问诊、病史采集
蒋 云 生 教 授
中南大学湘雅第二临床学院
问诊（ inguiry）
? 一、定义：向患者及相关人员获取病史
资料。病史采集（ History taking ）
二、重要性
1、诊断疾病的第 1 步（无名氏昏迷无陪人
病人就诊难度）
2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹
症、宫外孕月经史）
3,,五指, 理论：美国学者 Harey
提出诊断疾病 5过程
二、重要性
拇指代表, 问诊
食指代表,体查
中指代表,就诊疾病密切的辅
助检查
无名指代表：排除就诊疾病的
辅助检查
小指代表：常规实验检查
三、问诊的内容及方法,
1、一般项目,
? 姓名 民族
? 年龄 职业
? 性别 入院日期
? 婚否 病史叙述者
? 籍贯 住址
三、问诊的内容及方法,
? 提醒,
（ 1）婚否：根据不同年龄采用不同问法
青年人：结婚没有？
中年人：什么时候结婚的？
（ 2）职业：应问具体职业，排除职业病
2、主诉（ Chief complaint）,
（ 1） 出现到就诊时间最明显的体
征：心脏杂音，高血压
（ 2） 最主要的症状：气促、咳嗽
浮肿
三、问诊的内容及方法,
注意,
（ 1） 1-2句话扼要概括：活动后
气促 X年，加剧 X月
（ 2）病人叙说医师归纳（复杂的
病史）
（ 3）时间应与现病史一致
三、问诊的内容及方法,
3、现病史,History of
present illness
病史中最主要的部分，起病后的全过程，发
生、发展及演变。
三、问诊的内容及方法,
包括：（ 1）起病情况,
急起：脑溢血，心绞痛，心梗,
胃穿孔
缓起：肺结核，肾炎，肿瘤
起病时间：急症、危症，精确到
分、小时
慢性病以年 月，越具体越好
三、问诊的内容及方法,
（ 2）病因与诱因,
①发病的明显原因：外伤，中毒,
感染
②诱因：气候，环境，情绪
③根据不同疾病判断,
上感 —— 肺炎属病因；
心衰、慢性肾炎加重 —— 诱因
大量饮酒、刺激食物 —— 胃出
血穿孔
三、问诊的内容及方法,
（ 3）主要症状的特点,
①主要症状出现的部位,
心前区痛 —— 心绞痛
右上腹痛 —— 肝脏疾患
②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃
疡）；绞痛（心、肾结石）
③持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）
三、问诊的内容及方法,
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）
⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）
⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物
加重，进食缓解。
三、问诊的内容及方法,
（ 4）病情发展与演变,
①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率
增加，时间延长
下肢浮肿 全身浮肿，腹水
②是否有新症状的出现,
慢性咳嗽、气促 胸痛：气促
浮肿 少尿无尿：肾衰
三、问诊的内容及方法,
（ 5）伴随症状：主要症状以外
症状的
① 用以鉴别诊断,
腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染
伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石
三、问诊的内容及方法,
② 判断有无并发症,
慢性上腹痛 黑便：溃疡出血
发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜
三、问诊的内容及方法,
（ 6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治
①做何检查，结果如何。
②用何药物，剂量，疗程，效果。
③仅供参考，不可照搬原诊断。
三、问诊的内容及方法,
（ 7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况
①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降,
睡眠倒置。
②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。
三、问诊的内容及方法,
4、既往史,
平素健康状况,良好 传染病史 预防接种史
过敏史 无 有
外伤史 手术史
三、问诊的内容及方法,
注意,①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，
如风心病，高血压，肾炎 ②过去患的疾病为本次
不同：归既往史，如肺炎与高血压 ③询问传染病史
应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清
楚。
三、问诊的内容及方法,
5、系统回顾（ Systems review）,
①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分
泌、运动、神经系统症状。
②重新搜集可能遗漏的资料。
③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史
中。
④以往出现的症状，记述时间、经过。
三、问诊的内容及方法,
6、个人史（ Personal history） 出生地，职业，
冶游史，吸烟约 年，平均 支 /日，戒烟 年，嗜酒
约 年，平均 ml/日，其它。
冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病
情,FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。
三、问诊的内容及方法,
7、婚姻史,结婚年龄，配偶健康状况
三、问诊的内容及方法,
8、月经及生育史,初潮，每次持续时间（天），末
次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊
娠 次，顺产,胎，流产,胎，早产,胎，死
产,胎，难产及病情。
三、问诊的内容及方法,
记录格式,
初潮年龄 行经期（天）
月经周期（天）
末次月经时间（ Lmp）
或绝经年龄
三、问诊的内容及方法,
9、家族史 （注意与患者现病有关的遗传病和传染
性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有
遗传病吗）
父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，
已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。
三、问诊的内容及方法,
四、问诊的注意事项,
1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。
2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。
3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛
（病历写作用术语）。
三、问诊的内容及方法,
4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。
5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。
6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。
三、问诊的内容及方法,
五、疾病的诊断步骤 循证
一、搜集资料
1、资料的真实、系统、完整
（ 1）主诉：为疾病列出了大范围、系统
（ 2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据
（ 3）体查：寻找异常体征
（ 4）实验资料：证实自己初步判断
三、问诊的内容及方法,
2、综合、归纳分析资料：病历摘要。
（ 1）实是求是，尊重客观。
（ 2）, 一元化, 原则，能用一种疾病解释，不要列入
多
种疾病。
（ 3）先考虑常见病，后考虑少见病。
（ 4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾 病，以免耽
误治疗。
（ 5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。
三、问诊的内容及方法,
3、作出初步诊断,
急、门诊 治疗
住院
复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断,
出院诊断
三、问诊的内容及方法,
4、完整的诊断包括,
病因诊断 可能的致病原因 风心病
病理诊断 有何结构异常 二尖瓣狭窄
病生（功能）诊断有何功能改变 心衰 3级 肾功能不全，氮质血症期
并发症诊断 亚细 肾性高血压
合并症诊断 消化性溃疡
慢性肾小球
三、问诊的内容及方法,
蒋 云 生 教 授
中南大学湘雅第二临床学院
问诊（ inguiry）
? 一、定义：向患者及相关人员获取病史
资料。病史采集（ History taking ）
二、重要性
1、诊断疾病的第 1 步（无名氏昏迷无陪人
病人就诊难度）
2、资料齐全：正确诊断，否则误诊（急腹
症、宫外孕月经史）
3,,五指, 理论：美国学者 Harey
提出诊断疾病 5过程
二、重要性
拇指代表, 问诊
食指代表,体查
中指代表,就诊疾病密切的辅
助检查
无名指代表：排除就诊疾病的
辅助检查
小指代表：常规实验检查
三、问诊的内容及方法,
1、一般项目,
? 姓名 民族
? 年龄 职业
? 性别 入院日期
? 婚否 病史叙述者
? 籍贯 住址
三、问诊的内容及方法,
? 提醒,
（ 1）婚否：根据不同年龄采用不同问法
青年人：结婚没有？
中年人：什么时候结婚的？
（ 2）职业：应问具体职业，排除职业病
2、主诉（ Chief complaint）,
（ 1） 出现到就诊时间最明显的体
征：心脏杂音，高血压
（ 2） 最主要的症状：气促、咳嗽
浮肿
三、问诊的内容及方法,
注意,
（ 1） 1-2句话扼要概括：活动后
气促 X年，加剧 X月
（ 2）病人叙说医师归纳（复杂的
病史）
（ 3）时间应与现病史一致
三、问诊的内容及方法,
3、现病史,History of
present illness
病史中最主要的部分，起病后的全过程，发
生、发展及演变。
三、问诊的内容及方法,
包括：（ 1）起病情况,
急起：脑溢血，心绞痛，心梗,
胃穿孔
缓起：肺结核，肾炎，肿瘤
起病时间：急症、危症，精确到
分、小时
慢性病以年 月，越具体越好
三、问诊的内容及方法,
（ 2）病因与诱因,
①发病的明显原因：外伤，中毒,
感染
②诱因：气候，环境，情绪
③根据不同疾病判断,
上感 —— 肺炎属病因；
心衰、慢性肾炎加重 —— 诱因
大量饮酒、刺激食物 —— 胃出
血穿孔
三、问诊的内容及方法,
（ 3）主要症状的特点,
①主要症状出现的部位,
心前区痛 —— 心绞痛
右上腹痛 —— 肝脏疾患
②性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃
疡）；绞痛（心、肾结石）
③持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）
三、问诊的内容及方法,
④ 有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）
⑤程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）
⑥加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物
加重，进食缓解。
三、问诊的内容及方法,
（ 4）病情发展与演变,
①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率
增加，时间延长
下肢浮肿 全身浮肿，腹水
②是否有新症状的出现,
慢性咳嗽、气促 胸痛：气促
浮肿 少尿无尿：肾衰
三、问诊的内容及方法,
（ 5）伴随症状：主要症状以外
症状的
① 用以鉴别诊断,
腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染
伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石
三、问诊的内容及方法,
② 判断有无并发症,
慢性上腹痛 黑便：溃疡出血
发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜
三、问诊的内容及方法,
（ 6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治
①做何检查，结果如何。
②用何药物，剂量，疗程，效果。
③仅供参考，不可照搬原诊断。
三、问诊的内容及方法,
（ 7）起病来的精神体力，饮食睡眠,大小便情况
①估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降,
睡眠倒置。
②辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食。
三、问诊的内容及方法,
4、既往史,
平素健康状况,良好 传染病史 预防接种史
过敏史 无 有
外伤史 手术史
三、问诊的内容及方法,
注意,①过去患的疾病为本次相同：归为现病史，
如风心病，高血压，肾炎 ②过去患的疾病为本次
不同：归既往史，如肺炎与高血压 ③询问传染病史
应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清
楚。
三、问诊的内容及方法,
5、系统回顾（ Systems review）,
①包括：呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分
泌、运动、神经系统症状。
②重新搜集可能遗漏的资料。
③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史
中。
④以往出现的症状，记述时间、经过。
三、问诊的内容及方法,
6、个人史（ Personal history） 出生地，职业，
冶游史，吸烟约 年，平均 支 /日，戒烟 年，嗜酒
约 年，平均 ml/日，其它。
冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病
情,FOU治疗无效，尿感，尖锐湿疣。
三、问诊的内容及方法,
7、婚姻史,结婚年龄，配偶健康状况
三、问诊的内容及方法,
8、月经及生育史,初潮，每次持续时间（天），末
次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊
娠 次，顺产,胎，流产,胎，早产,胎，死
产,胎，难产及病情。
三、问诊的内容及方法,
记录格式,
初潮年龄 行经期（天）
月经周期（天）
末次月经时间（ Lmp）
或绝经年龄
三、问诊的内容及方法,
9、家族史 （注意与患者现病有关的遗传病和传染
性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有
遗传病吗）
父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，
已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。
三、问诊的内容及方法,
四、问诊的注意事项,
1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。
2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。
3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛
（病历写作用术语）。
三、问诊的内容及方法,
4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。
5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。
6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。
三、问诊的内容及方法,
五、疾病的诊断步骤 循证
一、搜集资料
1、资料的真实、系统、完整
（ 1）主诉：为疾病列出了大范围、系统
（ 2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据
（ 3）体查：寻找异常体征
（ 4）实验资料：证实自己初步判断
三、问诊的内容及方法,
2、综合、归纳分析资料：病历摘要。
（ 1）实是求是，尊重客观。
（ 2）, 一元化, 原则，能用一种疾病解释，不要列入
多
种疾病。
（ 3）先考虑常见病，后考虑少见病。
（ 4）先考虑器质性病，再考虑功能性疾 病，以免耽
误治疗。
（ 5）先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。
三、问诊的内容及方法,
3、作出初步诊断,
急、门诊 治疗
住院
复杂病人，观察，进一步检查，更正诊断，最后诊断,
出院诊断
三、问诊的内容及方法,
4、完整的诊断包括,
病因诊断 可能的致病原因 风心病
病理诊断 有何结构异常 二尖瓣狭窄
病生（功能）诊断有何功能改变 心衰 3级 肾功能不全，氮质血症期
并发症诊断 亚细 肾性高血压
合并症诊断 消化性溃疡
慢性肾小球
三、问诊的内容及方法,
