心血管系统疾病
漯河医学高等专科学校
教 案
授课科目：病理学
授课内容：心血管系统疾病
授课学时：4学时
授课对象：三年制临床医学专业
授课教师：张延新
病理学教研室
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一、目的要求
1、 掌握动脉粥样硬化的基本病变，主要脏器的动脉粥样硬化病变，熟悉其病因及发病机制。
2、 掌握冠心病的概念、类型，熟悉心绞痛的概念、原因和机理，掌握心肌梗死的概念、病变特点及结局，了解心肌纤维化及冠状动脉性猝死的概念。
3、 掌握高血压病的各期病变特点及心、肾、脑、视网膜的病变及临床病理联系，了解高血压病的病因及发病机制。
4、 掌握风湿病的基本病变及风湿性全心炎的病变特点，熟悉风湿性关节炎、皮肤病变、风湿性动脉炎、脑部等病变特点。熟悉风湿病的病因和发病机制。
5、熟悉亚急性细菌性心内膜炎的病变特点及临床病理联系。
6、 掌握心瓣膜病的概念，掌握二尖瓣主动脉瓣、狭窄和关闭不全的血流动力学改变，可能发生的形态学改变、临床表现。
7 、 熟悉心肌病的概念、分类。熟悉原发性心肌病的概念、类型及其病变特点与诊断标准。
8、了解心肌炎的分类及其主要病变特点。
二、授课内容及时间分配（6×50分钟）
1、动脉粥样硬化 60min
2、冠心病 40min
3、高血压病 70min
4、心肌病 30min
5、风湿病 50min
6、心瓣膜病 25min
7、感染性心内膜炎 18min
8、心肌炎 7min
三、讲授重点
1、动脉粥样硬化发病机制、病变
2、冠心病
3、良性高血压的病变及临床病理联系
4、风湿病的基本病变、风心病
四、讲授难点
1、动脉粥样硬化的发病机制
2、风湿病的病因、发病机理
五、教学法
1、密切联系总论：心血管系统是各论中的第一章，讲授中，紧密联系总论部分，启发同学们将总论的知识用于各论。
2、密切联系临床，启发学生用学过的病变来解释病人出现的症状、体征及实验室检查结果。
3、适当使用专业英语，使用英语提纲。
4、采用提问式、启发式教学。
5、列举实例，既能提高同学们的学习兴趣，又能培养同学们解决实际问题的能力。
六、教具
多媒体教学课件、教学彩色胶片、投影仪、粉笔、黑板刷、教鞭、洁净白大衣等。
七、教材及参考书
1、李甘地，主编。《病理学》七年制教材
2、杨光华，主编。《病理学》五年制教材
3、新版《内科学》教材
4、《病理学研究进展》
5、《中华心血管杂志》
心血管系统疾病(diseases of cardiovascular system)
第一节 动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS）
一、概述
二、病因和发病机制
（一）危险因素（risk factors）
1. 高脂血症(hyperlipemia)
高甘油三酯、高胆固醇血症血浆低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）apoB 持续增高；HDL,apoA-1减低
2. 高血压
3. 吸烟
4. 性别
5. 糖尿病
6. 遗传因素
（二）发病机理
1. 损伤应答、炎症学说：被多数学者接受
（1） 脂质的作用 LDL氧化后具有细胞毒性
（2） 内皮细胞损伤的作用
（3） 单核细胞的作用
（4） 平滑肌的作用：SMC增生，功能转变（合成、分泌、吞噬），生长因子的作用，炎症介质的作用
2. 致突变学说
3. 脂源性学说
4．受体缺失学说
三、病变
好发部位： 大中型动脉分叉和分支开口
1. 脂纹(fatty streak) 早期病变
大体：主动脉后壁分支开口1~2cm黄色条纹稍隆起内膜表面
镜下: 内膜下单核细胞、泡膜细胞浸润,脂质沉着
2．纤维斑块期 （fibrous plaque）
大体：隆起灰白色斑块
镜下：1）内膜（斑块表面）纤维增生、玻变形成纤维帽
2）纤维帽下平滑肌细胞,巨噬细胞,泡沫细胞及脂质
3．粥样斑块（atheromatous plaque）或粥瘤(atheroma)
泡膜细胞坏死崩解 释放溶酶体酶，致其他成分坏死 ,斑块缺血坏死
大体：灰黄色隆起斑块，大小不一，新老病变交替。
切面观：上为厚的白色纤维帽,下为黄色粥糜物.
镜下：纤维帽:玻变胶原纤维及散在平滑肌细胞.深层:无定形坏死物,内含脂质, 胆固醇结晶, 钙化,残存的泡沫细胞. 边缘及其底部:肉芽组织增生;中膜平滑肌变薄,萎缩. 外膜:结缔组织,毛细血管增生，淋巴细胞、浆细胞浸润。
4.继发病变
(1)斑块出血
(2)斑块破裂 形成粥瘤性溃疡，胆固醇栓塞
(3)血栓形成 斑块破裂胶原暴露，血小板凝集
(4)钙化
(5)动脉瘤（aneurysm）形成
动脉瘤的概念，病变，分类（真性动脉瘤，假性动脉瘤，夹层动脉瘤），并发症。
四、主要动脉的病变
1. 主动脉AS
部位：主动脉后壁、分支开口处(腹主动脉,主动脉弓,升主动脉)
病变：斑块破裂,粥瘤溃疡附壁血栓.中膜萎缩,腹主动脉瘤形成.
2. 脑动脉AS
部位：颈内动脉起始部，基底动脉，大脑中动脉,脑底动脉环
病变：粥样斑块,动脉狭窄,脑缺血,脑萎缩脑软化小动脉瘤,破裂出血
3. 肾动脉AS
部位：肾动脉开口处
病变：肾动脉狭窄,肾梗死,机化瘢痕（固缩肾）高血压.
4. 冠状动脉 AS
冠状动脉狭窄,心肌缺血，心肌梗死.
5 四肢动脉
第二节 冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)
概念： 冠状动脉狭窄,心肌供血不足,引起心肌缺氧所致心脏病
一、 病因
1. 冠状动脉 AS致冠状动脉狭窄
部位:前降支,右、左主干、左旋支、后降支
性别:男>女
病变特点: 粥样硬化斑块(1)在冠状血管近侧端分支开口处重(2) 靠近心室壁侧，斑块新月形，或血栓形成， 腔狭窄。
狭窄程度分级:1级 25%，2级 26~50%， 3级 51~75%， 4级 76%
2. 冠状动脉痉挛
3 .炎症性冠状动脉狭窄
二、 心绞痛(angina pectoris)
心肌耗氧量,供氧量暂时失平衡所致
机制:心肌缺氧 代谢产物堆积刺激交感神经末梢
1 稳定性心绞痛
2 不稳定性心绞痛
3 变异性心绞痛
三、 心肌梗死(myocardial infacyion)
冠状动脉狭窄,闭塞，供血区心肌持续缺血,缺氧，引起大面积心肌坏死
(一） 内膜下心肌梗死subandocardial myocardial infaction
病变部位:心室壁内侧1/3内膜下心肌
形态特点:内膜下心肌多发，小灶状坏死，0.5~1.5cm或融合
(二)区域性心肌梗死regional myocardial infaction
梗死累及心肌全层
1. 病因 冠状动脉狭窄,血栓形成,持续性持续性痉挛.
2. 病变
好发部位：50%发生在左前降支供血区:左室前壁,心尖,室间隔前2/3.
左回旋支供血区: 左室侧壁; 右冠状动脉供血区: 左室后壁,右心室,室间隔后1/3。
大体形态: 不规则,地图状,灰黄土黄色,干燥无光泽,出血充血带. 2~3W后梗死区肉芽组织增生,呈暗红色，5 W 后梗死区机化,疤痕取代, 呈灰白色。
镜下: 凝固性坏死梗死周边:充血出血心肌肿胀变性,炎细胞浸润。
生化：血肌酸磷酸激酶,尿肌红蛋白增高。
3. 合并症
（1） 心脏破裂
（2） 室壁瘤
（3） 附壁血栓形成
（4） 梗死灶机化
（5） 心源性休克
（6） 非细菌性纤维素性心外膜炎
四、心肌纤维化（myocardial fibrosis）
概念，病变
五、冠状动脉性猝死（sudden coronary death）
概念，诊断标准
第三节 高 血 压 hypertension
体循环长期持续不正常的血压升高
一、病因,发病机理
（一）发病因素
1、遗传因素：激素样物质，RAS基因突变，钠通道蛋白基因突变
2、饮食：
3、肾因素
4、社会因素
（二）发病机制
1、钠水潴留
2、功能性的血管收缩
3、结构性的血管肥厚
二、病变
(一).良性高血压（benign hypertension）缓进性(chronic hypertension)
1 机能紊乱期：无器质性病变
2 动脉病变期
1) 细动脉(>1mm) 肾入球动脉,脾中央动脉,视网膜细动脉长期反复痉挛 内皮细胞间隙增大，血浆蛋白渗入内皮下间质凝固，细动脉硬化,增厚狭窄
病变：细动脉壁红染,均质,玻变管壁增厚,管腔狭窄,闭塞
2）小动脉：纤维、平滑肌增生，玻变。
3).中型动脉：冠状动脉,脑动脉,肾弓形动脉及小叶间A中膜增厚呈洋葱皮状，腔狭窄。
4）大动脉：无明显病变，或AS
3 内脏病变期
（1） 心脏
A、代偿期 外周阻力 左室肥大 心肌收缩力
大体：左室肥厚1.5~2 cm,心腔不扩张,重量增加,400克以上.
镜下：心肌纤维增粗, 分支 ,核大深染
B、失代偿期 长期外周阻力 +心肌供血不足 收缩力 心腔扩张 离心性扩张 心衰
（2） 肾脏 原发性颗粒性固缩肾（primary granulo-contracted kidney）
细动脉性肾硬化（arteriolar nephrosclerosis ）双侧 对称
大体：双肾体积缩小,硬,重量(100gm以下), 表面细颗粒状,皮质变薄,皮髓质境界不清。
镜下：A、入球动脉,出球动脉，小叶间及弓形动脉硬化; B、肾小球萎缩, 纤维化玻变; 代偿性肥大；C、肾小管萎缩,纤维化，代偿性扩张
D、肾间质纤维化，少量炎症细胞浸润。
（3）脑病变
1）脑水肿
2）高血压脑病（hypertensive encephalopathy），高血压危象（hypertensivecrisis）
3)脑软化
4)脑出血：是高血压病最严重的并发症。脑出血的特点，机制，好发部位，临床表现。
(4) 视网膜病变
（二）恶性高血压（malignant hypertension）
概念，病变特点.
第四节 风 湿 病(rheumatism)
一、 病因,发病机理
1． A组乙型溶血性链球菌感染
2． 交叉免疫损伤：主要抗原，M蛋白，C多糖等。
二、病变
(一) 基本病变
1 变质渗出期 1月，结缔组织粘液变性，纤维素样坏死，少许炎症细胞浸润。
2 增生期 2~3月，风湿性肉芽肿形成，Ashoff body。
（1）部位
（2）形态
（3）组成：风湿细胞的形态特点
3 疤痕期(愈合期) 2~3月
上述病变后果 反复发作,新老病变并存，变形。
(二) 各器官病变
1.风湿性心脏病(rheumatic pancarditis)
(1) 风湿性心内膜炎
受累瓣膜：二尖瓣；二尖瓣+主动脉瓣
病变：早期 浆液性心内膜炎，发展为疣状心内膜炎: (verrucous endocarditis)
瓣膜闭锁缘单行排列疣状赘生物(1~2mm)，赘生物早期为白色血栓，机化为纤维瘢痕。
后果：慢性心瓣膜病 瓣膜增厚,变形,卷曲,缩短, 瓣膜间粘连,腱索变粗短。
(2) 风湿性心肌炎(rheumatic myocarditis)
病变 风湿性肉芽肿(风湿小体) 在心肌间质, 小动脉旁。成人：灶性间质性心肌炎。儿童：弥漫性间质性心肌炎
(3) 风湿性心包炎(rheumatic pericarditis)
心包脏层 浆液纤维素性炎症 绒毛心 (cor villosum) 缩窄性心包炎
2 风湿性关节炎(rheumatic arthritis)
部位：大关节
病变：浆液性炎症,少量纤维素,可复性。
3.皮肤
（1）环形红斑(erythema annullare)
（2）皮下结节(subcutaneous nodules)
4. 风湿性动脉炎(rheumatic arteritis)
5. 风湿性脑病：小舞蹈症（chorea minor）
第五节 心 瓣 膜 病valvular vitium of the heart
一、概述
概念，类型
二、二尖瓣狭窄(mitral stenosis)
病变 及临床病理联系
1 二尖瓣口呈鱼口状(达0.5cm)`
2 血液动力学改变
① 左心房 代偿性扩张
② 肺淤血,水肿,出血
③ 右心室代偿性肥大、扩张，三尖瓣关闭不全，大循环淤血体征
④ 左心室轻度缩小
三、二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency)
病变及临床病理联系
第六节 亚急性细菌性心内膜炎(subacute infective endocarditis)
一、概念:感染性心内膜炎，急性，亚急性
二、病因及发病机制
草绿色链球菌，直接损伤，免疫损伤
三、病变
1 原有瓣膜病变
2 病变瓣膜上赘生物特点：
3 镜下: 赘生物：血小板,纤维素,细菌菌落, 炎细胞,坏死物,赘生物根部肉芽组织增生，原有瓣膜病变可见
四、结局、合并症
1 败血症
2 动脉栓塞
3 免疫性综合征
第七节 心肌病( cardiomyopathy)
一、概述
概念
类型：原发性心肌病，继发性性心肌病
二、原发性心肌病（primary cardiomyopathy)
（一） 扩张性心肌病 (dilated cardiomyopathy)
病变特点：重量增加，各心腔显著扩大，心衰，相对关闭不全
（二） 肥厚性心肌病(hypertrophic cardiomyopathy)
病变特点：心肌肥大，室间隔不对称肥厚，左室流出道狭窄
（三） 限制性心肌病(restrictive cardiomyopathy)
病变特点：心内膜及内膜下心肌进行性纤维化。
（四） 克山病(Keshan disease)
1发病因素 1）感染 2）硒元素不足
2病变
第八节 心肌炎（myocarditis）
一、 病毒性心肌炎（viral myocarditis）
1. 病因
2 病变
3. 临床联系
二、细菌性心肌炎（bacterial myocarditis）
1. 病因
2 病变
三、孤立性心肌炎（isolated myocarditis）
病变： 弥漫性间质性心肌炎，特发性巨细胞性心肌炎
第九节 复习思考题及病例分析
1. 名词解释：
粥瘤（atheroma）；冠心病(coronary heart diaease)；心绞痛（angina pectoris）；心内膜下心肌梗死（subendocardial myocardial infarction）；冠状动脉性猝死（sudden coronary death）；向心性肥大（concentric hypertrophy）；细动脉性肾硬化（arteriolar nephrosclerosis）；动脉瘤（aneurysm）；风湿小体（Aschoff body）；Osler小结；心肌病（cardiomyopathy）
2. 问答题
1) 试述动脉粥样硬化的病变及其发生机制？
2) 试述高血压病的病变及临床病理联系？
3) 试述动脉粥样硬化与高血压病的关系？
4) 试述风湿病的病变及其后果？
5) 试述心肌梗死的病变及临床联系？
3. 病例分析
病例一
陈某，58岁，因心前区绞痛突然倒地死亡。死者有高血压病史。曾多次心前区疼痛，放射到左肩。此次因连续开会疲倦，饭后洗碗时，突然说心前区不适，继而倒地。医生赶到时，血压量不到，心跳、呼吸已停止。
病例二
顾某,男,60岁,血压高20余年,波动在26.7～33.3/13.3～14.5kPa之间. (正常12.0～18.6/8～12.0kPa),近两年劳累后出现心悸、气促,不能平卧,咳粉红色泡沫痰,夜间睡眠中常因气闷而突然惊醒.近半年双下肢浮肿,上述症状加重.今日因与他人口角突然倒地,昏迷而入院.
