肿 瘤
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漯河医学高等专科学校
教 案
授课科目：病理学
授课内容：肿 瘤
授课学时：4学时
授课对象：三年制临床医学专业
授课教师：杜华贞
病理学教研室
一、目的要求
1． 掌握肿瘤的一些基本概念
2． 掌握肿瘤的异型性
3． 掌握肿瘤的生长方式和转移途径
4． 掌握良、恶性肿瘤区别，癌与肉瘤的区别
5． 掌握肿瘤的命名原则
6． 熟悉肿瘤的肉眼、形态特点
7． 熟悉常见肿瘤的形态学特点和生物学行为
8． 了解肿瘤的病因和发病学
二、授课内容及时间分配（8X50分钟）
1． 肿瘤的肉眼形态 30min
2． 肿瘤的异型性 40 min
3． 肿瘤的生长方式 30 min
4． 肿瘤的转移 50 min
5． 肿瘤的分级分期 10 min
6． 肿瘤对机体的影响 15 min
7． 良、恶性肿瘤的区别 20 min
8． 肿瘤的命名与分类 20 min
9． 常见肿瘤 70 min
10．病因发病学 30min
11．恶性淋巴瘤 40 min
12．白血病 20 min
13．恶性纤维组织细胞瘤、嗜酸性肉芽肿 10 min
14．小结 5 min
三、讲授重点
1． 肿瘤的异型性
2． 肿瘤的生长与扩散
3． 良恶性肿瘤的区别
4． 癌与肉瘤的区别
四、讲授难点
1． 肿瘤异型性
2． 肿瘤的生长动力学
3． 肿瘤的浸润与转移
4． 肿瘤的发病学
五、教学法
充分利用多媒体、绘图等多种教学手段。利用“病例导入式”教学法进行教学，从病例着手提出问题，紧密结合临床，运用启发式教学法，提高学生的学习兴趣。。
六、教具
媒体教学课件、投影仪、粉笔、黑板刷、激光教鞭、洁净白大衣等
七、教材及参考书
1．李甘地主编，《病理学》第一版，北京，人民卫生出版社，2001，p107
2．曾益新主编. 《肿瘤学》人民卫生出版社. 1999, 11.11, P10
3．李桂源主编. 《肿瘤学基础》 湖南医科大学出版社, 1996, P15
4．刘彤华主编，《诊断病理学》，北京，人民卫生出版社，2000，p7
5．Donald West King. General Pathology. 1983, UAS
肿 瘤？
良性、恶性？
恶性程度？
早期、晚期？
第一节 概念和一般形态
一、概念
肿瘤（tumor，neoplasm）是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物。因常形成局部肿块而得名。根据肿瘤的生物学特性及其对机体危害性的不同，可分为良、恶性两大类。
瘤细胞与正常细胞不同点：
具有异常的形态、代谢和功能，失去分化成熟的能力；具相对的自主性生长；与机体不协调，有害无益。
非肿瘤性增生（生理、炎症及损伤修复等病理状态）：
正常代谢的细胞更新；针对一定刺激或损伤的反应，为机体所需，且有一定限度，原因消除后不再继续；分化成熟。
二、一般形态和结构
（一）肉眼形态
1．数目、大小
2．形状
3．颜色
4．硬度
（二）组织结构
1．实质parenchyma
2．间质mesenchyma, stroma
第二节 异型性(Atypia)
定义：肿瘤组织在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异。区别异型性的大小是诊断肿瘤，确定其良恶性的主要组织学依据。
间变（anaplasia）：
恶性肿瘤细胞缺乏分化，异型性显著。
分化（differentiation）：
一种幼稚的、无特殊功能的组织或细胞向着成熟的，具有特殊功能的组织和细胞生长发育的过程。
一、肿瘤细胞的异型性
（一）瘤细胞的多形性
（二）瘤细胞核的多形性
核大，核浆比增大（正常1：4～6，恶性1：1），畸形怪状，核深染，核膜厚，核仁大数目增多，病理性核分裂像。
（三）瘤细胞胞浆的改变
二、组织结构的异型性
瘤组织在空间排列方式上（极向、器官样结构及其与间质的关系等方面）与其来源的正常组织的差异。
第三节 生长与扩散
恶性肿瘤最重要的特点是具有局部浸润和远处转移的能力。
恶性肿瘤的自然生长史：恶性转化→转化细胞的克隆性增生→局部浸润→远处转移。
（一）肿瘤生长的动力学
1．倍增时间
2．生长分数(growth fraction)
瘤细胞群体中处于增殖阶段（S期+G2期）的细胞的比例。
3．瘤细胞的生成与丢失
肿瘤生长速度决定于生长分数和瘤生成与丢失之比，而与倍增时间关系不大。
抗癌药针对处于增殖期的细胞，高生长分数瘤对化疗敏感。
（二）肿瘤血管形成
血管生成因子（angiogenesis factor）：
VEGF，b-FGF
（三）演进与异质化
1．肿瘤的演进（progression）
指恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富于侵袭性（生长加快、浸润和转移）的现象。与异质化有关。
2．肿瘤的异质化（heterogeneity）
是指由一个克隆来源的瘤细胞在生长过程中形成在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程。原因：单克隆性肿瘤的生长过程中，附加的基因突变作用于不同的瘤细胞，使得瘤细胞的亚克隆获得不同的特性。致肿瘤生长过程中能保留那些适应存活、生长、浸润与转移的亚克隆。
（四）生长速度
（五）生长方式
1．膨胀性生长
2．浸润性生长
3．外生性生长
（六）扩散
1．直接蔓延
2．转移 metastasis
（1）概念：瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他处继续生长，形成与原发瘤同类型的肿瘤的过程。
（2）转移途径
a．淋巴道转移
b．血道转移
① 最常见于肺肝器官
②转移瘤呈多个散在、边界清楚结节、靠近器官的表面。
③癌脐
c．种植性转移
①常见于腹腔器官的癌瘤。
②胃癌种植于卵巢形成krukenberg瘤
③血性积液
（七）浸润和转移的机制
1．局部浸润
细胞之间粘附力↓→癌细胞与基底膜紧密附着→细胞外基质的降解→癌细胞移出。
2．血行播散
3．分子遗传学：肿瘤抑制基因nm23的表达水平与侵袭和转移能力有关。
（八）分级、分期(grading staging)
第四节 肿瘤对机体的影响
良、恶性肿瘤对机体的影响不同。
恶病质（cachexia）
是指机体严重消瘦、无力、贫血、全身衰竭的状态。
异位内分泌肿瘤：一些非内分泌腺肿瘤能产生和分泌激素或激素类物质，其所引起的临床症状称为异位内分泌综合征。
APUP系统或弥散神经内分泌系统的肿瘤可产生生物胺或多肽激素，如类癌、神经内分泌癌。
副肿瘤综合征（paraneoplastic syndrome）
肿瘤的产物或异常免疫反应等引起多系统病变及临床表现。
第五节 良、恶性肿瘤的区别
交界性肿瘤（borderline tumor）
有些肿瘤的组织形态介于良、恶性肿瘤之间。
第六节 命名与分类
一、命名原则
1．原发瘤：部位+来源+良恶性
癌肉瘤Carcinosarcoma
癌症 Cancer
2．转移瘤
3．特殊命名
二、分类
第七节 常见肿瘤
1．乳头状瘤
肉眼：手指样或乳头状突起、菜花状、绒毛状。
镜下：手指手套样结构
2．腺瘤
类型：囊腺瘤（cystadenoma）、纤维腺瘤（fibroadenoma）、多形性腺瘤（pleomorphic adenoma）、息肉状腺瘤（polypous adenoma）。
3．鳞癌（squamous cell carcinoma）
肉眼：质硬、灰白、干燥，呈菜花状、蕈伞状、息肉状、坏死、溃疡形。
镜下：癌巢中心有角化珠（keratin pearl）和细胞间桥。
4．基底细胞癌basal cell carcinoma
5．移行上皮癌 transitional cell carcinoma
6．腺癌
类型：腺癌
实性癌
粘液癌
实性癌 solid carcinoma 或单纯癌carcinoma Simplex：
低分化腺癌，癌巢为实体状，无腺腔样结构。
粘液癌 mucoid carcinoma或胶样癌colloid carcinoma是指分泌粘液的腺癌，粘液将核挤向一侧，癌细胞呈印戒状，称为印戒细胞（signet-ring cell）。肉眼呈灰白色、湿润，半透明如胶冻样。
一些基本概念：
1）癌前病变 precancerous lesions
是指某些具有癌变的潜在可能性的病变，长期存在有可能转变为癌。
类型：（1）粘膜白斑
（2）慢性宫颈炎伴子宫颈糜烂
（3）乳腺增生性纤维囊性变
（4）结肠、直肠的息肉状腺瘤
（5）慢性萎缩性胃炎及胃溃疡
（6）慢性溃疡性结肠炎
（7）皮肤慢性溃疡
（8）肝硬化
2）非典型性增生（dysplasia, atypical hyperplasia）
增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但不足以诊断为癌。轻、中、度三级。
3）原位癌Carcinoma in situ
上皮全层的癌变，但尚末突破基底膜。
7．纤维瘤：fibroma
8. 脂肪瘤：lipoma
9．脉管瘤：血管瘤（hemangioma）和淋巴管瘤（lymphangioma）
10．平滑肌瘤：leiomyoma
11．骨瘤：osteoma
12．软骨瘤：chondroma
13．纤维肉瘤：fibrosarcoma
14．恶性纤维组织细胞瘤：malignant fibrous histiocytoma
15．脂肪肉瘤：liposarcoma
16．横纺肌肉瘤：rhabdomyosarcoma
17．平滑肌肉瘤：leiomyosarcoma
18．血管肉瘤：hemangiosarcoma
19．骨肉瘤：osteosarcoma
20．软骨肉瘤：chondrosarcema
21．视网膜母细胞瘤：retinoblastoma
22．黑色素瘤：melanoma
23．畸胎瘤：teratoma
24．肾胚胎瘤：embryonic tumor of kidney. Nephroblastoma. wilms瘤
25．癌肉瘤：carcinosarcoma
癌与肉瘤的区别
第八节 病因学和发病学
基因病
致癌因素 激活原癌基因或（和）灭活肿瘤抑制基因，凋亡调节基因和（或）DNA修复基因的改变→细胞转化→多克隆性增生→亚克隆→恶性转化→恶性肿瘤。
一、分子生物学基础
（一）癌基因
1．原癌基因、癌基因及其产物
癌基因oncogene：具有潜在的转化细胞能力的基因
原癌基因编码的蛋白(生长因子及其受体)。
2．原癌基因的激活
①突变，产生具有异常功能的癌蛋白。
②过度表达，产生过量的正常结构的生长促进蛋白。
引起原癌基因突变的DNA结构改变：
1)点突变
2)染色体易位
3)基因扩增
突变的癌基因编码的蛋白质（癌蛋白，oncoprotein）与原癌基因的正常产物有结构上的不同，失去正常产物的生长调节作用，影响靶 细胞方式：①生长因子增加；②生长因子受体增加；③产生突变的信号转导蛋白；④产生与DNA结合的转录因子。
（二）肿瘤抑制基因 tumor suppressor gene
抑制基因功能的丧失可促进细胞的肿瘤性转化Rb基因、P53基因。
（三）凋亡调节基因、DNA修复调节基因
（四）端粒和肿瘤
（五）多步癌变的分子基础
二、长期的多因素形成的分阶段和过程
（一）化学致癌因素
多环芳烃、芳香胺类、氨基偶氮染料、亚硝胺类、真菌毒素、烷化剂、酰化剂、金属元素。
（二）物理性致癌因素
（三）病毒和细菌致癌
RNA致瘤病毒、DNA致瘤病毒（HPV、EBV、HBV）、HP
三、内因及机制
（一）遗传因素
（二）肿瘤免疫
淋巴造血系统疾病 P225—243
第一节 恶性淋巴瘤 malignant lymphoma
定义：原发于淋巴结和结外淋巴组织等处的恶性肿瘤，可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤二类。绝大多数为B细胞源性，次T细胞源性。
一、霍奇金淋巴瘤 Hodgkin’s lymphoma, HL
光镜特点：肿瘤性成分——R-S细胞
反应性成分——炎症
①典型R-S细胞：双核或多核瘤巨细胞，核大、核膜厚、核内有一大、嗜酸性核仁，周围空晕，最典型的R-S细胞的双叶核面对面推列，形成镜影细胞（mirror image cell），具诊断意义。
②单核R-S细胞又称霍奇金细胞。
③陷窝细胞又称腔隙型细胞。
④爆米花细胞（popcorn cell）。
组织学类型：
1．结节硬化型
2．混合细胞型
3．淋巴细胞减少型
4．淋巴细胞为主型
二、非霍奇金淋巴瘤 non-Hodgkin’s lymphoma, NHL
第二节 白血病 leukemia
定义：骨髓造血干细胞克隆增生形成的恶性肿瘤，特征是髓内异常白细胞增生取代正常骨髓组织，侵入周围血、浸润肝、脾、淋巴结等全身各组织和器官。
分类：①急、慢性。
②淋巴细胞性和粒细胞性。
③白细胞增多性和不增多性。
④免疫学和细胞遗传学分型
FAB分类
绿色瘤（chloroma）或粒细胞肉瘤granulocytic sarcoma
骨及骨外组织局限性的原粒细胞肿瘤，新鲜时肉眼呈绿色，暴露于空气后，绿色消退，可发展急粒白血病。
第三节 组织细胞和树突状细胞肿瘤
一、恶性组织细胞增生症 malignant histiocytosis，
组织学上类似于组织细胞及其前体细胞的进行性、系统性、肿瘤性增生引起的全身性疾病，多为伴或不伴嗜血细胞综合征的T细胞淋巴瘤（T or NK细胞）。
二、Langerhans细胞组织细胞增生症
结束语（5min）：
总结良恶性肿瘤的区别,癌与肉瘤的区别.
八、复习思考题及病例分析：
一、名词：
Atypia, Borderline tumor, Cachexia, CarcinoSarcoma, Carcinoma Simplex, Carcinoma in situ, Dysplasia, Growth factor, Growth fraction, Heterogeneity, Mirror image cell, proto-oncogene, Teratoma.
肿瘤 异型性 肿瘤的生长分数 肿瘤的异质化 转移 恶病质
交界性肿瘤 癌肉瘤 单纯癌 癌前病变 非典型增生 原位癌
恶性淋巴瘤 镜影细胞 白血病
二、问答
1． 试举例说明良、恶性肿瘤的鉴别？
2． 简述癌与肉瘤的区别？
3． 一患者颈部有一3×2cm大小肿块，根据所学的病理学知识，考虑有哪些疾病 的可能？需作哪些检查以确诊和鉴别诊断？
4． 小肠可发生哪些肿瘤？
三、病例讨论：
病史摘要：胡某某，女，62岁。剑突下疼痛三余年，疼痛无规律。近三月疼痛加剧，经常呕吐并解黑色柏油样大便，患者纳差、全身乏力，体重明显下降。
体查：慢性病容、面色苍白，消瘦，左锁骨上及双腋下淋巴结肿大，质硬。肝肋下2.5厘米，腹部少膨隆，腹水征阳性。
实验室检查：胃镜发现胃窦有一个4厘米x3.5厘米大小溃疡肿块。B超示肝内多发性结节，大网膜及肠系膜上多数大小不等结节，双卵巢肿大。腹水为血性？涂片中见癌细胞，血常规：RBC2.5E12/L，Hb6.5g/L WBC12.6E9/L(正常参考值: RBC3.5-5.0X1012/L，WBC4-10X109/L，Hb11-15g/L)
讨论题
1、作出病理诊断？
2、推测分析胃、肝、淋巴结、大网膜、肠系膜及卵巢之间的病变关系
