生物制品学－－联合疫苗第一节 概述理想的疫苗 应该含有多种抗原，具有良好的免疫原性、稳定的生物学性质和低廉的生产成本，以最简单的接种途径，一次接种后就能产生终身免疫，
并且无毒副反应。
近 20年来，随着生物化学、分子生物学及免疫学等基础科学的发展，在传统疫苗的基础上，先后研究开发出了多种用于预防传染病的新疫苗，对一些传统的疫苗也进行了更新换代。使可供人类使用的疫苗，由过去的少数几种，发展到了现在的 30余种。另外对一些传统疫苗的推广，将以往没有广泛使用的疫苗纳入了计划免疫。
随着这些疫苗的陆续应用，在对传染病提供了有效预防手段的同时，对于使用疫苗的每个对象而言，接种的疫苗种类和接种次数也较以往大幅增长。按 EPI所推荐的最基本的 6种 疫苗如白百破联合疫苗、卡介苗、麻疹疫苗和脊髓灰质炎疫苗的免疫程序计算，每个儿童在 2岁 以前需要接受
6次 肌肉注射的免疫接种,3次 口服免疫接种、一共 9次 。 加强免疫 还需接受 2次 肌肉注射,l次 口服接种，总计完成全程免疫的接种次数为 12次。
如果加上流行性脑膜炎、乙型脑炎、乙肝、风疹和腮腺炎疫苗，则接种次数增加到 21－ 23次 。
再加上甲肝疫苗、流感嗜血杆菌多糖一蛋白质结合疫苗。肺炎球菌疫苗、轮状病毒疫苗、水痘疫苗等新型疫苗，一个学龄前儿童需要接种的疫苗次数总共多达 30余次,其中 80％以上为肌肉注射接种。
此外，各种疫苗的免疫程序，即接种时间不同，因此每个儿童在其学龄前的 7年时间中，大约需要去接种疫苗的诊疗所多达 20余次。这不仅大大增加了儿童接种疫苗的皮肉之苦和增加了产生疫苗副反应的机会，对医务工作者和儿童的家长带来了不便，而且也相应地增加了疫苗的使用和管理方面的困难，社会和医疗成本的提高和容易造成漏种等，直接影响到预防效果。
因此,联合免疫 的方法不仅被普遍使用，
而且越来越受到重视。 1993年的儿童疫苗行动（ Children’s Vaccine Initiative,CVI）组织再次在儿童中大力提倡和推行联合免疫。
联合免疫是指将两种或两种以上的抗原采用 联合疫苗,结合疫苗,混合 或 同次使用等方式进行免疫接种，以预防多种或不同血清型的同种、以及不同生活周期传染病的一种手段。
联合疫苗 （ combined vaccine）是由疫苗厂家将不同抗原进行物理混合后制成的一种混合制剂。联合疫苗包括多联疫苗和多价疫苗。
多联疫苗 可用以预防由不同病原微生物引起的传染病，例如白百破联合疫苗可以预防白喉、
百日咳和破伤风等 3种不同的传染病。
多价疫苗 仅预防由同一种病原微生物的不同亚型引起的传染病，例如肺炎多糖疫苗，由代表
23种不同血清型的细菌多糖所组成，只能预防肺炎球菌的感染。
在实际应用中还有两种情况，一种是两种不同的疫苗制剂，由医务人员将它们临时相互混合后使用，可以称为 混合使用 。
另一种是 同次使用,即将两种以上的疫苗于同时给儿童接种，但使用部位和途径不同，如口服和肌肉注射，或在不同部位注射不同的疫苗。
20世纪 90年代以来还出现了一种以 DNA分子为基础的 核酸疫苗,将编码不同抗原的基因分别克隆到细菌的质粒中去，然后再将数种 DNA疫苗混合起来进行接种,例如已经进人 Ⅲ 期临床试验的疟疾 DNA疫苗包含了能在人体内表达 5种不同疟原虫抗原的质粒
DNA。
第一节 联合疫苗的历史和发展将不同病原微生物的抗原或同种病原菌的不同抗原混合后制备成疫苗对人进行联合免疫和预防相应的传染病，这并非是一种新概念，已经有了较长的历史和发展过程 。
早在 20世纪 30年代，就开始了有关联合疫苗的研究。最早获准使用的联合疫苗是 1945年在美国使用的三价流感病毒疫苗。
联合疫苗的发展历程经过 70多年的努力，目前世界上已使用的各种联合疫苗不少于十几种联合疫苗（表）。以疫苗中所含抗原性质的不同可分为灭活疫苗和减毒活疫苗。也可以各种疫苗所预防疾病种类不同，分为预防不同疾病的疫苗和预防相同疾病不同亚型的疫苗。
现已经用于临床的多价和联合疫苗第三节 传统的联合疫苗一、白喉、破伤风类毒素、百日咳菌苗联合疫苗 (DTP)
DTP是由白喉类毒素、破伤风类毒素和百日咳菌苗混合，并吸附在氢氧化铝或磷酸铝凝胶佐剂之上，
加有防腐剂的联合疫苗。
预防百日咳、白喉和破伤风疾病，是目前世界上使用最广的一种联合疫苗。
近二十年以来，以 DTP为基础，加人其他新开发的疫苗发展出多种新型的联合疫苗。
白喉杆菌是急性呼吸系统感染病白喉的病原菌，
属革兰氏阳性棒状杆菌，能产生外毒素，即白喉毒素。白喉毒素是白喉杆菌的主要致病因子，也是保护性抗原。
20世纪 30年代，用甲醛对白喉毒素进行减毒成功，
使其失去了原有的毒性而保留了免疫原性，成为白喉类毒素。
将带有毒素基因的白喉杆菌，经液体培养基培养，
收集含有白喉毒素的上清，再经过浓缩和纯化获得毒素，用加热或化学方法如甲醛等进行减毒，
使其成为类毒素。
也有的工艺是首先进行减毒，然后再进行浓缩和纯化。
获得的类毒素经纯度、效价和毒性逆转等检测，合格后成为白喉类毒素原苗。
破伤风杆菌是破伤风的病原菌，为革兰氏阳性菌，广泛存在于人和动物等的肠道中，由粪便而污染土壤，能形成芽胞，因此有很强的抵抗力。
主要通过伤口或家庭旧法接生时不洁器械剪割脐带感染，产生破伤风毒素而致病。
破伤风毒素是由破伤风杆菌的培养液中提的，
经甲醛等化学试剂减毒后变为破伤风类毒素，只保留了免疫原性，失去了原有的毒力。
破伤风类毒素经纯度、效价和毒性逆转等检测合格后，即成为破伤风类毒素原苗。
破伤风类毒素在二次世界大战时期广泛用于士兵中，取得了非常良好的效果。
百日咳杆菌是引起急性呼吸道系统传染病百日咳的病原菌。
目前的百日咳疫苗有两种，一种是沿用了 60余年的全细胞百日咳菌苗（ wP），另一种是对世纪
80年代以来发展的无细胞百日咳菌苗（ aP）。
wP是将不同血清型的百日咳杆菌分别进行培养，收集的菌体经物理或化学的方法进行灭活后，
用缓冲溶液悬浮制成菌悬液，再将不同血清型的百日咳菌液相互配制成百日咳原液。
aP是由百日咳杆菌的培养物和培养上清中，纯化出的百日咳保护性抗原，如百日咳毒素、丝状血凝素、百日咳粘着素、凝集原等，
再采用化学方法对抗原进行减毒或固定，然后按不同的比例将疫苗所含各组分混合制成百日咳原苗。
目前 DTP的免疫程序为第 2,4,6月龄 和 l.5
岁 时各接种 1针 DTP为 基础免疫,而在 学龄前 儿章再进行一次 加强免疫 。 14岁 左右 加强 注射白破（ DT）二联疫苗一次。
世界各地使用 DTP 60多年来的实践证明,DTP在控制白喉，
破伤风和百日咳这三种疾病中发挥了不可替代的作用，使这三种疾病的病例减少了 99％。
二、流行性感冒病毒疫苗流感病毒主要有甲（ A）、乙（ B）和丙（ C）
三个型，其结构、化学组成和生物学活性基本相同，
是流行性感冒的病原体。
引起人类流行性感冒的主要为甲型和乙型。各型流感病毒以其表面的血凝素（ HA）和神经氨酸酶
（ NA）抗原性的不同，又分为若干亚型。乙型和丙型流感病毒的抗原性较稳定，而甲型流感病毒的表面抗原，即 HA和 NA，由于其编码基因发生突变，
或在混合感染的过程中发生基因重配，极易发生变异，导致流感病毒的抗原性发生漂移或转变。
流感疫苗不同亚型的流感病毒，分别经 鸡胚培养 后收集病毒，再用甲醛灭活，进行稀释配制而成。
疫苗一般是由 一种 乙型 流感病毒株和 两种 不同亚型的 甲型 流感病毒株配制成为 3价 联合疫苗。
疫苗中所用病毒株的亚型，取决于流行地区每年的流行株的血清型。
流感疫苗的主要使用对象为老年人和儿童。疫苗能诱导针对疫苗所含病毒血清型的免疫，但免疫持久性不足，一般为 6个月到 1年，无法形成良好的人群免疫，加之流感流行株的变异，因此 流感疫苗需每年进行免疫接种。
第四节 新型联合疫苗随着不少新疫苗的出现，使联合疫苗的研制不仅变得日趋迫切，而且使联合疫苗的组成成分也越来越多，越来越复杂。在已经取得充分资料和使用的单价疫苗中，除轮状病毒和脊髓灰质炎疫苗可采用 口服接种 途径外，其他大多数疫苗的接种途径均为 注射途径,因而 新疫苗的联合方向趋向于与现有采用注射途径接种的疫苗进行联合。
新型联合疫苗一、以 DTP为主的联合疫苗大多数疫苗的使用对象是儿童，并且目前儿童中使用疫苗的免疫程序多为 2,4,6月龄和 l.5
岁。 为了便于使用疫苗，降低疫苗成本和最终发展联合疫苗等，在考虑新的儿童用单价疫苗免疫程序时，在不影响其免疫原性和稳定性的前提下，
疫苗的免疫程序也是尽量采用 2,4,6月龄和 1,5岁接种程序。 因此新的联合疫苗大多是以
DTP为基础，与其他单价疫苗进行联合。
1.DTP－ Hibc联合疫苗流感嗜血杆菌是引起婴幼儿脑膜炎、菌血症的病原菌。
从已经取得的临床研究结果来看,DTwP-
Hibc,DTaP-Hibc和 DTaP-Hb＋ Hibc等的联合免疫中，疫苗接种副反应的发生与 DTwP或 DTaP
单独使用时相仿，有的甚至略低于单独使用时的副反应，证明是安全的。
在免疫反应方面，不论是联合疫苗还是联合使用，都能刺激产生针对 DTwP或
DTaP各组分的抗体。免疫后都能产生具有保护水平的针对 Hibc的 PRP的抗体，但是抗体水平的高低，因 Hibc所结合疫苗中的蛋白载体的不同而有所差异。
虽然用含有 Hibc的联合疫苗进行初次免疫时，针对 Hibc中的 PRP的免疫反应较单独使用 Hibc时的反应低，但是在加强免疫后，可以达到很高的抗体应答反应。
2,DTP－ Hb（乙肝疫苗）联合疫苗
WHO于 1992年提出建议，应该将乙型肝炎疫苗也纳人扩大计划免疫的程序中。
Nolan等在澳大利亚儿童中，对 DTwP-
Hibc （ PRP与外膜蛋白的结合疫苗）和乙肝疫苗（ Hb）的五价联合疫苗的免疫效果和接种反应进行了观察。所采用的免疫程序也是第 2,4,6月龄和 1.5岁免疫，共 4次。
结果显示 98％的接种者于第 3次免疫后的血清 PRP抗体 ≥1μg/mL，第 4次免疫后的 PRP抗体几何平均滴度增长 27倍，达到
331μg/mL，所有儿童的 PRP抗体都高于
1μg/mL。
另外，在第 3次接种免疫后，有 86％接种者的乙肝表面抗原的抗体 210 mIU/mL。平均滴度为 l00 mIU／ mL。于第 4次接种后，抗体效价增长了 77倍，达到 860mIU／ mL,99％
的儿童的血清抗体滴度＞ 10 mIU／ mL。
观察儿童中对白喉和破伤风类毒素、百日咳抗原（ wP）的免疫反应，以及接种副反应等与 DTwP
单独注射时的反应相同。
二、以乙肝疫苗为主的联合疫苗乙型肝炎病毒是乙型肝炎的病原。其主要传播途径是 非胃肠道途径 和 母婴垂直传播 途径两种。世界上乙肝病毒携带者超过 2亿，而 乙肝疫苗是最有效的预防乙型肝炎的手段 。 第一代乙肝疫苗是由乙肝病毒携带者血浆中纯化的乙肝病毒表面抗原（ HBSAg），再用甲醛进行灭活后与铝佐剂吸附制成疫苗（ Hb） 。 第二代乙肝疫苗是基因工程疫苗，是将编码 IIBSAg的基因克隆到酵母菌、哺乳类动物细胞或痘苗病毒中，将这些宿主细胞表达的 HBSAg进行纯化后，再与铝佐剂吸附制成乙肝疫苗。 用第 0,l,6月的免疫程序进行全程免疫后，两种乙肝疫苗都能引起良好的保护性免疫反应。
乙肝疫苗（ Hb）为主的联合疫苗，除了与
DTP，等的联合疫苗外，还有与流感嗜血杆菌外膜蛋白（ OMP）结合疫苗组成的 Hb－ Hibc的两价联合疫苗,Hb与甲型肝炎疫苗（ HA）组成的两价联合疫苗（ Hb-HA），以及与白喉 (D)和破伤风门
(T)类毒素组成的三价联合疫苗（ Hb－ DT）。
West等对 Hb-Hib联合疫苗（含有乙肝表面抗原 5μg/mL,PRP－ OMP7.5μg/mL）的二价疫苗和各自单价疫苗的免疫原性等，在健康儿童中进行了观察。所使用的免疫程序为 2,4,12－ 15月龄。
结果在 6月龄时，也即第 2针免疫后 2个月，对照组和 Hb－ Hibc组 PRP的平均抗体就分别达到了 2.5μg/mL和 2.8μg/mL;抗体 ≥1.0μg/mL的百分比分别为 72％和 76％。在第 3针加强免疫后,PRP抗体滴度平均高达 9.5μg/mL和
10.2μg/mL；抗体效价 ≥1.0μg/mL的百分比分别为 92％和 93％。联合疫苗和乙肝单价疫苗免疫后，于 6月龄时,Hb抗体 ≥10mIU/mL的百分比两组分别为 92％和 98％，而加强免疫后则达到
98％和 100％。
第五节 联合疫苗的制造及使用一、联合疫苗的制造联合疫苗不能从其名称和定义认为是仅仅将不同疫苗简单地混合。制造联合疫苗有其不同于单价疫苗制造的特点。首先，用于制造联合疫苗的各个单价疫苗的抗原，应符合单价疫苗对相应抗原的制造要求。此外，
联合疫苗制造本身还应该注重以下几个方面的问题。
（ 1）不同抗原之间的相互作用，即抗原匹配问题 联合疫苗中含有两种以上的抗原，由于免疫协同或免疫抑制作用，影响疫苗中抗原的免疫效果或疫苗的毒副反应。
如百日咳菌体疫苗具有一定的佐剂作用，可以增强与其混合使用的其他抗原的抗原性；与单独使用 DTwP或 IPV比较，在 DTw与 IPV混合使用时，会降低肌体对百日咳抗原的免疫应答。
在活疫苗中，如脊髓灰质炎三价疫苗中，三个不同型之间也有干扰现象。
（ 2）防腐剂或保护剂的影响 在许多单价疫苗中含有防腐剂和保护剂，如硫柳汞、苯乙醇、明胶、甘露醇以及某些氨基酸等。它们在单价疫苗中对各自所在的疫苗有防腐和保护作用。但在联合疫苗中，对不同抗原的抗原性有很大的影响。
如当 DTwP与 IVP混合使用或制备联合疫苗时,DTwP中所使用的防腐剂硫柳汞，可以降低 IVP疫苗中脊髓灰质炎病毒的抗原性。
另外，稳定剂甘露醇中的铁离子会引起多价流脑多糖疫苗中多糖的解聚，从而影响疫苗的稳定性。因此，在制造联合疫苗时，必须选择使用或不使用对制剂中的抗原有损害的防腐剂或稳定剂。
（ 3）佐剂的作用 佐剂在有些疫苗中有非常重要的作用，不同的疫苗使用的佐剂也不尽相同。
铝佐剂如氢氧化铝和磷酸铝，近年来的新型性剂有单磷脂 A（ MPL）和 Saponin QS－ 21等。
佐剂不同的疫苗相互制造联合疫苗时，以不损害抗原的免疫原性为前提。
抗原只有吸附在佐剂上，佐剂才能发挥作用。而佐剂对抗原的吸附效果，受疫苗中缓冲液的 pH和离子强度的影响。抗原和吸附剂的性质也是影响吸附的因素之一，如碱性蛋白类抗原对磷酸铝吸附剂（其等电点＜ 7,4）易于吸附，而酸性蛋白类抗原更易吸附于氢氧化铝吸附剂（其等电点＞ 11,1）。
（ 4）联合疫苗的缓冲液和酸碱度（ pH）
用两种 pH和缓冲液不相同的疫苗制造联合疫苗时，可用两种方法确定联合疫苗的 pH。一种是选择一个两种抗原都稳定的 pH，而后再适当增加抗原性较不稳定的抗原的剂量，以补偿其活性的不足。另一种方法为，以稳定性较差抗原的 pH为联合疫苗的 pH，再采用加人保护剂或对抗原进行化学修饰的方法，维护其他抗原的稳定性。
二、联合疫苗的剂型和免疫途径联合疫苗的剂型与疫苗一样，有液体、冻干粉、冷冻、喷雾剂和滴剂等；免疫途径有肌肉、
皮下注射、口服、滴鼻和喷雾等。联合疫苗采用何种剂型，受多种因素的影响，如剂型对稳定性的影响，抗原诱导免疫应答的方式，给药途径，
使用方便与否，以及制造成本等。但最主要的考虑因素是剂型对疫苗抗原稳定性的影响和抗原诱导免疫应答的方式，在联合疫苗中不同抗原之间的于扰，以及单个疫苗中的保护剂、防腐剂和 pH
对混合后的其他疫苗中的抗原的稳定性的影响等。
大多数抗原在液体状态下 2－ 8℃ 时比较稳定，因此，液体是疫苗中最常用的剂型，也是最方便使用的剂型。液体剂型可用于注射、口服、
滴鼻或喷雾等多种接种途径。但有些抗原在液体状态不稳定，而在冻干状态时才稳定，所以含有这种抗原的疫苗就要求冻干保存，用适宜的溶液悬浮后用于注射和口服等。还有一些抗原，必须保存在一 20 ℃ 或更低温度的冷冻状态下才能保持稳定。如口服脊髓灰质炎糖丸，必须在一 20 ℃ 保存才能保证疫苗中脊髓灰质炎病毒的效价不降低。
因此，疫苗的剂型最主要取决于如何保证疫苗抗原的稳定性。
疫苗所含抗原诱导免疫应答的方式,也是决定疫苗剂型的一个重要因素,它也决定了疫苗的免疫途径,如必须有 粘膜免疫 的参与才能预防的疾病，不论是冻干或是液体，但最好应该以 喷雾剂型、滴鼻剂或糖丸等剂型为首选 。
通过滴鼻。喷雾等经呼吸系统粘膜免疫，预防呼吸系统的感染。通过口服经消化系统粘膜免疫，预防肠道传染病。 口服 疫苗的剂型，还必须考虑疫苗经过胃时,在胃液中的稳定性 。为此，有些口服疫苗还配有碱性缓冲液，在服用疫苗之前用于中和胃酸，调整胃中的 PH，使疫苗在通过胃时抗原性保持稳定。
近年来,针对疫苗的混合使用，发明了一种特殊的注射器，用于那些无法制备成混合制剂，但是可以同时混合使用的疫苗注射器 。这种注射器中有两个相互分隔的针筒，分别装有不同的疫苗，共同连接于注射针头，使用前疫苗之间相互不接触，在免疫注射时，推进注射射器使两种疫苗同时通过针头到达注射部位。
此法可以减少注射次数，避免发生漏种。
三、联合疫苗诱导的免疫反应为了保证联合疫苗的有效性，必须要求联合疫苗中的抗原不仅稳定而且能够诱导机体产生保护性免疫反应。
联合免疫中，不论是联合疫苗还是结合疫苗，或是混合使用，都有一个共同的特点，
即两种或两种以上抗原之间的接触。
不同抗原之间，以及抗原与佐剂的作用，
以及联合疫苗中的缓冲液等，均会影响抗原的免疫原性，导致机体对抗原的免疫反应有所不同。 主要表现在针对某种抗原的免疫反应升高或降低。
在动物和临床试验中，都能观察到联合疫苗免疫后所诱导的免疫应答与注射单个抗原所引起应答有差别。
Paradiso地等在儿童中观察到，接种 Hib破伤风类毒素结合疫苗和白百破混合成的四联疫苗后，针对每种抗原的免疫反应都有增强，较
Hib-破伤风类毒素结合疫苗（ Hibc）和白百破疫苗单独注射时增高 50％－ 11％。
而在 Clemens等的观察中发现,DTaP -
Hibc联合疫苗免疫后针对 Hib等所有抗原的免疫反应都降低，单独注射时的免疫反应下降 20％
－ 70％。
Halperin等观察到,DTwP－ IPV联合疫苗免疫儿童所产生的针对百日咳的免疫反应较 DTwP
免疫诱导的低。在麻疹疫苗与 A和 C型流脑多糖疫苗组成的联合疫苗中，同样也使针对后者的免疫反应下降。
干扰现象不仅发生在灭活的联合疫苗中，同样也发生在联合的减毒活疫苗中。 如在 MMR(麻疹－腮腺炎－风疹联合疫苗）中，当先将麻疹和腮腺炎疫苗混合后，再与风疹混合时只影响风疹疫苗的免疫原性，而不影响麻疹和腮腺炎疫苗的免疫原性。这种现象被称为单向干扰（ one－
way interference）。
引起干扰现象与以下因素有关：
① 抗原表位阻遏作用（ epitopic suppression）。
当联合疫苗中存在两种抗原性非常相似的抗原时，
抗原表位相互之间发生竞争，如 DPT-Hibc所用载体蛋白 D或 T与 DPT中的 D或 T相同，由于半抗原
Hib多糖与载体蛋白 T或 D结合成的结合抗原与
DPT中的 D或 T之间，在诱导免疫过程中，呈递抗原诱导 T细胞时相互竞争，从而引起对半抗原成分 Hib免疫应答的抑制。
② 抗原过量。由于免疫系统同时呈递多种抗原时，对抗原数量有一定的限制，因此在联合疫苗或联合免疫中应避免使用过多的不同抗原。
③免疫反应方式的变化。虽然联合疫苗中的各个抗原能单独引起免疫应答反应，但是在与其他抗原组成联合疫苗后，其所诱导的免疫应答方式可能会发生变化，如抗体亚型的变化和免疫反应类型的变化等。
④联合疫苗中的各种抗原对试验动物模型的差异。
四、联合疫苗的免疫程序好的疫苗免疫程序应该能以 最少的免疫次数,在 最短的时间内 诱导 产生良好和持久的免疫反应,此外还应考虑 使用方便 。
疫苗诱导机体产生 免疫反应的强弱和类型,
与疫苗所含 抗原的性质、剂量、种类和佐剂 等因素有关,接种疫苗的程序 也是很重要的影响因素。
在法国进行的临床试验中，以 DTaP－ IPV－ HibC五价联合疫苗，分别按 2,3,4月龄和 2,4,6月龄两个免疫程序组进行免疫后,2,4,6月龄组儿童血清中针对所有抗原的抗体，普遍高于 2,3,4月龄组。
接种疫苗时的年龄也会影响到疫苗的免疫效果，除个别疫苗外，大部分疫苗多在 2月龄开始免疫。 因为新生儿体内母源抗体在 1个月内具有良好的保护作用。
婴儿体内特异性麻疹抗体水平的高低对疫苗的免疫效果影响很大，在母传抗体降低后进行疫苗免疫才能取得良好的效果。
在麻疹流行区，由于成人群体体内麻疹抗体水平高，新生儿体内的母传麻疹抗体水平也高。因此一般都选在 1岁以后进行麻疹疫苗的接种。
目前在世界上不同的国家和地区，由于发生传染病的种类不同，加之经济和技术等条件的差异，所以各个国家所生产和使用疫苗的种类相差也很大。如世界卫生组织推行的扩大计划免疫中包括了卡介苗、白百破、麻疹和脊髓灰质炎疫苗等。但在美国，由于考虑到卡介苗的免疫效果和对结核病的临床诊断的干扰等因素，不使用卡介苗。
随着疫苗种类的增多，儿童所接种的疫苗越来越多，为了减少接种次数，有些国家尽可能将免疫程序相近的疫苗联合使用，如将大部分需接种 3针或 3针以上的疫苗，其初免的三次疫苗接种时间都为第 2,4,6月龄。
中国在计划免疫中使用的疫苗包括 乙肝疫苗、白百破联合疫苗、脊髓灰质炎疫苗（脊灰疫苗）、卡介苗、麻疹疫苗、乙脑疫苗和流脑疫苗 。而美国推荐使用的疫苗为 乙肝疫苗、白百破联合疫苗了脊灰疫苗、流感嗜血杆菌疫苗、麻疹一腮腺炎一风疹联合疫苗、水瘟疫苗和甲肝疫苗,不使用卡介苗 。
上述疫苗免疫时有些疫苗的免疫程序相同，
如乙肝疫苗，都是采用第 0,l,6月的免疫程序。
脊髓灰质炎疫苗是在儿童 2,4,5月龄和 4岁时免疫。但白百破联合疫苗则不同，我国是 2,3、
5月龄为基础免疫,1岁半加强注射一次,7岁时加强白破（ DT） M联疫苗。而美国的基础免疫是 2,4,6月龄各注射一针，但在 1
岁半和 4－ 6岁各加强注射一次,11岁以上加强注射 DT。
根据疾病流行的情况，疫苗种类的增减，与其他疫苗的联合使用以剂型的改变和疫苗的免疫程序等也是不断调整和变化的。
第六节 展望无论现在如何受政策或技术的因素限制，联合疫苗在预防传染病中的作用代表着未来疫苗发展的方向。这不仅是儿童疫苗行动组织的目标，
而且也是目前包括世界各国政府、预防工作者和疫苗制造厂家在内都注重的工作。
虽然近年来许多开发和正在研制中的疫苗大多采用联合免疫，但是联合疫苗并未发展成为对所有疫苗都适宜的理想目的。在疫苗的制造、鉴定和使用，甚至在疫苗的联合免疫本身还存在着许多关键问题，有待于进一步研究和解决。
（ 1）联合疫苗技术方面的问题解决有些单价疫苗在成为联合疫苗以后，其免疫原性降低的问题，是需要增强其免疫原性 ； 在保证疫苗抗原发挥最大免疫原性的前提下，确定抗原的最低含量，
以减低不必要的毒副反应； 新型佐剂在联合疫苗中的应用，以及与不同抗原之间相互作用的研究等。 建立更加有效的检测方法，以检测联合疫苗中抗原之间的物理和化学等性质的差异； 对于尚无与临床保护效果相关的血清学或其他方法评价其效果的疫苗，应寻找和建立确切的手段，便于对该疫苗的实验室和临床效果之间的相关性进行评估。 对疫苗中所含各种抗原的抗原性、保护效果、安全性以及免疫持久性等指标检测方法的建立，对于不同厂家疫苗生产的标准化问题等等。
除以上各种必须考虑的问题外，在发展联合疫苗时，还应该根据 疾病的性质,对 其他疫苗接种途径,如 粘膜 （包括口服和呼吸道喷雾等）、
母体 （母传抗体对儿童的保护）以及 皮肤涂抹 等不宜引起疼痛，且易于接受和免疫效果好的免疫途径进行研究，以获得理想的免疫预防作用。 基因工程多价疫苗，是联合免疫的又一重要途径 。
（ 2）联合疫苗临床研究方面的问题建立确定每种抗原引发临床保护效果的最低血清学指标；适当的对照组的设立，试验样本的大小估计等；对多个抗原的临床评价时，对不同待测抗原之间的合理组合的设计等；另外，对于不同免疫程序的研究，有助于修订或支持现有联合疫苗的免疫程序。
（ 3）联合疫苗的使用问题由于不同的疫苗生产厂家所生产的同种疫苗的含量、内含物有所差异，因此，在同一免疫对象的不同免疫阶段，不同的生产厂家制造的联合疫苗能否互相使用。
联合疫苗经过 70多年的发展，取得了一定的成果，尤其在上世纪末有了很大的发展，但是距离获得安全、
高效、持久。广谱和廉价的能预防各种传染病的联合疫苗的目标还有一段很长的路程。
并且无毒副反应。
近 20年来，随着生物化学、分子生物学及免疫学等基础科学的发展，在传统疫苗的基础上，先后研究开发出了多种用于预防传染病的新疫苗，对一些传统的疫苗也进行了更新换代。使可供人类使用的疫苗，由过去的少数几种，发展到了现在的 30余种。另外对一些传统疫苗的推广，将以往没有广泛使用的疫苗纳入了计划免疫。
随着这些疫苗的陆续应用，在对传染病提供了有效预防手段的同时，对于使用疫苗的每个对象而言，接种的疫苗种类和接种次数也较以往大幅增长。按 EPI所推荐的最基本的 6种 疫苗如白百破联合疫苗、卡介苗、麻疹疫苗和脊髓灰质炎疫苗的免疫程序计算，每个儿童在 2岁 以前需要接受
6次 肌肉注射的免疫接种,3次 口服免疫接种、一共 9次 。 加强免疫 还需接受 2次 肌肉注射,l次 口服接种，总计完成全程免疫的接种次数为 12次。
如果加上流行性脑膜炎、乙型脑炎、乙肝、风疹和腮腺炎疫苗，则接种次数增加到 21－ 23次 。
再加上甲肝疫苗、流感嗜血杆菌多糖一蛋白质结合疫苗。肺炎球菌疫苗、轮状病毒疫苗、水痘疫苗等新型疫苗，一个学龄前儿童需要接种的疫苗次数总共多达 30余次,其中 80％以上为肌肉注射接种。
此外，各种疫苗的免疫程序，即接种时间不同，因此每个儿童在其学龄前的 7年时间中，大约需要去接种疫苗的诊疗所多达 20余次。这不仅大大增加了儿童接种疫苗的皮肉之苦和增加了产生疫苗副反应的机会，对医务工作者和儿童的家长带来了不便，而且也相应地增加了疫苗的使用和管理方面的困难，社会和医疗成本的提高和容易造成漏种等，直接影响到预防效果。
因此,联合免疫 的方法不仅被普遍使用，
而且越来越受到重视。 1993年的儿童疫苗行动（ Children’s Vaccine Initiative,CVI）组织再次在儿童中大力提倡和推行联合免疫。
联合免疫是指将两种或两种以上的抗原采用 联合疫苗,结合疫苗,混合 或 同次使用等方式进行免疫接种，以预防多种或不同血清型的同种、以及不同生活周期传染病的一种手段。
联合疫苗 （ combined vaccine）是由疫苗厂家将不同抗原进行物理混合后制成的一种混合制剂。联合疫苗包括多联疫苗和多价疫苗。
多联疫苗 可用以预防由不同病原微生物引起的传染病，例如白百破联合疫苗可以预防白喉、
百日咳和破伤风等 3种不同的传染病。
多价疫苗 仅预防由同一种病原微生物的不同亚型引起的传染病，例如肺炎多糖疫苗，由代表
23种不同血清型的细菌多糖所组成，只能预防肺炎球菌的感染。
在实际应用中还有两种情况，一种是两种不同的疫苗制剂，由医务人员将它们临时相互混合后使用，可以称为 混合使用 。
另一种是 同次使用,即将两种以上的疫苗于同时给儿童接种，但使用部位和途径不同，如口服和肌肉注射，或在不同部位注射不同的疫苗。
20世纪 90年代以来还出现了一种以 DNA分子为基础的 核酸疫苗,将编码不同抗原的基因分别克隆到细菌的质粒中去，然后再将数种 DNA疫苗混合起来进行接种,例如已经进人 Ⅲ 期临床试验的疟疾 DNA疫苗包含了能在人体内表达 5种不同疟原虫抗原的质粒
DNA。
第一节 联合疫苗的历史和发展将不同病原微生物的抗原或同种病原菌的不同抗原混合后制备成疫苗对人进行联合免疫和预防相应的传染病，这并非是一种新概念，已经有了较长的历史和发展过程 。
早在 20世纪 30年代，就开始了有关联合疫苗的研究。最早获准使用的联合疫苗是 1945年在美国使用的三价流感病毒疫苗。
联合疫苗的发展历程经过 70多年的努力，目前世界上已使用的各种联合疫苗不少于十几种联合疫苗（表）。以疫苗中所含抗原性质的不同可分为灭活疫苗和减毒活疫苗。也可以各种疫苗所预防疾病种类不同，分为预防不同疾病的疫苗和预防相同疾病不同亚型的疫苗。
现已经用于临床的多价和联合疫苗第三节 传统的联合疫苗一、白喉、破伤风类毒素、百日咳菌苗联合疫苗 (DTP)
DTP是由白喉类毒素、破伤风类毒素和百日咳菌苗混合，并吸附在氢氧化铝或磷酸铝凝胶佐剂之上，
加有防腐剂的联合疫苗。
预防百日咳、白喉和破伤风疾病，是目前世界上使用最广的一种联合疫苗。
近二十年以来，以 DTP为基础，加人其他新开发的疫苗发展出多种新型的联合疫苗。
白喉杆菌是急性呼吸系统感染病白喉的病原菌，
属革兰氏阳性棒状杆菌，能产生外毒素，即白喉毒素。白喉毒素是白喉杆菌的主要致病因子，也是保护性抗原。
20世纪 30年代，用甲醛对白喉毒素进行减毒成功，
使其失去了原有的毒性而保留了免疫原性，成为白喉类毒素。
将带有毒素基因的白喉杆菌，经液体培养基培养，
收集含有白喉毒素的上清，再经过浓缩和纯化获得毒素，用加热或化学方法如甲醛等进行减毒，
使其成为类毒素。
也有的工艺是首先进行减毒，然后再进行浓缩和纯化。
获得的类毒素经纯度、效价和毒性逆转等检测，合格后成为白喉类毒素原苗。
破伤风杆菌是破伤风的病原菌，为革兰氏阳性菌，广泛存在于人和动物等的肠道中，由粪便而污染土壤，能形成芽胞，因此有很强的抵抗力。
主要通过伤口或家庭旧法接生时不洁器械剪割脐带感染，产生破伤风毒素而致病。
破伤风毒素是由破伤风杆菌的培养液中提的，
经甲醛等化学试剂减毒后变为破伤风类毒素，只保留了免疫原性，失去了原有的毒力。
破伤风类毒素经纯度、效价和毒性逆转等检测合格后，即成为破伤风类毒素原苗。
破伤风类毒素在二次世界大战时期广泛用于士兵中，取得了非常良好的效果。
百日咳杆菌是引起急性呼吸道系统传染病百日咳的病原菌。
目前的百日咳疫苗有两种，一种是沿用了 60余年的全细胞百日咳菌苗（ wP），另一种是对世纪
80年代以来发展的无细胞百日咳菌苗（ aP）。
wP是将不同血清型的百日咳杆菌分别进行培养，收集的菌体经物理或化学的方法进行灭活后，
用缓冲溶液悬浮制成菌悬液，再将不同血清型的百日咳菌液相互配制成百日咳原液。
aP是由百日咳杆菌的培养物和培养上清中，纯化出的百日咳保护性抗原，如百日咳毒素、丝状血凝素、百日咳粘着素、凝集原等，
再采用化学方法对抗原进行减毒或固定，然后按不同的比例将疫苗所含各组分混合制成百日咳原苗。
目前 DTP的免疫程序为第 2,4,6月龄 和 l.5
岁 时各接种 1针 DTP为 基础免疫,而在 学龄前 儿章再进行一次 加强免疫 。 14岁 左右 加强 注射白破（ DT）二联疫苗一次。
世界各地使用 DTP 60多年来的实践证明,DTP在控制白喉，
破伤风和百日咳这三种疾病中发挥了不可替代的作用，使这三种疾病的病例减少了 99％。
二、流行性感冒病毒疫苗流感病毒主要有甲（ A）、乙（ B）和丙（ C）
三个型，其结构、化学组成和生物学活性基本相同，
是流行性感冒的病原体。
引起人类流行性感冒的主要为甲型和乙型。各型流感病毒以其表面的血凝素（ HA）和神经氨酸酶
（ NA）抗原性的不同，又分为若干亚型。乙型和丙型流感病毒的抗原性较稳定，而甲型流感病毒的表面抗原，即 HA和 NA，由于其编码基因发生突变，
或在混合感染的过程中发生基因重配，极易发生变异，导致流感病毒的抗原性发生漂移或转变。
流感疫苗不同亚型的流感病毒，分别经 鸡胚培养 后收集病毒，再用甲醛灭活，进行稀释配制而成。
疫苗一般是由 一种 乙型 流感病毒株和 两种 不同亚型的 甲型 流感病毒株配制成为 3价 联合疫苗。
疫苗中所用病毒株的亚型，取决于流行地区每年的流行株的血清型。
流感疫苗的主要使用对象为老年人和儿童。疫苗能诱导针对疫苗所含病毒血清型的免疫，但免疫持久性不足，一般为 6个月到 1年，无法形成良好的人群免疫，加之流感流行株的变异，因此 流感疫苗需每年进行免疫接种。
第四节 新型联合疫苗随着不少新疫苗的出现，使联合疫苗的研制不仅变得日趋迫切，而且使联合疫苗的组成成分也越来越多，越来越复杂。在已经取得充分资料和使用的单价疫苗中，除轮状病毒和脊髓灰质炎疫苗可采用 口服接种 途径外，其他大多数疫苗的接种途径均为 注射途径,因而 新疫苗的联合方向趋向于与现有采用注射途径接种的疫苗进行联合。
新型联合疫苗一、以 DTP为主的联合疫苗大多数疫苗的使用对象是儿童，并且目前儿童中使用疫苗的免疫程序多为 2,4,6月龄和 l.5
岁。 为了便于使用疫苗，降低疫苗成本和最终发展联合疫苗等，在考虑新的儿童用单价疫苗免疫程序时，在不影响其免疫原性和稳定性的前提下，
疫苗的免疫程序也是尽量采用 2,4,6月龄和 1,5岁接种程序。 因此新的联合疫苗大多是以
DTP为基础，与其他单价疫苗进行联合。
1.DTP－ Hibc联合疫苗流感嗜血杆菌是引起婴幼儿脑膜炎、菌血症的病原菌。
从已经取得的临床研究结果来看,DTwP-
Hibc,DTaP-Hibc和 DTaP-Hb＋ Hibc等的联合免疫中，疫苗接种副反应的发生与 DTwP或 DTaP
单独使用时相仿，有的甚至略低于单独使用时的副反应，证明是安全的。
在免疫反应方面，不论是联合疫苗还是联合使用，都能刺激产生针对 DTwP或
DTaP各组分的抗体。免疫后都能产生具有保护水平的针对 Hibc的 PRP的抗体，但是抗体水平的高低，因 Hibc所结合疫苗中的蛋白载体的不同而有所差异。
虽然用含有 Hibc的联合疫苗进行初次免疫时，针对 Hibc中的 PRP的免疫反应较单独使用 Hibc时的反应低，但是在加强免疫后，可以达到很高的抗体应答反应。
2,DTP－ Hb（乙肝疫苗）联合疫苗
WHO于 1992年提出建议，应该将乙型肝炎疫苗也纳人扩大计划免疫的程序中。
Nolan等在澳大利亚儿童中，对 DTwP-
Hibc （ PRP与外膜蛋白的结合疫苗）和乙肝疫苗（ Hb）的五价联合疫苗的免疫效果和接种反应进行了观察。所采用的免疫程序也是第 2,4,6月龄和 1.5岁免疫，共 4次。
结果显示 98％的接种者于第 3次免疫后的血清 PRP抗体 ≥1μg/mL，第 4次免疫后的 PRP抗体几何平均滴度增长 27倍，达到
331μg/mL，所有儿童的 PRP抗体都高于
1μg/mL。
另外，在第 3次接种免疫后，有 86％接种者的乙肝表面抗原的抗体 210 mIU/mL。平均滴度为 l00 mIU／ mL。于第 4次接种后，抗体效价增长了 77倍，达到 860mIU／ mL,99％
的儿童的血清抗体滴度＞ 10 mIU／ mL。
观察儿童中对白喉和破伤风类毒素、百日咳抗原（ wP）的免疫反应，以及接种副反应等与 DTwP
单独注射时的反应相同。
二、以乙肝疫苗为主的联合疫苗乙型肝炎病毒是乙型肝炎的病原。其主要传播途径是 非胃肠道途径 和 母婴垂直传播 途径两种。世界上乙肝病毒携带者超过 2亿，而 乙肝疫苗是最有效的预防乙型肝炎的手段 。 第一代乙肝疫苗是由乙肝病毒携带者血浆中纯化的乙肝病毒表面抗原（ HBSAg），再用甲醛进行灭活后与铝佐剂吸附制成疫苗（ Hb） 。 第二代乙肝疫苗是基因工程疫苗，是将编码 IIBSAg的基因克隆到酵母菌、哺乳类动物细胞或痘苗病毒中，将这些宿主细胞表达的 HBSAg进行纯化后，再与铝佐剂吸附制成乙肝疫苗。 用第 0,l,6月的免疫程序进行全程免疫后，两种乙肝疫苗都能引起良好的保护性免疫反应。
乙肝疫苗（ Hb）为主的联合疫苗，除了与
DTP，等的联合疫苗外，还有与流感嗜血杆菌外膜蛋白（ OMP）结合疫苗组成的 Hb－ Hibc的两价联合疫苗,Hb与甲型肝炎疫苗（ HA）组成的两价联合疫苗（ Hb-HA），以及与白喉 (D)和破伤风门
(T)类毒素组成的三价联合疫苗（ Hb－ DT）。
West等对 Hb-Hib联合疫苗（含有乙肝表面抗原 5μg/mL,PRP－ OMP7.5μg/mL）的二价疫苗和各自单价疫苗的免疫原性等，在健康儿童中进行了观察。所使用的免疫程序为 2,4,12－ 15月龄。
结果在 6月龄时，也即第 2针免疫后 2个月，对照组和 Hb－ Hibc组 PRP的平均抗体就分别达到了 2.5μg/mL和 2.8μg/mL;抗体 ≥1.0μg/mL的百分比分别为 72％和 76％。在第 3针加强免疫后,PRP抗体滴度平均高达 9.5μg/mL和
10.2μg/mL；抗体效价 ≥1.0μg/mL的百分比分别为 92％和 93％。联合疫苗和乙肝单价疫苗免疫后，于 6月龄时,Hb抗体 ≥10mIU/mL的百分比两组分别为 92％和 98％，而加强免疫后则达到
98％和 100％。
第五节 联合疫苗的制造及使用一、联合疫苗的制造联合疫苗不能从其名称和定义认为是仅仅将不同疫苗简单地混合。制造联合疫苗有其不同于单价疫苗制造的特点。首先，用于制造联合疫苗的各个单价疫苗的抗原，应符合单价疫苗对相应抗原的制造要求。此外，
联合疫苗制造本身还应该注重以下几个方面的问题。
（ 1）不同抗原之间的相互作用，即抗原匹配问题 联合疫苗中含有两种以上的抗原，由于免疫协同或免疫抑制作用，影响疫苗中抗原的免疫效果或疫苗的毒副反应。
如百日咳菌体疫苗具有一定的佐剂作用，可以增强与其混合使用的其他抗原的抗原性；与单独使用 DTwP或 IPV比较，在 DTw与 IPV混合使用时，会降低肌体对百日咳抗原的免疫应答。
在活疫苗中，如脊髓灰质炎三价疫苗中，三个不同型之间也有干扰现象。
（ 2）防腐剂或保护剂的影响 在许多单价疫苗中含有防腐剂和保护剂，如硫柳汞、苯乙醇、明胶、甘露醇以及某些氨基酸等。它们在单价疫苗中对各自所在的疫苗有防腐和保护作用。但在联合疫苗中，对不同抗原的抗原性有很大的影响。
如当 DTwP与 IVP混合使用或制备联合疫苗时,DTwP中所使用的防腐剂硫柳汞，可以降低 IVP疫苗中脊髓灰质炎病毒的抗原性。
另外，稳定剂甘露醇中的铁离子会引起多价流脑多糖疫苗中多糖的解聚，从而影响疫苗的稳定性。因此，在制造联合疫苗时，必须选择使用或不使用对制剂中的抗原有损害的防腐剂或稳定剂。
（ 3）佐剂的作用 佐剂在有些疫苗中有非常重要的作用，不同的疫苗使用的佐剂也不尽相同。
铝佐剂如氢氧化铝和磷酸铝，近年来的新型性剂有单磷脂 A（ MPL）和 Saponin QS－ 21等。
佐剂不同的疫苗相互制造联合疫苗时，以不损害抗原的免疫原性为前提。
抗原只有吸附在佐剂上，佐剂才能发挥作用。而佐剂对抗原的吸附效果，受疫苗中缓冲液的 pH和离子强度的影响。抗原和吸附剂的性质也是影响吸附的因素之一，如碱性蛋白类抗原对磷酸铝吸附剂（其等电点＜ 7,4）易于吸附，而酸性蛋白类抗原更易吸附于氢氧化铝吸附剂（其等电点＞ 11,1）。
（ 4）联合疫苗的缓冲液和酸碱度（ pH）
用两种 pH和缓冲液不相同的疫苗制造联合疫苗时，可用两种方法确定联合疫苗的 pH。一种是选择一个两种抗原都稳定的 pH，而后再适当增加抗原性较不稳定的抗原的剂量，以补偿其活性的不足。另一种方法为，以稳定性较差抗原的 pH为联合疫苗的 pH，再采用加人保护剂或对抗原进行化学修饰的方法，维护其他抗原的稳定性。
二、联合疫苗的剂型和免疫途径联合疫苗的剂型与疫苗一样，有液体、冻干粉、冷冻、喷雾剂和滴剂等；免疫途径有肌肉、
皮下注射、口服、滴鼻和喷雾等。联合疫苗采用何种剂型，受多种因素的影响，如剂型对稳定性的影响，抗原诱导免疫应答的方式，给药途径，
使用方便与否，以及制造成本等。但最主要的考虑因素是剂型对疫苗抗原稳定性的影响和抗原诱导免疫应答的方式，在联合疫苗中不同抗原之间的于扰，以及单个疫苗中的保护剂、防腐剂和 pH
对混合后的其他疫苗中的抗原的稳定性的影响等。
大多数抗原在液体状态下 2－ 8℃ 时比较稳定，因此，液体是疫苗中最常用的剂型，也是最方便使用的剂型。液体剂型可用于注射、口服、
滴鼻或喷雾等多种接种途径。但有些抗原在液体状态不稳定，而在冻干状态时才稳定，所以含有这种抗原的疫苗就要求冻干保存，用适宜的溶液悬浮后用于注射和口服等。还有一些抗原，必须保存在一 20 ℃ 或更低温度的冷冻状态下才能保持稳定。如口服脊髓灰质炎糖丸，必须在一 20 ℃ 保存才能保证疫苗中脊髓灰质炎病毒的效价不降低。
因此，疫苗的剂型最主要取决于如何保证疫苗抗原的稳定性。
疫苗所含抗原诱导免疫应答的方式,也是决定疫苗剂型的一个重要因素,它也决定了疫苗的免疫途径,如必须有 粘膜免疫 的参与才能预防的疾病，不论是冻干或是液体，但最好应该以 喷雾剂型、滴鼻剂或糖丸等剂型为首选 。
通过滴鼻。喷雾等经呼吸系统粘膜免疫，预防呼吸系统的感染。通过口服经消化系统粘膜免疫，预防肠道传染病。 口服 疫苗的剂型，还必须考虑疫苗经过胃时,在胃液中的稳定性 。为此，有些口服疫苗还配有碱性缓冲液，在服用疫苗之前用于中和胃酸，调整胃中的 PH，使疫苗在通过胃时抗原性保持稳定。
近年来,针对疫苗的混合使用，发明了一种特殊的注射器，用于那些无法制备成混合制剂，但是可以同时混合使用的疫苗注射器 。这种注射器中有两个相互分隔的针筒，分别装有不同的疫苗，共同连接于注射针头，使用前疫苗之间相互不接触，在免疫注射时，推进注射射器使两种疫苗同时通过针头到达注射部位。
此法可以减少注射次数，避免发生漏种。
三、联合疫苗诱导的免疫反应为了保证联合疫苗的有效性，必须要求联合疫苗中的抗原不仅稳定而且能够诱导机体产生保护性免疫反应。
联合免疫中，不论是联合疫苗还是结合疫苗，或是混合使用，都有一个共同的特点，
即两种或两种以上抗原之间的接触。
不同抗原之间，以及抗原与佐剂的作用，
以及联合疫苗中的缓冲液等，均会影响抗原的免疫原性，导致机体对抗原的免疫反应有所不同。 主要表现在针对某种抗原的免疫反应升高或降低。
在动物和临床试验中，都能观察到联合疫苗免疫后所诱导的免疫应答与注射单个抗原所引起应答有差别。
Paradiso地等在儿童中观察到，接种 Hib破伤风类毒素结合疫苗和白百破混合成的四联疫苗后，针对每种抗原的免疫反应都有增强，较
Hib-破伤风类毒素结合疫苗（ Hibc）和白百破疫苗单独注射时增高 50％－ 11％。
而在 Clemens等的观察中发现,DTaP -
Hibc联合疫苗免疫后针对 Hib等所有抗原的免疫反应都降低，单独注射时的免疫反应下降 20％
－ 70％。
Halperin等观察到,DTwP－ IPV联合疫苗免疫儿童所产生的针对百日咳的免疫反应较 DTwP
免疫诱导的低。在麻疹疫苗与 A和 C型流脑多糖疫苗组成的联合疫苗中，同样也使针对后者的免疫反应下降。
干扰现象不仅发生在灭活的联合疫苗中，同样也发生在联合的减毒活疫苗中。 如在 MMR(麻疹－腮腺炎－风疹联合疫苗）中，当先将麻疹和腮腺炎疫苗混合后，再与风疹混合时只影响风疹疫苗的免疫原性，而不影响麻疹和腮腺炎疫苗的免疫原性。这种现象被称为单向干扰（ one－
way interference）。
引起干扰现象与以下因素有关：
① 抗原表位阻遏作用（ epitopic suppression）。
当联合疫苗中存在两种抗原性非常相似的抗原时，
抗原表位相互之间发生竞争，如 DPT-Hibc所用载体蛋白 D或 T与 DPT中的 D或 T相同，由于半抗原
Hib多糖与载体蛋白 T或 D结合成的结合抗原与
DPT中的 D或 T之间，在诱导免疫过程中，呈递抗原诱导 T细胞时相互竞争，从而引起对半抗原成分 Hib免疫应答的抑制。
② 抗原过量。由于免疫系统同时呈递多种抗原时，对抗原数量有一定的限制，因此在联合疫苗或联合免疫中应避免使用过多的不同抗原。
③免疫反应方式的变化。虽然联合疫苗中的各个抗原能单独引起免疫应答反应，但是在与其他抗原组成联合疫苗后，其所诱导的免疫应答方式可能会发生变化，如抗体亚型的变化和免疫反应类型的变化等。
④联合疫苗中的各种抗原对试验动物模型的差异。
四、联合疫苗的免疫程序好的疫苗免疫程序应该能以 最少的免疫次数,在 最短的时间内 诱导 产生良好和持久的免疫反应,此外还应考虑 使用方便 。
疫苗诱导机体产生 免疫反应的强弱和类型,
与疫苗所含 抗原的性质、剂量、种类和佐剂 等因素有关,接种疫苗的程序 也是很重要的影响因素。
在法国进行的临床试验中，以 DTaP－ IPV－ HibC五价联合疫苗，分别按 2,3,4月龄和 2,4,6月龄两个免疫程序组进行免疫后,2,4,6月龄组儿童血清中针对所有抗原的抗体，普遍高于 2,3,4月龄组。
接种疫苗时的年龄也会影响到疫苗的免疫效果，除个别疫苗外，大部分疫苗多在 2月龄开始免疫。 因为新生儿体内母源抗体在 1个月内具有良好的保护作用。
婴儿体内特异性麻疹抗体水平的高低对疫苗的免疫效果影响很大，在母传抗体降低后进行疫苗免疫才能取得良好的效果。
在麻疹流行区，由于成人群体体内麻疹抗体水平高，新生儿体内的母传麻疹抗体水平也高。因此一般都选在 1岁以后进行麻疹疫苗的接种。
目前在世界上不同的国家和地区，由于发生传染病的种类不同，加之经济和技术等条件的差异，所以各个国家所生产和使用疫苗的种类相差也很大。如世界卫生组织推行的扩大计划免疫中包括了卡介苗、白百破、麻疹和脊髓灰质炎疫苗等。但在美国，由于考虑到卡介苗的免疫效果和对结核病的临床诊断的干扰等因素，不使用卡介苗。
随着疫苗种类的增多，儿童所接种的疫苗越来越多，为了减少接种次数，有些国家尽可能将免疫程序相近的疫苗联合使用，如将大部分需接种 3针或 3针以上的疫苗，其初免的三次疫苗接种时间都为第 2,4,6月龄。
中国在计划免疫中使用的疫苗包括 乙肝疫苗、白百破联合疫苗、脊髓灰质炎疫苗（脊灰疫苗）、卡介苗、麻疹疫苗、乙脑疫苗和流脑疫苗 。而美国推荐使用的疫苗为 乙肝疫苗、白百破联合疫苗了脊灰疫苗、流感嗜血杆菌疫苗、麻疹一腮腺炎一风疹联合疫苗、水瘟疫苗和甲肝疫苗,不使用卡介苗 。
上述疫苗免疫时有些疫苗的免疫程序相同，
如乙肝疫苗，都是采用第 0,l,6月的免疫程序。
脊髓灰质炎疫苗是在儿童 2,4,5月龄和 4岁时免疫。但白百破联合疫苗则不同，我国是 2,3、
5月龄为基础免疫,1岁半加强注射一次,7岁时加强白破（ DT） M联疫苗。而美国的基础免疫是 2,4,6月龄各注射一针，但在 1
岁半和 4－ 6岁各加强注射一次,11岁以上加强注射 DT。
根据疾病流行的情况，疫苗种类的增减，与其他疫苗的联合使用以剂型的改变和疫苗的免疫程序等也是不断调整和变化的。
第六节 展望无论现在如何受政策或技术的因素限制，联合疫苗在预防传染病中的作用代表着未来疫苗发展的方向。这不仅是儿童疫苗行动组织的目标，
而且也是目前包括世界各国政府、预防工作者和疫苗制造厂家在内都注重的工作。
虽然近年来许多开发和正在研制中的疫苗大多采用联合免疫，但是联合疫苗并未发展成为对所有疫苗都适宜的理想目的。在疫苗的制造、鉴定和使用，甚至在疫苗的联合免疫本身还存在着许多关键问题，有待于进一步研究和解决。
（ 1）联合疫苗技术方面的问题解决有些单价疫苗在成为联合疫苗以后，其免疫原性降低的问题，是需要增强其免疫原性 ； 在保证疫苗抗原发挥最大免疫原性的前提下，确定抗原的最低含量，
以减低不必要的毒副反应； 新型佐剂在联合疫苗中的应用，以及与不同抗原之间相互作用的研究等。 建立更加有效的检测方法，以检测联合疫苗中抗原之间的物理和化学等性质的差异； 对于尚无与临床保护效果相关的血清学或其他方法评价其效果的疫苗，应寻找和建立确切的手段，便于对该疫苗的实验室和临床效果之间的相关性进行评估。 对疫苗中所含各种抗原的抗原性、保护效果、安全性以及免疫持久性等指标检测方法的建立，对于不同厂家疫苗生产的标准化问题等等。
除以上各种必须考虑的问题外，在发展联合疫苗时，还应该根据 疾病的性质,对 其他疫苗接种途径,如 粘膜 （包括口服和呼吸道喷雾等）、
母体 （母传抗体对儿童的保护）以及 皮肤涂抹 等不宜引起疼痛，且易于接受和免疫效果好的免疫途径进行研究，以获得理想的免疫预防作用。 基因工程多价疫苗，是联合免疫的又一重要途径 。
（ 2）联合疫苗临床研究方面的问题建立确定每种抗原引发临床保护效果的最低血清学指标；适当的对照组的设立，试验样本的大小估计等；对多个抗原的临床评价时，对不同待测抗原之间的合理组合的设计等；另外，对于不同免疫程序的研究，有助于修订或支持现有联合疫苗的免疫程序。
（ 3）联合疫苗的使用问题由于不同的疫苗生产厂家所生产的同种疫苗的含量、内含物有所差异，因此，在同一免疫对象的不同免疫阶段，不同的生产厂家制造的联合疫苗能否互相使用。
联合疫苗经过 70多年的发展，取得了一定的成果，尤其在上世纪末有了很大的发展，但是距离获得安全、
高效、持久。广谱和廉价的能预防各种传染病的联合疫苗的目标还有一段很长的路程。
