呼吸系统 PBL
复旦大学上海医学院 儿科学系
病例 1
病史
? 6岁 男孩
? 3天前右前臂被蜂叮咬后，出现局部红肿反应
? 第 2天出现胸痛，胸片检查阴性
? 昨天出现发热和右前臂红肿加重，给予头孢菌素口服
? 今天早晨出现腹痛，复查胸片提示轻度右下肺炎
体检
? T 38.6oC(oral),P145,R44,BP140/89,SaO296%(room air)
? 无明显气急紫绀，双肺呼吸音粗，基底部可听及少许细湿罗音
? 腹部稍紧张，无明显压痛及肌卫，右前臂局部红肿
血常规 HB13.1,WBC33.6,N63%,L29%,M2%,BPT310,000
腹部超声 阴性
胸腹部摄片及 CT
病原学诊断
还需哪些资料或检查来明确诊断
金黄色葡萄球菌性肺炎
? 起病急、病情发展迅速，死亡率高
? 毒血症状明显，皮肤可出现腥红热样或荨麻疹样皮疹
? 明显的咳嗽和呼吸困难，肺部较早出现中细湿锣音
可合并循环、神经及胃肠道功能障碍
? X线常见肺浸润，多发性肺脓肿、脓胸、脓气胸、
肺大泡等，易变性是金葡菌的 X线特征
? 部分可散播成败血症和其他脏器的迁延性化脓性病灶
? 对抗生素耐药性强，病程较长，常在 3～ 4周以上
呼吸道合胞病毒肺炎
? 多见于 6个月内的婴儿，起病急，一般无发
热或呈低热
? 咳喘较明显，可有明显喘鸣，并伴气促、呼
吸困难、发绀、但一般无明显中毒症状
? 肺部可闻及广泛哮鸣音及中细水泡音
? X线显示支气管周围炎及明显的肺气肿
? 病程较短，一般不超过 2周
腺 病 毒 肺 炎
? 多见于 6个月～ 2岁小儿，
骤起稽留高热，伴萎靡嗜睡、面色苍白
? 症状重：咳嗽重，严重喘憋,发绀
肺部体征较少或不明显
? 易出现神经系统、心血管系统及消化系统等脏器
受损表现
? X肺部改变较早，可见二肺野大小不一的片状阴影
或融合成大病灶，肺气肿多见，常伴少量胸腔积液。
? 病灶吸收缓慢，病程可长达 4周
支 原 体 肺 炎
? 常见于 5岁以上儿童，好发年龄有提前趋势。
? 以刺激性为突出表现而肺部体征常不明显，常伴有发烧
? 可伴有肺外多系统损害，心、肾、肝、血液、神经系统
和皮肤均可累及。
? X线,1)肺门影增浓,2)支气管肺炎,3)间质性肺炎,4)均
一的实变影
? 诊断：支原体培养、血清抗体检测、冷凝集试验
? 治疗：选用大环脂类抗生素
确定肺部感染的可能病原
1,患儿的年龄
2,社区感染或院内感染
以及本地区 /本医院常见的病原资料
3,是否存在基础疾病
4,肺炎的特殊临床表现和影像学特征
5,病原学检测
病原体 <3月 3月 ~5岁 >5岁
肺炎链球菌 +++ +++ +++
病毒 +++ +++ ++
肠杆菌科 +++ + +
B族链球菌 +++ - -
沙眼衣原体 +++ + ?
金黄色葡萄球菌 ++ + +
流感嗜血杆菌 + +++ +
A族链球菌 - + +
肺炎支原体 ? ++ +++
肺炎衣原体 - + ++
不同年龄儿童社区获得性肺炎常见病原
医院获得性肺炎病原体
核心病原体（ core organism)
?肠杆菌科：
克雷伯菌属、肠杆菌属、大肠埃希菌、
变形杆菌属、沙雷菌属
?流感嗜血杆菌
?MSSA
?肺炎链球菌
其它病原体（ other organism),
?厌氧菌
?糖不发酵菌：
铜绿假单胞菌等、不动杆菌属、黄杆菌属
?MRSA
?真菌
随 访
13小时后复查胸片
胸腔穿刺与胸水检查
RBC 50000,WBC29000,N70%,L18%
蛋白,5.4 g/dl,糖,8mg/dl
Gram 染色,Gram 阳性球菌
培养：金黄色葡萄球菌
诊 断
金黄色葡萄球菌肺炎
脓胸
右上臂蜂窝织炎
治 疗
? 抗感染
? 局部引流：胸腔引流
? 保持呼吸道通畅
? 营养及支持
葡萄球菌
PEN-S,OXA-S,青霉素类、头孢菌类均敏感
首选,青霉素
备选,第一,二代 头孢菌类
PEN-R,OXA-S,不耐酶的 青霉素类耐药
主要是细菌产生 ?内酰胺酶
首选,苯唑西林和氯唑西林
备选,第一,二代 头孢菌类
PEN-R,OXA-R,对所有 ?内酰胺类抗生素 耐药
主要是细菌 PBP2a变异所致
首选,万古霉素
备选,利福平
常见的肺部阴影
Case A
Case B
Case J
Case L
Case M
Case N
病例 2
? 10月 男孩
? 喘息、咳嗽 1天，无发热、呕吐、腹泻
? 以往曾因咳嗽、喘息于 1,3,4月龄住院治疗
? 轻度呼吸急促，双肺可闻喘鸣音和细湿罗音
? 给予沙丁胺醇喷雾吸入后，喘息症状明显缓解
主要信息,假设,
? 10月 男孩 支气管哮喘
? 反复咳喘 4次 毛细支气管炎
? 沙丁胺醇喷雾吸入有效 先天性心脏病伴心衰
异物吸入
进一步信息：
病史
体检
影像学检查
复旦大学上海医学院 儿科学系
病例 1
病史
? 6岁 男孩
? 3天前右前臂被蜂叮咬后，出现局部红肿反应
? 第 2天出现胸痛，胸片检查阴性
? 昨天出现发热和右前臂红肿加重，给予头孢菌素口服
? 今天早晨出现腹痛，复查胸片提示轻度右下肺炎
体检
? T 38.6oC(oral),P145,R44,BP140/89,SaO296%(room air)
? 无明显气急紫绀，双肺呼吸音粗，基底部可听及少许细湿罗音
? 腹部稍紧张，无明显压痛及肌卫，右前臂局部红肿
血常规 HB13.1,WBC33.6,N63%,L29%,M2%,BPT310,000
腹部超声 阴性
胸腹部摄片及 CT
病原学诊断
还需哪些资料或检查来明确诊断
金黄色葡萄球菌性肺炎
? 起病急、病情发展迅速，死亡率高
? 毒血症状明显，皮肤可出现腥红热样或荨麻疹样皮疹
? 明显的咳嗽和呼吸困难，肺部较早出现中细湿锣音
可合并循环、神经及胃肠道功能障碍
? X线常见肺浸润，多发性肺脓肿、脓胸、脓气胸、
肺大泡等，易变性是金葡菌的 X线特征
? 部分可散播成败血症和其他脏器的迁延性化脓性病灶
? 对抗生素耐药性强，病程较长，常在 3～ 4周以上
呼吸道合胞病毒肺炎
? 多见于 6个月内的婴儿，起病急，一般无发
热或呈低热
? 咳喘较明显，可有明显喘鸣，并伴气促、呼
吸困难、发绀、但一般无明显中毒症状
? 肺部可闻及广泛哮鸣音及中细水泡音
? X线显示支气管周围炎及明显的肺气肿
? 病程较短，一般不超过 2周
腺 病 毒 肺 炎
? 多见于 6个月～ 2岁小儿，
骤起稽留高热，伴萎靡嗜睡、面色苍白
? 症状重：咳嗽重，严重喘憋,发绀
肺部体征较少或不明显
? 易出现神经系统、心血管系统及消化系统等脏器
受损表现
? X肺部改变较早，可见二肺野大小不一的片状阴影
或融合成大病灶，肺气肿多见，常伴少量胸腔积液。
? 病灶吸收缓慢，病程可长达 4周
支 原 体 肺 炎
? 常见于 5岁以上儿童，好发年龄有提前趋势。
? 以刺激性为突出表现而肺部体征常不明显，常伴有发烧
? 可伴有肺外多系统损害，心、肾、肝、血液、神经系统
和皮肤均可累及。
? X线,1)肺门影增浓,2)支气管肺炎,3)间质性肺炎,4)均
一的实变影
? 诊断：支原体培养、血清抗体检测、冷凝集试验
? 治疗：选用大环脂类抗生素
确定肺部感染的可能病原
1,患儿的年龄
2,社区感染或院内感染
以及本地区 /本医院常见的病原资料
3,是否存在基础疾病
4,肺炎的特殊临床表现和影像学特征
5,病原学检测
病原体 <3月 3月 ~5岁 >5岁
肺炎链球菌 +++ +++ +++
病毒 +++ +++ ++
肠杆菌科 +++ + +
B族链球菌 +++ - -
沙眼衣原体 +++ + ?
金黄色葡萄球菌 ++ + +
流感嗜血杆菌 + +++ +
A族链球菌 - + +
肺炎支原体 ? ++ +++
肺炎衣原体 - + ++
不同年龄儿童社区获得性肺炎常见病原
医院获得性肺炎病原体
核心病原体（ core organism)
?肠杆菌科：
克雷伯菌属、肠杆菌属、大肠埃希菌、
变形杆菌属、沙雷菌属
?流感嗜血杆菌
?MSSA
?肺炎链球菌
其它病原体（ other organism),
?厌氧菌
?糖不发酵菌：
铜绿假单胞菌等、不动杆菌属、黄杆菌属
?MRSA
?真菌
随 访
13小时后复查胸片
胸腔穿刺与胸水检查
RBC 50000,WBC29000,N70%,L18%
蛋白,5.4 g/dl,糖,8mg/dl
Gram 染色,Gram 阳性球菌
培养：金黄色葡萄球菌
诊 断
金黄色葡萄球菌肺炎
脓胸
右上臂蜂窝织炎
治 疗
? 抗感染
? 局部引流：胸腔引流
? 保持呼吸道通畅
? 营养及支持
葡萄球菌
PEN-S,OXA-S,青霉素类、头孢菌类均敏感
首选,青霉素
备选,第一,二代 头孢菌类
PEN-R,OXA-S,不耐酶的 青霉素类耐药
主要是细菌产生 ?内酰胺酶
首选,苯唑西林和氯唑西林
备选,第一,二代 头孢菌类
PEN-R,OXA-R,对所有 ?内酰胺类抗生素 耐药
主要是细菌 PBP2a变异所致
首选,万古霉素
备选,利福平
常见的肺部阴影
Case A
Case B
Case J
Case L
Case M
Case N
病例 2
? 10月 男孩
? 喘息、咳嗽 1天，无发热、呕吐、腹泻
? 以往曾因咳嗽、喘息于 1,3,4月龄住院治疗
? 轻度呼吸急促，双肺可闻喘鸣音和细湿罗音
? 给予沙丁胺醇喷雾吸入后，喘息症状明显缓解
主要信息,假设,
? 10月 男孩 支气管哮喘
? 反复咳喘 4次 毛细支气管炎
? 沙丁胺醇喷雾吸入有效 先天性心脏病伴心衰
异物吸入
进一步信息：
病史
体检
影像学检查
