消化性溃疡 Peptic ulcar
一、概述,Summary
十二指肠溃疡 Duodenal ulcer,Du
胃溃疡 Gastric ulcer,Gu
病例 1 男,24岁,5年来经常于餐后 3-4小时出现
上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，
多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰
咪胍或进食后症状可缓解。 4天前因过劳，上述
症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无
胆汁。为确诊来院。查体：一般状态佳，巩黄
（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹
偏右压痛（ +），无反跳痛，肠鸣音 3次 /分。
二、临床表 Clinical manifestation
(一 ) 慢性经过 Chronic phase
（二）周期性发作 periodic onset
（三）节律性上腹部疼痛,Rhythmic pain inepigastrium
1,疼痛的性质 Character of pain
2,疼痛的部位 Site of pain
3,疼痛的节律性 Rhythmicity of pain
(四 ) 其他症状 Other Symptoms
(五）体征,Signs
(六 ) 特殊类型的消化性溃疡
peptic ulcer of special type
1,球后溃疡 postbulbar ulcer
2,幽门管溃疡 pyloric channel ulcer
3.穿透性溃疡 penetrating ulcer
4,老年人消化性溃疡
三、并发症 Compl ication
(一 )上消化道大出血
upper gastrointestinal hemorrhage
食管贲门粘膜撕裂综合征
Mallory-Weiss Syndrome
(二 ) 穿孔 perforation
1.急性穿孔
Acute perforation- Diffuse peritonitis
2.慢性穿孔
Chronic perforation-penetrating ulcer
3,亚急性穿孔
Subacute perforation-localized peritonstis
（三）幽门梗阻,pyloric obstruction
（四）癌变,Canceration
四、诊断和鉴别诊断：
Diagnosis and Differential Diagnosis
（一）诊断,Diagnosis
1.临床表现
2.X线钡餐检查,X-ray barium meal examination
3,胃镜及活组织检查
endoscope and biopsy
4.幽门螺杆菌的检测,detection of H.pyior:
5.便隐血试验,Occult blood in stool
(二 )鉴别诊断,Differential diagnosis
1.癌性溃疡,cancerous ulcer
2.胃泌素瘤,Gastrinoma
卓艾氏综合症 Zollinger-Ellison Syndrome
3.慢性胆囊炎和胆石症
4.功能性消化不良,Functional dyspepsia
保护因素
粘膜屏障
粘液 HCO3－ 屏障
前列腺素
细胞更新
粘膜血流
表皮生长因子
损害因素
胃酸 -胃蛋白酶
Hp感染
药物
烟酒
胆盐胰酶
五、病因和发病机制,Cause and mechanism
(一 )损害因素增加,lncrease of damage Cause.
1,H, pylori感染是消化性溃疡的主要病因：
1）, 漏屋顶, 假说：
胃酸
Hp感染 胃窦炎 胃溃疡
胃蛋白酶
2） 六因素假说,胃酸
高胃泌素血症
胃酸 Hp感染 胃酸
十二指肠粘膜 幽门腺化生 十二指肠炎 十二指肠溃疡
胃蛋白酶
HCO3-
2,胃酸 —— 胃蛋白酶的作用：
Gastric acid— pepsin effect
(1)pcM增多,
肥大细胞 迷走神经兴奋 G细胞
乙酰胆碱组胺 胃泌素
胃泌素受体乙酰胆碱受体组胺 H2受体
壁细胞
炎症
胃窦炎
（ Hp感染的 Du）
(2) 迷走神经持续兴奋,
（ 3）其他因素,
3,其他因素,
（二）保护因素的削弱：
Decrease of protective factors
1.粘液 — 粘膜屏障的损害：
Muci-mucosa barrier damage
2.前列腺素减少
六、治疗,Treatment
（一）一般治疗,General treatment
（二）药物治疗,pharmacotherapy
1.减少损害因素的药物：
Drug of decrease damage cause
1）根除 H·pylori的治疗,
一, 铋剂 +两种抗生素
1.铋剂标准剂量 +阿莫西林 0.5+甲硝唑 0.4 2次 /d× 2周
2.铋剂标准剂量 +四环素 0.5+甲硝唑 0.4 2次 /d× 2周
3.铋剂标准剂量 +克拉霉素 0.25+甲硝唑 0.4 2次 /d× 2周
二, 质子泵抑制剂 （ PPI） +两种抗生素
1.PPI标准剂量 +克拉霉素 0.5+阿莫西林 1.0 2次 /d× 1周
2.PPI标准剂量 +阿莫西林 1.0+甲硝唑 0.4 2次 /d× 1周
3,PPI标准剂量 +克拉霉素 0.25+甲硝唑 0.4 2次 /d× 1周
三, 其他方案
1.雷尼替丁枸椽酸铋 （ RBC） 0.4替代推荐方案二中的 PPI
2.H2-RA或 PPI+推荐方案一，组成四联疗法
应注意的是：
1.方案中甲硝唑 0.4g可用替硝唑 0.5g代替。
2,Hp对甲硝唑耐药率已较高，影响疗效。呋喃唑酮抗 Hp作用
强,Hp不易产生耐药性，可用呋喃唑酮 0.1g替代甲硝唑。
3.PPI+铋剂 +两种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者。
根除 H·pylori的治疗方案
一, 两种抗生素
甲硝唑 次 × 周
甲硝唑 次 × 周
次 × 周
二, 质子泵抑制剂 （ ） 两种抗生素
阿莫西林 次 × 周
甲硝唑 次 × 周
甲硝唑 次 × 周
三,
（ ） 替代推荐方案二中的
或
一, 两种抗生素
甲硝唑 次 × 周
甲硝唑 次 × 周
次 × 周
二, 质子泵抑制剂 （ ） 两种抗生素
阿莫西林 次 × 周
甲硝唑 次 × 周
甲硝唑 次 × 周
三,
（ ） 替代推荐方案二中的
或
2）抑制和中和胃酸的药物治疗,
制酸剂 HCl
抑制和中和胃酸的药物一览表
主要
作用 药 物 作用机制 副作用 备 注
抑
制
胃
酸
分
泌
H2受体拮抗剂
西咪替丁 Cimetidine
雷尼替丁 Ranitidine
法莫替丁 famotidine
尼刹替丁 nicatidine
罗沙替丁 Roxatidine
与壁细胞膜上
的 H2受体结
合，抑制胃酸
和胃蛋白酶的
分泌
肝肾损害，
ALT↑ CR↑，
药疹，药热
粒细胞 ↓
男性女乳，
乏力，头疼
嗜睡，腹泻
DU首选 4-6
周,GU6-8
周
质子泵阻断剂
奥美拉唑 omeprazole
（洛赛克 Losec）
兰索拉唑 Ransoprazole
潘托拉唑 Pantoprazole
拉贝拉唑 rabeprazole
1.特异地抑制
H+/K+ATP酶,
阻断壁细胞泌
酸的最终环节
2.杀灭
H.pylori.
DU4-6周
GU6-8周 -12
周
中
和
胃
酸
制酸剂
氢氧化铝凝胶 10-15ml tid dPC
10-15ml QN
胃泌治等
中和胃酸，缓
解疼痛促进溃
疡愈合。
镁 -腹泻
钙铝铋 -便秘
6-8W
2.增加保护因素的药物,Drug of increase protective factors
药 物 作用机制 副作
用 备注
胶体次枸椽酸铋
迪乐、德诺 De-nol
CBS得乐
果胶铋
1.与溃疡面蛋白质结合形成保护膜
2.促进粘液及 HCO3－ 分泌
3.刺激 PGE分泌
4.吸附表皮生长因子至溃疡处促进
愈合
5.杀灭 Hp
黑便，
黑苔
<8周，
适于
GU，
DU
硫糖铝
Sucralfate lg Qid A.C.
1.与溃疡面渗出蛋白质结合形成保
护膜
2.促进 PGE合成
3.刺激表皮生长因子分泌
便秘 适于
GU，
DU
前列腺素 E
米索前列醇 misoprostol
200μg,Qid
恩前列腺素 enprostil
35 μg,Bid
1.促进上皮细胞 DNA合成
2.促进粘液和 HCO3－ 分泌
3.促进粘膜血运
4.干扰壁细胞制造第二信使 CAMP，
减少胃酸分泌
腹痛，
腹泻，
孕妇
禁用
DU
施维舒、麦滋林 S颗粒
思密达
3.Pu复发的预防,
（三） Pu治疗的策略,Strategy of pu
（四）并发症的治疗,Treatment of complication
1.上消化道出血的治疗,Treatment of upper
gastroitestinal hemorrhage
2.幽门梗阻的治疗,Treatment of pyloric obstruction
病例 2 王某某，男,29岁，司机,
自述有胃病史 6年，冬秋季节易复发，每次发作
多于饭后 3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏
打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。近
两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕
吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量
饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，
每日呕吐 5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物
及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。
查体,Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹
性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率
94次 /分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，
可见胃形，震水音（ +），上腹轻压痛，肝脾未触
及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。
病例 3 男,60岁,9年来间断出现餐后 1小时左右
心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季
节复发，每次持续 10天左右，自服胃药（不详）
可缓解。近 2个月又复发，上腹持续性疼痛加重，
服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重
下降 6Kg，间断黑便，每次 30g，未介意，近半月
自觉头 晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。
查体,P80次 /分，一般状态欠佳，贫血貌，
双肺无异常，心律整，心尖可闻 Ⅱ 级收缩
期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛，
未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音 5次 /分，
移动浊音（－）。
病例 5 男,32岁,3年来每于冬季出现 右上腹疼痛，并向
背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现 3次柏油
便，曾行胃镜及 X线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃
疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为 明确
诊断来院。
查体：一般状态佳，巩黄（ +），心肺无异常，腹平软，
肝脾未触及，肝区触痛（－），上腹偏右压痛（ +），无反
跳痛，胆囊区触痛（－）,Murphy’s（－），肠鸣音 4次 /分，
移动浊音（－）。
病例 6 王某某，男,28岁,
主诉：上腹隐痛 2年，晕厥半小时
现病史：患者以上腹隐痛、饱胀、嗳气 2年为
主诉在消化病房住院已 2天。今日早餐后自觉上腹
疼痛缓解，但出现乏力、头晕，有便意去厕所排
出黄色软便，排便后起身时，突然晕倒在地，医
务人员发现患者面色苍白，周身冷汗，无二便失
禁，神志很快恢复，被抬至床上
既往史：无同样发作史,
查体,T 36.5℃, P 120次 /分,Bp 85/65mmHg，
神清，精神萎糜，结膜略苍白，四肢湿冷。左锁
骨上淋巴结未触及，心界不大，心律整，无杂音。
肺无罗音，腹平软，上腹部压之不适，肝脾未触
及。移动性浊音阴性，肠鸣音 13次 /分，未听到气
过水声，膝反射正常，巴氏征阴性。
一、概述,Summary
十二指肠溃疡 Duodenal ulcer,Du
胃溃疡 Gastric ulcer,Gu
病例 1 男,24岁,5年来经常于餐后 3-4小时出现
上腹部烧灼痛，严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，
多于冬秋季复发，每次持续一周左右。自服甲氰
咪胍或进食后症状可缓解。 4天前因过劳，上述
症状加重，且伴恶心、呕吐少许当日食物水，无
胆汁。为确诊来院。查体：一般状态佳，巩黄
（－），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹
偏右压痛（ +），无反跳痛，肠鸣音 3次 /分。
二、临床表 Clinical manifestation
(一 ) 慢性经过 Chronic phase
（二）周期性发作 periodic onset
（三）节律性上腹部疼痛,Rhythmic pain inepigastrium
1,疼痛的性质 Character of pain
2,疼痛的部位 Site of pain
3,疼痛的节律性 Rhythmicity of pain
(四 ) 其他症状 Other Symptoms
(五）体征,Signs
(六 ) 特殊类型的消化性溃疡
peptic ulcer of special type
1,球后溃疡 postbulbar ulcer
2,幽门管溃疡 pyloric channel ulcer
3.穿透性溃疡 penetrating ulcer
4,老年人消化性溃疡
三、并发症 Compl ication
(一 )上消化道大出血
upper gastrointestinal hemorrhage
食管贲门粘膜撕裂综合征
Mallory-Weiss Syndrome
(二 ) 穿孔 perforation
1.急性穿孔
Acute perforation- Diffuse peritonitis
2.慢性穿孔
Chronic perforation-penetrating ulcer
3,亚急性穿孔
Subacute perforation-localized peritonstis
（三）幽门梗阻,pyloric obstruction
（四）癌变,Canceration
四、诊断和鉴别诊断：
Diagnosis and Differential Diagnosis
（一）诊断,Diagnosis
1.临床表现
2.X线钡餐检查,X-ray barium meal examination
3,胃镜及活组织检查
endoscope and biopsy
4.幽门螺杆菌的检测,detection of H.pyior:
5.便隐血试验,Occult blood in stool
(二 )鉴别诊断,Differential diagnosis
1.癌性溃疡,cancerous ulcer
2.胃泌素瘤,Gastrinoma
卓艾氏综合症 Zollinger-Ellison Syndrome
3.慢性胆囊炎和胆石症
4.功能性消化不良,Functional dyspepsia
保护因素
粘膜屏障
粘液 HCO3－ 屏障
前列腺素
细胞更新
粘膜血流
表皮生长因子
损害因素
胃酸 -胃蛋白酶
Hp感染
药物
烟酒
胆盐胰酶
五、病因和发病机制,Cause and mechanism
(一 )损害因素增加,lncrease of damage Cause.
1,H, pylori感染是消化性溃疡的主要病因：
1）, 漏屋顶, 假说：
胃酸
Hp感染 胃窦炎 胃溃疡
胃蛋白酶
2） 六因素假说,胃酸
高胃泌素血症
胃酸 Hp感染 胃酸
十二指肠粘膜 幽门腺化生 十二指肠炎 十二指肠溃疡
胃蛋白酶
HCO3-
2,胃酸 —— 胃蛋白酶的作用：
Gastric acid— pepsin effect
(1)pcM增多,
肥大细胞 迷走神经兴奋 G细胞
乙酰胆碱组胺 胃泌素
胃泌素受体乙酰胆碱受体组胺 H2受体
壁细胞
炎症
胃窦炎
（ Hp感染的 Du）
(2) 迷走神经持续兴奋,
（ 3）其他因素,
3,其他因素,
（二）保护因素的削弱：
Decrease of protective factors
1.粘液 — 粘膜屏障的损害：
Muci-mucosa barrier damage
2.前列腺素减少
六、治疗,Treatment
（一）一般治疗,General treatment
（二）药物治疗,pharmacotherapy
1.减少损害因素的药物：
Drug of decrease damage cause
1）根除 H·pylori的治疗,
一, 铋剂 +两种抗生素
1.铋剂标准剂量 +阿莫西林 0.5+甲硝唑 0.4 2次 /d× 2周
2.铋剂标准剂量 +四环素 0.5+甲硝唑 0.4 2次 /d× 2周
3.铋剂标准剂量 +克拉霉素 0.25+甲硝唑 0.4 2次 /d× 2周
二, 质子泵抑制剂 （ PPI） +两种抗生素
1.PPI标准剂量 +克拉霉素 0.5+阿莫西林 1.0 2次 /d× 1周
2.PPI标准剂量 +阿莫西林 1.0+甲硝唑 0.4 2次 /d× 1周
3,PPI标准剂量 +克拉霉素 0.25+甲硝唑 0.4 2次 /d× 1周
三, 其他方案
1.雷尼替丁枸椽酸铋 （ RBC） 0.4替代推荐方案二中的 PPI
2.H2-RA或 PPI+推荐方案一，组成四联疗法
应注意的是：
1.方案中甲硝唑 0.4g可用替硝唑 0.5g代替。
2,Hp对甲硝唑耐药率已较高，影响疗效。呋喃唑酮抗 Hp作用
强,Hp不易产生耐药性，可用呋喃唑酮 0.1g替代甲硝唑。
3.PPI+铋剂 +两种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者。
根除 H·pylori的治疗方案
一, 两种抗生素
甲硝唑 次 × 周
甲硝唑 次 × 周
次 × 周
二, 质子泵抑制剂 （ ） 两种抗生素
阿莫西林 次 × 周
甲硝唑 次 × 周
甲硝唑 次 × 周
三,
（ ） 替代推荐方案二中的
或
一, 两种抗生素
甲硝唑 次 × 周
甲硝唑 次 × 周
次 × 周
二, 质子泵抑制剂 （ ） 两种抗生素
阿莫西林 次 × 周
甲硝唑 次 × 周
甲硝唑 次 × 周
三,
（ ） 替代推荐方案二中的
或
2）抑制和中和胃酸的药物治疗,
制酸剂 HCl
抑制和中和胃酸的药物一览表
主要
作用 药 物 作用机制 副作用 备 注
抑
制
胃
酸
分
泌
H2受体拮抗剂
西咪替丁 Cimetidine
雷尼替丁 Ranitidine
法莫替丁 famotidine
尼刹替丁 nicatidine
罗沙替丁 Roxatidine
与壁细胞膜上
的 H2受体结
合，抑制胃酸
和胃蛋白酶的
分泌
肝肾损害，
ALT↑ CR↑，
药疹，药热
粒细胞 ↓
男性女乳，
乏力，头疼
嗜睡，腹泻
DU首选 4-6
周,GU6-8
周
质子泵阻断剂
奥美拉唑 omeprazole
（洛赛克 Losec）
兰索拉唑 Ransoprazole
潘托拉唑 Pantoprazole
拉贝拉唑 rabeprazole
1.特异地抑制
H+/K+ATP酶,
阻断壁细胞泌
酸的最终环节
2.杀灭
H.pylori.
DU4-6周
GU6-8周 -12
周
中
和
胃
酸
制酸剂
氢氧化铝凝胶 10-15ml tid dPC
10-15ml QN
胃泌治等
中和胃酸，缓
解疼痛促进溃
疡愈合。
镁 -腹泻
钙铝铋 -便秘
6-8W
2.增加保护因素的药物,Drug of increase protective factors
药 物 作用机制 副作
用 备注
胶体次枸椽酸铋
迪乐、德诺 De-nol
CBS得乐
果胶铋
1.与溃疡面蛋白质结合形成保护膜
2.促进粘液及 HCO3－ 分泌
3.刺激 PGE分泌
4.吸附表皮生长因子至溃疡处促进
愈合
5.杀灭 Hp
黑便，
黑苔
<8周，
适于
GU，
DU
硫糖铝
Sucralfate lg Qid A.C.
1.与溃疡面渗出蛋白质结合形成保
护膜
2.促进 PGE合成
3.刺激表皮生长因子分泌
便秘 适于
GU，
DU
前列腺素 E
米索前列醇 misoprostol
200μg,Qid
恩前列腺素 enprostil
35 μg,Bid
1.促进上皮细胞 DNA合成
2.促进粘液和 HCO3－ 分泌
3.促进粘膜血运
4.干扰壁细胞制造第二信使 CAMP，
减少胃酸分泌
腹痛，
腹泻，
孕妇
禁用
DU
施维舒、麦滋林 S颗粒
思密达
3.Pu复发的预防,
（三） Pu治疗的策略,Strategy of pu
（四）并发症的治疗,Treatment of complication
1.上消化道出血的治疗,Treatment of upper
gastroitestinal hemorrhage
2.幽门梗阻的治疗,Treatment of pyloric obstruction
病例 2 王某某，男,29岁，司机,
自述有胃病史 6年，冬秋季节易复发，每次发作
多于饭后 3小时，出现上腹部隐痛，进食或服小苏
打可缓解，有时夜间疼醒，常伴反酸、灼心。近
两周来又因过劳上腹痛加重，饥饿疼，恶心，呕
吐当日食物、水，无胆汁及血液，但仍能进少量
饮食，近三天上腹胀疼，呈持续性，进食加重，
每日呕吐 5-6次，呕吐物有酸酵味并伴不消化食物
及隔日食，周身乏力，见瘦来诊。
查体,Bp 110/70mmHg，神清但较萎糜，皮肤弹
性差，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，心率
94次 /分，律齐，无杂音，肺（－），上腹膨隆，
可见胃形，震水音（ +），上腹轻压痛，肝脾未触
及，移动浊音（－），肠鸣音活跃。
病例 3 男,60岁,9年来间断出现餐后 1小时左右
心窝部隐痛，饱胀，嗳气，无反酸，多于秋冬季
节复发，每次持续 10天左右，自服胃药（不详）
可缓解。近 2个月又复发，上腹持续性疼痛加重，
服药无效，并出现食欲不振，乏力，消瘦，体重
下降 6Kg，间断黑便，每次 30g，未介意，近半月
自觉头 晕，活动后心悸气短，为明确诊断而入院。
查体,P80次 /分，一般状态欠佳，贫血貌，
双肺无异常，心律整，心尖可闻 Ⅱ 级收缩
期杂音，腹平软,上腹轻压痛，无反跳痛，
未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音 5次 /分，
移动浊音（－）。
病例 5 男,32岁,3年来每于冬季出现 右上腹疼痛，并向
背部放射，尤以夜间为甚，伴反酸烧心，先后出现 3次柏油
便，曾行胃镜及 X线钡餐检查，胃及十二指肠球部均未见溃
疡，今冬又复发，持续性后背痛，继之发现尿黄，为 明确
诊断来院。
查体：一般状态佳，巩黄（ +），心肺无异常，腹平软，
肝脾未触及，肝区触痛（－），上腹偏右压痛（ +），无反
跳痛，胆囊区触痛（－）,Murphy’s（－），肠鸣音 4次 /分，
移动浊音（－）。
病例 6 王某某，男,28岁,
主诉：上腹隐痛 2年，晕厥半小时
现病史：患者以上腹隐痛、饱胀、嗳气 2年为
主诉在消化病房住院已 2天。今日早餐后自觉上腹
疼痛缓解，但出现乏力、头晕，有便意去厕所排
出黄色软便，排便后起身时，突然晕倒在地，医
务人员发现患者面色苍白，周身冷汗，无二便失
禁，神志很快恢复，被抬至床上
既往史：无同样发作史,
查体,T 36.5℃, P 120次 /分,Bp 85/65mmHg，
神清，精神萎糜，结膜略苍白，四肢湿冷。左锁
骨上淋巴结未触及，心界不大，心律整，无杂音。
肺无罗音，腹平软，上腹部压之不适，肝脾未触
及。移动性浊音阴性，肠鸣音 13次 /分，未听到气
过水声，膝反射正常，巴氏征阴性。
