头 痛 (Headache)
神经病学教研室发病机制
颅内病变
功能性或精神性疾病
全身疾病
头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜
头颈部的血管和肌肉
颅底动脉 及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支
三叉、舌咽、迷走 神经 及其神经节和颈 2~3
神经头部的痛敏结构
根据发病的缓急：急性、亚急性和慢性
根据头痛的严重程度：轻度、中度和重度
根据病因：原发性和继发性头痛的分类头痛的诊断原则
头痛家族史、平素心境和睡眠情况
头痛发病的特点
先兆症状及伴发症状
详细的体格检查
合适的辅助检查
偏头痛 (migraine)是反复发作的一侧搏动性头痛
它是临床常见的原发性头痛偏头痛的概念病因病因尚未完全明了,可能与下列因素有关：
遗传：约 60%有头痛家族史 。
内分泌与代谢因素：女性易患,月经前期或月经来潮时易发作,妊娠期或绝经后发作减少或停止 。 部分食物或药物可诱发发作 。
其他因素：如情绪紧张,头部外伤,饥饿,
睡眠障碍,气候变化,精神刺激等都与发作有一定关系 。
发病机制发病机制亦未明了,主要有下列几种学说：
血管学说 — 先兆症状与颅内血管收缩有关,随后由于颅内,外血管的扩张导致头痛的发生 。
神经血管学说 — 下丘脑和边缘系统的功能障碍与前驱症状有关,先兆及头痛的发生均与神经元功能障碍继发血管改变有关 。
神经递质 — 5-HT在偏头痛的发病中具有重要作用,其它神经递质亦与偏头痛的发生有关 。
临床表现一般特征
多在儿童和青年期 (10~30)发病
女性多于男性
有先兆症状者约为 10%，恶心、呕吐、畏光或 (和 )畏声、倦怠等是常见的伴发症状
发作频率从每周至每年 1次至数次不等主要临床类型
有先兆的偏头痛，又称典型偏头痛
无先兆的偏头痛，又称普通型偏头痛
特殊类型的偏头痛，包括眼肌麻痹型偏头痛；偏瘫型偏头痛；基底型偏头痛；晚发型偏头痛；偏头痛等位发作有先兆的偏头痛的临床表现
前驱期
精神症状如抑郁、欣快、不安和倦睡等
神经症状如畏光、畏声、嗅觉过敏等
以及厌食、腹泻、口渴等
出现在发作前数小时至数日
有先兆症状者占该型的 60%
有先兆的偏头痛的临床表现
先兆期
最常见为视觉先兆，
其次为躯体感觉性先兆
运动障碍性先兆较少
先兆症状可持续数分钟至 1小时，复杂性偏头痛的先兆持续时间较长有先兆的偏头痛的临床表现
头痛期：
多为一侧眶后或额颞部搏动性头痛或钻痛
，可扩展至一侧头部和全头部。
持续 4~72小时，儿童持续 2~8小时
常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、颞动静脉突出等症状
因活动或摇动头颈部而加重，睡眠后减轻有先兆的偏头痛的临床表现
头痛后期
头痛消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、
注意力不集中、不愉快感等症状无先兆的偏头痛的临床表现
偏头痛最常见的类型
前驱症状不明显
先兆可为短暂而轻微的视物模糊
头痛多呈搏动性，发病时为一侧，也可波及对侧或双侧交替发作特殊类型的偏头痛
眼肌麻痹型偏头痛
多有无先兆性偏头痛病史
反复发作后出现头痛侧脑神经麻痹,动眼神经最常受累,部分病例同时累及滑车和外展神经,出现眼球运动障碍,可持续数小时至数周不等 。
多次发作后瘫痪可持久不愈 。
特殊类型的偏头痛
偏瘫型偏头痛
多在儿童期发病，成年期停止
可为偏头痛的先兆症状
可伴有偏侧麻木、失语，也可单独发生
偏头痛消退后偏瘫可持续 10分钟至数周不等
可分二型：家族型、散发型特殊类型的偏头痛
基底型偏头痛
儿童和青春期女性发病较多
先兆症状多为视觉症状如闪光、暗点
脑干症状如眩晕、复视、眼球震颤
也可出现意识模糊和跌倒发作
先兆症状多持续 20~30分，然后出现颈部疼痛，常伴有恶心和呕吐特殊类型的偏头痛
晚发型偏头痛
45岁以后发病
出现反复发作的偏瘫、麻木、失语或构音障碍等，每次的神经症状基本相同
持续 1分钟至 72小时
伴有头痛发作
偏头痛等位发作：
多见于儿童偏头痛患者
出现反复发作的眩晕、恶心、呕吐、腹痛
、腹泻，周期性呕吐，肢体或 (和 )关节疼痛，以及情绪不稳、梦样状态等
患者可无头痛发作或与头痛发作交替出现特殊类型的偏头痛国际头痛协会 (1988)的诊断标准
无先兆的偏头痛诊断标准：
符合下述 2~4项,发作至少 5次以上
如果不治疗,每次发作持续 4~72小时
具有以下特征,至少 2项：单侧性；搏动性；活动被强烈抑制,甚至不敢活动；活动后头痛加重国际头痛协会 (1988)的诊断标准
无其他已知的类似疾病：病史和躯体的其他方面正常；无其他已知类似疾病
发作期间有下列之一；恶心和呕吐；畏光和畏声国际头痛协会 (1988)的诊断标准
有先兆的偏头痛
符合下述 2项,发作至少 2次
具有以下特征,至少 3项：有局限性脑皮质或 (和 )脑干功能障碍的一个或一个以上的先兆症状；至少有一个先兆症状,逐渐发展
,持续 4分钟以上；或有相继发生的两个或两个以上的症状；先兆症状持续时间 <60分钟；先兆症状与头痛发作间无间歇期 。
国际头痛协会 (1988)的诊断标准
具有以下特征,一项以上：病史和体格检查不提示有器质性疾病证据；病史和体格检查提示有某种器质性疾病可能性,但经相关的实验室检查已排除；虽然有某种器质性疾病,但偏头痛的初次发作与该疾病无密切关系 。
鉴别诊断
非偏头痛性血管性头痛
丛集性头痛
痛性眼肌麻痹
颈动脉痛治疗
头痛发作期治疗
轻 -中度头痛：对乙酰氨基酚；或非类固醇类抗炎剂；也可选用拟肾上腺素药物
中 -重度头痛：麦角衍生物类；曲普坦类
严重头痛：酒石酸二氢麦角胺；阿片类药物；可待因；神经安定剂
症状治疗治疗
头痛的预防性治疗
消除或减少诱因
仍有发作者可酌情给予下列药物治疗,?-
受体阻滞剂、钙拮抗剂、抗组织胺药物、
麦角衍生物，其他药物如 曲普坦类药、抗抑郁药、抗惊厥药、非类固醇抗炎药等紧张性头痛的概念
紧张性头痛 (tension headache)或紧张型头痛
(tension-type,TH),也称为肌收缩性头痛 。
它是慢性头痛中最常见的一种
双侧枕颈部或全头部的紧缩性或压迫性头痛临床表现
多在 20岁左右起病，患病率随年龄增长而增加，两性均可患病，女性多见，约占 75%
表现为胀痛、压迫感和紧缩感、紧箍感等
位于双侧枕颈部、额颞部或全头部，呈轻 -
中度发作性或持续性疼痛
病程数日至数年不等临床表现
不伴有恶心、呕吐、畏光或畏声等症状
疼痛部位肌肉可有触痛或压痛点，有时牵拉头发也有疼痛
头颈、肩背部肌肉有僵硬感，不易松弛，捏压该部肌肉感觉轻松和舒适
多数病人有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状国际头痛协会 (1988)诊断原则
发作性 TH：要求发作至少 10次以上,头痛时间 <180d/年,<15d/月
有颅周肌肉疾病的发作性 TH：有颅周骨和肌肉触痛和 EMG活动增加
无颅周肌肉疾病发作性 TH：无肌肉触痛和
EMG改变
慢性 TH：头痛时间 ≥180d/年,≥ 15d/月治疗
根据病人情况给予适当治疗
失眠者可给予舒乐安定、氯硝基安定
有焦虑或抑郁症状可给予阿米替林、百忧解、左洛复或每舒郁等
对乙酰氨基酚和非类固醇性抗炎剂对缓解疼痛有益低颅压性头痛的概念低 颅 压 性 头 痛 (intracranial
hypotension headache)是指脑脊液压力降低 (<70mmH20)所致的头痛 。
临床表现
可见于各种年龄，原发性多见于体弱女性，继发性无明显性别差异
头痛以枕、额部多见，呈缓慢加重的轻 -中度钝痛或搏动样疼痛
与体位变化关系明显，立位时加重、卧位减轻或消失
常伴有恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈僵和视物模糊诊断原则
根据典型临床表现，特别是具有体位性头痛的特点者可疑诊
头颅 CT/MRI或同位素脑池扫描可明确病因，显示低颅压征象或 CSF渗漏部位
必要时做腰椎穿刺检查,CSF压力降低
(<70mmH20)或测不出治疗原则
病因治疗：控制感染、纠正脱水和糖尿病酮症酸中毒等
对症治疗：卧床休息、补液、穿紧身裤和束腹带，适当镇静
特殊治疗：硬膜外血贴疗法；咖啡因治疗
神经病学教研室发病机制
颅内病变
功能性或精神性疾病
全身疾病
头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜
头颈部的血管和肌肉
颅底动脉 及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支
三叉、舌咽、迷走 神经 及其神经节和颈 2~3
神经头部的痛敏结构
根据发病的缓急：急性、亚急性和慢性
根据头痛的严重程度：轻度、中度和重度
根据病因：原发性和继发性头痛的分类头痛的诊断原则
头痛家族史、平素心境和睡眠情况
头痛发病的特点
先兆症状及伴发症状
详细的体格检查
合适的辅助检查
偏头痛 (migraine)是反复发作的一侧搏动性头痛
它是临床常见的原发性头痛偏头痛的概念病因病因尚未完全明了,可能与下列因素有关：
遗传：约 60%有头痛家族史 。
内分泌与代谢因素：女性易患,月经前期或月经来潮时易发作,妊娠期或绝经后发作减少或停止 。 部分食物或药物可诱发发作 。
其他因素：如情绪紧张,头部外伤,饥饿,
睡眠障碍,气候变化,精神刺激等都与发作有一定关系 。
发病机制发病机制亦未明了,主要有下列几种学说：
血管学说 — 先兆症状与颅内血管收缩有关,随后由于颅内,外血管的扩张导致头痛的发生 。
神经血管学说 — 下丘脑和边缘系统的功能障碍与前驱症状有关,先兆及头痛的发生均与神经元功能障碍继发血管改变有关 。
神经递质 — 5-HT在偏头痛的发病中具有重要作用,其它神经递质亦与偏头痛的发生有关 。
临床表现一般特征
多在儿童和青年期 (10~30)发病
女性多于男性
有先兆症状者约为 10%，恶心、呕吐、畏光或 (和 )畏声、倦怠等是常见的伴发症状
发作频率从每周至每年 1次至数次不等主要临床类型
有先兆的偏头痛，又称典型偏头痛
无先兆的偏头痛，又称普通型偏头痛
特殊类型的偏头痛，包括眼肌麻痹型偏头痛；偏瘫型偏头痛；基底型偏头痛；晚发型偏头痛；偏头痛等位发作有先兆的偏头痛的临床表现
前驱期
精神症状如抑郁、欣快、不安和倦睡等
神经症状如畏光、畏声、嗅觉过敏等
以及厌食、腹泻、口渴等
出现在发作前数小时至数日
有先兆症状者占该型的 60%
有先兆的偏头痛的临床表现
先兆期
最常见为视觉先兆，
其次为躯体感觉性先兆
运动障碍性先兆较少
先兆症状可持续数分钟至 1小时，复杂性偏头痛的先兆持续时间较长有先兆的偏头痛的临床表现
头痛期：
多为一侧眶后或额颞部搏动性头痛或钻痛
，可扩展至一侧头部和全头部。
持续 4~72小时，儿童持续 2~8小时
常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、颞动静脉突出等症状
因活动或摇动头颈部而加重，睡眠后减轻有先兆的偏头痛的临床表现
头痛后期
头痛消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、
注意力不集中、不愉快感等症状无先兆的偏头痛的临床表现
偏头痛最常见的类型
前驱症状不明显
先兆可为短暂而轻微的视物模糊
头痛多呈搏动性，发病时为一侧，也可波及对侧或双侧交替发作特殊类型的偏头痛
眼肌麻痹型偏头痛
多有无先兆性偏头痛病史
反复发作后出现头痛侧脑神经麻痹,动眼神经最常受累,部分病例同时累及滑车和外展神经,出现眼球运动障碍,可持续数小时至数周不等 。
多次发作后瘫痪可持久不愈 。
特殊类型的偏头痛
偏瘫型偏头痛
多在儿童期发病，成年期停止
可为偏头痛的先兆症状
可伴有偏侧麻木、失语，也可单独发生
偏头痛消退后偏瘫可持续 10分钟至数周不等
可分二型：家族型、散发型特殊类型的偏头痛
基底型偏头痛
儿童和青春期女性发病较多
先兆症状多为视觉症状如闪光、暗点
脑干症状如眩晕、复视、眼球震颤
也可出现意识模糊和跌倒发作
先兆症状多持续 20~30分，然后出现颈部疼痛，常伴有恶心和呕吐特殊类型的偏头痛
晚发型偏头痛
45岁以后发病
出现反复发作的偏瘫、麻木、失语或构音障碍等，每次的神经症状基本相同
持续 1分钟至 72小时
伴有头痛发作
偏头痛等位发作：
多见于儿童偏头痛患者
出现反复发作的眩晕、恶心、呕吐、腹痛
、腹泻，周期性呕吐，肢体或 (和 )关节疼痛，以及情绪不稳、梦样状态等
患者可无头痛发作或与头痛发作交替出现特殊类型的偏头痛国际头痛协会 (1988)的诊断标准
无先兆的偏头痛诊断标准：
符合下述 2~4项,发作至少 5次以上
如果不治疗,每次发作持续 4~72小时
具有以下特征,至少 2项：单侧性；搏动性；活动被强烈抑制,甚至不敢活动；活动后头痛加重国际头痛协会 (1988)的诊断标准
无其他已知的类似疾病：病史和躯体的其他方面正常；无其他已知类似疾病
发作期间有下列之一；恶心和呕吐；畏光和畏声国际头痛协会 (1988)的诊断标准
有先兆的偏头痛
符合下述 2项,发作至少 2次
具有以下特征,至少 3项：有局限性脑皮质或 (和 )脑干功能障碍的一个或一个以上的先兆症状；至少有一个先兆症状,逐渐发展
,持续 4分钟以上；或有相继发生的两个或两个以上的症状；先兆症状持续时间 <60分钟；先兆症状与头痛发作间无间歇期 。
国际头痛协会 (1988)的诊断标准
具有以下特征,一项以上：病史和体格检查不提示有器质性疾病证据；病史和体格检查提示有某种器质性疾病可能性,但经相关的实验室检查已排除；虽然有某种器质性疾病,但偏头痛的初次发作与该疾病无密切关系 。
鉴别诊断
非偏头痛性血管性头痛
丛集性头痛
痛性眼肌麻痹
颈动脉痛治疗
头痛发作期治疗
轻 -中度头痛：对乙酰氨基酚；或非类固醇类抗炎剂；也可选用拟肾上腺素药物
中 -重度头痛：麦角衍生物类；曲普坦类
严重头痛：酒石酸二氢麦角胺；阿片类药物；可待因；神经安定剂
症状治疗治疗
头痛的预防性治疗
消除或减少诱因
仍有发作者可酌情给予下列药物治疗,?-
受体阻滞剂、钙拮抗剂、抗组织胺药物、
麦角衍生物，其他药物如 曲普坦类药、抗抑郁药、抗惊厥药、非类固醇抗炎药等紧张性头痛的概念
紧张性头痛 (tension headache)或紧张型头痛
(tension-type,TH),也称为肌收缩性头痛 。
它是慢性头痛中最常见的一种
双侧枕颈部或全头部的紧缩性或压迫性头痛临床表现
多在 20岁左右起病，患病率随年龄增长而增加，两性均可患病，女性多见，约占 75%
表现为胀痛、压迫感和紧缩感、紧箍感等
位于双侧枕颈部、额颞部或全头部，呈轻 -
中度发作性或持续性疼痛
病程数日至数年不等临床表现
不伴有恶心、呕吐、畏光或畏声等症状
疼痛部位肌肉可有触痛或压痛点，有时牵拉头发也有疼痛
头颈、肩背部肌肉有僵硬感，不易松弛，捏压该部肌肉感觉轻松和舒适
多数病人有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状国际头痛协会 (1988)诊断原则
发作性 TH：要求发作至少 10次以上,头痛时间 <180d/年,<15d/月
有颅周肌肉疾病的发作性 TH：有颅周骨和肌肉触痛和 EMG活动增加
无颅周肌肉疾病发作性 TH：无肌肉触痛和
EMG改变
慢性 TH：头痛时间 ≥180d/年,≥ 15d/月治疗
根据病人情况给予适当治疗
失眠者可给予舒乐安定、氯硝基安定
有焦虑或抑郁症状可给予阿米替林、百忧解、左洛复或每舒郁等
对乙酰氨基酚和非类固醇性抗炎剂对缓解疼痛有益低颅压性头痛的概念低 颅 压 性 头 痛 (intracranial
hypotension headache)是指脑脊液压力降低 (<70mmH20)所致的头痛 。
临床表现
可见于各种年龄，原发性多见于体弱女性，继发性无明显性别差异
头痛以枕、额部多见，呈缓慢加重的轻 -中度钝痛或搏动样疼痛
与体位变化关系明显，立位时加重、卧位减轻或消失
常伴有恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈僵和视物模糊诊断原则
根据典型临床表现，特别是具有体位性头痛的特点者可疑诊
头颅 CT/MRI或同位素脑池扫描可明确病因，显示低颅压征象或 CSF渗漏部位
必要时做腰椎穿刺检查,CSF压力降低
(<70mmH20)或测不出治疗原则
病因治疗：控制感染、纠正脱水和糖尿病酮症酸中毒等
对症治疗：卧床休息、补液、穿紧身裤和束腹带，适当镇静
特殊治疗：硬膜外血贴疗法；咖啡因治疗
