慢性肾衰竭
Chronic Renal Failure
（ CRF）
病因（ Etiologe）
? Primery Glomerular Diseases (60%)
? Hypertensive Nephrosclerosis
? Diabetic Glomerulosclerosis
? Tubulointerstitial Diseases
chronic pyelonephritis
chronic interstitialnephritis
? Polycystic Kidney Disease
? SLE
发病机制 （ pathophysiology）
（一）肾功能进行性恶化的机制
1.肾小球高滤过（ high filtration）
2.GBM通透性增加
3.血压增高（ hypertension）
4.脂质代谢紊乱
5.肾小管间质损伤
肾小球高滤过
? 残存肾单位代偿性增大
? 单个肾单位 GFR（ SNGFR） ↑
? 肾小球高滤过
肾小球高压力（ High Pressure）
肾小球高灌注（ High Infusion）
肾小球高滤过（ High Filtration）
? 最终致肾小球硬化
尿蛋白是肾功恶化的危险因素
?蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾小球
硬化；
?肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素样物
质释放减少，对系膜细胞增殖的抑制作用减弱；
?蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管基膜
破裂；
? T-H蛋白进入肾间质，启动炎症反应，促进肾
单位功能受损和肾小球硬化。
肾小管间质损伤促进肾功恶化
? 肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球，
致肾小球萎缩；
? 间质血管床减少，肾小球毛细血管压力
升高，导致肾小球硬化；
? 肾小管上皮细胞分泌细胞因子，导致肾
小球硬化；
? 肾小管回吸收功能下降，管内水、钠增加，
GFR代偿性降低，肾功恶化。
发病机制 （ pathophysiology）
（ 一）尿毒症症状的发病机制
?尿毒症毒素 （ urimic toxins）
蛋白质代谢产物 （ products of protein metabolism）
细菌代谢产物 （ products of bacteria metabolism ）
中分子物质 （ products of
微量元素（钒 ↑，铝 ↑，锌 ↓）
? 营养与代谢失调
发病机制 （ pathophysiology）
（二）尿毒症症状的发病机制
?矫枉失衡学说（ trade-off hypothesis）
GFR↓→P↑, Ca ↓→PTH ↑ （矫枉）
↓
继发性甲旁亢 （失衡）
? 内分泌异常
EPO ↓
1,25（ OH） 2D3 ↓
胰岛素抵抗
临床表现
（ Clinical Manifestations）
?胃肠道（ Gastrintestinal）
是 CRF病人最早出现的症状。
表现为食欲不振、恶心、呕吐。
晚期可有胃肠道炎症、溃疡及消化道出血。
?心血管（ Carduvascular）
动脉粥样硬化（ Atherosclerosis）
高血压 （ Hypertension）
心包炎 （ Pericarditis）
心力衰竭（ Heat Failure）
临床表现
（ Clinical Manifestations）
? 血液系统（ Hematologic）
贫血（ Anemia）
出血倾向（ Bleeding Diathesis）
白细胞异常（ Altered Neutrophilic Chemotaxis）
? 呼吸系统（ Pulmonary）
过度换气
尿毒症肺炎（ Uremic Pneumonitis）
尿毒症胸膜炎（ Uremic Pleuritis）
临床表现
（ Clinical Manifestations）
?神经、肌肉表现（ Neuropathy and Myopathy）
中枢神经：尿毒症脑病
周围神经：“不安腿综合征”
（ Restless Leg Syndrome）
肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌炎
?皮肤表现（ Dermatologic）
皮肤搔痒、色素沉着、尿素霜、转移性钙化
临床表现
（ Clinical Manifestations）
?骨骼系统表现
肾性骨营养不良（肾性骨病）
（ Renal Osteodystrphy）
高转化性骨病（ high-bone turnover disease）
低转化性骨病（ low-bone turnover disease）
混合性骨病
透析性骨病（ β2微球蛋白、沉积）
临床表现 （ Clinical Manifestations）
? 内分泌代谢紊乱（ Endocrinologic）
EPO↓
1-羟化酶 ↓
PTH↑
甲状腺功能减退
性功能减退（ Sexual Disorder）
临床表现 （ Clinical Manifestations）
?感染（ Susceptibility to Infection）
是 CRF病人的主要死亡原因之一；
免疫功能紊乱、白细胞功能障碍；
致病微生物毒力增强；
常见的感染部位,呼吸系统
泌尿系统
皮肤
临床表现 （ Clinical Manifestations）
?代谢性酸中毒（ Metabolic Acidosis）
是尿毒症病人最常见的死亡原因之一；
代谢性酸中毒产生的主要原因：
① GFR↓，酸性代谢产物潴留
②肾小管泌氢功能受损
③肾小管泌氨能力降低
临床表现 （ Clinical Manifestations）
?水、电解质平衡失调
失水 /水过多
失钠 /钠潴留
高钾血症 /低钾血症
低钙血症 /高钙血症
高磷血症
高镁血症
铝蓄积
肾功能不全临床分期
分期 Scr Ccr 临床表现
（ μmol/L） （ ml/min）
代偿期 ＜ 133 ＞ 50 常无症状
氮质血症期 ＜ 445 50~25 轻度贫血、夜尿增多、无明显
尿毒症症状
肾衰竭期 ＞ 445 25~10 明显消化道症状、贫血、
（尿毒症早期） 代谢性酸中毒
肾衰竭终末期 ＞ 800 ＜ 10 各种尿毒症症状：重度贫血,消化系统
（尿毒症晚期） 症状、电解质和酸碱平衡紊乱
实验室检查
（ Lab Examination）
? 血常规检查
? 尿液检查
? 肾功能检查
? 血生化检查
诊断（ Diagnosis）
? 有可引起慢性肾衰竭的疾病
原发性肾脏疾病（ Primary）
继发性肾脏疾病（ Secondary）
双肾缩小（纵径＜ 8.5cm）
?中、重度贫血
?低钙高磷血症
?血 PTH升高
慢性肾衰竭恶化的可逆因素
? 原发病未得到有效控制或加重?
血容量不足?
感染?
肾毒性药物?
尿路梗阻?
心力衰竭或严重心律失常?
急性应急状态?
血压波动?
其他：严重贫血、电解质紊乱等
鉴别诊断
(Differential Diagnosis)
CRF常存在多系统损害的临床表现
和体征，应与相应的系统疾病鉴别。
治疗（ Treatment）
? 早、中期 CRF的治疗
病因和加重因素的治疗
营养疗法
并发症治疗
胃肠道透析
? 终末期肾衰竭（ ESRD）的治疗
透析 — 腹膜透析和血液透析
肾移植
营养治疗
(Nutrition Therapy)
o保证足够的能量摄入 （ 126~147kj/d）
o低蛋白饮食 （ Low Protein Diet,LPD）
oLPD加必需氨基酸 （ Essential Amino Acid,EAA）
oLPD加 α-酮酸 （ α-Katoacid,α-KA）
o维生素
心血管并发症的治疗
? 高血压
靶目标：
130/80~85mmHg
125/75mmHg（尿蛋白＞ 1g/d）
理想的降压药物：
对肾脏毒副作用小
对左室肥大有恢复或抑制作用
对肾功恶化有延缓作用
慢性肾衰竭常用降压药
?利尿剂
?ACEI
?ARB
?CCB
?Β-Blockers
?α-Blockers
?血管扩张剂
心力衰竭的治疗
?限制水、钠摄入?
利尿剂的使用?
使用血管扩张剂?
洋地黄类药物的使用?
血液净化疗法?
纠正电解质和酸硷失衡?
纠正贫血
肾性贫血的治疗
?重组人促红细胞生成素（ rHuEPO）
?铁剂
?叶酸
肾性骨病的治疗
? 控制钙、磷代谢失调
? 维生素 D治疗
? 甲状旁腺次全切除术
水、电解质及酸碱失衡的纠正
? 水、钠失衡的纠正
? 高血钾的纠正
? 代谢性酸中毒的纠正
?控制感染
?胃肠道透析
?中医中药治疗
血液净化疗法
（ Blood Purification）
?血液透析
（ Hemodialysis,HD）
?腹膜透析
（ Peritoneal Dialysis,PD）
肾移植
（ Renal Transplantation）
同种肾移植（ Allograft)
?ABO配型
?HLA配型
?长期使用免疫抑制剂
?成功肾移植可恢复肾脏全部功能
?是目前治疗 ESRD最有效的方法
Chronic Renal Failure
（ CRF）
病因（ Etiologe）
? Primery Glomerular Diseases (60%)
? Hypertensive Nephrosclerosis
? Diabetic Glomerulosclerosis
? Tubulointerstitial Diseases
chronic pyelonephritis
chronic interstitialnephritis
? Polycystic Kidney Disease
? SLE
发病机制 （ pathophysiology）
（一）肾功能进行性恶化的机制
1.肾小球高滤过（ high filtration）
2.GBM通透性增加
3.血压增高（ hypertension）
4.脂质代谢紊乱
5.肾小管间质损伤
肾小球高滤过
? 残存肾单位代偿性增大
? 单个肾单位 GFR（ SNGFR） ↑
? 肾小球高滤过
肾小球高压力（ High Pressure）
肾小球高灌注（ High Infusion）
肾小球高滤过（ High Filtration）
? 最终致肾小球硬化
尿蛋白是肾功恶化的危险因素
?蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾小球
硬化；
?肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素样物
质释放减少，对系膜细胞增殖的抑制作用减弱；
?蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管基膜
破裂；
? T-H蛋白进入肾间质，启动炎症反应，促进肾
单位功能受损和肾小球硬化。
肾小管间质损伤促进肾功恶化
? 肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球，
致肾小球萎缩；
? 间质血管床减少，肾小球毛细血管压力
升高，导致肾小球硬化；
? 肾小管上皮细胞分泌细胞因子，导致肾
小球硬化；
? 肾小管回吸收功能下降，管内水、钠增加，
GFR代偿性降低，肾功恶化。
发病机制 （ pathophysiology）
（ 一）尿毒症症状的发病机制
?尿毒症毒素 （ urimic toxins）
蛋白质代谢产物 （ products of protein metabolism）
细菌代谢产物 （ products of bacteria metabolism ）
中分子物质 （ products of
微量元素（钒 ↑，铝 ↑，锌 ↓）
? 营养与代谢失调
发病机制 （ pathophysiology）
（二）尿毒症症状的发病机制
?矫枉失衡学说（ trade-off hypothesis）
GFR↓→P↑, Ca ↓→PTH ↑ （矫枉）
↓
继发性甲旁亢 （失衡）
? 内分泌异常
EPO ↓
1,25（ OH） 2D3 ↓
胰岛素抵抗
临床表现
（ Clinical Manifestations）
?胃肠道（ Gastrintestinal）
是 CRF病人最早出现的症状。
表现为食欲不振、恶心、呕吐。
晚期可有胃肠道炎症、溃疡及消化道出血。
?心血管（ Carduvascular）
动脉粥样硬化（ Atherosclerosis）
高血压 （ Hypertension）
心包炎 （ Pericarditis）
心力衰竭（ Heat Failure）
临床表现
（ Clinical Manifestations）
? 血液系统（ Hematologic）
贫血（ Anemia）
出血倾向（ Bleeding Diathesis）
白细胞异常（ Altered Neutrophilic Chemotaxis）
? 呼吸系统（ Pulmonary）
过度换气
尿毒症肺炎（ Uremic Pneumonitis）
尿毒症胸膜炎（ Uremic Pleuritis）
临床表现
（ Clinical Manifestations）
?神经、肌肉表现（ Neuropathy and Myopathy）
中枢神经：尿毒症脑病
周围神经：“不安腿综合征”
（ Restless Leg Syndrome）
肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌炎
?皮肤表现（ Dermatologic）
皮肤搔痒、色素沉着、尿素霜、转移性钙化
临床表现
（ Clinical Manifestations）
?骨骼系统表现
肾性骨营养不良（肾性骨病）
（ Renal Osteodystrphy）
高转化性骨病（ high-bone turnover disease）
低转化性骨病（ low-bone turnover disease）
混合性骨病
透析性骨病（ β2微球蛋白、沉积）
临床表现 （ Clinical Manifestations）
? 内分泌代谢紊乱（ Endocrinologic）
EPO↓
1-羟化酶 ↓
PTH↑
甲状腺功能减退
性功能减退（ Sexual Disorder）
临床表现 （ Clinical Manifestations）
?感染（ Susceptibility to Infection）
是 CRF病人的主要死亡原因之一；
免疫功能紊乱、白细胞功能障碍；
致病微生物毒力增强；
常见的感染部位,呼吸系统
泌尿系统
皮肤
临床表现 （ Clinical Manifestations）
?代谢性酸中毒（ Metabolic Acidosis）
是尿毒症病人最常见的死亡原因之一；
代谢性酸中毒产生的主要原因：
① GFR↓，酸性代谢产物潴留
②肾小管泌氢功能受损
③肾小管泌氨能力降低
临床表现 （ Clinical Manifestations）
?水、电解质平衡失调
失水 /水过多
失钠 /钠潴留
高钾血症 /低钾血症
低钙血症 /高钙血症
高磷血症
高镁血症
铝蓄积
肾功能不全临床分期
分期 Scr Ccr 临床表现
（ μmol/L） （ ml/min）
代偿期 ＜ 133 ＞ 50 常无症状
氮质血症期 ＜ 445 50~25 轻度贫血、夜尿增多、无明显
尿毒症症状
肾衰竭期 ＞ 445 25~10 明显消化道症状、贫血、
（尿毒症早期） 代谢性酸中毒
肾衰竭终末期 ＞ 800 ＜ 10 各种尿毒症症状：重度贫血,消化系统
（尿毒症晚期） 症状、电解质和酸碱平衡紊乱
实验室检查
（ Lab Examination）
? 血常规检查
? 尿液检查
? 肾功能检查
? 血生化检查
诊断（ Diagnosis）
? 有可引起慢性肾衰竭的疾病
原发性肾脏疾病（ Primary）
继发性肾脏疾病（ Secondary）
双肾缩小（纵径＜ 8.5cm）
?中、重度贫血
?低钙高磷血症
?血 PTH升高
慢性肾衰竭恶化的可逆因素
? 原发病未得到有效控制或加重?
血容量不足?
感染?
肾毒性药物?
尿路梗阻?
心力衰竭或严重心律失常?
急性应急状态?
血压波动?
其他：严重贫血、电解质紊乱等
鉴别诊断
(Differential Diagnosis)
CRF常存在多系统损害的临床表现
和体征，应与相应的系统疾病鉴别。
治疗（ Treatment）
? 早、中期 CRF的治疗
病因和加重因素的治疗
营养疗法
并发症治疗
胃肠道透析
? 终末期肾衰竭（ ESRD）的治疗
透析 — 腹膜透析和血液透析
肾移植
营养治疗
(Nutrition Therapy)
o保证足够的能量摄入 （ 126~147kj/d）
o低蛋白饮食 （ Low Protein Diet,LPD）
oLPD加必需氨基酸 （ Essential Amino Acid,EAA）
oLPD加 α-酮酸 （ α-Katoacid,α-KA）
o维生素
心血管并发症的治疗
? 高血压
靶目标：
130/80~85mmHg
125/75mmHg（尿蛋白＞ 1g/d）
理想的降压药物：
对肾脏毒副作用小
对左室肥大有恢复或抑制作用
对肾功恶化有延缓作用
慢性肾衰竭常用降压药
?利尿剂
?ACEI
?ARB
?CCB
?Β-Blockers
?α-Blockers
?血管扩张剂
心力衰竭的治疗
?限制水、钠摄入?
利尿剂的使用?
使用血管扩张剂?
洋地黄类药物的使用?
血液净化疗法?
纠正电解质和酸硷失衡?
纠正贫血
肾性贫血的治疗
?重组人促红细胞生成素（ rHuEPO）
?铁剂
?叶酸
肾性骨病的治疗
? 控制钙、磷代谢失调
? 维生素 D治疗
? 甲状旁腺次全切除术
水、电解质及酸碱失衡的纠正
? 水、钠失衡的纠正
? 高血钾的纠正
? 代谢性酸中毒的纠正
?控制感染
?胃肠道透析
?中医中药治疗
血液净化疗法
（ Blood Purification）
?血液透析
（ Hemodialysis,HD）
?腹膜透析
（ Peritoneal Dialysis,PD）
肾移植
（ Renal Transplantation）
同种肾移植（ Allograft)
?ABO配型
?HLA配型
?长期使用免疫抑制剂
?成功肾移植可恢复肾脏全部功能
?是目前治疗 ESRD最有效的方法
