儿科病史书写
复旦大学上海医学院 儿科学
系
病史的基本概念
病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部
医疗资料总称
重要意义
医院,
医、教、研宝贵财富
病人,
疾病发生、发展、遗留问题的科学依据,终身有
用,起法律效应
医务人员,
① 提高、锻炼临床思维、业务水平
②评定、审校医疗水平
③科学研究、论文书写的源泉
④医疗纠纷时作为审核鉴定的有效依据
病史采集
正确治疗－正确诊断－详细病史采集、全面体格检查－必要的实
验室治疗
要点：
耐心、仔细
重点提问，认真收集外院病史
语言通俗
不可先入为主，切忌主观诱导,避免遗漏
注意保护性医疗
1、意外伤害 2、既往史
基本内容
1,一般项目
2,主诉
3,现病史
4,个人史
5,既往史
6,家族史
7,体格检查
8,小结讨论
9,诊断、鉴别诊断
10,处理
11,病程录
一般项目
姓名,住址：
性别,入院日期：
年龄,采史日期：
民族,供史者：
籍贯：（县、市） 可靠性：
主诉
主要症状、部位、性质、程度、时间
要精炼,<20字
尽量不用诊断学名称
与诊断相对应
如,中上腹痛三天，伴呕吐、发热四天。
头痛 1天，伴剧吐
如,咳嗽伴气急一天，呕吐、糊状大便、腹痛、腹胀三天
紫绀二天、癫痫一天
先天性心脏病五月，下肢肿胀
肝脏占位 15天，发热二天伴咽痛（而诊断化扁）
起病情况、时间、症状特点、病因与诱因
病情发展与演变（注意）
伴随症状
有鉴别意义的阴性症状
诊治经过
发病后的一般情况如精神、食欲、胃纳、大小便 …
先心
现病史
过去史 过去疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史
（与本次疾病有关的系统应予回顾 )
个人史 出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史
家族史 父母年龄、职业、健康和疾病
(代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况）
强调 新生儿 -- 出生史
腹泻、营养不良 -- 喂养史
佝偻病、代谢病 -- 生长发育史
传染病、结核病 -- 预防接种史
（不要写按时接种）
其他病史
小结讨论
大病史、入院录均有，重点突出、不漏重要内容
诊断、鉴别诊断
切忌 照抄书、应以病情联系起来、层次分明、逻辑性强
诊断
? 不用缩略语（中、英文）应写全名
? 诊断明确应有病因（解剖、病理、功能）全面诊断
? 主次分清
病史小结与诊断
1.再度入院
(1)同系统病 -- 再度入院病史、次数太多可归
纳 汇总 1～多次病史摘要（如血液病）
(2)不同系统 -- 将以往病史摘要记录于过去史
中
（外科病人，新生儿肺炎）
2.因复住院向有关部门借阅病史,用完及时归档
3.因故向信息科借病史要科主任签字（如病史分
析 )
再次入院史
体格检查
项目齐全不漏,按诊断学规定顺序记录
<2岁记录头围、胸围,>2岁测 BP
原则,
? 阳性症状体征不漏
? 有关阴性体征不忘
? 不可笼统记, 无病理性肿大,,必要时文
字加图解
? 人院录不必逐项列出,仍须齐全 ——
望、触、叩、听
? 反映病情演变经过 (阳性 —— 阴性 )
? 上级查房的内容
? 治疗后反应 (有效、无效、不良 )
? 危重和抢救 (参加者、指导性意见 )
? 重要检查须记录必要性和结果评定
? 贵重药物应用写出应用意义
如：血制品及不可报销药物
病程录内容
1,保证三级查房内涵质量
2,病史记录不全
3,主诉记录问题
4,概念不清
5,病史记录中的, 八股文,
6,重要化验核查结果和记录
7,重要操作、抢救记录
病史记录中存在的一些问题
1.出院病人二天内完成出院小结,一切病史资料不能给
家属带离病区,或私自收藏
2.用血 （一切血制品,IVIG,白蛋白、成分血制品）
(1)病程记录应用适应症
(2)用血家属同意输血申请单
(3)用血医嘱
3.一切病史纸均应有姓名、住院号 (否则降级）
病史记录中存在的一些问题
二、按, 上海市医院病案撰写规则,,复旦
大学医学院, 病史书写指导手册, 及我院
具体情况暂行规定
实习医生
? 完整大病史
? 病程录 (包括首次、和每日 )
? 住院、主治、主任医师查房录
? 转科录、入科录
? 接班小结、交班小结
? 阶段小结
? 在上级医师指导和签署下撰写其他医疗记
录 (病危通知单、会诊申请单,..)
1.毕业第 1年住院医师、新进修医师需撰写完整
住院大病史 5份,经上级主任确认质量达标后
方可撰写入院录
2.无实习医生时完成实习医生 2-7项内容
3.院内多科会诊及专科会诊记录
4.疑难病例讨论记录
5.出院小结、死亡小结、死亡讨论记录
6.危重病人值班记录
7.负责修改实习医生的一切书写记录,并签名
以示负责
住院医师、进修医师
主治医师
应负责检查、审核下级医师所有的病史记录、
作必要的修改并给每份病史作质量评分
病室主任
检查、督促和全面控制病室病史质量
定期抽查病史质量
三、病案撰写的时限规定 (由短 → 长 )
随时记 ---重危抢救、转出录
2h内 --- 首次病程录,存活抢救、死亡抢救
24h --- 大病史、入院录、转入录、手术记录
7天内 --- 死亡讨论记录
(包括讨论参加者、日期、内容、死亡、诊断 )
30天内 ---阶段小结 (每 30天一次 )
病程录,
qd× 3 --- 新病人、手术病人 (术后三天，生命体征）
qd +PRN ---重危病人
至少三天一次 --- 诊断明确,治疗顺利、病情稳定的慢性病
? 48小时内主治查房
? 一周内主任查房，后每周一次
? 危重病人 72小时主任查房
三级查房
病史质量考核规定
一、病史质量考核,
甲级病史 >90分,乙级 >75分,丙级 <75分
1.凡查到下列情况之一，则按 降级 处理,
? 病史首页项目填写不全,如缺出生地、民族、国
籍、邮编或确诊日期不当者
? 病程记录质量差,遗漏主要病情变化、辅助检查、
治疗情况及分析者,病程记录中没有反映出上级
医生（主任、主治医生、总住院及医疗总值班）
对病儿诊治过程中的意见
? 外科手术后三夭内病程记录中缺生命体征者
? 医嘱单及病程录中对重要用药（自费用药、打 *的
公费药品）化验和检查未作记录,或无分析讨论,
或三者缺一者
? 出院病史主治医生未评审或评审马虎
? 病史及病程记录用纸（包括体温单、医嘱单、化
验记录单等）缺姓名、住院号,缺上级医生签名
修改,或书写潦草,严重涂改及医生签名难以辨
认者
? 有医疗纠纷与病史质量内涵欠缺有关者
2.医院病史质量检查小组负责检查出院病史,及时将有
关情况上报医务科
3.现住院病史查到 1项情况,同样按降级处理
二、达四个 100%
1.住院 7天内三级查房、每日夜查房
2.疑难病例、二周内必须疑难病例讨论
3.危重病例 72小时内主任查房
4.用血规定, 病程录、输血治疗单、用血
医嘱、三条缺一不可
儿科体格检查
1,与儿童建立良好地信任关系
2,不苛求儿童处于一定的体位，尽量与亲人在一起
3,检查顺序灵活机动
4,注意保护孩子：受凉、交叉感染、自尊心
5,重症病例要尽量先稳定，后全面体检
6,注意全面观察：精神、面色、循环等一般情况
7,注意体检手法的正确性
体格检查
1,一般情况与特殊表现
一般情况：精神、面色、发育与营养、反应、体
位、应答、活动能力
特殊表现：手拍头、眼落日征、特殊面容
体格检查的主要内容
2,测量,T,P,R,BP
T：肛门、口腔、腋下、外耳道
P：脉搏、大动脉、听诊
R：呼吸方式、频率、节律
BP：带宽、部位（单肢、四肢）
身高与坐高
体重：
头围与前囟
体格检查的主要内容
3,皮肤、皮下组织
色泽、温度、湿度、弹性、脂肪厚度、黄疸、
出血点、硬肿
色素沉着、牛奶咖啡斑、毛色
体格检查的主要内容
4,淋巴结
部位、大小、压痛、活动度
頦 下、锁骨上、滑车上不能扪及
体格检查的主要内容
5,头颈部：五官、头颅
头颅：前囟、头围、形态
五官：软硬颚、扁桃体、麻疹粘膜斑、舌系带
颈部, 吸凹、肿块、颈蹼
特殊面容
压舌板的使用
体格检查的主要内容
6,胸部：外形、心、肺
外形：漏斗胸、串珠、心前区隆起、三凹征
肺：呼吸音、哭颤与语颤
心：心尖搏动、心音、生理性杂音与杂音
体格检查的主要内容
7,腹部：外表、肝脾、肿块、胃肠
肠蠕动与肠音
脐部
肝脾的触诊与手法，正常肝脾界
体格检查的主要内容
8,脊柱与四肢
O,X腿、手脚镯征、杵状指趾
9,肛门与外生殖器
肛门和外阴一定要查
畸形
体格检查的主要内容
10,神经系统
一般检查：神志、表情、反应、语言发育、肌张力、
肌力、颈抵抗、瞳孔、前囟
原始反射（觅食、吸吮、握持、拥抱）
感觉：浅感觉、深感觉
植物神经：
颅神经
体格检查的主要内容
10,神经系统
神经反射：浅反射：角膜、咽、腹壁、提睾、肛
门、跖反射
深反射：肌腱、骨膜、膝跟腱、下颌
病理反射：巴彬斯基、戈登、查多克、
奥本海姆、舍费尔、霍夫曼
脑膜刺激征：颈强直、克匿格、
布辛斯基
体格检查的主要内容
复旦大学上海医学院 儿科学
系
病史的基本概念
病人在门诊、急诊、留观及住院期间全部
医疗资料总称
重要意义
医院,
医、教、研宝贵财富
病人,
疾病发生、发展、遗留问题的科学依据,终身有
用,起法律效应
医务人员,
① 提高、锻炼临床思维、业务水平
②评定、审校医疗水平
③科学研究、论文书写的源泉
④医疗纠纷时作为审核鉴定的有效依据
病史采集
正确治疗－正确诊断－详细病史采集、全面体格检查－必要的实
验室治疗
要点：
耐心、仔细
重点提问，认真收集外院病史
语言通俗
不可先入为主，切忌主观诱导,避免遗漏
注意保护性医疗
1、意外伤害 2、既往史
基本内容
1,一般项目
2,主诉
3,现病史
4,个人史
5,既往史
6,家族史
7,体格检查
8,小结讨论
9,诊断、鉴别诊断
10,处理
11,病程录
一般项目
姓名,住址：
性别,入院日期：
年龄,采史日期：
民族,供史者：
籍贯：（县、市） 可靠性：
主诉
主要症状、部位、性质、程度、时间
要精炼,<20字
尽量不用诊断学名称
与诊断相对应
如,中上腹痛三天，伴呕吐、发热四天。
头痛 1天，伴剧吐
如,咳嗽伴气急一天，呕吐、糊状大便、腹痛、腹胀三天
紫绀二天、癫痫一天
先天性心脏病五月，下肢肿胀
肝脏占位 15天，发热二天伴咽痛（而诊断化扁）
起病情况、时间、症状特点、病因与诱因
病情发展与演变（注意）
伴随症状
有鉴别意义的阴性症状
诊治经过
发病后的一般情况如精神、食欲、胃纳、大小便 …
先心
现病史
过去史 过去疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史
（与本次疾病有关的系统应予回顾 )
个人史 出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史
家族史 父母年龄、职业、健康和疾病
(代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况）
强调 新生儿 -- 出生史
腹泻、营养不良 -- 喂养史
佝偻病、代谢病 -- 生长发育史
传染病、结核病 -- 预防接种史
（不要写按时接种）
其他病史
小结讨论
大病史、入院录均有，重点突出、不漏重要内容
诊断、鉴别诊断
切忌 照抄书、应以病情联系起来、层次分明、逻辑性强
诊断
? 不用缩略语（中、英文）应写全名
? 诊断明确应有病因（解剖、病理、功能）全面诊断
? 主次分清
病史小结与诊断
1.再度入院
(1)同系统病 -- 再度入院病史、次数太多可归
纳 汇总 1～多次病史摘要（如血液病）
(2)不同系统 -- 将以往病史摘要记录于过去史
中
（外科病人，新生儿肺炎）
2.因复住院向有关部门借阅病史,用完及时归档
3.因故向信息科借病史要科主任签字（如病史分
析 )
再次入院史
体格检查
项目齐全不漏,按诊断学规定顺序记录
<2岁记录头围、胸围,>2岁测 BP
原则,
? 阳性症状体征不漏
? 有关阴性体征不忘
? 不可笼统记, 无病理性肿大,,必要时文
字加图解
? 人院录不必逐项列出,仍须齐全 ——
望、触、叩、听
? 反映病情演变经过 (阳性 —— 阴性 )
? 上级查房的内容
? 治疗后反应 (有效、无效、不良 )
? 危重和抢救 (参加者、指导性意见 )
? 重要检查须记录必要性和结果评定
? 贵重药物应用写出应用意义
如：血制品及不可报销药物
病程录内容
1,保证三级查房内涵质量
2,病史记录不全
3,主诉记录问题
4,概念不清
5,病史记录中的, 八股文,
6,重要化验核查结果和记录
7,重要操作、抢救记录
病史记录中存在的一些问题
1.出院病人二天内完成出院小结,一切病史资料不能给
家属带离病区,或私自收藏
2.用血 （一切血制品,IVIG,白蛋白、成分血制品）
(1)病程记录应用适应症
(2)用血家属同意输血申请单
(3)用血医嘱
3.一切病史纸均应有姓名、住院号 (否则降级）
病史记录中存在的一些问题
二、按, 上海市医院病案撰写规则,,复旦
大学医学院, 病史书写指导手册, 及我院
具体情况暂行规定
实习医生
? 完整大病史
? 病程录 (包括首次、和每日 )
? 住院、主治、主任医师查房录
? 转科录、入科录
? 接班小结、交班小结
? 阶段小结
? 在上级医师指导和签署下撰写其他医疗记
录 (病危通知单、会诊申请单,..)
1.毕业第 1年住院医师、新进修医师需撰写完整
住院大病史 5份,经上级主任确认质量达标后
方可撰写入院录
2.无实习医生时完成实习医生 2-7项内容
3.院内多科会诊及专科会诊记录
4.疑难病例讨论记录
5.出院小结、死亡小结、死亡讨论记录
6.危重病人值班记录
7.负责修改实习医生的一切书写记录,并签名
以示负责
住院医师、进修医师
主治医师
应负责检查、审核下级医师所有的病史记录、
作必要的修改并给每份病史作质量评分
病室主任
检查、督促和全面控制病室病史质量
定期抽查病史质量
三、病案撰写的时限规定 (由短 → 长 )
随时记 ---重危抢救、转出录
2h内 --- 首次病程录,存活抢救、死亡抢救
24h --- 大病史、入院录、转入录、手术记录
7天内 --- 死亡讨论记录
(包括讨论参加者、日期、内容、死亡、诊断 )
30天内 ---阶段小结 (每 30天一次 )
病程录,
qd× 3 --- 新病人、手术病人 (术后三天，生命体征）
qd +PRN ---重危病人
至少三天一次 --- 诊断明确,治疗顺利、病情稳定的慢性病
? 48小时内主治查房
? 一周内主任查房，后每周一次
? 危重病人 72小时主任查房
三级查房
病史质量考核规定
一、病史质量考核,
甲级病史 >90分,乙级 >75分,丙级 <75分
1.凡查到下列情况之一，则按 降级 处理,
? 病史首页项目填写不全,如缺出生地、民族、国
籍、邮编或确诊日期不当者
? 病程记录质量差,遗漏主要病情变化、辅助检查、
治疗情况及分析者,病程记录中没有反映出上级
医生（主任、主治医生、总住院及医疗总值班）
对病儿诊治过程中的意见
? 外科手术后三夭内病程记录中缺生命体征者
? 医嘱单及病程录中对重要用药（自费用药、打 *的
公费药品）化验和检查未作记录,或无分析讨论,
或三者缺一者
? 出院病史主治医生未评审或评审马虎
? 病史及病程记录用纸（包括体温单、医嘱单、化
验记录单等）缺姓名、住院号,缺上级医生签名
修改,或书写潦草,严重涂改及医生签名难以辨
认者
? 有医疗纠纷与病史质量内涵欠缺有关者
2.医院病史质量检查小组负责检查出院病史,及时将有
关情况上报医务科
3.现住院病史查到 1项情况,同样按降级处理
二、达四个 100%
1.住院 7天内三级查房、每日夜查房
2.疑难病例、二周内必须疑难病例讨论
3.危重病例 72小时内主任查房
4.用血规定, 病程录、输血治疗单、用血
医嘱、三条缺一不可
儿科体格检查
1,与儿童建立良好地信任关系
2,不苛求儿童处于一定的体位，尽量与亲人在一起
3,检查顺序灵活机动
4,注意保护孩子：受凉、交叉感染、自尊心
5,重症病例要尽量先稳定，后全面体检
6,注意全面观察：精神、面色、循环等一般情况
7,注意体检手法的正确性
体格检查
1,一般情况与特殊表现
一般情况：精神、面色、发育与营养、反应、体
位、应答、活动能力
特殊表现：手拍头、眼落日征、特殊面容
体格检查的主要内容
2,测量,T,P,R,BP
T：肛门、口腔、腋下、外耳道
P：脉搏、大动脉、听诊
R：呼吸方式、频率、节律
BP：带宽、部位（单肢、四肢）
身高与坐高
体重：
头围与前囟
体格检查的主要内容
3,皮肤、皮下组织
色泽、温度、湿度、弹性、脂肪厚度、黄疸、
出血点、硬肿
色素沉着、牛奶咖啡斑、毛色
体格检查的主要内容
4,淋巴结
部位、大小、压痛、活动度
頦 下、锁骨上、滑车上不能扪及
体格检查的主要内容
5,头颈部：五官、头颅
头颅：前囟、头围、形态
五官：软硬颚、扁桃体、麻疹粘膜斑、舌系带
颈部, 吸凹、肿块、颈蹼
特殊面容
压舌板的使用
体格检查的主要内容
6,胸部：外形、心、肺
外形：漏斗胸、串珠、心前区隆起、三凹征
肺：呼吸音、哭颤与语颤
心：心尖搏动、心音、生理性杂音与杂音
体格检查的主要内容
7,腹部：外表、肝脾、肿块、胃肠
肠蠕动与肠音
脐部
肝脾的触诊与手法，正常肝脾界
体格检查的主要内容
8,脊柱与四肢
O,X腿、手脚镯征、杵状指趾
9,肛门与外生殖器
肛门和外阴一定要查
畸形
体格检查的主要内容
10,神经系统
一般检查：神志、表情、反应、语言发育、肌张力、
肌力、颈抵抗、瞳孔、前囟
原始反射（觅食、吸吮、握持、拥抱）
感觉：浅感觉、深感觉
植物神经：
颅神经
体格检查的主要内容
10,神经系统
神经反射：浅反射：角膜、咽、腹壁、提睾、肛
门、跖反射
深反射：肌腱、骨膜、膝跟腱、下颌
病理反射：巴彬斯基、戈登、查多克、
奥本海姆、舍费尔、霍夫曼
脑膜刺激征：颈强直、克匿格、
布辛斯基
体格检查的主要内容
