顽固性高血压的诊断
与治疗思路
上海瑞金医院高血压科
上海市高血压研究所
郭冀珍
一,概念
● 服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理 (必
须包括利尿剂 )的降压药物，血压仍
≥140/90mmHg。
● 24小时 ABPM日间平均血压 ≥128/83mmHg或
24h平均血压 ≥125/80mmHg。
后者更准确，血压分层与预后相关性好。
● 发生率,5-18%； 7%(“HOT”) 。
● 顽固性高血压中以原发性高血压为主 (90%± )。
● 继发性高血压大多表现顽固性高血压。
二,血压测量方法在诊断顽固性高血压中
的重要性
常用的三种血压测量方法,
1,诊所测压；
2,自己测压；
3,24小时动态血压 (ABPM)。
1,诊所测压,标准水银柱，金标准
● 静坐数分钟。
● 标准袖带,12× 35cm的气囊；手臂较粗
者,15× 43cm的气囊；儿童,9× 25cm的气囊。
● 采用 Korotkoff音第 5相 (消失音 )确定舒张压。
● 第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压。
● 老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情
况须测量立位血压。
1,诊所测压,
● 无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平。
● 对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更
好。
● 在某些人群中腕部可能 =上臂血压值，少数胖子
腕 >上臂。但 必须严格要求操作,BP不能
>10/5mmHg 。
2,自己测压,不是替代
● 定期与水银柱标准血压计校正。
● 能在比诊所更接近日常生活的条件下 (如：办公
室、旅行等 )，提供在不同时间的许多测值。
● 是评价治疗效果很有价值的辅助方法。
3,24小时动态血压监测 (ABPM),
更全面了解病人一日的血压变化，更重要的 是,
● 高血压所致的靶器官损害与 24小时平均血压或
日间平均血压 的关系比诊所测压更密切。
● 24小时 SBP↑10mmHg，总死亡率 ↑约 23%,
心血管死亡率 ↑34%。
ABPM定义顽固性高血压, 1999年英国高
血压学会发布的指南,
● 24小时平均日间血压应用于决定治疗方案，而
不是按全部 24小时平均血压，于是,ABPM平
均 (日间 )148/83mmHg=160/90(诊所血压 )，相差
平均 12/7mmHg。
● 由此类推,128/83mmHg=140/90mmHg。凡服
用多于三种药物,ABPM日间血压仍 >128/83
mmHg，可定义为顽固性高血压。
● 但是，夜间 SBP比日间更能预测预后，所以夜
间持续性血压升高是不良预后的特点。
ABPM评价预后更客观,
● 一项顽固性高血压,n=86，用 3种以上降压药物
(包括利尿剂 ),DBP>95mmHg。
按 ABPM病人分 3组：平均 DBP ①
<88mmHg(n=29)，② 88-97mmHg(n=29)，③
>97mmHg(n=28)。
而诊所测压 3组之间无差别。但心血管事件发生率
分别为 2.2%,9.5%,13.6%。
证实 ABPM比诊所测压对预后评价更强。
三,原发性高血压诊断顽固性高血压必须排
除的因素
医患关系顺应性差，占 70%。
● 医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时
● 病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医,
文化程度低。
● 其次考虑影响原高顽固性的因素并对因处理。
四,造成原发性高血压中顽固性高
血压的因素及处理对策
1,肥胖,全球性疾病
心脑血管事件 ↑
肾病变 ←高血压 →瘦素 ↑ 高胰岛素血症 糖耐量异常 血脂异常
肥胖性肾小球
硬化，巨大肾
小球，尿 Alb↑ NE↑，交感激活
腹型肥胖 (BMI>25-30)
● 高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素
互相连锁的根本基础是肥胖。
● 近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血压
的发生发展中具有重要意义有所了解。
● 脂肪组织已被认为是一个内分泌器官，不仅分泌
瘦素，还是许多其它血管活性物质，包括 ATⅡ,
NO,PG及游离脂肪酸的来源，并能分泌与 RI有
关的物质。
● 肥胖,IR,BP之间关系复杂。
肥胖者对降压药物抵抗机理
● BMI>27,88%有 IR，部分 HI。
● Na潴留 →周围血管收缩。由于
BP↑及 IR→肌肉毛细血管床 ↓。造成降压反应差
。
● HI→交感激活 →药效 ↓。
● 减肥重要性：早期增加运动，节食减肥
。体重 ↓1Kg→BP↓1mmHg。 ↓10Kg,75%
BP→。
● 减肥机理：可能① ↑碳水化合物在胃肠
道分解；② ↓吸收，厌食。
● 治胖减压的重要性,
减重 10%可使血压明显 ↓，作用甚至比服用降压药物
更加显著。
(1)一组 (n=27)BMI>30的高血压病人,7个月内体重
↓6.7Kg，血压 155/101→134/77mmHg，其中 17例随
访 3年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥
对照组由 153/98→158/111mmHg。
(2)饮食干预停降压药的一组病人，每年 ↓4.5Kg,
60%不服降压药物，即可使血压 →。与限盐无关,
因此肥胖者减肥的重要性 >限盐。
顽固性高血压的处理对策 18
● 降压药物选择
× β-block,↑体重；糖耐量 ↓及 IR↑→DM↑，不
适用于无并发症的肥胖病人。
√对交感激活型：① α+β阻滞剂；②非双氢吡啶
类：地尔硫卓,SR-异搏定。
√ACEI,ARB,α1受体阻滞剂、非双氢吡啶类
CCB、长效 CCB。
顽固性高血压的处理对策 19
△ 小剂量噻嗪类利尿剂,6.25-12.5mg/天。吲哒帕胺
(1.5-2.5mg/d)。
* 二甲双胍：一组 非 DM,↓40/24mmHg； DM者也
明显 ↓。常食欲 ↓→减重。
减肥药：一项荟萃分析结果，奥利司他 (赛尼可 ),
服用 1年，体重 ↓>5%，△ sbp/dbp=7.1/5.4mmHg
。与其它很多单种抗高血压药物治疗的降压幅度
相当。
2.呼吸睡眠暂停综合征 (OSA)
● >30%的高血压病人合并“阻塞型” OSA，至少
50%OSA是高血压的独立危险因素。
● 机理：与持续性夜间缺氧有关，夜间呼吸反复
暂停 →低氧，高碳酸血症 →CA↑,F↑→BP↑↑(
浅睡，不易进入快速动眼相，所以交感 ↑，“非
勺形” )。
● 症状：高血压肥胖，打鼾 (有呼吸停顿 )，过度嗜
睡。
● 诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停 -低通
氧指数可下降 26%。夜间血压明显升高，高于日
间。
● 预后：易发生脑血管病中风猝死，是预测中风
的独立危险指标；易发生痴呆
OSA的治疗,
(1)非药物治疗：减重 10%可改善呼吸暂停状况及
低通氧指数，尤其轻中度者有效。停用任何中枢
抑制剂，安眠药，戒酒。必要时可用夜间正压通
气机。
(2)药物治疗,
● ACEI(如：西拉普利、洛汀新 ),↓快速动眼相
血压,↓呼吸暂停次数。
● α+β(如：阿洛罗尔 ),↓夜间血压及改善呼吸
暂停。
● β-block,→，但可增加体重,2型糖尿病发生危
险性增加。不适用于无并发症的肥胖高血压病人
● 噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类 CCB：无显效。
● 中枢抑制剂：如降压,0”号、可乐啶等，不用。
● 减肥药：①奥利司他 (赛尼可 ),1年后体重下降
>5%，△ sbp/dbp=7.1/5.4mmHg。 ②西布曲明 (曲
美 )：体重下降，但血压轻度升高，心率轻度加快
● 降糖药：二甲双胍 (25mg tid)，抑制食欲而减肥
,提高周围组织对糖的利用率，改善有的是敏感
性，防止肥胖者发生糖尿病。
3.高钠饮食
药物选择,
● 低钠饮食 (20mEq /天 )× 1周，在原降压药
物基础上血压控制良好。
● 排钾 +保钾利尿剂。
● 有 DM时，吲哒帕胺 (↓蛋白尿 )。
● GFR<30ml/min或大量蛋白尿时选用襻
利尿剂。
● 某些双氢吡啶类 CCB如拉西地平有效控
制日间血压，老年人加利尿剂可增强其
疗效。
当与 IR(DN)同存时血压更难控制。
4.中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生
活方式
5.酗酒
● 慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危
险因素中占首位。
● 常饮酒超度 →交感 ↑,RAS↑→BP↑，影响细胞
膜的通透性，使细胞内游离钙浓度 ↑→外周小血
管收缩。少量饮酒虽能 ↑血液中有益的 HDL-
C(10%± )，但 TG↑。
● 乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。
● 当有脂肪肝，高尿酸血症时应戒酒。
● 长期饮酒 →成瘾 →脑 GS利用率 ↓，脑功能 ↓,
易发生脑萎缩，神经细胞受损。皮质、皮质下,
灰质白质有不同程度的损害，尤其额叶易受损,
CT,MRI阴性者，及时戒酒，否则易发生中风,
瘫痪。
6.原发性肾损伤透析后所致的高血压
● 机制：恶性循环所致血压 ↑↑，呈顽固性。
● 肾衰血透患者的顽固性高血压：长期血透中占
50-80%，易发生心脑血管事件。
● 一项血透后仍 BP↑的患者，服用 SR-硝苯地平
(n=31),6例服后 2小时 ↓30-40mmHg,23例加用
β阻滞剂,3例加用 ACEI。一日后 28例血压由
180/100→150/80mmHg，有效率达 90.8%。
7.原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血
压
● 老年高血压病人常有高血脂、糖代谢紊乱，平
时血压不容易控制。近期血压突然上升，波动大
,服用多种降压药物无法控制。警惕！肾动脉粥
样板块形成 →肾缺血 →肾素释放 ↑→血压 ↑。
● 诊断,
(1) 肾动脉、颈动脉 Doppler，有无粥样斑块。
(2) 生化检查：血脂、血糖 (空腹及服糖或馒头餐后
2小时 )。
(3) 同位素肾血流测定，双侧比较，必要时肾动脉
造影 (DSA)，及分侧肾静脉取血测定肾素活性。
● 治疗,
(1) 若有狭窄，可做球囊扩张术，必要时放支架,
但预后不确定。
(2) 血管搭桥术，改善肾血流。
(3) 若仅单侧狭窄，对侧肾功能代偿性 ↑，可考虑
ACEI，尤其加用利尿剂使血压易控制。
8.其它
● 与非胆固醇淄体类消炎药 (NSAIDS)合用
，引起 PG↓、潴钠，造成 ACEI、利尿剂、
β阻滞剂等效应降低。
● 长期服用糖皮质激素，终末期肾病服用
促红素或肾移植后等。
谢谢！
与治疗思路
上海瑞金医院高血压科
上海市高血压研究所
郭冀珍
一,概念
● 服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理 (必
须包括利尿剂 )的降压药物，血压仍
≥140/90mmHg。
● 24小时 ABPM日间平均血压 ≥128/83mmHg或
24h平均血压 ≥125/80mmHg。
后者更准确，血压分层与预后相关性好。
● 发生率,5-18%； 7%(“HOT”) 。
● 顽固性高血压中以原发性高血压为主 (90%± )。
● 继发性高血压大多表现顽固性高血压。
二,血压测量方法在诊断顽固性高血压中
的重要性
常用的三种血压测量方法,
1,诊所测压；
2,自己测压；
3,24小时动态血压 (ABPM)。
1,诊所测压,标准水银柱，金标准
● 静坐数分钟。
● 标准袖带,12× 35cm的气囊；手臂较粗
者,15× 43cm的气囊；儿童,9× 25cm的气囊。
● 采用 Korotkoff音第 5相 (消失音 )确定舒张压。
● 第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压。
● 老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情
况须测量立位血压。
1,诊所测压,
● 无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平。
● 对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更
好。
● 在某些人群中腕部可能 =上臂血压值，少数胖子
腕 >上臂。但 必须严格要求操作,BP不能
>10/5mmHg 。
2,自己测压,不是替代
● 定期与水银柱标准血压计校正。
● 能在比诊所更接近日常生活的条件下 (如：办公
室、旅行等 )，提供在不同时间的许多测值。
● 是评价治疗效果很有价值的辅助方法。
3,24小时动态血压监测 (ABPM),
更全面了解病人一日的血压变化，更重要的 是,
● 高血压所致的靶器官损害与 24小时平均血压或
日间平均血压 的关系比诊所测压更密切。
● 24小时 SBP↑10mmHg，总死亡率 ↑约 23%,
心血管死亡率 ↑34%。
ABPM定义顽固性高血压, 1999年英国高
血压学会发布的指南,
● 24小时平均日间血压应用于决定治疗方案，而
不是按全部 24小时平均血压，于是,ABPM平
均 (日间 )148/83mmHg=160/90(诊所血压 )，相差
平均 12/7mmHg。
● 由此类推,128/83mmHg=140/90mmHg。凡服
用多于三种药物,ABPM日间血压仍 >128/83
mmHg，可定义为顽固性高血压。
● 但是，夜间 SBP比日间更能预测预后，所以夜
间持续性血压升高是不良预后的特点。
ABPM评价预后更客观,
● 一项顽固性高血压,n=86，用 3种以上降压药物
(包括利尿剂 ),DBP>95mmHg。
按 ABPM病人分 3组：平均 DBP ①
<88mmHg(n=29)，② 88-97mmHg(n=29)，③
>97mmHg(n=28)。
而诊所测压 3组之间无差别。但心血管事件发生率
分别为 2.2%,9.5%,13.6%。
证实 ABPM比诊所测压对预后评价更强。
三,原发性高血压诊断顽固性高血压必须排
除的因素
医患关系顺应性差，占 70%。
● 医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时
● 病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医,
文化程度低。
● 其次考虑影响原高顽固性的因素并对因处理。
四,造成原发性高血压中顽固性高
血压的因素及处理对策
1,肥胖,全球性疾病
心脑血管事件 ↑
肾病变 ←高血压 →瘦素 ↑ 高胰岛素血症 糖耐量异常 血脂异常
肥胖性肾小球
硬化，巨大肾
小球，尿 Alb↑ NE↑，交感激活
腹型肥胖 (BMI>25-30)
● 高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素
互相连锁的根本基础是肥胖。
● 近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血压
的发生发展中具有重要意义有所了解。
● 脂肪组织已被认为是一个内分泌器官，不仅分泌
瘦素，还是许多其它血管活性物质，包括 ATⅡ,
NO,PG及游离脂肪酸的来源，并能分泌与 RI有
关的物质。
● 肥胖,IR,BP之间关系复杂。
肥胖者对降压药物抵抗机理
● BMI>27,88%有 IR，部分 HI。
● Na潴留 →周围血管收缩。由于
BP↑及 IR→肌肉毛细血管床 ↓。造成降压反应差
。
● HI→交感激活 →药效 ↓。
● 减肥重要性：早期增加运动，节食减肥
。体重 ↓1Kg→BP↓1mmHg。 ↓10Kg,75%
BP→。
● 减肥机理：可能① ↑碳水化合物在胃肠
道分解；② ↓吸收，厌食。
● 治胖减压的重要性,
减重 10%可使血压明显 ↓，作用甚至比服用降压药物
更加显著。
(1)一组 (n=27)BMI>30的高血压病人,7个月内体重
↓6.7Kg，血压 155/101→134/77mmHg，其中 17例随
访 3年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥
对照组由 153/98→158/111mmHg。
(2)饮食干预停降压药的一组病人，每年 ↓4.5Kg,
60%不服降压药物，即可使血压 →。与限盐无关,
因此肥胖者减肥的重要性 >限盐。
顽固性高血压的处理对策 18
● 降压药物选择
× β-block,↑体重；糖耐量 ↓及 IR↑→DM↑，不
适用于无并发症的肥胖病人。
√对交感激活型：① α+β阻滞剂；②非双氢吡啶
类：地尔硫卓,SR-异搏定。
√ACEI,ARB,α1受体阻滞剂、非双氢吡啶类
CCB、长效 CCB。
顽固性高血压的处理对策 19
△ 小剂量噻嗪类利尿剂,6.25-12.5mg/天。吲哒帕胺
(1.5-2.5mg/d)。
* 二甲双胍：一组 非 DM,↓40/24mmHg； DM者也
明显 ↓。常食欲 ↓→减重。
减肥药：一项荟萃分析结果，奥利司他 (赛尼可 ),
服用 1年，体重 ↓>5%，△ sbp/dbp=7.1/5.4mmHg
。与其它很多单种抗高血压药物治疗的降压幅度
相当。
2.呼吸睡眠暂停综合征 (OSA)
● >30%的高血压病人合并“阻塞型” OSA，至少
50%OSA是高血压的独立危险因素。
● 机理：与持续性夜间缺氧有关，夜间呼吸反复
暂停 →低氧，高碳酸血症 →CA↑,F↑→BP↑↑(
浅睡，不易进入快速动眼相，所以交感 ↑，“非
勺形” )。
● 症状：高血压肥胖，打鼾 (有呼吸停顿 )，过度嗜
睡。
● 诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停 -低通
氧指数可下降 26%。夜间血压明显升高，高于日
间。
● 预后：易发生脑血管病中风猝死，是预测中风
的独立危险指标；易发生痴呆
OSA的治疗,
(1)非药物治疗：减重 10%可改善呼吸暂停状况及
低通氧指数，尤其轻中度者有效。停用任何中枢
抑制剂，安眠药，戒酒。必要时可用夜间正压通
气机。
(2)药物治疗,
● ACEI(如：西拉普利、洛汀新 ),↓快速动眼相
血压,↓呼吸暂停次数。
● α+β(如：阿洛罗尔 ),↓夜间血压及改善呼吸
暂停。
● β-block,→，但可增加体重,2型糖尿病发生危
险性增加。不适用于无并发症的肥胖高血压病人
● 噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类 CCB：无显效。
● 中枢抑制剂：如降压,0”号、可乐啶等，不用。
● 减肥药：①奥利司他 (赛尼可 ),1年后体重下降
>5%，△ sbp/dbp=7.1/5.4mmHg。 ②西布曲明 (曲
美 )：体重下降，但血压轻度升高，心率轻度加快
● 降糖药：二甲双胍 (25mg tid)，抑制食欲而减肥
,提高周围组织对糖的利用率，改善有的是敏感
性，防止肥胖者发生糖尿病。
3.高钠饮食
药物选择,
● 低钠饮食 (20mEq /天 )× 1周，在原降压药
物基础上血压控制良好。
● 排钾 +保钾利尿剂。
● 有 DM时，吲哒帕胺 (↓蛋白尿 )。
● GFR<30ml/min或大量蛋白尿时选用襻
利尿剂。
● 某些双氢吡啶类 CCB如拉西地平有效控
制日间血压，老年人加利尿剂可增强其
疗效。
当与 IR(DN)同存时血压更难控制。
4.中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生
活方式
5.酗酒
● 慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危
险因素中占首位。
● 常饮酒超度 →交感 ↑,RAS↑→BP↑，影响细胞
膜的通透性，使细胞内游离钙浓度 ↑→外周小血
管收缩。少量饮酒虽能 ↑血液中有益的 HDL-
C(10%± )，但 TG↑。
● 乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。
● 当有脂肪肝，高尿酸血症时应戒酒。
● 长期饮酒 →成瘾 →脑 GS利用率 ↓，脑功能 ↓,
易发生脑萎缩，神经细胞受损。皮质、皮质下,
灰质白质有不同程度的损害，尤其额叶易受损,
CT,MRI阴性者，及时戒酒，否则易发生中风,
瘫痪。
6.原发性肾损伤透析后所致的高血压
● 机制：恶性循环所致血压 ↑↑，呈顽固性。
● 肾衰血透患者的顽固性高血压：长期血透中占
50-80%，易发生心脑血管事件。
● 一项血透后仍 BP↑的患者，服用 SR-硝苯地平
(n=31),6例服后 2小时 ↓30-40mmHg,23例加用
β阻滞剂,3例加用 ACEI。一日后 28例血压由
180/100→150/80mmHg，有效率达 90.8%。
7.原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血
压
● 老年高血压病人常有高血脂、糖代谢紊乱，平
时血压不容易控制。近期血压突然上升，波动大
,服用多种降压药物无法控制。警惕！肾动脉粥
样板块形成 →肾缺血 →肾素释放 ↑→血压 ↑。
● 诊断,
(1) 肾动脉、颈动脉 Doppler，有无粥样斑块。
(2) 生化检查：血脂、血糖 (空腹及服糖或馒头餐后
2小时 )。
(3) 同位素肾血流测定，双侧比较，必要时肾动脉
造影 (DSA)，及分侧肾静脉取血测定肾素活性。
● 治疗,
(1) 若有狭窄，可做球囊扩张术，必要时放支架,
但预后不确定。
(2) 血管搭桥术，改善肾血流。
(3) 若仅单侧狭窄，对侧肾功能代偿性 ↑，可考虑
ACEI，尤其加用利尿剂使血压易控制。
8.其它
● 与非胆固醇淄体类消炎药 (NSAIDS)合用
，引起 PG↓、潴钠，造成 ACEI、利尿剂、
β阻滞剂等效应降低。
● 长期服用糖皮质激素，终末期肾病服用
促红素或肾移植后等。
谢谢！
