儿童结核病
华中科技大学同济医学院
附属同济医院儿科学系
国务院新闻发布会
2004-6-29
我国现有肺结核病人约 450万，其中传染
性肺结核病人约 150万。每年约有 145万新发病
例，每年因结核病死亡人数达 13万，结核病人
数居全球第二位,75%的肺结核病人年龄在
15— 54岁之间； 80%的肺结核病人在农村。有
45%的病人因经济困难间断或中断治疗。
? Tuberculosis,once a romantic 19th-century disease,
has returned,reaching epidemic proportions worldwide,
One only need remember New York City's 1991
epidemic,Over one-third of the world's population has
latent tuberculosis; 15 million Americans are infected
with this highly contagious,airborne respiratory disease,
TB chooses hosts indiscriminately; average middle-class
Americans are not immune
Reichman,director of National Tuberculosis Center
湖南 爆发结核病恐慌
湖南省隆回县上周爆发结核病恐慌，
8月 13,14日,2000多名中小学生在当地
卫生部门安排下，接受胸透检验，以确
诊是否患上肺结核。事件起因是从去年
底开始，多名中小学生在接种卡介苗疫
苗后，陆续出现接种部位溃烂等反常情
况，甚至有学生被确诊为肺结核。
卡介苗接种
必须按量皮内注射，严禁皮下或肌肉注射。
接种后一般无发热。 2-3日内，皮肤可呈红色，但无肿块，数日
后自行消退。
如 3-4周后，接种处溃疡尚未收口且溃疡较深，直径在 0.5cm以
上，腋下淋巴结超过 1.0cm或伴皮色变红，有脓疡形成或溃破，就
可能是出现了卡介苗接种后的强反应。
皮上划痕用苗误注入皮内（超量 150倍）可引起全身反应及较
强烈的局部反应，可伴高热，局部形成冷脓疡或溃破或伴有继发
感染。
Bacillus Calmette-Guerin (BCG) vaccine
? a live,attenuated strain of Mycobacterium
bovis introduced in 1922,
? the true efficacy of BCG is unknown
? Early clinical trials in Europe showed up to
80% protection,but more recent trials in
India and Africa showed little value.
肺结核自然演变示意图
病因
? mycobactrium tuberculosis由 koch于 1882年从病
人的痰中发现
? 生长缓慢，繁殖周期１４～２２ hr，最 pＨ 7.4
Ｐ O2１００～１４０ mmＨ g，代谢不活跃，生
长繁殖缓慢或停滞，为日后复发根源。
? 分为４型：人型、牛型、鸟型和鼠型，对人有
致病力者主要为人型，其次为牛型（占６％）
? 对酸、碱和酒精等有较强的抵抗力, 室内阴暗
潮湿处能存活半年 。
Mycobacterium tuberculosis infection of lung is
shown here with numerous red rods seen with
acid fast staining
The single strand of the acid fast
bacteria,mycobacterium tuberculosis
结核杆菌的耐药性
? Steiner 1974年 报道：儿童结核病７９例
中１／３以上对一种或多种抗结核药物
有原发耐药性。
? 不规则使用或药物单用及剂量不足时，
耐药菌株易发生
非典型分支杆菌
? 生物学特性不同。生长速度稍快，多数产生色
素，对人可致病，临床表现与结核病相似，但
对抗结核药有耐药性。
? 在小儿多致周围淋巴结炎，尤其是颈淋巴结炎。
? 对 PPD-S（标准提纯蛋白物质）低敏感，而
PPD-F,PPD-Y,PPD-B,PPD-G强阳性。
? 晚期 AIDS病人常见的机会性感染菌，多呈全身
播散性疾病。
传染途径
? 呼吸道传染：是主要的传染途径
? 消化道传染：多因饮用未消毒的污染牛型结核
杆菌的牛奶或污染人型结核杆菌的其他食物而
得病。多产生咽部或肠道原发病灶。
? 其他传染：先天性结核病传染途径为经胎盘或
吸入羊水感染，多于出生后不久发生粟粒性结
核病。
流行病学
? 小学生患病率自５０年代的２％左右降低到８
０年代的 0.4‰,中学生患病率从５０年代的
５％降为８０年代的２ ‰, 9０年代７岁儿童
感染率为 6.6％，年感染率为 0.97‰,在世界
上仍属高感染水平。
? 易感者主要为小儿，小儿结核病的传染源主要
是成人患者，尤其是家庭内传染极为重要。
? 小儿初染结核是成年期续发结核的主要来源
Ｋ ocｈ现象
变态反应及免疫
? 给健康豚鼠注射结核杆菌时，可产生病变及死
于结核。若给已感染（小量结核杆菌）的豚鼠，
再注射结核杆菌时，于短时间内，病菌侵入处
产生强烈炎性反应和坏死，但较快痊愈。
? 这种现象说明：机体在初次感染的过程中产生
了一定的免疫力，但同时也产生了变态反应。
两种现象随着结核杆菌进入机体，同时产生，
伴随存在。
结核病的变态反应
机体初次与结核杆菌接触后，Ｔ淋巴细胞
被致敏，于２ -10周后，当身体再次接触后，致
敏淋巴细胞发生母细胞的转化，释放出淋巴因
子包括炎性因子、皮肤反应因子等。一般为皮
试迟发型过敏反应。偶可见病灶反应，即肺内
病灶发生渗出性周围炎；或有全身反应如体温
升高、全身不适及荨麻疹等。
结核病的免疫
? 致敏淋巴细胞再次接触抗原后，发生母细胞转化，释
放趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子，巨噬细胞激活
因子等。使巨噬细胞聚集、激活，吞噬和杀灭大部分
结核杆菌，然后形成上皮样细胞和郎罕巨细胞，而后
形成结核结节，使病变局限。
? 巨噬细胞的激活可阻止结核病灶的继续发展，也阻止
外源性结核杆菌的再感染。
? 但巨噬细胞在破坏、杀灭结核杆菌时，后者可释放出
高浓度的结素样产物，由于巨噬细胞对这种产物敏感，
于是在杀灭细菌的同时，巨噬细胞亦死亡。
个体遗传因素和疾病易感性
? 北京儿童医院１９８２年对１０１例结
核病小儿（其中３６例为结核性脑膜炎）
作了 HLA分型，发现 HLA-BW35与结核病密
切相关，其相对危险性达 7.4，而小儿结
核性脑膜炎相对危险性高达 15.2。
病理变化
? 基本组织改变为渗出、增殖与变性 。
? 渗出 见于过敏反应高的患者,渗出物系由炎症
细胞、浆液与纤维蛋白所组成，单核细胞与纤
维蛋白是其中主要成分。
? 增殖 性改变见于免疫力较高的患者,以结核结
节及结核性肉芽肿为主，渗出及变质次之，上
皮样细胞结节的形成及朗罕巨细胞的存在是结
核性炎症的主要特征。
? 变性 特征改变是干酪样坏死，常出现在渗出性
病变中。
? 结核性炎症的良好结局是吸收、纤维化、钙化
与骨化。
Epithelioid cells fused to form a giant cell,
Langhan's cell.
a "golden" example of a caseating granuloma,caseous
necrosis in the center surrounded by a pale pink rim
of epithelioid cells.
小儿结核病临床分型
? 小儿肺结核 临床上常分为以下五种类型：
I型 即原发型肺结核, Ⅱ 型 即血行播散型肺结
核, Ⅲ 型 即浸润性肺结核, Ⅳ 型 即慢性纤维
空洞型肺结核, Ⅴ 型 即结核性胸膜炎和胸腔
积液。
? 肺外结核 小儿肺外结核，以结核性脑膜炎对小
儿健康威协最大，是小儿结核病死亡的主要原
因。其它，如骨关节结核、泌尿系结核、腹内
核等，在小儿时期均可发生
原发型肺结核
? 结核菌初次侵入人体后发生的原发感染。
? 包括原发综合征和支气管淋巴结结核
? 是小儿肺结核的主要类型
原发型肺结核的发生机制
? 结核菌由呼吸道侵入肺部后，停留在肺叶的边
缘靠近胸膜处，形成原发病灶，原发病灶大多
只有一个，在 右肺上叶的下部,病变范围较小。
部分细菌由原发病灶循淋巴管感染淋巴结，形
成淋巴管炎，淋巴结炎。
? 原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者合称为原
发综合征。
? 原发病灶及淋巴管炎多可自然吸收痊愈，但淋
巴结内的干酪样病变，长期不易吸收，形成支
气管淋巴结结核。
原发型肺结核的临床特点
? 轻重不一，多无明显症状
? 中毒症状, 常缓慢起病，有长期低热、倦怠乏
力、盗汗、食欲减退、体重不增，甚至逐渐消
瘦
? 压迫症状, 呼吸道症状常不明显，肿大的淋巴
结压迫支气管时，可出现类似百日咳的痉挛性
咳嗽、哮喘甚至呼吸困难等症状；压迫喉返神
经时，可出现声音嘶哑
? 高度过敏, 状态的小儿，可出现结节性红斑或
疱性角膜结膜炎、关节肿痛等
急性粟粒性肺结核
? 原发型肺结核干酪性病变破溃，短期内，
大量结核杆菌经血型插散，导致 全身粟
粒性结核病 。
? 患儿的高度过敏状态是重要发病因素。
多见于婴幼儿初染结核 6个月内、特别是
3个月内
? 急性传染病（如麻疹、百日咳等）后和
营养不良常为本病的重要诱因
小儿急性粟粒性肺结核临床特点
? 多数患儿为 急性发病, 突然高热，中毒症状较
重,面色苍白，食欲减退；
? 可有咳嗽，呼吸急促、紫绀等症状
? 亦有 少数缓慢起病 者，表现为低热、结核中毒
症状，常于急性传染病后，表现虚弱、盗汗、
乏力，长期咳嗽等症状。
? 半数患儿有 浅表淋巴结及肝脾肿大,少数患儿
可见皮肤粟粒疹，眼底检查脉络膜上可见结核
结节，多见于视网膜中心动脉分枝周围。肺部
体征多不明显，病程晚期或可闻及细湿罗音。
小儿结核病诊断（一）
? 病史, 现病史、接触史、传染病史、结
核过敏表现如结节性红斑、泡性角膜结
膜炎,结核菌素试验反应增强等
? 症状,结核中毒症状,呼吸道症状多不
明显
? 体征,两侧颈部淋巴结肿大
小儿结核病诊断（二）
? 结核菌素试验
? 寻找结核菌,涂片、培养,DNA探针,PCR
? 抗结核抗体与蛋白芯片
? 影象学,x线胸片、断层,CT,MRI
? 病理检查
? 淋巴结穿刺
? 其它：血沉等
结核菌素试验
? 原理：迟发性 变态反应
? 方法：皮内注射 0.1ml含 5u的 PPD,48-
72hr后观察结果，
反应结果 记录 局部反应 硬结直径（）
阴性 - 无红、硬 -
可疑 ± 红晕硬结 <5 mm
阳性（弱） + 红晕硬结 5~9 mm
（中） ++ 红晕硬结 10~19 mm
（强） +++ 红晕硬结 ≥20 mm
（极强） ++++ 伴水泡、坏
死或淋巴炎
一般 >20 mm
PPD试验判定标准
PPD试验阳性临床意义
? 接种过卡介苗
? 儿童呈一般阳性反应，无症状，表明为陈旧感
染，多无活动性病变
? 对 3岁以下、尤其是 1岁以下未种卡介苗而出现
阳性反应时，提示为新近感染，体内有活动性
病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大
? 强阳性反应者，不论是否接种过卡介苗，提晃
体内可能有活动性病灶
? 两年内由阴性转为阳性反应或由弱阳性转为强
阳性反应，其反应直径增加 ≥6mm，提示有新
近感染，且有活动性病灶存在的可能
PPD试验阴性临床意义
? 未受过结核杆菌感染，或卡介苗接种未成功
? 初次感染结核（在 4~8周内），机体尚产生特
异性变态反应
? 机体细胞免疫功能低下，如先天性免疫缺陷或
一过性免疫功能低下（可见于重症感染、急性
传染病后、应用免疫抑制剂过程中等）
? 技术误差或 PPD失效
小儿结核病活动性判断
? 病儿 年龄、结核病接触史及 PPD试验阳性反应
三者间的相互关系
? 体温的观察, 活动性结核病常有不规则的发热
? 营养与体重,无其它原因，体重日久不增、甚
至减轻，或有营养不良，应注意检查有无活动
性结核病
? 无其它原因的 血沉增快
? 痰标本 找到结核菌, X线胸片提示有 浸润性病
变
小儿结核病的治疗
? 首先应明确结核的类型、当前病灶进展
情况、有无活动性
? 其次，要注意患儿的全身状况，特别是
肝肾功能情况
? 采用以化学疗法为主的综合治疗措施
一般疗法
? 综合治疗的基础
? 合理的营养 主要是供给富含蛋白质信维
生素特别是维生素 A,D,C的食物
? 居室空气流通、新鲜，采光要好
? 中毒症状重、咳嗽剧烈，高度衰竭者宜
卧床休息，其他可有适当的活动
结核化疗的理论基础
? 抗结核药物的抗菌作用，取决于机体内
结核菌的代谢状态，药物的浓度和渗透
力两 个方面
? 结核菌在结核患者体内的代谢状况,繁
殖菌分裂活跃、代谢旺盛，抗 结核药物
杀菌作用显著 ；顽固菌及处于静息期的
结核菌，药物作用弱，往往不能杀灭，
只能依靠机体免疫力将它们缓慢清除
药物的浓度和渗透力
? 抗结核药物病变处的浓度，达到试管内最小抑
菌浓度（ MIC）的 10倍以上时，才能起到杀菌
用用
? 抗结核药物的分类标准
? 全杀菌药,异菸肼、利福平
? 半杀菌药,链霉素在细胞外中性偏碱环境、呲
嗪酰胺在细胞内偏酸环境可达 MIC10倍以上
? 抑菌药,如乙胺丁醇、氨基糖苷、对氨基水杨
酸钠,氨硫脲,环丝氨酸 等
化疗方案
? 标准疗法,INH,RFP和 /或 EMB 9-12m
? 两阶段疗法,3-4种 杀菌药联合强化治疗 3-
4m，然后 2种 杀菌药（ INH,RFP） 维持治疗
12-18m
? 短程 疗法,3-4种 杀菌药联合强化治疗 2m，
然后 INH,RFP 维持治疗 4m
激素治疗
? 可以 减轻中毒症状,降低过敏反应，减轻炎症
和抑制结缔组织增殖
? 适应证：疗效优良顺序：① 渗出性 胸膜炎或多
发性浆膜炎；②肺部有较广泛的急性 渗出性 病
变的原发综合征或浸润型肺结核；③有明显的
中毒症状 及呼吸困难的粟粒型肺结核；④干酪
性肺炎；⑤支气管结核有呼吸困难者
? 方法：强的松１～１．５ mg／（ kg·ｄ），分
３～４次口服，每日量不超过４０ mｇ。疗程：
在胸膜炎为１月，其余均为２月左右。停药前
应逐渐减量
外科疗法
? 主要用于肺段、肺叶切除或一侧肺切除，有时
作胸腔内淋巴结摘除术和胸膜剥脱术
? 适应证：①空洞型肺结核经化学治疗空洞不闭
者。②干酪性病灶或结核瘤经内科治疗缺乏疗
效者。③肺门淋巴结肿大，发生广泛的干酪性
变化或液化经化学治疗无效，或伴有持久性支
气管狭窄及肺不张者，可行胸腔内淋巴结摘除
术。④肺组织纤维硬变或钙化灶有反复咯血者。
⑤肿大淋巴结引起肺不张后发展为支气 管扩张
者。
预防性化疗
? 下列情况可考虑：①接触开放性肺结核父母的
婴幼儿；②新近结素反应由阴性变为阳性的自
然感染儿；③结素呈强阳性反应的婴幼儿和学
龄前儿童；④结素阳性并有早期结核中毒症状，
但肺部Ｘ线检查尚属正常的小儿；⑤结素阳性
反应，而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素
治疗者；⑥结素阳性反应的小儿患麻疹和百日
咳后 。
? 剂量１０ mg／ｋｇ ·ｄ，疗程６月～１年
? 可达到三种效果：预防儿童活动性结核病；预
防青春期结核病复燃；预防肺外结核病发生。
华中科技大学同济医学院
附属同济医院儿科学系
国务院新闻发布会
2004-6-29
我国现有肺结核病人约 450万，其中传染
性肺结核病人约 150万。每年约有 145万新发病
例，每年因结核病死亡人数达 13万，结核病人
数居全球第二位,75%的肺结核病人年龄在
15— 54岁之间； 80%的肺结核病人在农村。有
45%的病人因经济困难间断或中断治疗。
? Tuberculosis,once a romantic 19th-century disease,
has returned,reaching epidemic proportions worldwide,
One only need remember New York City's 1991
epidemic,Over one-third of the world's population has
latent tuberculosis; 15 million Americans are infected
with this highly contagious,airborne respiratory disease,
TB chooses hosts indiscriminately; average middle-class
Americans are not immune
Reichman,director of National Tuberculosis Center
湖南 爆发结核病恐慌
湖南省隆回县上周爆发结核病恐慌，
8月 13,14日,2000多名中小学生在当地
卫生部门安排下，接受胸透检验，以确
诊是否患上肺结核。事件起因是从去年
底开始，多名中小学生在接种卡介苗疫
苗后，陆续出现接种部位溃烂等反常情
况，甚至有学生被确诊为肺结核。
卡介苗接种
必须按量皮内注射，严禁皮下或肌肉注射。
接种后一般无发热。 2-3日内，皮肤可呈红色，但无肿块，数日
后自行消退。
如 3-4周后，接种处溃疡尚未收口且溃疡较深，直径在 0.5cm以
上，腋下淋巴结超过 1.0cm或伴皮色变红，有脓疡形成或溃破，就
可能是出现了卡介苗接种后的强反应。
皮上划痕用苗误注入皮内（超量 150倍）可引起全身反应及较
强烈的局部反应，可伴高热，局部形成冷脓疡或溃破或伴有继发
感染。
Bacillus Calmette-Guerin (BCG) vaccine
? a live,attenuated strain of Mycobacterium
bovis introduced in 1922,
? the true efficacy of BCG is unknown
? Early clinical trials in Europe showed up to
80% protection,but more recent trials in
India and Africa showed little value.
肺结核自然演变示意图
病因
? mycobactrium tuberculosis由 koch于 1882年从病
人的痰中发现
? 生长缓慢，繁殖周期１４～２２ hr，最 pＨ 7.4
Ｐ O2１００～１４０ mmＨ g，代谢不活跃，生
长繁殖缓慢或停滞，为日后复发根源。
? 分为４型：人型、牛型、鸟型和鼠型，对人有
致病力者主要为人型，其次为牛型（占６％）
? 对酸、碱和酒精等有较强的抵抗力, 室内阴暗
潮湿处能存活半年 。
Mycobacterium tuberculosis infection of lung is
shown here with numerous red rods seen with
acid fast staining
The single strand of the acid fast
bacteria,mycobacterium tuberculosis
结核杆菌的耐药性
? Steiner 1974年 报道：儿童结核病７９例
中１／３以上对一种或多种抗结核药物
有原发耐药性。
? 不规则使用或药物单用及剂量不足时，
耐药菌株易发生
非典型分支杆菌
? 生物学特性不同。生长速度稍快，多数产生色
素，对人可致病，临床表现与结核病相似，但
对抗结核药有耐药性。
? 在小儿多致周围淋巴结炎，尤其是颈淋巴结炎。
? 对 PPD-S（标准提纯蛋白物质）低敏感，而
PPD-F,PPD-Y,PPD-B,PPD-G强阳性。
? 晚期 AIDS病人常见的机会性感染菌，多呈全身
播散性疾病。
传染途径
? 呼吸道传染：是主要的传染途径
? 消化道传染：多因饮用未消毒的污染牛型结核
杆菌的牛奶或污染人型结核杆菌的其他食物而
得病。多产生咽部或肠道原发病灶。
? 其他传染：先天性结核病传染途径为经胎盘或
吸入羊水感染，多于出生后不久发生粟粒性结
核病。
流行病学
? 小学生患病率自５０年代的２％左右降低到８
０年代的 0.4‰,中学生患病率从５０年代的
５％降为８０年代的２ ‰, 9０年代７岁儿童
感染率为 6.6％，年感染率为 0.97‰,在世界
上仍属高感染水平。
? 易感者主要为小儿，小儿结核病的传染源主要
是成人患者，尤其是家庭内传染极为重要。
? 小儿初染结核是成年期续发结核的主要来源
Ｋ ocｈ现象
变态反应及免疫
? 给健康豚鼠注射结核杆菌时，可产生病变及死
于结核。若给已感染（小量结核杆菌）的豚鼠，
再注射结核杆菌时，于短时间内，病菌侵入处
产生强烈炎性反应和坏死，但较快痊愈。
? 这种现象说明：机体在初次感染的过程中产生
了一定的免疫力，但同时也产生了变态反应。
两种现象随着结核杆菌进入机体，同时产生，
伴随存在。
结核病的变态反应
机体初次与结核杆菌接触后，Ｔ淋巴细胞
被致敏，于２ -10周后，当身体再次接触后，致
敏淋巴细胞发生母细胞的转化，释放出淋巴因
子包括炎性因子、皮肤反应因子等。一般为皮
试迟发型过敏反应。偶可见病灶反应，即肺内
病灶发生渗出性周围炎；或有全身反应如体温
升高、全身不适及荨麻疹等。
结核病的免疫
? 致敏淋巴细胞再次接触抗原后，发生母细胞转化，释
放趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子，巨噬细胞激活
因子等。使巨噬细胞聚集、激活，吞噬和杀灭大部分
结核杆菌，然后形成上皮样细胞和郎罕巨细胞，而后
形成结核结节，使病变局限。
? 巨噬细胞的激活可阻止结核病灶的继续发展，也阻止
外源性结核杆菌的再感染。
? 但巨噬细胞在破坏、杀灭结核杆菌时，后者可释放出
高浓度的结素样产物，由于巨噬细胞对这种产物敏感，
于是在杀灭细菌的同时，巨噬细胞亦死亡。
个体遗传因素和疾病易感性
? 北京儿童医院１９８２年对１０１例结
核病小儿（其中３６例为结核性脑膜炎）
作了 HLA分型，发现 HLA-BW35与结核病密
切相关，其相对危险性达 7.4，而小儿结
核性脑膜炎相对危险性高达 15.2。
病理变化
? 基本组织改变为渗出、增殖与变性 。
? 渗出 见于过敏反应高的患者,渗出物系由炎症
细胞、浆液与纤维蛋白所组成，单核细胞与纤
维蛋白是其中主要成分。
? 增殖 性改变见于免疫力较高的患者,以结核结
节及结核性肉芽肿为主，渗出及变质次之，上
皮样细胞结节的形成及朗罕巨细胞的存在是结
核性炎症的主要特征。
? 变性 特征改变是干酪样坏死，常出现在渗出性
病变中。
? 结核性炎症的良好结局是吸收、纤维化、钙化
与骨化。
Epithelioid cells fused to form a giant cell,
Langhan's cell.
a "golden" example of a caseating granuloma,caseous
necrosis in the center surrounded by a pale pink rim
of epithelioid cells.
小儿结核病临床分型
? 小儿肺结核 临床上常分为以下五种类型：
I型 即原发型肺结核, Ⅱ 型 即血行播散型肺结
核, Ⅲ 型 即浸润性肺结核, Ⅳ 型 即慢性纤维
空洞型肺结核, Ⅴ 型 即结核性胸膜炎和胸腔
积液。
? 肺外结核 小儿肺外结核，以结核性脑膜炎对小
儿健康威协最大，是小儿结核病死亡的主要原
因。其它，如骨关节结核、泌尿系结核、腹内
核等，在小儿时期均可发生
原发型肺结核
? 结核菌初次侵入人体后发生的原发感染。
? 包括原发综合征和支气管淋巴结结核
? 是小儿肺结核的主要类型
原发型肺结核的发生机制
? 结核菌由呼吸道侵入肺部后，停留在肺叶的边
缘靠近胸膜处，形成原发病灶，原发病灶大多
只有一个，在 右肺上叶的下部,病变范围较小。
部分细菌由原发病灶循淋巴管感染淋巴结，形
成淋巴管炎，淋巴结炎。
? 原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者合称为原
发综合征。
? 原发病灶及淋巴管炎多可自然吸收痊愈，但淋
巴结内的干酪样病变，长期不易吸收，形成支
气管淋巴结结核。
原发型肺结核的临床特点
? 轻重不一，多无明显症状
? 中毒症状, 常缓慢起病，有长期低热、倦怠乏
力、盗汗、食欲减退、体重不增，甚至逐渐消
瘦
? 压迫症状, 呼吸道症状常不明显，肿大的淋巴
结压迫支气管时，可出现类似百日咳的痉挛性
咳嗽、哮喘甚至呼吸困难等症状；压迫喉返神
经时，可出现声音嘶哑
? 高度过敏, 状态的小儿，可出现结节性红斑或
疱性角膜结膜炎、关节肿痛等
急性粟粒性肺结核
? 原发型肺结核干酪性病变破溃，短期内，
大量结核杆菌经血型插散，导致 全身粟
粒性结核病 。
? 患儿的高度过敏状态是重要发病因素。
多见于婴幼儿初染结核 6个月内、特别是
3个月内
? 急性传染病（如麻疹、百日咳等）后和
营养不良常为本病的重要诱因
小儿急性粟粒性肺结核临床特点
? 多数患儿为 急性发病, 突然高热，中毒症状较
重,面色苍白，食欲减退；
? 可有咳嗽，呼吸急促、紫绀等症状
? 亦有 少数缓慢起病 者，表现为低热、结核中毒
症状，常于急性传染病后，表现虚弱、盗汗、
乏力，长期咳嗽等症状。
? 半数患儿有 浅表淋巴结及肝脾肿大,少数患儿
可见皮肤粟粒疹，眼底检查脉络膜上可见结核
结节，多见于视网膜中心动脉分枝周围。肺部
体征多不明显，病程晚期或可闻及细湿罗音。
小儿结核病诊断（一）
? 病史, 现病史、接触史、传染病史、结
核过敏表现如结节性红斑、泡性角膜结
膜炎,结核菌素试验反应增强等
? 症状,结核中毒症状,呼吸道症状多不
明显
? 体征,两侧颈部淋巴结肿大
小儿结核病诊断（二）
? 结核菌素试验
? 寻找结核菌,涂片、培养,DNA探针,PCR
? 抗结核抗体与蛋白芯片
? 影象学,x线胸片、断层,CT,MRI
? 病理检查
? 淋巴结穿刺
? 其它：血沉等
结核菌素试验
? 原理：迟发性 变态反应
? 方法：皮内注射 0.1ml含 5u的 PPD,48-
72hr后观察结果，
反应结果 记录 局部反应 硬结直径（）
阴性 - 无红、硬 -
可疑 ± 红晕硬结 <5 mm
阳性（弱） + 红晕硬结 5~9 mm
（中） ++ 红晕硬结 10~19 mm
（强） +++ 红晕硬结 ≥20 mm
（极强） ++++ 伴水泡、坏
死或淋巴炎
一般 >20 mm
PPD试验判定标准
PPD试验阳性临床意义
? 接种过卡介苗
? 儿童呈一般阳性反应，无症状，表明为陈旧感
染，多无活动性病变
? 对 3岁以下、尤其是 1岁以下未种卡介苗而出现
阳性反应时，提示为新近感染，体内有活动性
病灶，年龄愈小，活动性结核可能性愈大
? 强阳性反应者，不论是否接种过卡介苗，提晃
体内可能有活动性病灶
? 两年内由阴性转为阳性反应或由弱阳性转为强
阳性反应，其反应直径增加 ≥6mm，提示有新
近感染，且有活动性病灶存在的可能
PPD试验阴性临床意义
? 未受过结核杆菌感染，或卡介苗接种未成功
? 初次感染结核（在 4~8周内），机体尚产生特
异性变态反应
? 机体细胞免疫功能低下，如先天性免疫缺陷或
一过性免疫功能低下（可见于重症感染、急性
传染病后、应用免疫抑制剂过程中等）
? 技术误差或 PPD失效
小儿结核病活动性判断
? 病儿 年龄、结核病接触史及 PPD试验阳性反应
三者间的相互关系
? 体温的观察, 活动性结核病常有不规则的发热
? 营养与体重,无其它原因，体重日久不增、甚
至减轻，或有营养不良，应注意检查有无活动
性结核病
? 无其它原因的 血沉增快
? 痰标本 找到结核菌, X线胸片提示有 浸润性病
变
小儿结核病的治疗
? 首先应明确结核的类型、当前病灶进展
情况、有无活动性
? 其次，要注意患儿的全身状况，特别是
肝肾功能情况
? 采用以化学疗法为主的综合治疗措施
一般疗法
? 综合治疗的基础
? 合理的营养 主要是供给富含蛋白质信维
生素特别是维生素 A,D,C的食物
? 居室空气流通、新鲜，采光要好
? 中毒症状重、咳嗽剧烈，高度衰竭者宜
卧床休息，其他可有适当的活动
结核化疗的理论基础
? 抗结核药物的抗菌作用，取决于机体内
结核菌的代谢状态，药物的浓度和渗透
力两 个方面
? 结核菌在结核患者体内的代谢状况,繁
殖菌分裂活跃、代谢旺盛，抗 结核药物
杀菌作用显著 ；顽固菌及处于静息期的
结核菌，药物作用弱，往往不能杀灭，
只能依靠机体免疫力将它们缓慢清除
药物的浓度和渗透力
? 抗结核药物病变处的浓度，达到试管内最小抑
菌浓度（ MIC）的 10倍以上时，才能起到杀菌
用用
? 抗结核药物的分类标准
? 全杀菌药,异菸肼、利福平
? 半杀菌药,链霉素在细胞外中性偏碱环境、呲
嗪酰胺在细胞内偏酸环境可达 MIC10倍以上
? 抑菌药,如乙胺丁醇、氨基糖苷、对氨基水杨
酸钠,氨硫脲,环丝氨酸 等
化疗方案
? 标准疗法,INH,RFP和 /或 EMB 9-12m
? 两阶段疗法,3-4种 杀菌药联合强化治疗 3-
4m，然后 2种 杀菌药（ INH,RFP） 维持治疗
12-18m
? 短程 疗法,3-4种 杀菌药联合强化治疗 2m，
然后 INH,RFP 维持治疗 4m
激素治疗
? 可以 减轻中毒症状,降低过敏反应，减轻炎症
和抑制结缔组织增殖
? 适应证：疗效优良顺序：① 渗出性 胸膜炎或多
发性浆膜炎；②肺部有较广泛的急性 渗出性 病
变的原发综合征或浸润型肺结核；③有明显的
中毒症状 及呼吸困难的粟粒型肺结核；④干酪
性肺炎；⑤支气管结核有呼吸困难者
? 方法：强的松１～１．５ mg／（ kg·ｄ），分
３～４次口服，每日量不超过４０ mｇ。疗程：
在胸膜炎为１月，其余均为２月左右。停药前
应逐渐减量
外科疗法
? 主要用于肺段、肺叶切除或一侧肺切除，有时
作胸腔内淋巴结摘除术和胸膜剥脱术
? 适应证：①空洞型肺结核经化学治疗空洞不闭
者。②干酪性病灶或结核瘤经内科治疗缺乏疗
效者。③肺门淋巴结肿大，发生广泛的干酪性
变化或液化经化学治疗无效，或伴有持久性支
气管狭窄及肺不张者，可行胸腔内淋巴结摘除
术。④肺组织纤维硬变或钙化灶有反复咯血者。
⑤肿大淋巴结引起肺不张后发展为支气 管扩张
者。
预防性化疗
? 下列情况可考虑：①接触开放性肺结核父母的
婴幼儿；②新近结素反应由阴性变为阳性的自
然感染儿；③结素呈强阳性反应的婴幼儿和学
龄前儿童；④结素阳性并有早期结核中毒症状，
但肺部Ｘ线检查尚属正常的小儿；⑤结素阳性
反应，而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素
治疗者；⑥结素阳性反应的小儿患麻疹和百日
咳后 。
? 剂量１０ mg／ｋｇ ·ｄ，疗程６月～１年
? 可达到三种效果：预防儿童活动性结核病；预
防青春期结核病复燃；预防肺外结核病发生。
