特别是伴胸部穿透伤者 ）
治 疗 （ 5）
手术治疗原则：
A.切口选择：
? 根据受伤脏器的位置就近选用切口进腹
? 如不能确定受伤的器官时, 应选用右腹直肌切口
? 腹部有开放伤时, 不可通过扩大伤口去探查腹腔
B.初步手术探查：
? 切开腹膜时, 有气体溢出提示有胃肠道破裂
? 根据腹内积液的性质, 初步估计是哪一类脏器损伤
? 有出血者, 尽快根据血块集中处寻找受损脏器,
并迅速控制活动性出血
? 如有空腔脏器穿破, 应暂时夹住破口
治 疗 （ 6）
手术治疗原则：
C,全面探查, 在以上初步处理后或未找到明确损伤时,
应吸去腹内积液, 开始有步骤的全面探查
探查次序,
先探肝, 脾等实质性器官, 同时探查膈肌
从胃开始, 逐段查 12指肠球部, 小肠, 大肠及系膜
探查盆腔器官
切开胃结肠韧带显露网膜囊, 检查胃后壁和胰腺
如必要, 应切开后腹膜探查十二指肠 2,3,4段
** 在探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂, 应
随时进行止血或夹住破口
治 疗 （ 7）
D、手术处理,（处理原则）
根据探查伤情作一全面估计, 按轻重缓急逐一处理
先处理出血性损伤, 后处理穿破性损伤
对穿破性损伤, 应先处理污染重 (如下消化道 )的损伤,
腹腔内损伤处理完后, 彻底清除腹内残留的异物,
组织碎块, 胃肠内容物等
大量生理盐水冲洗腹腔至净 （ 碘伏, 灭滴灵 ）
根据需要放置引流管或双腔引流管
腹壁切口污染较重者, 皮下应留置引流物
腹壁缺损应修补
治 疗 （ 8）
第二节 常见内脏损伤的特征和处理原则
一, 脾 破 裂 （ splenic rupture）
1,概况：
? 最容易受损伤的器官
? 发病率：开放性损伤中约 6％, 闭合性损伤约 25％
? 有慢性病理改变 (如血吸虫病等 )的脾更易破裂
2,脾破裂病理分型：
中央型破裂 (破损在脾实质深部 )
被膜下破裂 (破损在脾实质周边部分 )
真性破裂 (破损累及被膜 )
一、脾破裂 （ 2）
3,临床表现
（ 1） 脾包膜下和实质内血肿
临床上并无明显内出血征象而不易被发现
? 可形成血肿而最终被吸收
? 有些血肿 (特别是包膜下血肿 )在微弱外力
下, 可以突然发生包膜破裂, 常发生在
外伤后 1— 2周
? 少数可并发感染而形成脾脓肿
脾破裂临床表现（ 3）
2）脾包膜及脾实质破裂（ 85%）
* 破裂部位较多见于脾上极及膈面
* 有时尤其是邻近脾门者，如撕裂脾蒂，
出血量大，可迅速发生休克，甚至未
及抢救已致死亡
4,治疗原则：
脾破裂一经诊断, 原则上应紧急手术处理
手术方式：
通常采用脾切除术 （ 如脾裂口大而出血汹涌,
可先捏住脾蒂以控制出血 ）
破裂口修补术或脾部分切除术, 适合于表浅或局
限的脾破裂
对于某些破损严重而难以修补或保留的粉碎性脾
破裂, 有人主张脾片移植 （ 占原脾的 1／ 3）
采用经腹腔镜电灼止血或缝合裂口
对于轻度的单纯脾破裂, 可以进行非手术治疗
一、脾破裂 （ 4）
二,肝 破 裂 （ 1）
?肝破裂 (rupture of liver) 占 15％ 左右
?一般来说, 右肝破裂较左肝为多
?腹痛和腹膜刺激征较脾破裂病者更为明显
?胆道出血 （ 血液有时可能通过胆管进入 12指肠 ）
肝外伤的病理分类：
① 肝真性破裂,肝包膜和实质均裂伤
② 包膜下血肿,实质裂伤但包膜完整
③ 中央型裂伤,深部实质裂伤, 可伴有或无包膜裂伤
肝被膜下破裂 真性破裂
中央型肝破裂 继发性肝脓肿
二,肝 破 裂 （ 2）
治疗,肝破裂原则上需手术处理
手术处理
1,暂时控制出血, 尽快查明伤情,
手术切口应足够大, 以便充分显露肝
出血汹涌, 影响探查时应控制肝门阻断入肝血流
直视下探查左右半肝的脏膈面, 避免过分用力牵拉肝
如果在入肝血流完全阻断情况下, 仍有大量出血,
说明有肝静脉或腔静脉损伤, 并迅速显露第二
或第三肝门, 予以查清
根据肝受伤情况, 决定选择何种手术方式
阻断入肝血流 <30分钟；肝硬变时 <15分钟 。
二,肝 破 裂 （ 3）
手术处理
2,肝单纯的裂伤,
? 裂口深度小于 2cm,予以单纯缝合修补
? 对于严重的肝外伤, 彻底清创和止血
? 清创时, 通常在常温下暂时阻断第一肝门
? 出肝断面处受损伤的血管及胆管, 予以结扎或缝合
? 较大的血管或肝管损伤, 缝合修补
? 用一带蒂大网膜条填人肝创口内, 肝创缘褥式缝合
3,肝损伤严重, 应作清创性肝切除
4,纱布块填塞法 仍有一定的应用价值
二,肝 破 裂 （ 4）
非手术治疗 ( 慎用 )
非手术治疗的指征：
血液动力学稳定, 收缩压 >90mmHg,P<100次／分
神志清楚,无腹膜炎体征
B超或 CT检查确定肝损伤为轻度 (1～ Ⅱ 度 )
未发现其他内脏合并伤
在保守治疗过程中, 还必须明确如下两点,
① 经输液或输血 300~500ml后, BP和 P很快恢复正常,
并保持稳定
② 反复 B超检查, 证明肝损伤情况稳定, 腹腔内积
血量未增加或逐渐 减少
三、胰 腺 损 伤 （ injury of pancreas)
胰腺损伤约占腹腔脏器损伤的 1％～ 2％，
有增多趋势
损伤的原因往往方向盘等撞击上腹部所致
常并发胰瘘，胰腺损伤的死亡率高达 10％
～ 20％
胰 腺 损 伤
临床表现与诊断：
①胰腺损伤较重者，上腹剧痛，明显压痛和肌紧张，
外渗的胰液引起弥漫性腹膜炎
②单纯胰腺钝性伤，临床表现不明显，甚至直到形成
假性囊肿时才被发现。
③腹腔液中和血淀粉酶可升高，但不是特异性指标
④ CT扫描,B型超声对胰腺损伤的诊断帮助较大
三、胰 腺 损 伤 （ 2）
治疗原则
对胰腺进行全面探查, 探明胰腺损伤的部位
及程度外, 重要的是确定有无主胰管破损或断裂
手术治疗的原则
彻底清创
完全止血
制止胰液外漏
处理合并伤
手术治疗方法
1,胰体部分破裂而主胰管未断者, 可缝合修补
2,体尾部断裂者, 尾侧腺体予切除
3,胰头断裂时, 结扎头侧主胰管和缝合断端外,
尾侧断端可与空肠进行 Y式吻合 。 严重或合并
12指肠损伤时, 应行 12指肠憩室化手术或
胰 12指肠切除术
4,胰腺损伤手术后, 腹内均应置放橡皮管引流
5,如发生胰瘘, 加强引流, 禁食, 生长抑素和 TPN
四、十二指肠损伤 （ injury duodenum)
仅占腹部外伤的 3,7％ 一 5％
临床表现
① 多发生于第二或第三部
② 12指肠破裂后，可有胰液和胆汁入腹腔而引起腹膜炎
③如损伤发生在腹膜后部分，早期常无体征，以后可引
起严重的腹膜后感染，出现右上腹和腰背部疼痛 (可向
右肩和右睾丸放射 )，但并无腹膜刺激征
④早期 X线平片见右肾和腰大肌轮廓模糊，有时可见腹
膜后有气泡；口服水溶性造影剂可见其外溢。
⑤直肠指检有时可在骶前扪及捻发音
⑥ CT扫描有助诊断
外科治疗
治疗成败的关键 在于是否能早期手术治疗
早期诊断较困难, 如有怀疑, 应及时剖腹探查
剖腹探查必须有良好的麻醉, 探查要仔细, 全面
典型表现,腹膜后血肿, 胆汁染色和捻发音
12指肠损伤常合并胰腺损伤, 应检查胰头前, 后
面及 12指肠第二段, 门静脉和腔静脉；同时切断屈
氏韧带, 以探查 12指肠第三, 四段
如术中仅发现腹膜后十二指肠周围有血肿, 不能
只满足于消除血肿
四、十二指肠损伤 （ 2）
十二指肠壁间血肿：
? 如能排除十二指肠穿孔, 可保守治疗
? 如梗阻症状持续存在, 仍须空肠造瘘
或胃空肠吻合
四、十二指肠损伤 （ 3）
十二指肠破裂：
① 12 指肠破裂的手术方法, 取决于伤口大小和部位
② 小的破口可行缝合术；伴胆总管损伤者作内引流
③ 如系 12指肠第二段损伤, 需加作胆总管 T管引流
④ 12 指肠裂口较大不能修补者, 根据破裂的部位
和肠管是否横断等, 选用不同的修补术式
⑤ 12指肠破裂的任何手术, 都应附加减压手术,
⑥ 12 指肠损伤合并胰腺损伤时, 可采用 12指肠憩室
化或胰 12指肠切除术 。
四、十二指肠损伤 （ 4）
受伤的机会比较多
可在早期即产生明显的腹膜炎, 诊断一般
不困难
小肠破裂后, 只有少数病人有气腹
裂口不大者, 或穿破后被食物残渣堵塞可
无腹膜炎
五、小 肠 破 裂 (rupture of small intestine)
小 肠 破 裂
治疗原则：
诊断确定, 应立即进行手术治疗 （ 以修补为主 ）
以下情况则应采用部分小肠切除吻合术,
① 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者
② 小段肠管有多处破裂者
③ 肠管大部分或完全断裂者
④ 肠系膜损伤影响肠管血液循环者
六、结 肠 破 裂 (rupture of colon)
结肠损伤发病率较小肠为低
腹膜炎出现得较晚, 但较严重
腹膜后结肠破裂, 常常导致严重的腹膜后感染
治疗原则
由于结肠壁薄, 血液供应差, 含菌量大, 故结
肠破裂的治疗不同于小肠破裂
一期修补或切除吻合：裂口小, 污染轻, 全身情况良
好 (限于右半结肠 ),必要时近端结肠造瘘
大部分病人均需先采用肠造口术或肠外置术, 待 3～ 4
周后病人情况好转时, 再行关闭瘘口
七、直 肠 损 伤 (rectal rupture)
?不同部位直肠损伤后的临床表现和处理均不同
?如损伤在腹膜反折之上,其临床表现与结肠破
裂基本相同，应剖腹进行修补，同时行乙状
结肠双筒造口术,2～ 3个月后闭合造口。
?下段直肠破裂将引起严重的直肠周围感染，而
不表现为腹膜炎，故应充分引流直肠周围间
隙以防感染扩散，同时行乙状结肠造口术
八、腹膜后血肿 (retroperitoneal hematoma)
?多系外伤所致腹膜后脏器 (胰, 肾, 12指
肠 )损伤, 骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后
血管损伤引起的
?血液在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿
?巨大血肿的失血量多达 3 ~ 4 L,可引起失
血性休克
腹膜后血肿
临床表现 常因有合并损伤而被掩盖
突出的表现是内出血征, 腰背痛和肠麻痹
可有腰胁部瘀斑 (Grey-Turner征 ),血尿
可有里急后重感, 肛检触及骶前区有波动
感的隆起
B超或 CT检查有助诊断；
腹腔穿刺或灌洗有时 （ +）
治疗
多数需行剖腹探查 （ 常伴大血管或内脏损伤 ）
思考题
一, 名词解释：
闭合性腹部损伤 穿透伤 真性脾破裂
二, 问答题：
1,肝破裂与脾破裂在病理类型和临床表现上
有何相同点和不同点？
2.试述腹部内脏损伤手术探查的指征与步骤。
3.实质性脏器损伤与空腔脏器损伤在临床表现
上有何异同点？
4.腹部 闭合性损伤时在什么情况下应考虑有腹
内 脏器损伤？
