呼吸系统疾病
漯河医学高等专科学校
教 案
授课科目：病理学
授课内容：呼吸系统疾病
授课对象：三年制临床医学专业
授课时数：6学时
授课教师：杜华贞
漯河医专院病理学教研室
一、目的要求
1． 掌握慢性支气管炎的病变特点、诊断标准及并发症。
2． 掌握慢性阻塞性肺气肿和肺心病的发病机理和病变特点及其与慢性支气管炎的关系。
3． 掌握大、小叶性肺炎的病变特点和临床病理联系,了解病毒性肺炎和军团性肺炎的病变特点。
4． 掌握硅肺、鼻咽癌及肺癌的病变特点。
5． 了解SARS和支气管扩张症的病变特点。
二、授课内容及时间分配（6×50分钟）
（1）复习肺组织学及生理和解剖特点 15min
（2）慢性支气管炎、肺气肿和肺心病 85min
（3）肺炎 70min
（4）支气管扩张症 20min
（5）硅肺 40min
（6）鼻咽癌、肺癌 50min
（7）病例诊断 20min
三、讲授重点
1． 慢性支气管炎、肺气肿及肺心病的病变及发展。
2． 大、小叶性肺炎的病变特点及两者之间的区别。
3． 硅肺的发病机理及病变特点
4． 鼻咽癌的病因、组织学分型及早期临床表现，最常见的转移途径和部位。
5． 肺癌的病因、分型和早期肺癌的表现。
四、讲授难点
1．慢性支气管炎的发展和结局，慢性支气管炎与慢性阻塞性肺气肿、肺心病的关系。
2．硅肺的发病机理。
五、教学法
1． 简略复习正常支气管的生理和解剖特点，尤其是介绍小气道的概念，并结合炎症总论，启发式讲授慢性支气管炎的病变特点，引导学生分析其病变发展所造成的后果，带入肺气肿的学习，并能自行联系临床表现。
2． 运用炎症总论的基础知识及对比的方法，适当运用提问式方法讲授大、小叶性肺炎的病变并比较其异同点。
3． 鼻咽癌及肺癌的讲授，对于鳞癌与腺癌的病变特点可结合肿瘤总论章节简述。讲授肺癌时可结合其发病的危险因素，教育学生注意保护生存环境。
六、教具 多媒体教学课件、教鞭。
七、教材及参考书
1． 李甘地主编, 《病理学》第 一 版，北京，人民卫生出版社，2001，P196-223
2． 杨光华主编，《病理学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001
3． 成令忠主编，《组织学与胚胎学》第四版，北京，人民卫生出版社，1994
4． 吴在德主编，《外科学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001
5． 刘彤华主编，《诊断病理学》，北京，人民卫生出版社，2000
6． 王吉耀主编，《内科学》第一版，北京，人民卫生出版社,2001
第七章 呼吸系统疾病
一、复习（简单，结合图片）
(一)呼吸系统组成及特点
1. 组成：鼻、咽、喉、气管、支气管、肺，是通气和换气的器官。
2.特点：(1)与外界相通（环境中有害物、病原微生物、致敏原等→肺）
(2)血流量多（接受全部心输出血量，全身各脏器疾病进入血流中的致病因子→肺）
(3)自身防御功能,能净化自身（粘液-纤毛排送系统；粘液中含溶菌酶、干扰素等；肺巨噬细胞；肺泡毛细血管膜）--受损（起主要作用）→肺疾病。
(二)肺组织学
*肺实质：肺内支气管的各级分支及其终端的大量肺泡。
*肺间质：结缔组织及血管、淋巴管、神经等。
*肺导气部：叶支气管→终末细支气管,无气体交换功能。
*肺呼吸部：呼吸细支气管→肺泡,行使气体交换功能。
气管→左右主支气管→叶支气管→ 段支气管 →小支气管→ 细支气管→ 终末细支气管→ 呼吸细支气管→ 肺泡管→ 肺泡囊→ 肺泡
*肺导气部随分支管经变小,管壁渐薄,管壁结构也渐变化：
(1)上皮由假复层纤毛柱状上皮→ 单层纤毛柱状杯状细胞逐渐减少→消失
(2)腺体及软骨渐减少→消失（细支气管和终末细支气管）
(3)平滑肌渐增多→完整的环行肌层（细支气管和终末细支气管）
*小气道：临床上，通常将管径<2mm的小支气管和细支气管称为小气道。
*肺小叶(肺的结构单位): 每个细支气管连同它的各级分支和分支末端的肺泡组成肺小叶。
*肺腺泡(基本功能单位): 呼吸细支气管及其远端所属的肺组织。
*肺泡: 支气管树的终末部分, 肺的主要结构。
(1) 肺泡上皮（Ⅰ型: 95%,细胞扁平, 覆盖肺泡内表面; Ⅱ型: 少, 立方形, 分泌肺表面活性物质, 具有降低肺泡表面张力, 防止呼气末肺萎陷和维持小气道通畅功能）。
(2)肺泡毛细血管膜(气血屏障): 肺泡表面液体层、Ⅰ型肺泡上皮与基膜、薄层结缔组织、毛细血管内皮与基膜。是气血交换场所。总厚度约0.5微米。
*(3)肺泡隔: 相邻肺泡之间的薄层结缔组织(肺间质) 弹性纤维较丰富。
*(4)肺泡间孔: 相邻肺泡之间的小孔，呈圆形, 卵圆形或不规则裂隙状, 直径10-15微米, 是沟通或均衡邻近肺泡内气体的含量的孔道。当某个终末细支气管或呼吸细支气管阻塞时, 起侧支通气作用, 防止肺泡萎缩。但肺感染时, 病菌可通过肺泡孔扩散, 使炎症蔓延。
* Lambert管道(孔): 远端细支气管和邻近肺泡之间有短的上皮细胞覆盖的小交通管道, 直径约20-30微米, 称细支气管-肺泡交通支或称Lambert孔, 维持侧支通气起重要作用。肺泡间孔只能帮助邻近肺泡的侧支通气, 而Lambert孔则提供了多数肺泡通气的途径。
二、肺炎（pneumonia）
炎症性质:肺的急性渗出性炎症。
分类：a.病因: b.发生部位: c.病变范围:小叶性;节段性;大叶性。d.病变性质:
(一).大叶性肺炎(lobar pneumonia)
1.概念:主要由肺炎球菌引起的累及肺大叶的大部或全部,以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。
2.病因及发病机制
吞噬细胞吞噬或纤毛粘液排送清除→不引起肺炎
肺炎球菌(>95%)→上、下呼吸道
侵入肺泡内繁殖→邻近肺组织蔓延→整个大叶→另大叶
* 肺组织对侵入肺泡内的细菌发生的炎症反应,一般认为变态反应因素起着重要作用。毒性较弱的一些肺炎球菌可长期存在于上呼吸道,使机体对该菌处于致敏状态。
3.病变及临床病理联系
(1)充血水肿期(1-2天)
①镜下:肺泡壁充血、水肿、肺泡腔内大量浆液性渗出物
②肉眼：肺叶肿胀,重量↑ 暗红,切面可挤出带泡沫的血性浆液
③临床:全身中毒症状重;咳嗽、淡红泡沫痰;听诊;淡薄均匀阴影;可检出肺炎球菌
(2)红色肝样变期(3-4天)
①镜下:肺泡壁毛细血管显著扩张充血;肺泡腔内大量纤维素及大量红细胞
②肉眼:病变肺叶肿胀,重量↑,色暗红,质实如肝,切面呈粗糙 颗粒状
③临床:铁锈色痰,胸痛,呼吸困难及紫绀,肺实变体征,大片致密阴影,可检出多量肺炎球菌
(3)灰色肝样变期(5-6天)
① 镜下:肺泡壁毛细血管受压呈贫血状态；肺泡腔内大量纤维素及大量中性粒细胞
②肉眼：质实如肝，灰白色,切面干燥，颗粒状
③临床:缺氧症状减轻,肺炎球菌不易检出(吞噬及患者对病原菌产生抗体),其余同上
(4)溶解消散期(7-)
①镜下:中性粒细胞变性崩解,肺泡巨噬细胞增多，纤维素被溶解，肺泡内重新含气。
②肉眼：质地变软，切面颗粒状外观渐消失，可涌出脓样混浊液体。
③临床:体温下降,又可闻湿啰音,肺实变体征消失,病变区阴影密度渐减低,透亮度渐增加。
*说明:①大叶性肺炎时,肺组织常无坏死,,肺泡壁结构也无破坏,愈复后可完全恢复正常结构和功能。有大量中性粒细胞,但无组织坏死。②上述为典型经过,只在未经治疗的病例才能见到,较多见的是节段性肺炎(segmental pneumonia)。③同一大叶病变可处于不同时期。
4.并发症
(1)肺肉质变(pulmonary carnification):肺泡腔内纤维素多,中性粒细胞渗出少,溶蛋白酶不足,致肺泡内纤维素渗出物不能被完全分解吸收清除时,则由肉芽组织加以机化,病变肺组织变成褐色肉样纤维组织。
(2)化脓性胸膜炎及脓胸
(3)肺脓肿:非常少见,见于毒力强的致病菌感染,Ⅲ型肺炎球菌或伴金葡的混合感染。
(4)败血症或脓毒败血症
(5)感染性休克:最严重的并发症,较多见,病死率较高。
(二)小叶性肺炎(lobular pneumonia)
1.概念:以肺小叶为单位的急性渗出性炎症,其中绝大多数为化脓性炎症。小叶病变是以细支气管为中心向其周围时扩展,又称支气管肺炎(bronchopneumonia)
2.病因及发病机制
常见的致病菌是葡萄球菌、肺炎球菌等。绝大多数经气道侵入肺组织。
诱因:继发于其他疾病; 长期卧床的衰弱病人,肺组织淤血水肿,侵入的细菌易生长(坠积性肺炎,hypostatic pneumonia); 全身麻醉及昏迷病人(吸入性肺炎,inhalation pneumonia)。年老体弱者。
3.病理变化
(1)镜下:以细支气管为中心的急性化脓炎症,病灶周肺组织代偿性肺气肿或肺萎陷。
(2)肉眼:散在实变病灶,下叶后部明显,病灶大小不一,直径约1cm,灰黄色,病灶可融合。
*融合性支气管肺炎(confluent bronchopneumonia):与大叶性不同处:大叶内实变密度不一致;大叶边缘有较正常的，切面无干燥颗粒，色不均一。
4.病理与临床联系
(1)发热、咳嗽、咳痰(感染中毒;支气管腔内有炎性渗出物并刺激支气管粘膜)。
(2)呼吸困难及紫绀(病灶内细支气管及肺泡性内有多量渗出物,使肺泡通气量减少及换气障碍)
(3)实变体征不明显（病变大于3-4cm可出现实变体征）
(4)听诊可闻及湿性罗音(病变区细支气管及肺泡腔内含有渗出物)
(5)x线照片可见双肺散在灶状阴影
5.并发症
(1)呼吸衰竭:病变肺组织充血,使局部血流量增加,但病变的细支气管及肺泡腔内又充满渗出物,因而影响肺泡通气和换气功能,如果病变广泛可引起呼衰。
(2)心力衰竭:①肺部炎性淤血、缺氧→肺小动脉痉挛 ②严重缺氧和毒血症→心肌变性 →心肌收缩力↓
(3)肺脓肿、脓胸、脓毒败血症
*大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别
大叶性肺炎
小叶性肺炎
年龄
青壮年
小儿、年老
病前
体健
体弱
炎症性质
纤维素性炎
化脓性炎
病变范围
肺大叶
肺小叶
肉眼
单侧肺.左下叶多肺大叶实变.病灶大
两肺各叶.背侧及下叶多病灶常小(直径约1cm)散在
镜下
纤维素性炎无组织坏死
化脓性炎.肺组织有破坏肺泡壁完整
预后
较好
较差
（三）严重急性呼吸综合症（Severe Acute Respiratory Sydrome SARS）
非典型肺炎（Atypical pneumonia）,传染性非典型肺炎
1． 典型肺炎通常是指由肺炎球菌等常见细菌引起的肺炎，症状比较典型，有发烧、胸痛、咳嗽、咳脓痰、白细胞升高等。有特征性的病理变化。
2． 非典型肺炎是指由病毒，支原体、衣原体，立克次体和嗜军团杆菌等引起的肺炎。表现高热、干咳、呼吸困难等。病理改变无特征性，多表现间质性炎症。
3． 引发SARS的病毒是冠状病毒的一个变种。冠状病毒的名称来源于在电子显微镜下此类病毒呈现出有一个花冠状外围的形态。在大自然中， 冠状病毒广泛存在于动物体内（宿主包括啮齿动物、鸟类、其他脊椎动物和人）。冠状病毒进入人体后，会引起急性、亚急性或慢性发病，最典型的是进入通常在冬季或春季在人群中引起的上呼吸道感染。
目前推测：由于病毒基因的变异，使本身毒性不大的冠状病毒成为杀伤力极强的新型病毒。
4． 8月16日卫生部报告我国内地已无非典病人。我国内地24个省区市先后发现非典型肺炎疫情，共波及266个县和市（区）。截止8月16日10时，累计报告非典型临床诊断病例5327例，治愈出院4959院，死亡349例（另有19例死于其他疾病未列入非典死亡人数中）。
5． 在药物对病毒无效的情况下，隔离病毒感染者是切断病毒在人群中继续传播的唯一有效的控制方法。
卫生部：“四早”制度化，医院发热门诊长期保留。
※ 抗击非典斗争中总结出来的“四早”经验：早发现、早报告、早隔离、早治疗。
注：注意教书育人，树立医学生的医德和奉献精神，使未来的医生们感到医疗事业的神圣和崇高。
(四).军团菌性肺炎(legionella pneumonia)
1.是嗜肺军团杆菌(legionel)引起的一种非典型支气管肺炎。是1976年在美国费城退伍军人集会中爆发的急性传染病，当时221人发病，34人死亡，多为年老者，中国1982年发现第一例病人。多经空气传播。
2.病变:肉眼-肺体积增大,表面有渗出的纤维素,切面见数目不等灰白结节(直径约1cm)。
镜下-肺泡壁充血,肺胞腔内充满单核C.巨噬C.中性粒C及纤维素,腔内渗出物呈坏死溶解状,巨噬细胞浆内见非抗酸短小杆菌(银染色或Gimenez染色);细、小支气管呈急性化脓性纤维素性炎症改变。
3.临床表现:起病急,全身中毒症状、咳嗽、胸痛等；照片见两肺出现浸润病灶影。免疫功能低下者死亡率高达10%-20%。
(五) 病毒性肺炎（Viral Pneumonia）
1.常因上呼吸道病毒感染向下蔓延所致,多见于儿童;
临床:①病毒血症-发热,血常规:L↑②频繁难治的咳嗽,气促,发绀等。
2.病理变化：间质性炎症 interstitial pneumonitis
(1)肉眼：病变不明显,(尸检时常肉眼观察未见明显变化,镜下表现间质性肺炎)。
(2)镜下：炎症沿支气管、细支气管壁及其周围、小叶间隔及肺泡间隔分布。肺泡间隔明显增宽，充血、水肿，淋巴细胞、单核细胞浸润,肺泡腔内一般无渗出或少量浆液,重者可有炎性渗出物。 透明膜形成(肺泡腔内的浆液性渗出物浓缩成一层红染的膜样物贴附于肺泡内表面)。
病理组织学诊断依据:
病毒包涵体-上皮细胞胞浆内或胞核内,圆形或椭圆,红,细胞大小,嗜酸性或嗜碱性染色,其周围可见清淅的透明晕。 *有可肯定诊断,没有不能否定。
*气血屏障很薄,总厚度约为0.5微米,间质性肺炎时,肺泡间隔结缔组织水肿炎症细胞浸润以及透明膜形成,以致肺气体交换功能障碍,临床表现缺氧明显。
三.慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)
是一组以肺实质与小气道受到病理损害后,导致慢性不可逆性气道阻塞、呼气阻力增加、肺功能不全为共同特征的肺疾病的统就。主指慢支、肺气肿、支气管哮喘、支扩。
(一).慢性支气管炎(chronic bronchitis)
1.病因及发病机制
多种因素长期综合作用,呼吸道反复病毒感染和继发性细菌感染是引起本病发生、发展的重要因素。吸烟、空气污染等可加重慢支炎的进展。
*外因(感染;吸烟:吸烟者比不吸烟者患病率高2-8倍;环境:大气污染、工业粉尘、过敏物)。
*内因:机体抵抗力降低,呼吸系统防御功能受损。
2.病理变化
(1)呼吸道粘膜上皮的损伤与修复:炎性渗出及粘液分泌↑→纤毛粘连倒伏、脱落,上皮细胞变性、坏死→上皮细胞再生修复:鳞化,杯状细胞↑→粘液纤毛排送系统功能↓
(2)呼吸道腺体的变化:粘液腺大量增生和肥大,分泌亢进;浆液腺化生为粘液腺;粘液上皮杯状细胞增多。
分泌功能亢进→咳嗽、咳痰症状;粘液栓→气道完全或不完全阻塞→呼气困难 ↓ 亢进细胞渐衰竭→粘膜变薄,腺体萎缩(萎缩性慢支炎) →分泌物,痰少或无痰,干咳
(3)平滑肌、弹力纤维及软骨受损(导致支扩):管壁平滑肌束断裂、萎缩,软骨变性、萎缩、钙化或骨化。喘息型患者,平滑肌束可增生、肥大、管腔变窄。
(4)管壁充血，慢性炎细胞浸润
3.病理与临床联系
(1)咳、痰(炎症刺激及分泌物增多)、喘(支气管痉挛或支气管狭窄及粘液栓阻塞)。
(2)肺部可闻及干、湿性罗音
(3)并发症：支气管扩张、支气管肺炎、肺气肿(慢支反复发作纵深发展，累及许多细支气管及肺泡，导致细支气周围炎闭塞性细支气管炎阻塞性肺气肿)、肺心病
(二).肺气肿(pulmonary emphysema)
1.概念:指呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡因过度充气呈持久性过度扩张，并伴有肺泡间隔破坏，以致肺组织弹性减弱,容积增大的一种病理状态。
2.病因及发病机制
肺气肿是支气管和肺疾病常见的并发症,最多见于慢性阻塞性细支气管炎。阻塞性肺气肿发生的关键环节是小气道(主要是细支气管)炎症和肺泡间隔的断裂。
(1)细支气管阻塞性通气障碍:a.慢性炎症使小气道管壁增厚、粘液栓→小、细支气管不完全阻塞→能吸入部分气体而呼气困难。B.细支气管支撑组织破坏:炎症损伤细支气管及肺泡壁的弹力纤维→呼气时管腔闭陷及呼气时肺泡壁不能回缩→肺腺泡内残气量增多。C.细支气管闭塞时吸入的空气可经细支气管和肺泡之间的Lambert孔进入闭塞远端的肺泡内而呼气时该孔闭合，空气不能排出。
(2)弹性蛋白酶增多、活性增高
①小气道炎→ 嗜中性粒细胞及巨噬细胞→ 释放多量弹性蛋白酶(正常水平的α1-AT可抑制这种破坏)及生成大量氧自由基→ 弹性蛋白酶↑、活性增强 → 降解肺组织中的弹性硬蛋白、Ⅳ 型胶原、蛋白多糖→ 破坏肺泡壁结构。
*氧自由基(中性粒细胞及巨噬细胞释放)使α1–抗胰蛋白酶(α1-antitrypsin, α1-AT)失活,而此酶是弹性蛋白酶的抑制物。
②遗传性α1–抗胰蛋白酶缺乏(或极低)是原发性肺气肿的原因,此家族肺气肿的发病率比一般人高15倍,多小于40 岁发病,我国少见。
③吸烟 a.致慢支炎(间接→肺气肿) b.吸烟者的支气管肺泡灌洗液中巨噬细胞含量为非吸烟者的 4倍以上。吸烟可使α1–抗胰蛋白酶失活。
3.分类及病理变化
(1)肺泡性肺气肿(alveolar emphysema) 阻塞性肺气肿(obstructive emphysema)
①腺泡中央型:肺腺泡中央区的呼吸细支气管呈囊状扩张,肺泡管、肺泡囊变化不明显。
②全腺泡型：呼吸细支气管→ 肺泡。多见于原发性肺气肿。气肿囊腔直径大于1cm者称为大泡性肺气肿
③腺泡周围型(隔旁肺气肿): 肺腺泡远侧端的肺泡管和肺泡囊扩张,近端呼吸细支气管基本正常。常不合并慢性阻塞性肺疾病。
(2)间质性肺气肿(interstitial emphysema)
肺内压急骤升高→肺泡壁或细支气管壁破裂→空气进入肺间质→肺膜下、肺小叶间隔→串珠状小气泡→经细支气管周及血管周间隙→肺门、纵隔或颈部、上胸部形成皮下气肿。
(3)其它
①瘢痕旁肺气肿(不规则型肺气肿)(paracicatrical emphysema)
②肺大泡(bullae lung) 是一种局灶性肺泡破坏, 融合形成的大囊泡。气肿囊腔直径大于2cm, 多为单个孤立的囊泡, 位于胸膜下。
③老年性肺气肿(老年性肺过度充气)(senile emphysema)
肺组织退行性变, 肺的弹性回缩力减弱，而致肺残气量增多。
④代偿性肺气肿(非真性肺气肿)(compensatory emphysema)
肺萎陷、肺叶切除后残余肺组织的肺泡代偿性过度充气、膨胀。不伴气道和肺泡壁的破坏。
4.病变
(1)肉眼:肺体积增大、边缘钝圆、 灰白质软、弹性降低切面海绵状
(2)镜下:肺泡扩张,间隔变窄、断裂,肺泡孔扩大,肺泡壁毛细血管显著减少, 肺小动脉内膜呈纤维性增生、肥厚。
5.临床表现
(1)呼气性呼吸困难: 胸闷, 头痛,紫绀等缺氧症状。
(2)桶状胸: 重度, 胸廓前后径增大;胸廓呈过吸气状态: 肋间隙增宽, 肋骨上抬, 叩诊过清音, 胸透肺透明度增加。
(3)胸片,肺功能检查
(4)并发症：
①肺心病:
肺泡间隔毛细血管床↓↓,循环阻力↑↑→肺动脉压力↑→肺心病
②自发性气胸:肺大泡破裂→大量气体进入胸腔→大面积肺萎陷
③呼吸衰竭及肺性脑病:动脉血PaO2<8Kpa(60mmHg),有或无PaCO2>6.67KPa(50mmHg),低氧血症及高碳酸血症导致各系统代谢功能严重紊乱。呼吸衰竭造成的以脑功能障碍为主要表现的综合征称肺性脑病(表现为烦躁不安、惊厥、嗜睡、昏迷等)。
(三)支气管扩张(bronchiectasis)
1.指肺内支气管管腔持久性扩张伴管壁纤维性增厚的一种慢性化脓性疾病。
2.病因及发病机理
肺内支气管管径的维持有赖于管壁弹力纤维和平滑肌纤维的回缩力与周围肺组织的牵张力的平衡。此病发生的主要因素是支气管壁结构完整性。
(1)感染:①破坏管壁平滑肌、弹力纤维及软骨→管壁弹性减弱；②支气管周围肺组织炎症及纤维化→对管壁牵拉；③咳嗽→管内压↑
(2)遗传因素:
①巨大气管:支气管管壁先天性发育障碍(平滑肌、软骨弹力纤维薄弱或缺失)②肺囊性纤维化(pulmonary cystic fibrosis):由于未梢肺组织发育不良,小、细支气管呈柱状和囊状扩张。③Kartagener综合征(与遗传有关的支气管扩张、鼻窦炎和内脏易位的三联症):支气管上皮 纤毛结构异常并有运动功能缺欠,影响细菌排出。
3.病理变化
(1)部位:主要在肺段支气管以下,直径大于2mm的中、小支气管,多见于左下叶,背侧多。
(2)肉眼:病变支气管可呈圆柱状、囊状扩张,管腔内大量脓液,蜂窝状(小、细支气管扩张);管腔不规则、壁增厚。
(3)镜下:慢性炎症改变,管壁平滑肌、弹力纤维及软骨破坏,管壁周肺组织纤维化。
4.临床表现：
(1)慢性咳嗽、大量脓痰(慢性炎症和支扩的粘液分泌增加及继发感染)、反复咯血(血管壁受炎症破坏及咳嗽所致),胸痛(并发胸膜炎),感染中毒症状。如继发腐败菌感染,痰呈恶臭。临床确诊:支气管碘油造影。
(2)并发症:肺炎、肺脓肿、脓胸、脓气胸、
肺气肿、肺心病(肺广泛纤维化导致肺毛细血管床↓↓以及病变肺内支气管动脉与肺动脉分支吻合→肺动脉高压→肺心病。
四、肺间质疾病(pulmonary interstitial diseases)
(一).肺硅沉着症(silicosis)
1.概述:肺尘埃沉着症(pneumoconiosis)由于长期吸入有害粉尘沉着于肺,引起肺组织损伤及纤维化并伴有肺功能损害的疾病。属职业性肺疾病。
常见的有硅肺、煤工尘肺、农民肺(霉草尘肺)。硅肺是因长期吸入大量含游离二氧化硅的粉尘沉着于肺部引起的一种常见的职业病。以硅结节和肺纤维化为主要病变的全身性疾病。是危害最严重的一种职业病。
*患病人群:开矿、采石、石英粉厂等工人。
*特点:发展缓慢,脱离硅尘环境病变仍继续缓慢发展（危害大）。多在接触硅尘10-15年后发病,早期患者见明显症状（肺代偿能力强）。
2.病因及发病机理
(1)病因:SiO2微粒。①>5微米,绝大多数被上呼吸道粘膜所阻挡或由气管的粘液-纤毛排送系统清除体外;<5微米→吸入到肺,沉积在肺泡管分支→肺泡巨噬细胞吞噬(a.移到细支气管→ 粘液纤毛排送系统从气管排出体外;b.穿肺泡上皮→肺间质→淋巴管→肺门淋巴结病变;c.毛细血管→随血流到身体其它都位引起病变)。1-2微米的硅尘引起的病变最严重。吸入硅尘多,超过肺的清除能力或肺清除能力减弱（吸烟、慢支炎、肺间质纤维化）,成为硅尘在肺内沉积的重要原因。②硅结晶形态不同其致肺纤维化作用亦异,四面体石英结晶的致纤维化作用强于无晶形或其它形硅,目前认为结晶型SiO2的致病力与晶体的可溶性和毒性有关。
(2)机理:未完全阐明, ①肺泡巨噬细胞吞噬硅尘→硅尘与溶酶体融合→SiO2与水聚合成硅酸→硅酸的羟基与溶酶体膜内脂蛋白中氢原子形成氢键→损伤溶酶体膜的稳定性或完整性→溶酶体膜通透性增高或破裂→大量水解酶溢到巨噬细胞胞浆内→巨噬细胞自溶崩解（释放硅尘及致纤维化因子、炎症介质）。*化学物质及氧自由基共同损伤细胞膜。被激活的巨噬细胞形成的氧自由基可直接损伤细胞质膜。② 大量关于硅肺免疫的研究表明,在硅肺发生、发展过程中有免疫因素参与。依据: a.硅结节玻变组织的生化分析,免疫球蛋白含量明显高于胶原含量,不同于一般的玻变组织的成分。B.硅肺病变的纤维化程度与浆细胞反应强度呈正相关（动物实验证实）,提示硅肺的纤维化与抗原抗体反应有关。
3.病变
基本病变:硅结节和弥漫性肺纤维化 特征性病变:硅结节(silicotic nodule)
(1)肉眼:硅结节呈圆形、椭圆形，灰白、质硬、砂粒感。晚期硅结节可融合成团块，发生坏死而形成空洞。
(2)镜下:
①.细胞性硅结节(吞噬硅尘的巨噬细胞局牡性聚积而成)→纤维性(纤母细胞、纤维细胞、胶原纤维构成)→胶原性硅结节:由呈同心圆状或旋涡状排列的、巳发生玻璃样变的胶原纤维构成,中央常有内膜增厚或闭塞的小血管。玻变从结节中央到周围。
②弥漫性间质纤维化,可达全肺2/3以上。胸膜广泛增厚,可达1-2cm。
*肺门淋巴结硅结节形成,钙化;肝、脾、骨髓等处硅结节。
**肺急性硅蛋白沉积症(急性硅肺,acute silicoproteinosis):
接触大量高浓度的细颗粒硅尘,肺泡内可见血浆蛋白、崩解的细胞碎屑及硅结晶(偏光显微镜观察)。
4.并发症
(1)肺结核病 硅肺结核病( silicotuberculosis)
Ⅲ期硅肺的合并率达60%-70%或以上。
原因:①SiO2对肺巨噬细胞的毒性损害②间质弥漫纤维化→血管闭塞致肺血循环障碍,淋巴循环障碍→肺的防御能力 。
*肺感染其它病菌
(2)肺源性心脏病 晚期硅肺约占60%-75%
①间质弥漫纤维化→毛细血管床↓→肺循环阻力↑→肺小动脉压↑ 。
②硅结节内小血管闭塞性血管内膜炎→管壁纤维化→狭窄、闭塞、扭曲→肺小动脉压↑。
③肺纤维化→缺氧 肺小动脉痉挛 →肺小动脉压↑。
(3)慢性支气管炎及阻塞性肺气肿
(4)自发性气胸:肺大泡破裂
5.临床
(1)无明显症状→呼吸困难→肺心病
(2)胸痛
(3) x线胸片:硅结节直径超过1cm时可显示
(二).肺结节病(sarcoidosis)七年制可自学
是一种原因不明的全身性疾病,其病变特点是出现非干酪样坏死性的肉芽肿,主要累及肺和肺门淋巴结,也可累及浅表淋巴结、皮肤(1/3病人，红色斑块)和眼脾、骨髓等处。轻者病变局限可自然消退,重者累及全身,预后不良。
五.慢性肺源性心脏病(chronic cor pulmonale)
(一)概念:慢性肺疾病、肺血管及胸廓病变引起肺循环阻力增加、肺动脉压力升高而招致的以右心室肥厚、扩张甚至发生右心衰竭的心脏病。
(二)病因及发病机理
肺动脉高压是引起肺心病的关键环节
1.肺疾病:
①慢性阻塞性肺疾病(COPD)→小气道阻塞→通气障碍
↓
②间质纤维化及肺气肿→破坏血气屏障→气体交换面积↓→换气功能障碍 →肺泡气氧分压↓ 二氧化碳分压↑→肺小动脉痉挛及肺血管构型改变→ →肺循环阻力增加(COPD引起cap床↓↓、闭塞及纤维化)→肺动脉高压→右心肥大、扩张
*缺氧:a.干扰血管平滑肌细胞钠钾泵功能→肺小动脉痉挛
b.促肥大细胞释放血管活性物质→肺小动脉痉挛
*我国尸检统计，在肺心病的病因中慢支炎和肺气肿的比率最高。
2.胸廓运动障碍性疾病
严重脊柱弯曲,胸廓成形术后,胸膜广泛粘连等→a.限制性通气障碍 b.压迫较大血管和造成肺血管扭曲→肺循环阻力增高,肺动脉高压。
3.肺血管疾病
原发性肺动脉高压症、多发性肺小动脉栓塞（广泛、反复）、肺小动脉炎等直接→肺动脉高压→右心肥大、扩张。
(三)病理变化
1.心脏病变:
右心室肥大、扩张,重量增加(可达850g。正常成年男性284g右右，女性258g右右,一般认为>350g多属异常。)肌壁增厚,肺动脉圆锥膨隆。
*右心室肥大的病理形态诊断标准:肺动脉瓣下2cm处在心室壁肌肉厚度≥5mm(正常约3-4mm)。
2.肺部病变：
①肺小动脉的变化:肌型小动脉中膜肥厚,内膜下出现纵行肌束;无肌性细动肌化;肺泡壁毛细血管数量显著减少;肺小动脉炎、肺小动脉血栓形成和机化。②肺组织原有病变
(四)临床表现
1.呼吸功能不全(缺氧):紫绀、呼吸困难
2.右心衰竭:心悸、气急、肝肿大、下肢水肿
3.肺原发病症状
4.血氧↓和二氧化碳↑→脑缺氧水肿,呼衰→肺性脑病:头痛及精神症状。
六、常见肿瘤
(一).鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma)
我国十大常见恶性肿瘤之一，据报道世界上80%鼻咽癌发生在我国南方各个省市，广东、广西、湖南、香港、台湾等。
1.病因
(1) EB病毒(Epstein-Barr Virus, EBV):鼻咽低分化癌检出率极高,低-未分化癌约90%的阳性率。癌细胞内存在EBV-DNA和核抗原(EBNA),患者血清中有EB病毒核抗原、壳抗原、膜抗原和早期抗原的相应抗体。VCA-IgA(抗EB病毒壳抗原的IgA抗体)阳性率可高达97%，具有一定的诊断意义,可作为NPC早期诊断的参考,并可动态观察VCA-IgA水平,了解病人有无复发及有无远处转移。
(2)环境因素:亚硝胺类、多环芳烃类等。
(3)遗传因素:家族聚集性和种族易感性,地区性。
2.病变
(1)部位:最常见鼻咽顶部,其次外侧壁及咽隐窝
(2)肉眼: 后期呈结节型、菜花型、浸润型及溃疡型
(3)镜下:
大多数起源于鼻咽粘膜柱状上皮的储备细胞,少数来源于鳞状上皮的基底细胞。储备细胞是一种原始多能性的细胞。
①.鳞状细胞癌:a.角化型 b.非角化型(分化型;未分化型-癌细胞小、浆少、小圆形或短梭形、弥漫浸润的未分化癌；泡状核细胞癌:癌细胞胞浆丰富,境界不清呈合体状,核大圆形,染色质少呈空泡状,含1-2个肥大的核仁,癌细胞间常见淋巴细胞浸润。对放射治疗敏感,五年生存率较高。 ②.腺癌 *最常见是非角化型鳞状细胞癌,其次是泡状核细胞癌(vesicularnucleus cell carcinoma)。
3.扩散
(1)直接蔓延:向上→颅底、颅神经→相应症状(头痛、颅神经受症状Ⅱ-Ⅵ);向外→咽鼓管→中耳,听力下降、耳鸣;向前→鼻腔、眼眶、软腭;向后→颈段脊髓;向下后方：会厌、口咽。
(2)淋巴道转移:鼻咽粘膜固有层淋巴管网丰富,常在早期有淋巴道转移,咽后淋巴结→颈深上淋巴结(可为首发症状)。咽后、颈深上肿块可压迫Ⅸ-Ⅻ及颈交感神经。
(3)血道转移:骨、肝、肺等
4.病理临床联系
(1)头痛、鼻塞、回缩性涕血、耳鸣，颈部肿块* 60%以上的患者是以颈部肿块作为首发症状而就医(有时NP-)——乳突尖下方或胸锁乳突肌上份前缘。
(2)颅神经受损症状和体征
(二)肺癌(lung cancer) 支气管源性癌(bronchogenic carcinoma)
我国十大常见恶性肿瘤之一,欧美发达国家肺癌发症率和死亡率为各种癌之首，高发区:京津沪、东北三省、云南个旧市,多数大城市发病居恶性肿瘤的第一或第二位。
1.病因
(1)吸烟:重要危险因素,吸烟者比不吸烟者的肺癌发生率高25倍,80-90%的男性肺癌与吸烟有关,多发生于45岁以上的中老年,男女比例为2:1,女性肺癌在增高,与女性吸烟增加有关。与烟龄、日吸烟量有关。烟雾中的3,4-苯并芘、砷、镍等与癌发生有关。3,4-苯并芘等多环芳烃碳氢化合物在人体内的芳烃羟化酶(AHH)的作用下转变为环氧化物成为终致癌物,可与DNA共价结合引起突变。由于体内AHH的酶活性不同,吸烟致癌上存在着个体差异。
(2)空气污染:工业及生活中的废气,发病率与空气中苯并芘浓度呈正相关。装饰材料和地板本底中的氡和氡子体。
(3)职业因素:铀矿工人、石棉工人、橡胶工人等肺癌发病率高,与长期接触化学致癌物和放射性物质有关。
(4)基因的改变:是否与遗传因素有关,尚无定论。肺癌中约有10-20种癌基因的突变或肿瘤抑制基因的失活。最常失活的是P53基因(小细胞癌75%突变型表达，非小细胞50%突变型表达),小细胞癌主要是c-myc突变,肺腺癌主要是K-ras的突变。
2.病变
(1)肉眼:
①中央型（肺门型）:
最常见,约占肺癌的60%-70%,a.由主支气管或叶支气管管壁发生;b.肺门部,右肺多于左肺,上叶多见;c.肺门部融合成环绕癌变支气管的巨大癌块;d.鳞癌多见,小细胞癌;e.易发现(咳嗽、咯血、支窥镜、痰脱落细胞)。
②周围型(周围结节型):
30%-40%,a.段以下的支气管或肺泡发生;b.近脏层胸膜的肺组织形成孤立的癌结节,不易肺门淋巴结转移(较中央型),易侵犯胸膜→血性胸水;c.腺癌多见 d.不易发见。
③弥漫型:占肺癌2%-5%,a.癌沿肺泡管、肺泡弥漫性浸润性生长，累及大叶或全肺叶; b.细支气管肺泡癌多见。
*早期肺癌
癌块直径<2cm并局限于支气管内或浸润管壁及其周围的肺癌。分管内型、管壁浸润和管壁周围三型，无淋巴结转移。
* 隐性肺癌:临床及X线检查阴性,但痰细胞学检查癌细胞阳性,手术切除标本经病理检查证实为原位癌或早期浸润癌而无淋巴结转移。
(2)镜下:六种基本类型(99年WHO分6种基本类型)。
①鳞癌 最多见,约占肺癌手术切除病例的60%。中老年男性多见,吸烟史,中央型多见(鳞癌占80%-85%),易发现,痰脱落细胞阳性率高达88%以上。分高、低、未分化三型。
②腺癌 :
近20年来其发生率不断升高,某些统计其与肺鳞癌的发生率不相上下,甚至超过鳞癌跃居第一位。女多于男,被动或主动吸烟者。术后五年存活率不到10%。多见于周围型(60%为腺癌),肺周孤立结节,常累及胸膜(胸痛、血性胸水)。分高、分高、低分化型
特殊类型:
* 细支气管肺泡癌(bronchioalvolar carcinoma)是肺腺癌的主要亚型。肉眼:弥漫型、多结节状、周围型。镜下:癌组织中肺泡间隔大多保存完整,肺泡、肺泡管及细支气管扩张,内壁衬单层或多层柱状癌细胞，形成腺样结构,并常见乳头形成。电镜:癌细胞二种形态，一种具有Ⅱ型肺泡上皮细胞特点，另一种Clara细胞(细支气管无纤毛分泌细胞)特点。
* 肺瘢痕癌(多为腺癌,少数可鳞癌;瘢痕基础上发生;有认为是肺癌细胞增殖发生的反应性间质增生)。※粘液癌
③小细胞(末分化)癌:
多见,占肺癌的20%-25%,第三位,属肺神经内分泌癌,肺癌中分化最低,恶性度最高,五年生存率仅1%-2%,多数存活期不超过1年。中年男性,多发生于肺中央部,生长 迅速,转移较早(一般不适合手术切除,对放、化疗敏感)。
镜下：癌细胞小,呈短梭形或淋巴细胞样,核浓、浆少似裸核,密集成群,有结缔组织分隔,可呈假菊形团排列。
*目前认为是起源于支气管粘膜上皮的Kulchitsky(库尔契茨基)细胞,是一种可产生多种异位激素的异源性神经分泌功能的肿瘤。属于APUD瘤。
*肺神经内分泌癌指起源于APUD细胞,含有神经内分泌颗粒,能产生肽类激素的肺癌。1985年Palagudn将起源于Kultschitzky细胞的肺癌称K细胞癌,按分化程度分为3个亚型(Ⅰ型:典型类癌,术后五年生存率95%;Ⅱ型:不典型类癌,术后五年生存率65%;Ⅲ型:小细胞肺癌,五年生存率1%-2%)
注: APUD(amine precursor uptake and decarboxylation)系统
是来源于神经嵴的一系列内分泌细胞,弥散在许多器官及内分泌腺体内,能够从细胞外摄取胺的前体,并通过细胞内氨基脱羧酶的作用,使胺前体形成相应的胺（如多巴胺、5-羟色胺等）和多肽激素。
④大细胞(未分化)癌:占肺癌的10%-15%,确诊后极少存活一年以上,恶性程度高;实体性癌巢,胞浆丰富的大细胞为主,高度异型。有的显示神经内分泌特性。
⑤腺鳞癌(混合性癌)
⑥多形性肉瘤样癌:癌分化不成熟,恶性程度高。
3.扩散：
(1) 直接蔓延:中央型(纵隔、心包、周围血管;经支气管到对侧肺);周围型(胸膜到胸壁)
(2)转移:较快,较多见(淋巴道、血道)
4.病理与临床联系
(1)常见早期症状:咳嗽、痰中带血、胸痛、呼吸困难、持续发热
(2)胸腔血性积液
(3)局限性肺气肿或肺萎陷(癌组织压迫或阻塞支气管)
(4)上腔静脉综合征:面颈浮肿,颈、胸部静脉曲张(癌侵纵隔、气管旁淋巴结, 压迫上腔静脉)。
交感神经麻痹综合征(Horner综合征):
眼睑下垂,瞳孔缩小,胸壁皮肤无汗等(肺尖部肺癌侵交感神经链)。
(5)上肢疼痛及手部肌肉萎缩:侵犯壁丛神经。
（6）肺外症状:副肿瘤综合征
指除肿瘤及其转移灶直接引起的症状外,伴随发生的由肿瘤引起的一系列异位激素性和代谢性症状综合征。(肺性骨关节病、高血钙、高血糖、类癌综合征-支气管痉挛、陈发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红)。
*早期诊断:刺激性呛咳、痰中带血、胸痛,>40岁,长期吸烟者,
需做 X线、痰细胞学、支窥镜、活检。
附1。病例讨论：
患者，男，42岁。因发现颈左侧肿块1年，伴涕血、耳鸣、头痛半年，胸部疼痛2月而入院。患者于1年前发现颈左上部蚕豆大小肿块，无疼痛，可推动，半年后增大至鸡蛋大小，经消炎治疗无缩小，近半年常出现吸涕带血现象，伴左耳鸣及左侧头痛，且渐加重。近2月背部持续性疼痛。体查：神清，颈左上部可扪及5cm×4cm×3.5cm大小肿块，质硬，固定，无压痛，左眼出现复视，左眼球外展受限，第3胸椎有压痛。间接鼻咽镜检查：鼻咽左侧顶部粘膜稍粗糙，未见肿块。VCA-Ig1:80, CT:第3胸椎骨质密度减低，左侧颅底骨质有虫蚀状破坏。鼻咽活检：粘膜慢性炎症，未见癌。左颈部肿块活检：淋巴结转移性低分化鳞癌n1.根椐所学知识，为病人作出诊断和诊断依据，原发灶最可能的部位是何处？如何确诊？
2.该病例的发展过程？
3.颈部出现肿块应考虑一些什么疾病？
附2。思考题：
1、名词解释：
肺肉质变，慢性肺原性心脏病，肺气肿，硅结节，小细胞未分化癌，泡状核细胞癌，小叶性肺炎
2、问答题：
1.简述大叶性肺炎红色肝样变期病变特点及临床病理联系。
2.试述慢性支气管炎、肺气肿、肺心病的病变特点以及三者之间的发生、发展关系。
3、肺癌的病因可能与哪些因素有关？组织发生及常见组织学类型和肉眼类型是什么？如何早期发现、早期诊断？
