痴呆 (Dementia)
神经病学教研室概念痴呆 (dementia)是由于脑功能障碍而产生的获得性和持续性智能障碍综合征 。 智能损害包括不同程度的记忆,语言,视空间功能,
人格异常及认知 ( 概括,计算,判断,综合和解决问题 ) 能力的降低,患者常常伴有行为和情感的异常,这些功能障碍导致病人日常生活,社会交往和工作能力的明显减退 。
痴 呆
痴呆的发病率和患病率随年龄增高而增加
。国外调查显示
，痴呆患病率在
60岁以上人群中为 1%，而在 85岁以上人群中达
40%以上；
临床常见的引起痴呆的疾病变性病性痴呆
Alzheimer病
Pick病和额颞痴呆路易体痴呆病帕金森病合并痴呆皮层基底节变性苍白球黑质色素变性亨廷顿病肝豆状核变性非变性病性痴呆血管性痴呆正常颅压脑积水抑郁和其它精神疾病所致的痴呆综合征感染性疾病所致痴呆脑肿瘤或占位病变所致痴呆代谢性或中毒性脑病脑外伤性痴呆阿尔茨海默病阿尔茨海默病 (Alzheimer disease,AD)是老 年 人 最 常 见 的 神 经 变 性 疾 病,首先由
Alzheimer(1907)描述 。 AD的发病率随年龄增高而增高； 65岁以上患病率约为 5%,85岁以上为
20%,妇女患病率 3倍于男性患者 。 家族性
Alzheimer病 (familial Alzheimer disesse,
FAD)约占 AD患者的 10%以下,为常染色体显性遗传 。
阿尔茨海默 病
AD具有以下精神活动中至少三项受损：语言,记忆,视觉空间技能,情感,人格和认知
（ 概括,计算,判断等 ） 。 具有三个特点：
① 意识清楚；
② 智能障碍并非先天性；
③ 认知障碍是全面的,与单纯的失语,失用,
失写等局限性脑功能障碍不同 。
病因及发病机制
Alzheimer病的 病因迄今仍不清楚,一般认为可能与 遗传和环境因素有关 。 AD患者海马和新皮层 胆碱乙酰转移酶 (ChAT)及乙酰胆碱 (ACh)显著减少引起皮层胆碱能神经元递质功能紊乱,被认为是记忆障碍和其它认知功能障碍的原因之一 。
病因及发病机制
Meynert基底核 AD早期此区 胆碱能神经元即减少 。
非胆碱能递质如 5-羟色胺 (5-HT),γ -氨基丁酸 (GABA),生长抑素,去甲肾上腺素及
5-HT受体、谷氨酸受体、生长抑素受体均减少，但这些改变是原发性或继发于神经细胞减少尚未确定。
病因及发病机制约 10%AD患者有明确家族史,相关因素有,
类淀粉蛋白前体基因,
早老素 1,早老素 2
基因突变
ApoE4等位基因
低密度脂蛋白受体相关蛋白 基因多态性位点病因及发病机制环境因素的影响：
脑外伤,文化程度低,吸烟,重金属接触史,怀孕时年龄轻和一级亲属患有 Down综合征等被认为可 增加患病的危险性 。
长期使用雌激素和非甾体类抗炎药物及
ApoE2等位基因可能对患病有 保护作用 。
病 理颞,顶及前额叶萎缩 图 1 图 2
老年斑,星形细胞和小胶质细胞反应神经原纤维缠结 图 1 图 2
神经元减少及轴索和突触异常颗粒空泡变性血管淀粉样改变采用银染色 Alzheimer 病形成的斑块。在大脑皮质和海马回处这样的斑块最多。
Alzheimer病引起的一个神经纤维缠结。神经纤维缠结在细胞质出现粉红色的细长丝。他们由细胞骨架中间丝组成。
采用银染色，同样可以很好的显示 Alzheimer病神经纤维缠结病 理神经元的丢失 主要是表浅皮层较大的胆碱能神经元,发病早的病人神经元丢失较发病晚的病人明显，且伴有神经胶质细胞增生。 Alzheimer病神经元突触较正常人减少 36%~46%，多发生在老年斑部位，神经元和突触丢失与临床表现关系密切，为 AD
的又一病理学特征。
病 理颗粒空泡变性 (granulovacuolar
degeneration)是细胞浆内的一种空泡结构，
由一个或多个直径 3.5mm的空泡组成，每个空泡的中心都有一个 致密颗粒,这种颗粒成分与抗 tubulin,tau蛋白、泛素 (ubiqitin)抗体呈阳性反应。颗粒空泡变性是 AD病人的另一个组织学特征，很少在正常老化中发生，
海马锥体细胞层 最易受累。
病 理
Aβ （ β 类淀粉蛋白 ） 也沉积在病人脑血管内皮细胞,经刚果红染色在偏振光下,脑血管壁上 Aβ 呈现苹果绿色光,故称为 嗜刚果红血管病或脑类淀粉血管病 (cerebral
amyloid angiopathy,CAA),这种病变多影响 软脑膜和皮层表浅小动脉 。 现已知血管的类淀粉与老年斑中发现的类淀粉核心是同一物质 。
临 床 表 现
记忆障碍 (memory impairment) 患者多为隐匿起病,早期易被患者及家人忽略
,主要表现为逐渐发生的记忆障碍,当天发生的事不能记忆,刚刚做过的事或说过的话不记得,熟悉的人名记不起来,忘记约会,忘记贵重物品放何处,词汇减少 。
早期 主要表现 近记忆力受损,随后远记忆力也受损,使日常生活受到影响 。
临 床 表 现
认知障碍 (cognitive impairment)
是 Alzheimer病特征性的临床表现,
掌握及熟练运用新知识,社交能力下降,
并随时间的推移而逐渐加重 。 渐渐出现语言功能障碍,不能讲完整的语句,口语量减少,找词困难,命名障碍,出现错语症
,交谈能力减退,阅读理解受损,但朗读可相对保留,最后完全失语；
临 床 表 现 -认知障碍计算力障碍 常表现算错帐,付错钱,最后连最简单的计算也不能 。
视空定向力障碍 穿外套时手伸不进袖子,
铺台布不能把台布的角和桌角对齐,迷路或不认家门,不能画最简单的几何图形；
不会使用最常用的物品如筷子,汤匙等,
但仍可保留运动的肌力和协调 。
临 床 表 现 -精神障碍
精神障碍往往是病人就医的原因,精神症状 包括抑郁,情感淡漠或失控,焦躁不安,兴奋和欣快等,主动性减少,注意力涣散,白天自言自语或大声说话,恐惧害怕单独留在家里；
部分病人出现片断妄想,幻觉状态和攻击倾向等,可忽略进食或贪食；
多数病人有失眠或夜间谵妄 。
临 床 表 现 -体格检查患者表现坐立不安,易激动,少动,不修边幅,个人卫生不佳 。 一般视力,视野保持相对完整,无锥体束征和感觉障碍等；
步态一般正常,后期可出现小步,平衡障碍 。 约 5%患者可出现癫发作和帕金森综合征 。
辅 助 诊 断目前尚无确诊 AD的特殊检查
CSF多正常,EEG可有广泛慢波 。
CSF 检测,脑脊液 tau蛋白,Aβ 蛋白；生化法测多巴胺,去甲肾上腺素,5-羟色胺等神经递质及代谢产物含量 。
早发家族性痴呆 病人检测 APP,PS-1或 PS-2基因突变有助于确诊,
散发性 Alzheimer病患者的 ApoE4基因携带者明显增加辅 助 诊 断
CT和 MRI检查 可见侧脑室扩大和脑沟增宽
，尤其在额颞叶； MRI冠状切面可显示 海马萎缩,准确测量脑容量，排除其他器质性脑病。 PET,SPECT及功能性 MRI(f-MRI)
可发现额、颞、顶叶脑区代谢率或脑血流减低，尤其在中重度病人。
Alzheimer影像学表现辅 助 诊 断神经心理学检查
简易精神状态检查量表 (mini-mental
state examination,MMSE)
韦氏成人智力量表 (WAIS-RC)
临床痴呆评定量表 (CDR)
Blessed行为量表 (BBS)
Hachinski缺血积分 (HIS)
诊断及鉴别诊断诊断 主要根据患者详细的病史,临床资料
,结合精神量表检查及有关的辅助检查 。
诊断准确性可达 85%~90%。 目前临床应用较广泛是 NINCDS-ADRDA的诊断标准,此标准由美国 NINCDS-ADRDA专题工作组 (1984)
推荐应用,将 AD分类为 确诊,很可能及可能 三种 。
很可能 AD的诊断标准
临床检查确认痴呆；
必须有 2个或 2个以上认知功能障碍；
进行性加重的记忆和其它智能障碍；
无 意识障碍,可伴有精神和行为异常；
发病年龄 40~90岁,多在 65岁以后；
排除其它可以导致进行性记忆和认知功能障碍的脑部疾病 。
诊断及鉴别诊断排除可能 AD的标准
突然及卒中样起病
病程早期出现局部的神经系统体征,如偏瘫,感觉障碍和视野缺损等 。
发病或病程早期出现癫痫或步态异常 。
AD鉴 别 诊 断
轻度认知障碍 (MCI),一般仅有记忆力障碍
,无其他认知功能障碍,如老年性健忘与遗忘； 健忘 是启动回忆困难,通过提示可使回忆得到改善；而 遗忘 是记忆过程受损,提示不能改善；
抑郁症,表现抑郁心境,对各种事情缺乏兴趣,睡眠障碍,易疲劳或无力；
其他疾病导致的痴呆,如血管性痴呆,帕金森病性痴呆等 。
治 疗
一般治疗脑血流减少和糖代谢减退是 AD重要的病理改变,使用 扩血管药物 增加脑血流及脑细胞代谢药可能改善症状或延缓疾病进展 。 海得琴 是此类中唯一一种有效的药物 。 其他常用 银杏叶 提取物制剂,脑复康和都可喜 等 。
治 疗
改善认知功能药物可用乙酰胆碱前体如 卵磷脂 和 胆碱增加乙酰胆碱合成和释放，目前常用乙酰胆碱酯酶 (AChE)抑制剂,抑制
ACh降解并提高活性，改善神经递质传递功能。
治 疗 -改善认知功能药物
* 毒扁豆碱,
* 他克林,或四氢氨基吖啶，是美国第一个批准使用治疗 AD的药物，非选择性与
AChE和丁酰胆碱酯酶（ BuChE） 结合而抑制其活性，并可能抑制老年斑形成，
开始给药 40mg/d,每 6周增加每日剂量
40mg,80~160mg/d 以上时才有效，但有较严重肝脏毒性作用。
治 疗 -改善认知功能药物
*donepezil或 aricept选择性与 AChE结合,副作用少,半清除期 70小时,每日一次,有显著作用； 5~10mg/d,肝脏毒副作用低 。
*石杉碱甲 或称 哈伯因 (Huperzine A)是我国从中草药千层塔中提取的 AChE抑制剂,作用强度大于上述药物,且对 AChE有选择性,可改善认知功能； 50~100mg/d,副作用小 。
治 疗 -改善认知功能药物
*艾斯能 (Exelon) （ 重洒石酸卡巴拉汀
） 既抑制 AChE又抑制 BuChE,对 AD大部分脑区有区域选择性 。 与其它胆碱酯酶抑制剂相比,艾斯能具有临床独特的药理特性 。 对认知功能的疗效是迄今为止所报告的临床研究中改善程度最大的 。 并且在对路易小体痴呆及血管危险因素痴呆的研究中具有安全疗效 。
治 疗 -神经保护性治疗
抗氧化剂,维生素 E和单胺氧化酶抑制剂丙炔苯丙胺可延缓 AD进展 。
雌激素替代疗法,雌激素可延缓疾病发生
,改善病人认知功能；可改善海马细胞的糖转运,促进胆碱吸收和转运,增加脑血流量
,促进神经元及神经突触保持完整性；
非甾体类抗炎药,消炎痛 100-150mg/d,有可能防止和延缓 AD发生 。
治 疗
康复治疗及社会参与鼓励病人尽量参加各种社会日常活动
,维持生活能力,加强家庭和社会对病人的照顾,帮助和训练 。 有定向和视空间能力障碍的患者应尽量减少外出,以防意外
。
预 后
AD病程通常持续 5年或以上,
患者常死于肺部感染,褥疮等并发症 。
预 防
危险因素的预防,家族史,头外伤史,
ApoEe4基因携带,头围小,智商低等
早期诊断和早期治疗
理想的 AD分子水平的指标的作用流行病学筛选,预后判断,早期诊断,监测病情进展及疗效,研究脑 -行为关系 。
预 防
轻度认知障碍 （ MCI） 的研究：
一般认为,AD病程较长,先经由一个
MCI然后再发展为 AD。 因此,应当重视 MCI和
AD的发生发展关系,更要重视 MCI阶段的干预和治疗 。 研究提示 MCI患者发生 AD的危险性显著增高,50%在初次诊断 4年内进展为 AD
,如果能在 AD的临床前期筛选出 MCI患者,
成功地进行预防性干预将具有重要意义 。
血管性痴呆
血管性痴呆 (vascular dementia,VD)是因脑血管疾病所致的智能及认知功能障碍的临床综合征。西方国家 VD占所有痴呆的 15%~20%，我国及日本所占比例较高
，是仅次于 Alzheimer病的第二位常见的痴呆。 VD与 AD相比,多有卒中史,常表现波动性病程或阶梯式恶化，疗效及预后较好。
血管性痴呆－ 病因及发病机制
特殊部位,额、颞叶及边缘系统血管源性损害
主要病因,动脉粥样硬化、动脉狭窄和脑梗死
梗死脑组织容积 超过 80~150ml时即可出现痴呆
。
可同时存在 神经变性相关痴呆的病理改变
危险因素,年龄、糖尿病、既往卒中史、卒中病灶部位及大小、卒中合并失语及文化程度低等可能易导致痴呆。
血管性痴呆－ 病理
多发性腔隙性病变
大面积梗死灶
动脉粥样硬化改变
脑组织病变可为弥漫性,多数局限性或多发腔隙性,可为皮质损害或皮质下病变为主 。 多发性梗死病灶使脑组织容积明显减少,导致脑萎缩及双侧侧脑室扩大 。
血管性痴呆 － 临床表现
多梗死性痴呆 ( multi-infarct
dementia,MID)是 VD中最常见的类型,
占 VD的 39.4%； 反复发生卒中后病变累及双侧半球 。
血管性痴呆 － 临床表现
有多次缺血性脑血管病事件病史；
具有脑梗死局灶定位体征,
认知功能障碍表现近记忆力,计算力减退,表情淡漠,焦虑,少语,抑郁或欣快,不能胜任以往熟悉的工作和进行正常交往,以至外出迷路,不认家门,穿错衣裤,最终生活不能自理 。
血管性痴呆 － 临床表现
可急性起病和阶段性进展，
智能损害为几种不同的精神活动障碍，
与血管病变的部位及大小有直接关系。
VD与 AD相比，在定向、即刻和延迟回忆
、命名和复述等方面损害较轻，在执行功能精细运动的协同作业等方面损害较重。
血管性痴呆 － 辅助检查
CT扫描可显示脑白质内低密度区,称为 脑白质疏松症 ( leukoaraiosis),但在
Alzheimer病也可见到 。 MRI可显示 MID的双侧基底节,脑皮质及白质内多发大小不等的长 T1,长 T2信号,病灶周围脑组织可见局限性脑萎缩 。
血管性痴呆－ 诊断及鉴别诊断
MID的诊断标准
痴呆多伴随脑血管事件突然发生，表现为认知功能障碍和抑郁等情绪改变；
病情呈阶段式加重
局灶性神经功能缺损的定位体征
CT或 MRI证实多发性脑缺血病变血管性痴呆 － 鉴别诊断
Binswanger病,大脑前部皮质下白质缺血性损害导致的慢性进展性痴呆,无皮质损害所致的失用和失认,还可有步态不稳和小便失禁,与正常颅压脑积水的临床表现颇相似 。
遗传性脑动脉病,合并皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性
进行性多灶性白质脑病 (PML),可能与病毒感染和免疫功能障碍有关。
伴随 AD的脑血管病：
血管性痴呆 － 治疗
治疗高血压并维持适当水平
改善脑循环
抗血小板聚集
脑代谢赋活剂
脑保护药物
康复治疗
Pick病和额颞痴呆
Pick病 (Pick‘s disease)是一种少见的以额颞叶萎缩为病理特征的缓慢进展的认知与行为障碍疾病 。
组织学发现神经元胞浆内存在 嗜银包涵体,称 Pick小体,神经元呈弥散性肿胀,染色质松散,称 Pick细胞,但无神经纤维缠结和老年斑,组织学上与 Alzheimer病明显不同 。
Pick病和额颞痴呆
以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征称为额颞痴呆 (frontotemporal dementia)。
约占全部痴呆病人的 1/4；
额颞痴呆病人中仅约 1/4存在 Pick小体，
可诊断为 Pick病。
额颞痴呆实际上包含 Pick病 及 Pick综合征,后者包括额叶痴呆和原发性进行性失语 。
病因及发病机制
病因不清
是侵害 神经元胞体的特发性退行性病变
轴索损伤后继发胞体变化
60%患者有 家族史,为常染色体显性遗传
，与 Tau蛋白基因突变有关，已发现约
20%额颞痴呆病人带有该基因的突变额颞痴呆 -病理
脑萎缩 主要累及额叶和 (或 )前颞叶，杏仁核萎缩较海马明显，黒质及基底节也可受累；灰白质均可被波及，侧脑室扩大。 图 1 图 2
光镜 见萎缩脑叶皮质各层神经细胞数目明显减少，星形胶质细胞弥漫性增生伴海绵状改变脑萎缩以额、颞叶萎缩为主额颞痴呆 -病理
神经元胞浆内含有均匀的界限清楚的嗜银 Pick小体,神经元膨胀变性为
Pick细胞。
合并运动神经元损害者可见颈、胸段脊髓 运动神经元丢失临床表现
发病年龄 30~90岁,60岁为高峰
女性多于男性
约半数患者有家族史
隐袭起病，进展缓慢
临床以 明显的人格、行为改变和认知障碍为 特征额颞痴呆 — 临床表现
早期表现人格和情感改变,如易激惹、暴怒、固执、情感淡漠和情绪抑郁等，
渐出现行为异常,举止不当、无进取心、
对事物漠不关心及冲动性行为。表现迟钝
、淡漠、顺从、视觉失认和思维变换快；
口部过度活动，出现善饥、过度饮食、肥胖，把拿到手的任何东西都放入口中试探；可伴有健忘、失语和抽搐等。
Kluver-Bucy综合征颞叶切除后行为变态综合征,与边缘系统的损伤有关。
临床表现 双侧颞叶切除术后立即出现症状
。对人物的认识丧失，包括不认识最亲近的人，无恐惧与愤怒反应，自残型性欲过盛，同性恋倾向，食欲过盛，思维变化过速（对每一对象或事件均作出动作反应）
，记忆力显著减退。
额颞痴呆 -临床表现
随病情进展出现认知障碍,尤其空间定向保存较好，记忆障碍较轻；行为
、判断和言语能力明显障碍，与 AD不同。
神经系统体征 如吸吮反射、强握反射可在病程早期出现，晚期可发生肌阵挛、锥体束及锥体外系损害体征，如帕金森综合征。
临床表现 -特殊类型
原发性进行性失语 (primary
progressive aphasia,PPA) 是指语言功能进行性下降 2年或以上。 其它认知功能仍保留正常，是与 AD的区别点。 头颅 MRI显示优势半球额叶、颞叶、顶叶萎缩明显； SPECT显示左颞叶、左额叶或双额叶血流降低。病理以额颞叶萎缩为特点,无 Pick小体 。
额颞痴呆 -实验室检查
脑电图 早期多正常，少数表现为波幅降低
,a-波减少；晚期背景活动低,a-波极少或无，有不规则中幅 δ 波，少数病人有尖波，睡眠时纺锤波少,κ 综合波难出现，
慢波减少。
CT和 MRI,特征性局限性额叶和 (或 )前颞叶萎缩额颞痴呆 -实验室检查
SPECT,不对称性额、颞叶血流减少；
PET,不对称性额、颞叶代谢降低；
有助于早期诊断。
遗传检查,多种 tau蛋白基因编码区或 10号内含子相关突变。
额颞痴呆 -诊断
中老年人 缓慢出现的言语障碍、人格改变和情感变化，逐渐出现行为异常；晚期出现认知功能损害
CT和 MRI发现局灶性额颞叶不对称性萎缩
SPECT或 PET发现额颞叶脑血流或代谢率减低，以优势半球为主；
额颞痴呆 -鉴别诊断
排除其它 可致痴呆疾病
有阳性家族史,遗传检查发现 Tau蛋白基因突变即可确定诊断。
组织学检查 发现 Pick小体和 Pick细胞
，可确诊为 Pick病。
与 AD鉴别诊断
AD通常早期出现遗忘、视空间定向力和计算力受损
而 Pick病或额颞痴呆病人早期表现明显的人格改变,Kluver-Bucy综合征可为
Pick病早期行为改变的表现
CT,MRI有助于两者的鉴别治 疗
目前尚无有效治疗方法，乙酰胆碱酯酶抑制剂通常无效。对有攻击行为、易激惹和好斗等行为障碍者可审慎使用小量安定类,选择性 5羟色胺再吸收抑制剂 或心得安 等药物治疗。有条件者可由经过培训的照料者给予适当的生活及行为指导和对症处理。
预 后
预后差，病程 5~12年，多死于肺部感染、泌尿道感染和褥疮等并发症。
路易体痴呆
路易体痴呆 (dementia with Lewy body,
DLB) 是指一组在临床和病理表现上重叠于帕金森病和 Alzheimer病之间，以波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森病综合征为临床特点，以路易体 (Lewy body)为病理特征的神经变性疾病。
弥漫性路易体病
路易体痴呆
Alzheimer病路易体型病因及发病机制
病因及发病机制不清。
Lewy体主要是由 a-共核蛋白 由可溶性变为不溶性而异常聚集所致，推测影响 a-共核蛋白表达和代谢的因素可能与 DLB发病有关。
神经递质系统损害,胆碱能及单胺类神经递质
乙酰胆碱转移酶 (ChAT)显著降低，
多巴胺神经元丢失和 Lewy体导致神经元死亡，
壳核 5-HT及去甲肾上腺素浓度也显著减低；
病 理
Lewy体 是该病的病理特征,Lewy体是胞浆内嗜伊红圆形小体，直径 3~25mm,有一个致密颗粒杂乱排列构成的约 1~10nm核心；
Lewy体常分布,脑干黑质单胺神经元、蓝斑、
迷走神经背核,Meynert基底核和下丘脑核等处。
Lewy体中成分,免疫组化研究发现 Lewy体中含有大量泛素 (ubiquitin),a-共核蛋白、补体蛋白、微丝、微管,tubulin,calbindin等，
但没有 tau蛋白和类淀粉蛋白。
在左边,H&E 染色显示一个位于大脑皮质神经元处的圆形粉红色的胞质 Lewy小体，右边采用抗体免疫过氧化酶染色的奎亭，
使显示 Lewy小体更容易。
病 理
大脑皮层的 Lewy体 无明显的致密颗粒核心，周围纤维成分排列不规则，称为苍白体分布在边缘系统、杏仁核及旁海马
皮层萎缩不明显,轻度额叶萎缩； AD路易体型患者可见颞叶中部萎缩，类淀粉老年斑和神经原纤维缠结；
Tau蛋白抗体染色 有助于区别两类不同的病理改变。
可有 Alzheimer病的病理改变,如老年斑、神经原纤维缠结、神经细胞脱失及海绵状改变等
Lewy体痴呆 -临床表现进行性痴呆、锥体外系及精神障碍等三组症状
认知功能障碍：
与 AD有类似，早期记忆障碍较轻，且有 波动性 。病人可有注意力、记忆力及警觉性减退，可有失语、失用及失认
Lewy体痴呆 -临床表现
帕金森病综合征：
肌张力增高、动作减少和运动迟缓，
震颤较轻；与认知障碍可同时或先后在一年内发生，对左旋多巴治疗反应差
Lewy体痴呆 -临床表现
精神症状：
呈明显 波动性,以 视幻觉 为突出特点
，内容生动、完整，可有妄想、谵妄和行为异常等。
Lewy体痴呆 -临床表现
还可有肌阵挛、自主神经功能紊乱、
肌张力障碍、吞咽障碍和睡眠障碍等
，如经常跌倒、晕厥，甚至短暂性意识丧失
Lewy体痴呆 -临床表现
对 神经安定剂及抗精神病药物非常敏感 临床用此类药物控制精神症状如幻觉、妄想和躁动时应慎重，易发生药物副作用或使锥体外系运动障碍明显加重，认知功能下降，甚至出现嗜睡
、昏迷。
辅助诊断
脑电图,早期多正常，少数为背景波幅降低，
可见 2~4Hz周期性放电；较多病人可见颞叶区 a
波减少和短暂性慢波。睡眠脑电图出现快速眼动期异常对诊断有一定的参考价值。
MRI冠状扫描,有助于 DLB与 AD鉴别,DLB颞叶萎缩不明显,AD可有颞叶内侧萎缩；
18F-dopa PET检查,黑质和纹状体多巴胺摄取减少,PET显示颞 -顶 -枕皮质葡萄糖代谢率降低,Alzheimer病主要是颞叶和扣带回降低 。
Lewy体痴呆 -诊 断具有波动性认知功能障碍
、视幻觉和帕金森综合征病人应考虑 DLB可能。
Lewy体痴呆 -诊 断
必备条件：
呈进行性认知功能减退，
影响社会及工作能力
具有下面 3项中的 2项：
波动性认知障碍，以注意和警觉障碍明显
反复发作的视幻觉
同时或之后发生的帕金森综合征
Lewy体痴呆 -诊 断
支持 DLB的诊断条件,
反复跌倒
晕厥
短暂意识丧失
对神经安定剂敏感
其他形式幻觉
Lewy体痴呆 -诊 断
不支持 DLB的诊断条件：
提示脑卒中的神经系统体征或影像学证据
或其它可能导致症状的躯体疾病
Lewy体痴呆 -鉴别诊断
AD,进行性认知功能减退，因遗忘、虚构使幻觉含糊不清； DLB为波动性认知障碍，视幻觉具体生动； MRI有助于鉴别
PD,治疗中可有视幻觉而酷似 DLB,但痴呆出现晚，左旋多巴治疗有效。 DLB早期即有波动性认知障碍，运动障碍表现强直、少动，但很少有静止性震颤
CJD,以痴呆及锥体外系受损为特征，但病情进展较快，可有肌阵挛及癫痫发作，脑电图改变有助于生前诊断。
Lewy体痴呆 — 治 疗目前对 DLB尚无有效的治疗方法
乙酰胆碱酯酶抑制剂、神经细胞活化剂
、改善脑血液循环
慎用安定剂和抗精神病药物抑郁症状可用选择性 5-HT再摄取抑制剂
帕金森综合征的对症治疗过程中易加重谵妄和幻觉，故应从小剂量起始。
预 后病人预后较差，病程 5~10年，病人多死于并发症。
Huntington舞蹈病
也称亨廷顿病 (Huntington disease,HD)
，是一种 常染色体显性遗传的基底节和大脑皮质变性疾病 。致病基因位于第 4号染色体短臂上，本病由于三核苷酸 (CAG)重复序列拷贝数异常增多所致。 图 1
Huntington病引起的乙溴醋胺丧失，导致尾状核头萎缩和明显的脑室扩张
Huntington舞蹈病 -诊断标准
好发于 30~50岁，绝大多数有阳性家族史。
起病隐袭，缓慢进行性加重，主要症状为舞蹈 -手足徐动样不自主运动、精神症状和进行性痴呆。
Huntington舞蹈病 -诊断标准
少数病例运动症状不典型 (Westphal变异型 )，主要表现进行性肌强直和运动减少
，而舞蹈手足徐动样症状不明显，多见于儿童期发病者。
脑电图可有弥漫性异常，头颅 CT或 MRI可显示大脑皮质和尾状核萎缩。
基因诊断可确诊，还可发现临床前期病例
。
肝豆状核变性
肝豆状核变性 (hepatolenticular
degeneration,HLD)亦称 Wilson病 (WD)
，是一种遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病。临床上表现为进行性加重的锥体外系症状
、肝硬化、精神症状、肾功能损害及角膜色素环 (Kayser-Fleischer ring,K-
F环 )。
肝豆状核变性
症状特点：
20岁之前起病常以肌张力障碍、帕金森综合征为主；年龄更大者常表现震颤、舞蹈样或投掷样动作。伴有进行性智力减退、注意力散漫、情感、行为、性格异常，晚期可发生幻觉等器质性精神病症状。
肝豆状核变性 -诊断标准
① 肝病史或肝病征 /锥体外系病征；
② 血清 CP显著降低或 /及肝铜增高；
③ 角膜 K-F环； ④ 阳性家族史。
符合 ①②③ 或 ①②④ 可 确诊 WD；符合 ①③④
很可能为 典型 WD；符合 ②③④ 很可能为症状前 WD；如符合 4条中的 2条则 可能是 WD。
神经病学教研室概念痴呆 (dementia)是由于脑功能障碍而产生的获得性和持续性智能障碍综合征 。 智能损害包括不同程度的记忆,语言,视空间功能,
人格异常及认知 ( 概括,计算,判断,综合和解决问题 ) 能力的降低,患者常常伴有行为和情感的异常,这些功能障碍导致病人日常生活,社会交往和工作能力的明显减退 。
痴 呆
痴呆的发病率和患病率随年龄增高而增加
。国外调查显示
，痴呆患病率在
60岁以上人群中为 1%，而在 85岁以上人群中达
40%以上；
临床常见的引起痴呆的疾病变性病性痴呆
Alzheimer病
Pick病和额颞痴呆路易体痴呆病帕金森病合并痴呆皮层基底节变性苍白球黑质色素变性亨廷顿病肝豆状核变性非变性病性痴呆血管性痴呆正常颅压脑积水抑郁和其它精神疾病所致的痴呆综合征感染性疾病所致痴呆脑肿瘤或占位病变所致痴呆代谢性或中毒性脑病脑外伤性痴呆阿尔茨海默病阿尔茨海默病 (Alzheimer disease,AD)是老 年 人 最 常 见 的 神 经 变 性 疾 病,首先由
Alzheimer(1907)描述 。 AD的发病率随年龄增高而增高； 65岁以上患病率约为 5%,85岁以上为
20%,妇女患病率 3倍于男性患者 。 家族性
Alzheimer病 (familial Alzheimer disesse,
FAD)约占 AD患者的 10%以下,为常染色体显性遗传 。
阿尔茨海默 病
AD具有以下精神活动中至少三项受损：语言,记忆,视觉空间技能,情感,人格和认知
（ 概括,计算,判断等 ） 。 具有三个特点：
① 意识清楚；
② 智能障碍并非先天性；
③ 认知障碍是全面的,与单纯的失语,失用,
失写等局限性脑功能障碍不同 。
病因及发病机制
Alzheimer病的 病因迄今仍不清楚,一般认为可能与 遗传和环境因素有关 。 AD患者海马和新皮层 胆碱乙酰转移酶 (ChAT)及乙酰胆碱 (ACh)显著减少引起皮层胆碱能神经元递质功能紊乱,被认为是记忆障碍和其它认知功能障碍的原因之一 。
病因及发病机制
Meynert基底核 AD早期此区 胆碱能神经元即减少 。
非胆碱能递质如 5-羟色胺 (5-HT),γ -氨基丁酸 (GABA),生长抑素,去甲肾上腺素及
5-HT受体、谷氨酸受体、生长抑素受体均减少，但这些改变是原发性或继发于神经细胞减少尚未确定。
病因及发病机制约 10%AD患者有明确家族史,相关因素有,
类淀粉蛋白前体基因,
早老素 1,早老素 2
基因突变
ApoE4等位基因
低密度脂蛋白受体相关蛋白 基因多态性位点病因及发病机制环境因素的影响：
脑外伤,文化程度低,吸烟,重金属接触史,怀孕时年龄轻和一级亲属患有 Down综合征等被认为可 增加患病的危险性 。
长期使用雌激素和非甾体类抗炎药物及
ApoE2等位基因可能对患病有 保护作用 。
病 理颞,顶及前额叶萎缩 图 1 图 2
老年斑,星形细胞和小胶质细胞反应神经原纤维缠结 图 1 图 2
神经元减少及轴索和突触异常颗粒空泡变性血管淀粉样改变采用银染色 Alzheimer 病形成的斑块。在大脑皮质和海马回处这样的斑块最多。
Alzheimer病引起的一个神经纤维缠结。神经纤维缠结在细胞质出现粉红色的细长丝。他们由细胞骨架中间丝组成。
采用银染色，同样可以很好的显示 Alzheimer病神经纤维缠结病 理神经元的丢失 主要是表浅皮层较大的胆碱能神经元,发病早的病人神经元丢失较发病晚的病人明显，且伴有神经胶质细胞增生。 Alzheimer病神经元突触较正常人减少 36%~46%，多发生在老年斑部位，神经元和突触丢失与临床表现关系密切，为 AD
的又一病理学特征。
病 理颗粒空泡变性 (granulovacuolar
degeneration)是细胞浆内的一种空泡结构，
由一个或多个直径 3.5mm的空泡组成，每个空泡的中心都有一个 致密颗粒,这种颗粒成分与抗 tubulin,tau蛋白、泛素 (ubiqitin)抗体呈阳性反应。颗粒空泡变性是 AD病人的另一个组织学特征，很少在正常老化中发生，
海马锥体细胞层 最易受累。
病 理
Aβ （ β 类淀粉蛋白 ） 也沉积在病人脑血管内皮细胞,经刚果红染色在偏振光下,脑血管壁上 Aβ 呈现苹果绿色光,故称为 嗜刚果红血管病或脑类淀粉血管病 (cerebral
amyloid angiopathy,CAA),这种病变多影响 软脑膜和皮层表浅小动脉 。 现已知血管的类淀粉与老年斑中发现的类淀粉核心是同一物质 。
临 床 表 现
记忆障碍 (memory impairment) 患者多为隐匿起病,早期易被患者及家人忽略
,主要表现为逐渐发生的记忆障碍,当天发生的事不能记忆,刚刚做过的事或说过的话不记得,熟悉的人名记不起来,忘记约会,忘记贵重物品放何处,词汇减少 。
早期 主要表现 近记忆力受损,随后远记忆力也受损,使日常生活受到影响 。
临 床 表 现
认知障碍 (cognitive impairment)
是 Alzheimer病特征性的临床表现,
掌握及熟练运用新知识,社交能力下降,
并随时间的推移而逐渐加重 。 渐渐出现语言功能障碍,不能讲完整的语句,口语量减少,找词困难,命名障碍,出现错语症
,交谈能力减退,阅读理解受损,但朗读可相对保留,最后完全失语；
临 床 表 现 -认知障碍计算力障碍 常表现算错帐,付错钱,最后连最简单的计算也不能 。
视空定向力障碍 穿外套时手伸不进袖子,
铺台布不能把台布的角和桌角对齐,迷路或不认家门,不能画最简单的几何图形；
不会使用最常用的物品如筷子,汤匙等,
但仍可保留运动的肌力和协调 。
临 床 表 现 -精神障碍
精神障碍往往是病人就医的原因,精神症状 包括抑郁,情感淡漠或失控,焦躁不安,兴奋和欣快等,主动性减少,注意力涣散,白天自言自语或大声说话,恐惧害怕单独留在家里；
部分病人出现片断妄想,幻觉状态和攻击倾向等,可忽略进食或贪食；
多数病人有失眠或夜间谵妄 。
临 床 表 现 -体格检查患者表现坐立不安,易激动,少动,不修边幅,个人卫生不佳 。 一般视力,视野保持相对完整,无锥体束征和感觉障碍等；
步态一般正常,后期可出现小步,平衡障碍 。 约 5%患者可出现癫发作和帕金森综合征 。
辅 助 诊 断目前尚无确诊 AD的特殊检查
CSF多正常,EEG可有广泛慢波 。
CSF 检测,脑脊液 tau蛋白,Aβ 蛋白；生化法测多巴胺,去甲肾上腺素,5-羟色胺等神经递质及代谢产物含量 。
早发家族性痴呆 病人检测 APP,PS-1或 PS-2基因突变有助于确诊,
散发性 Alzheimer病患者的 ApoE4基因携带者明显增加辅 助 诊 断
CT和 MRI检查 可见侧脑室扩大和脑沟增宽
，尤其在额颞叶； MRI冠状切面可显示 海马萎缩,准确测量脑容量，排除其他器质性脑病。 PET,SPECT及功能性 MRI(f-MRI)
可发现额、颞、顶叶脑区代谢率或脑血流减低，尤其在中重度病人。
Alzheimer影像学表现辅 助 诊 断神经心理学检查
简易精神状态检查量表 (mini-mental
state examination,MMSE)
韦氏成人智力量表 (WAIS-RC)
临床痴呆评定量表 (CDR)
Blessed行为量表 (BBS)
Hachinski缺血积分 (HIS)
诊断及鉴别诊断诊断 主要根据患者详细的病史,临床资料
,结合精神量表检查及有关的辅助检查 。
诊断准确性可达 85%~90%。 目前临床应用较广泛是 NINCDS-ADRDA的诊断标准,此标准由美国 NINCDS-ADRDA专题工作组 (1984)
推荐应用,将 AD分类为 确诊,很可能及可能 三种 。
很可能 AD的诊断标准
临床检查确认痴呆；
必须有 2个或 2个以上认知功能障碍；
进行性加重的记忆和其它智能障碍；
无 意识障碍,可伴有精神和行为异常；
发病年龄 40~90岁,多在 65岁以后；
排除其它可以导致进行性记忆和认知功能障碍的脑部疾病 。
诊断及鉴别诊断排除可能 AD的标准
突然及卒中样起病
病程早期出现局部的神经系统体征,如偏瘫,感觉障碍和视野缺损等 。
发病或病程早期出现癫痫或步态异常 。
AD鉴 别 诊 断
轻度认知障碍 (MCI),一般仅有记忆力障碍
,无其他认知功能障碍,如老年性健忘与遗忘； 健忘 是启动回忆困难,通过提示可使回忆得到改善；而 遗忘 是记忆过程受损,提示不能改善；
抑郁症,表现抑郁心境,对各种事情缺乏兴趣,睡眠障碍,易疲劳或无力；
其他疾病导致的痴呆,如血管性痴呆,帕金森病性痴呆等 。
治 疗
一般治疗脑血流减少和糖代谢减退是 AD重要的病理改变,使用 扩血管药物 增加脑血流及脑细胞代谢药可能改善症状或延缓疾病进展 。 海得琴 是此类中唯一一种有效的药物 。 其他常用 银杏叶 提取物制剂,脑复康和都可喜 等 。
治 疗
改善认知功能药物可用乙酰胆碱前体如 卵磷脂 和 胆碱增加乙酰胆碱合成和释放，目前常用乙酰胆碱酯酶 (AChE)抑制剂,抑制
ACh降解并提高活性，改善神经递质传递功能。
治 疗 -改善认知功能药物
* 毒扁豆碱,
* 他克林,或四氢氨基吖啶，是美国第一个批准使用治疗 AD的药物，非选择性与
AChE和丁酰胆碱酯酶（ BuChE） 结合而抑制其活性，并可能抑制老年斑形成，
开始给药 40mg/d,每 6周增加每日剂量
40mg,80~160mg/d 以上时才有效，但有较严重肝脏毒性作用。
治 疗 -改善认知功能药物
*donepezil或 aricept选择性与 AChE结合,副作用少,半清除期 70小时,每日一次,有显著作用； 5~10mg/d,肝脏毒副作用低 。
*石杉碱甲 或称 哈伯因 (Huperzine A)是我国从中草药千层塔中提取的 AChE抑制剂,作用强度大于上述药物,且对 AChE有选择性,可改善认知功能； 50~100mg/d,副作用小 。
治 疗 -改善认知功能药物
*艾斯能 (Exelon) （ 重洒石酸卡巴拉汀
） 既抑制 AChE又抑制 BuChE,对 AD大部分脑区有区域选择性 。 与其它胆碱酯酶抑制剂相比,艾斯能具有临床独特的药理特性 。 对认知功能的疗效是迄今为止所报告的临床研究中改善程度最大的 。 并且在对路易小体痴呆及血管危险因素痴呆的研究中具有安全疗效 。
治 疗 -神经保护性治疗
抗氧化剂,维生素 E和单胺氧化酶抑制剂丙炔苯丙胺可延缓 AD进展 。
雌激素替代疗法,雌激素可延缓疾病发生
,改善病人认知功能；可改善海马细胞的糖转运,促进胆碱吸收和转运,增加脑血流量
,促进神经元及神经突触保持完整性；
非甾体类抗炎药,消炎痛 100-150mg/d,有可能防止和延缓 AD发生 。
治 疗
康复治疗及社会参与鼓励病人尽量参加各种社会日常活动
,维持生活能力,加强家庭和社会对病人的照顾,帮助和训练 。 有定向和视空间能力障碍的患者应尽量减少外出,以防意外
。
预 后
AD病程通常持续 5年或以上,
患者常死于肺部感染,褥疮等并发症 。
预 防
危险因素的预防,家族史,头外伤史,
ApoEe4基因携带,头围小,智商低等
早期诊断和早期治疗
理想的 AD分子水平的指标的作用流行病学筛选,预后判断,早期诊断,监测病情进展及疗效,研究脑 -行为关系 。
预 防
轻度认知障碍 （ MCI） 的研究：
一般认为,AD病程较长,先经由一个
MCI然后再发展为 AD。 因此,应当重视 MCI和
AD的发生发展关系,更要重视 MCI阶段的干预和治疗 。 研究提示 MCI患者发生 AD的危险性显著增高,50%在初次诊断 4年内进展为 AD
,如果能在 AD的临床前期筛选出 MCI患者,
成功地进行预防性干预将具有重要意义 。
血管性痴呆
血管性痴呆 (vascular dementia,VD)是因脑血管疾病所致的智能及认知功能障碍的临床综合征。西方国家 VD占所有痴呆的 15%~20%，我国及日本所占比例较高
，是仅次于 Alzheimer病的第二位常见的痴呆。 VD与 AD相比,多有卒中史,常表现波动性病程或阶梯式恶化，疗效及预后较好。
血管性痴呆－ 病因及发病机制
特殊部位,额、颞叶及边缘系统血管源性损害
主要病因,动脉粥样硬化、动脉狭窄和脑梗死
梗死脑组织容积 超过 80~150ml时即可出现痴呆
。
可同时存在 神经变性相关痴呆的病理改变
危险因素,年龄、糖尿病、既往卒中史、卒中病灶部位及大小、卒中合并失语及文化程度低等可能易导致痴呆。
血管性痴呆－ 病理
多发性腔隙性病变
大面积梗死灶
动脉粥样硬化改变
脑组织病变可为弥漫性,多数局限性或多发腔隙性,可为皮质损害或皮质下病变为主 。 多发性梗死病灶使脑组织容积明显减少,导致脑萎缩及双侧侧脑室扩大 。
血管性痴呆 － 临床表现
多梗死性痴呆 ( multi-infarct
dementia,MID)是 VD中最常见的类型,
占 VD的 39.4%； 反复发生卒中后病变累及双侧半球 。
血管性痴呆 － 临床表现
有多次缺血性脑血管病事件病史；
具有脑梗死局灶定位体征,
认知功能障碍表现近记忆力,计算力减退,表情淡漠,焦虑,少语,抑郁或欣快,不能胜任以往熟悉的工作和进行正常交往,以至外出迷路,不认家门,穿错衣裤,最终生活不能自理 。
血管性痴呆 － 临床表现
可急性起病和阶段性进展，
智能损害为几种不同的精神活动障碍，
与血管病变的部位及大小有直接关系。
VD与 AD相比，在定向、即刻和延迟回忆
、命名和复述等方面损害较轻，在执行功能精细运动的协同作业等方面损害较重。
血管性痴呆 － 辅助检查
CT扫描可显示脑白质内低密度区,称为 脑白质疏松症 ( leukoaraiosis),但在
Alzheimer病也可见到 。 MRI可显示 MID的双侧基底节,脑皮质及白质内多发大小不等的长 T1,长 T2信号,病灶周围脑组织可见局限性脑萎缩 。
血管性痴呆－ 诊断及鉴别诊断
MID的诊断标准
痴呆多伴随脑血管事件突然发生，表现为认知功能障碍和抑郁等情绪改变；
病情呈阶段式加重
局灶性神经功能缺损的定位体征
CT或 MRI证实多发性脑缺血病变血管性痴呆 － 鉴别诊断
Binswanger病,大脑前部皮质下白质缺血性损害导致的慢性进展性痴呆,无皮质损害所致的失用和失认,还可有步态不稳和小便失禁,与正常颅压脑积水的临床表现颇相似 。
遗传性脑动脉病,合并皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性
进行性多灶性白质脑病 (PML),可能与病毒感染和免疫功能障碍有关。
伴随 AD的脑血管病：
血管性痴呆 － 治疗
治疗高血压并维持适当水平
改善脑循环
抗血小板聚集
脑代谢赋活剂
脑保护药物
康复治疗
Pick病和额颞痴呆
Pick病 (Pick‘s disease)是一种少见的以额颞叶萎缩为病理特征的缓慢进展的认知与行为障碍疾病 。
组织学发现神经元胞浆内存在 嗜银包涵体,称 Pick小体,神经元呈弥散性肿胀,染色质松散,称 Pick细胞,但无神经纤维缠结和老年斑,组织学上与 Alzheimer病明显不同 。
Pick病和额颞痴呆
以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征称为额颞痴呆 (frontotemporal dementia)。
约占全部痴呆病人的 1/4；
额颞痴呆病人中仅约 1/4存在 Pick小体，
可诊断为 Pick病。
额颞痴呆实际上包含 Pick病 及 Pick综合征,后者包括额叶痴呆和原发性进行性失语 。
病因及发病机制
病因不清
是侵害 神经元胞体的特发性退行性病变
轴索损伤后继发胞体变化
60%患者有 家族史,为常染色体显性遗传
，与 Tau蛋白基因突变有关，已发现约
20%额颞痴呆病人带有该基因的突变额颞痴呆 -病理
脑萎缩 主要累及额叶和 (或 )前颞叶，杏仁核萎缩较海马明显，黒质及基底节也可受累；灰白质均可被波及，侧脑室扩大。 图 1 图 2
光镜 见萎缩脑叶皮质各层神经细胞数目明显减少，星形胶质细胞弥漫性增生伴海绵状改变脑萎缩以额、颞叶萎缩为主额颞痴呆 -病理
神经元胞浆内含有均匀的界限清楚的嗜银 Pick小体,神经元膨胀变性为
Pick细胞。
合并运动神经元损害者可见颈、胸段脊髓 运动神经元丢失临床表现
发病年龄 30~90岁,60岁为高峰
女性多于男性
约半数患者有家族史
隐袭起病，进展缓慢
临床以 明显的人格、行为改变和认知障碍为 特征额颞痴呆 — 临床表现
早期表现人格和情感改变,如易激惹、暴怒、固执、情感淡漠和情绪抑郁等，
渐出现行为异常,举止不当、无进取心、
对事物漠不关心及冲动性行为。表现迟钝
、淡漠、顺从、视觉失认和思维变换快；
口部过度活动，出现善饥、过度饮食、肥胖，把拿到手的任何东西都放入口中试探；可伴有健忘、失语和抽搐等。
Kluver-Bucy综合征颞叶切除后行为变态综合征,与边缘系统的损伤有关。
临床表现 双侧颞叶切除术后立即出现症状
。对人物的认识丧失，包括不认识最亲近的人，无恐惧与愤怒反应，自残型性欲过盛，同性恋倾向，食欲过盛，思维变化过速（对每一对象或事件均作出动作反应）
，记忆力显著减退。
额颞痴呆 -临床表现
随病情进展出现认知障碍,尤其空间定向保存较好，记忆障碍较轻；行为
、判断和言语能力明显障碍，与 AD不同。
神经系统体征 如吸吮反射、强握反射可在病程早期出现，晚期可发生肌阵挛、锥体束及锥体外系损害体征，如帕金森综合征。
临床表现 -特殊类型
原发性进行性失语 (primary
progressive aphasia,PPA) 是指语言功能进行性下降 2年或以上。 其它认知功能仍保留正常，是与 AD的区别点。 头颅 MRI显示优势半球额叶、颞叶、顶叶萎缩明显； SPECT显示左颞叶、左额叶或双额叶血流降低。病理以额颞叶萎缩为特点,无 Pick小体 。
额颞痴呆 -实验室检查
脑电图 早期多正常，少数表现为波幅降低
,a-波减少；晚期背景活动低,a-波极少或无，有不规则中幅 δ 波，少数病人有尖波，睡眠时纺锤波少,κ 综合波难出现，
慢波减少。
CT和 MRI,特征性局限性额叶和 (或 )前颞叶萎缩额颞痴呆 -实验室检查
SPECT,不对称性额、颞叶血流减少；
PET,不对称性额、颞叶代谢降低；
有助于早期诊断。
遗传检查,多种 tau蛋白基因编码区或 10号内含子相关突变。
额颞痴呆 -诊断
中老年人 缓慢出现的言语障碍、人格改变和情感变化，逐渐出现行为异常；晚期出现认知功能损害
CT和 MRI发现局灶性额颞叶不对称性萎缩
SPECT或 PET发现额颞叶脑血流或代谢率减低，以优势半球为主；
额颞痴呆 -鉴别诊断
排除其它 可致痴呆疾病
有阳性家族史,遗传检查发现 Tau蛋白基因突变即可确定诊断。
组织学检查 发现 Pick小体和 Pick细胞
，可确诊为 Pick病。
与 AD鉴别诊断
AD通常早期出现遗忘、视空间定向力和计算力受损
而 Pick病或额颞痴呆病人早期表现明显的人格改变,Kluver-Bucy综合征可为
Pick病早期行为改变的表现
CT,MRI有助于两者的鉴别治 疗
目前尚无有效治疗方法，乙酰胆碱酯酶抑制剂通常无效。对有攻击行为、易激惹和好斗等行为障碍者可审慎使用小量安定类,选择性 5羟色胺再吸收抑制剂 或心得安 等药物治疗。有条件者可由经过培训的照料者给予适当的生活及行为指导和对症处理。
预 后
预后差，病程 5~12年，多死于肺部感染、泌尿道感染和褥疮等并发症。
路易体痴呆
路易体痴呆 (dementia with Lewy body,
DLB) 是指一组在临床和病理表现上重叠于帕金森病和 Alzheimer病之间，以波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森病综合征为临床特点，以路易体 (Lewy body)为病理特征的神经变性疾病。
弥漫性路易体病
路易体痴呆
Alzheimer病路易体型病因及发病机制
病因及发病机制不清。
Lewy体主要是由 a-共核蛋白 由可溶性变为不溶性而异常聚集所致，推测影响 a-共核蛋白表达和代谢的因素可能与 DLB发病有关。
神经递质系统损害,胆碱能及单胺类神经递质
乙酰胆碱转移酶 (ChAT)显著降低，
多巴胺神经元丢失和 Lewy体导致神经元死亡，
壳核 5-HT及去甲肾上腺素浓度也显著减低；
病 理
Lewy体 是该病的病理特征,Lewy体是胞浆内嗜伊红圆形小体，直径 3~25mm,有一个致密颗粒杂乱排列构成的约 1~10nm核心；
Lewy体常分布,脑干黑质单胺神经元、蓝斑、
迷走神经背核,Meynert基底核和下丘脑核等处。
Lewy体中成分,免疫组化研究发现 Lewy体中含有大量泛素 (ubiquitin),a-共核蛋白、补体蛋白、微丝、微管,tubulin,calbindin等，
但没有 tau蛋白和类淀粉蛋白。
在左边,H&E 染色显示一个位于大脑皮质神经元处的圆形粉红色的胞质 Lewy小体，右边采用抗体免疫过氧化酶染色的奎亭，
使显示 Lewy小体更容易。
病 理
大脑皮层的 Lewy体 无明显的致密颗粒核心，周围纤维成分排列不规则，称为苍白体分布在边缘系统、杏仁核及旁海马
皮层萎缩不明显,轻度额叶萎缩； AD路易体型患者可见颞叶中部萎缩，类淀粉老年斑和神经原纤维缠结；
Tau蛋白抗体染色 有助于区别两类不同的病理改变。
可有 Alzheimer病的病理改变,如老年斑、神经原纤维缠结、神经细胞脱失及海绵状改变等
Lewy体痴呆 -临床表现进行性痴呆、锥体外系及精神障碍等三组症状
认知功能障碍：
与 AD有类似，早期记忆障碍较轻，且有 波动性 。病人可有注意力、记忆力及警觉性减退，可有失语、失用及失认
Lewy体痴呆 -临床表现
帕金森病综合征：
肌张力增高、动作减少和运动迟缓，
震颤较轻；与认知障碍可同时或先后在一年内发生，对左旋多巴治疗反应差
Lewy体痴呆 -临床表现
精神症状：
呈明显 波动性,以 视幻觉 为突出特点
，内容生动、完整，可有妄想、谵妄和行为异常等。
Lewy体痴呆 -临床表现
还可有肌阵挛、自主神经功能紊乱、
肌张力障碍、吞咽障碍和睡眠障碍等
，如经常跌倒、晕厥，甚至短暂性意识丧失
Lewy体痴呆 -临床表现
对 神经安定剂及抗精神病药物非常敏感 临床用此类药物控制精神症状如幻觉、妄想和躁动时应慎重，易发生药物副作用或使锥体外系运动障碍明显加重，认知功能下降，甚至出现嗜睡
、昏迷。
辅助诊断
脑电图,早期多正常，少数为背景波幅降低，
可见 2~4Hz周期性放电；较多病人可见颞叶区 a
波减少和短暂性慢波。睡眠脑电图出现快速眼动期异常对诊断有一定的参考价值。
MRI冠状扫描,有助于 DLB与 AD鉴别,DLB颞叶萎缩不明显,AD可有颞叶内侧萎缩；
18F-dopa PET检查,黑质和纹状体多巴胺摄取减少,PET显示颞 -顶 -枕皮质葡萄糖代谢率降低,Alzheimer病主要是颞叶和扣带回降低 。
Lewy体痴呆 -诊 断具有波动性认知功能障碍
、视幻觉和帕金森综合征病人应考虑 DLB可能。
Lewy体痴呆 -诊 断
必备条件：
呈进行性认知功能减退，
影响社会及工作能力
具有下面 3项中的 2项：
波动性认知障碍，以注意和警觉障碍明显
反复发作的视幻觉
同时或之后发生的帕金森综合征
Lewy体痴呆 -诊 断
支持 DLB的诊断条件,
反复跌倒
晕厥
短暂意识丧失
对神经安定剂敏感
其他形式幻觉
Lewy体痴呆 -诊 断
不支持 DLB的诊断条件：
提示脑卒中的神经系统体征或影像学证据
或其它可能导致症状的躯体疾病
Lewy体痴呆 -鉴别诊断
AD,进行性认知功能减退，因遗忘、虚构使幻觉含糊不清； DLB为波动性认知障碍，视幻觉具体生动； MRI有助于鉴别
PD,治疗中可有视幻觉而酷似 DLB,但痴呆出现晚，左旋多巴治疗有效。 DLB早期即有波动性认知障碍，运动障碍表现强直、少动，但很少有静止性震颤
CJD,以痴呆及锥体外系受损为特征，但病情进展较快，可有肌阵挛及癫痫发作，脑电图改变有助于生前诊断。
Lewy体痴呆 — 治 疗目前对 DLB尚无有效的治疗方法
乙酰胆碱酯酶抑制剂、神经细胞活化剂
、改善脑血液循环
慎用安定剂和抗精神病药物抑郁症状可用选择性 5-HT再摄取抑制剂
帕金森综合征的对症治疗过程中易加重谵妄和幻觉，故应从小剂量起始。
预 后病人预后较差，病程 5~10年，病人多死于并发症。
Huntington舞蹈病
也称亨廷顿病 (Huntington disease,HD)
，是一种 常染色体显性遗传的基底节和大脑皮质变性疾病 。致病基因位于第 4号染色体短臂上，本病由于三核苷酸 (CAG)重复序列拷贝数异常增多所致。 图 1
Huntington病引起的乙溴醋胺丧失，导致尾状核头萎缩和明显的脑室扩张
Huntington舞蹈病 -诊断标准
好发于 30~50岁，绝大多数有阳性家族史。
起病隐袭，缓慢进行性加重，主要症状为舞蹈 -手足徐动样不自主运动、精神症状和进行性痴呆。
Huntington舞蹈病 -诊断标准
少数病例运动症状不典型 (Westphal变异型 )，主要表现进行性肌强直和运动减少
，而舞蹈手足徐动样症状不明显，多见于儿童期发病者。
脑电图可有弥漫性异常，头颅 CT或 MRI可显示大脑皮质和尾状核萎缩。
基因诊断可确诊，还可发现临床前期病例
。
肝豆状核变性
肝豆状核变性 (hepatolenticular
degeneration,HLD)亦称 Wilson病 (WD)
，是一种遗传性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病。临床上表现为进行性加重的锥体外系症状
、肝硬化、精神症状、肾功能损害及角膜色素环 (Kayser-Fleischer ring,K-
F环 )。
肝豆状核变性
症状特点：
20岁之前起病常以肌张力障碍、帕金森综合征为主；年龄更大者常表现震颤、舞蹈样或投掷样动作。伴有进行性智力减退、注意力散漫、情感、行为、性格异常，晚期可发生幻觉等器质性精神病症状。
肝豆状核变性 -诊断标准
① 肝病史或肝病征 /锥体外系病征；
② 血清 CP显著降低或 /及肝铜增高；
③ 角膜 K-F环； ④ 阳性家族史。
符合 ①②③ 或 ①②④ 可 确诊 WD；符合 ①③④
很可能为 典型 WD；符合 ②③④ 很可能为症状前 WD；如符合 4条中的 2条则 可能是 WD。
