脑血管疾病
Cerebral Vascular Disease
神经病学教研室概述
概念,脑血管病是各种病因使脑血管发生病变引起脑部疾病的总称
流行病学,脑血管病与心脏病,恶性肿瘤构成了三大致死疾病。发病率约为 120 ~
180/10万,死亡率约为 60 ~ 120/10
万脑部的血液供应
颈内动脉系统眼动脉后交通动脉脉络膜前动脉大脑前动脉大脑中动脉
供应眼部及大脑半球前
3/5部分即额叶、颞叶、
顶叶及基地节的血液见 图 Willis环见 图脑基底部动脉
椎 -基底动脉系统小脑后下动脉小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉
供应大脑 半球后 2/5部分即枕叶及颞叶的基底面，枕叶的内侧及丘脑等病因血管壁病变 心脏病 (heart diseases)
动脉硬化 心房纤颤动脉炎 心肌梗塞先天异常 血液成分改变血管损伤 血粘度增高血液动力学 凝血机制异常高血压 (hypertention)
低血压 其他危险因素年龄 (age) >55~75岁 家族史 (heredity)
高血压 (hypertention) 高血脂心脏病 (heart disease) 眼底动脉硬化糖尿病 (diabetes) 血液学因素无症状性颈动脉杂音 吸烟 (smoking)
饮酒 (alcoholism) 饮食因素 (food)
超重 (overweight) 口服避孕药分类脑血管病慢性脑血管病急性脑血管病脑动脉硬化症血管性痴呆缺血性脑血管病
TIA
RIND
脑梗塞血栓性梗塞栓塞性梗塞腔隙性梗塞分水岭梗塞出血性梗塞多发性梗塞出血性脑血管病 脑出血蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作
transient ischemic attack,TIA
概念
病因及发病机制
临床表现
诊断及鉴别诊断
治疗及预防
预后概念
TIA是指颈动脉或椎 -基底动脉系统一过性供血不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍，出现相应的症状及体征。一般在 5分钟内达高峰，一次发作常持续
5~20分钟，最长不超过 24小时，但可反复发作。
病因及发病机制
目前有多种学说,
微栓塞血液动力学改变颈部动脉受压其它 -盗血血管痉挛血液成分改变临床表现
TIA基本临床特征
发作性
短暂性，症状 24小时内完全缓解；
可逆性，症状可完全恢复，一般不留神经功能缺损
反复性，每次发作出现的局灶症状符合一定的血管供应区
年龄多在 50岁以上颈动脉系统 TIA
★ 常见症状,对侧单肢无力 (上肢多见 )
或轻偏瘫,可 伴有面部轻瘫 。
★ 特征性症状
眼动脉交叉瘫：病变侧单眼一过性黑 朦 或失 明,对侧偏瘫 。
Horner征交叉瘫：病变侧 Horner征,
对侧偏瘫 。
主侧半球受累可出现 失语症 。
椎 -基底动脉系统 TIA
★ 常见症状 眩晕,平衡失调,多不伴有耳鸣
★ 特征性症状
跌倒发作 (drop attack)
双眼视力障碍
短暂性全面性遗忘症
★ 可能出现的症状
吞咽障碍,构音不清
共济失调? 复视
意识障碍伴或不伴瞳孔缩小诊断及鉴别诊断
诊断主要依靠病史
鉴别诊断：局限性癫痫美尼耳氏病治疗及预后
病因治疗
药物治疗：血管扩张剂及扩容剂抗血小板聚集剂抗凝治疗钙拮抗剂中医治疗
外科治疗
预后 未经治疗者 1/3以后发展为脑梗塞脑梗塞
cerebral infarction
概念：是指脑部血液供应障碍，缺血、
缺氧引起脑组织坏死软化
。
常见类型：脑血栓形成脑栓塞脑分水岭梗塞腔隙性梗塞脑血栓形成
cerebral thrombosis
病因
病理
临床表现
诊断及鉴别诊断
治疗
预后及预防病因
动脉粥样硬化 —— 最常见动脉炎血管畸形血液异常 —— 高凝状态真性红细胞增多症
好发部位 —— 大脑中动脉颈动脉虹吸部及起始部椎动脉及基病理
脑动脉闭塞 6小时以内脑组织改变不明显,8~48小时缺血最重的中心部位发生软化，周围形成 半暗带
脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝。
镜下,坏死期软化期恢复期临床表现
多见于有动脉硬化的老年人，常伴有高血压
、冠心病或糖尿病
多于安静状态下发病，数小时或 1~2天达到高峰
通常意识清楚，大面积梗塞时也可出现脑疝
，甚至死亡
临床类型 — 完全型、进展型、缓慢进展型
有神经系统定位体征不同动脉闭塞的临床表现
颈内动脉
▼ TIA或 RIND ▼ 进展型 ▼ 完全型
▼ 眼动脉交叉瘫或霍纳征交叉瘫
▼ 只表现大脑前、中或后动脉闭塞症状
▼ 脑分水岭梗塞
▼ 腔隙性脑梗塞
▼ 无症状性脑梗塞
◆ 大脑中动脉
▼ 主干闭塞
三偏症状
失语 症,体象障碍
意识障碍,颅内压增高、脑疝可导致死亡
▼ 皮层支闭塞
中枢性面舌瘫和偏瘫，偏瘫上肢重于下肢
伴感觉障碍，主要是皮质感觉障碍
失语,体象障碍
▼ 深穿支闭塞
对侧偏瘫
一般无感觉障碍及偏盲
可有失语
◆ 大脑前动脉
▼ 主干闭塞
中枢性面舌瘫、偏瘫下肢重于上肢 (挑扁担样瘫 )；伴轻度感觉障碍
尿便障碍或尿急 (旁中央小叶受损 )
精神症状 (颞极与胼胝体受累 )，常可见强 握,吸 吮反射 (额叶病变
)
▼ 皮层支闭塞：对侧偏瘫，下肢重于上肢
▼ 深穿支闭塞：面、舌、肩瘫
▼ 小脑后下动脉闭塞延髓背外侧综合症 (Wallenberg综合症 )
● 眩晕、恶心、呕吐
● 眼球震颤
● 交叉性感觉障碍
● 球麻痹
● 病灶侧 Horner征
● 病灶侧小脑性共济失调
◆ 椎动脉闭塞
◆ 基底动脉闭塞
▼ 分支闭塞
桥脑旁正中动脉闭塞,Foville综合征
桥脑支 (短旋动脉 )闭塞,Millard-Gubler综合征
小脑前下动脉闭塞：桥脑下部外侧综合征
小脑上动脉闭塞：桥脑上部外侧综合征
内听动脉闭塞：耳鸣、听力减退或突发性耳聋，眩晕、呕吐及眼球震颤
基底动脉分支双侧闭塞：闭锁综合征
▼ 基底动脉主干闭塞：深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久死亡
◆ 大脑后动脉
▼ 主干闭塞：对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍 (较轻 )、丘脑综合症，主侧半球病变可有失读症。
▼ 皮层支闭塞
对侧同向性偏盲、象限盲、皮质盲
主侧颞下动脉闭塞时可见视觉性失认症、精神性失明和对颜色失认
主侧半球顶枕动脉闭塞可有失语
▼ 深穿支闭塞
丘脑动脉闭塞：丘脑综合征
中脑分支闭塞,Weber综合征辅助检查
常规检查
查血糖、血脂、血液流变学、心电图
CT检查：发病当天多正常,24~48小时后梗塞区出现低密度灶 见图
MRI检查：较 CT显示病灶早，脑干梗塞应做 MRI检查
脑血管造影
经颅多普勒超声 (TCD)
诊断及鉴别诊断
诊断要点发病年龄多较高多有动脉硬化及高血压病史病前可有 TIA
多在安静状态下发病症状多在几小时或更长时间内逐渐加重意识清楚但神经系统局灶体征明显
CT早期多正常,24~48小时后出现低密度灶
鉴别诊断 — 脑出血、脑栓塞、颅内占位性病变治疗
急性期治疗治疗原则：调整血压，防治并发症，防止血栓进展及减少梗塞范围，
大面积脑梗塞应控制脑水肿，
防止脑疝发生小剂量阿司匹林,抵克力得,潘生丁等
2.抗凝 — 防止凝血酶原变为凝血酶肝素,50~100mg静点,3天左右，用于进展性卒中，有出血倾向者禁用
，随时观察凝血酶原时间和凝血时间速避凝,法安明,立迈青等
3,降纤 — 使纤维蛋白原降解而清除蝮蛇抗栓酶,降纤酶,克栓酶,普恩复等
4.溶栓 — 促进纤溶系统活性密度病灶血压低于
200/120mmHg
近期无脑出血、蛛网膜下腔出血,大手术史非出血体质溶栓时间窗,6小时内常用制剂：尿激酶,东菱克栓酶,链激酶、
t-PA等用法,50~150万单位冲击治疗，监测凝血相二、增加局部脑血流，改善微循环
1,调整血压、扩容：使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞。扩容制剂有低分子右旋糖苷、代血浆、甘露醇、白蛋白等。
2,扩张血管：急性期不宜使用血管扩张剂原因,1）引起颅内盗血
2）加重脑水肿使颅内压增高
3）易导致出血性梗塞
4）使血压下降故应在超早期及恢复期或症状轻微、
病灶较小时使用
3.血液稀释：可降低血液黏度，改善血流速度分高容量稀释、等容量稀释、低容量稀释三种
4.降低血液黏度
1）血液稀释
2）抗血小板聚集
3）降低红细胞聚集性：低右、潘生丁等
4）增加红细胞的变形能力,ATP,Co-A
5) 降低血浆黏度三、保护脑组织
1.抗自由基,V-E,V-C,甘露醇,激素等
2.抑制脑代谢 — 急性期时应降低脑代谢，
减少脑细胞耗氧量，使缺血区血流量增加
3.钙离子拮抗剂：西比灵,尼莫地平等
4.亚低温
5.胰岛素维持血糖正常低限水平四、控制脑水肿，降低颅内压甘露醇,白蛋白,激素,利尿剂
,甘油盐水五、改善脑代谢用于脑梗塞水肿高潮期消退后
B族维生素,胞二磷胆碱,脑活素、
高压氧,能量合剂等六、血疗自血光量子疗法,氦 -氖激光血管内照射七、中医中药八、防止并发症九、病因治疗十、外科手术
◆ 恢复期治疗目的 促进神经功能恢复措施 功能锻炼、理疗、体疗、针灸等预后及预防
预后 急性期死亡率约 5%~15%，其中有
2/3死于并发症
预防 主要是针对脑血栓形成的危险因素进行治疗脑栓塞
概念
病因
病理和病理生理
临床表现
辅助检查
诊断及鉴别诊断
治疗及预防
预后
◆ 概念：脑栓塞指各种栓子随血流进入脑动脉造成血流阻塞，
引起相应供血区脑组织缺血坏死出现脑功能障碍
◆ 病因 — 心源性非心源性来源不明病理和病理生理
多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，病理上与脑血栓形成基本相同。
病理生理栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛
，故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，
当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解。
临床表现
发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中最快的
多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展
可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍
神经系统定位体征
原发病的症状和体征
易发生梗塞后出血辅助检查
头部 CT有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞
腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞
心电图可见心律失常、心肌梗塞等
拍胸片
脑血管造影诊断及鉴别诊断
诊断：急骤起病，有定位体征，有栓子来源
鉴别诊断：与脑出血、脑血栓鉴别有局限性癫痫者应与其它引起癫痫的疾病鉴别治疗及预后
治疗：包括针对脑部病变的治疗及引起栓塞的原发病的治疗 。
脑部病变的治疗与血栓形成相似。
主要目的为改善脑循环，减少梗塞范围。排除出血性梗塞后可用抗凝治疗。
预后：死亡率为 5~15%，存活者 50~60%
可复发 。
预防：防治各种原发病。
腔隙性脑梗塞
概念：是高血压小动脉硬化引起的一种特殊类型 微梗塞,多见于基底节区、脑桥基底部及放射冠
常见分型 — 纯运动性卒中构音障碍 -手笨拙综合征纯感觉性卒中共济失调性轻偏瘫脑出血
Cerebral hemorrhage
病因
发病机制
病理
临床表现
辅助检查
诊断及鉴别诊断
治疗及预防
预后病因及发病机制
病因 高血压 ---最常见先天畸形血液病
发病机制持续的高血压脑内小动脉硬化玻璃样变微动脉瘤脑动脉外膜不发达无外弹力层中层肌细胞少,管壁较薄出血病理
好发部位 — 70~80%发生于内囊底节区按内囊与出血的关系分 — 外侧型 (壳核出血 )
内侧型 (丘脑出血 )
混合型其次发生于脑叶、桥脑、小脑
血肿压迫 周围组织水肿 颅内压升高脑组织移位 脑疝 死亡急性期后血块溶解 吸收 胶质增生 瘢痕临床表现
有高血压病史
多在活动状态下急性发病,迅速进展
有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍
血压明显增高
有神经系统的定位体征
可有脑膜刺激征
1．基底节区出血 最多见,约占
60~70%
壳核出血,三偏征、两眼可向病灶侧凝视、优势半球可有失语。
丘脑出血,意识障碍重，两眼常向内或内下方凝视，双侧瞳孔不等大
，
一般为出血侧散大，指示已有小脑幕疝形成。对侧偏瘫、去脑强直，
中枢性高热、呕吐咖啡样胃内容物
。
2．脑叶出血或称皮质下白质出血 约占脑出血的 15%
年轻人多由血管畸形 [隐匿性血管畸形
、
moyamoya病（烟雾病） ]引起，老年人常见于高血压动脉硬化，其次为类淀粉样血管病等
。脑叶出血以顶叶最多见，依次为颞、枕、
额叶临床症状大致可分为三组,? 无瘫痪及躯体感觉障碍者：头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液需与蛛网膜下腔出血鉴别；
有瘫痪和（或）躯体感觉障碍者? 发病即昏迷者。
3．脑桥出血 占脑出血 10％左右
小量出血 (轻型 ):意识清楚，面、展神经交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视；
大量出血 (＞ 5m1,重型 )：昏迷早且重,四肢弛缓性瘫,双侧瞳孔呈针尖样,中枢性高热
，
呼吸不规则，多于 24~48小时内死亡。
4,小脑出血 约占脑出血的 10%
发病突然；? 眩晕明显，频繁呕吐；
枕部疼痛；? 病变侧共济失调；? 可见眼球震颤；? 同侧周围性面瘫；? 颈项强直；?
颅内压增高明显，昏迷加深，枕大孔疝死亡。
5,脑室出血原发性指脉络丛血管出血及室管膜下 1.5
cm内 出血破入脑室者。
▲ 原发性脑室出血：以前认为罕见，现已证实占脑出血的 3％～ 5％。
轻型：头痛，呕吐，项强,Kernig征（
＋），酷似蛛网膜下腔出血；
重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直
，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。
辅助检查
常规检查：血尿常规、血糖、肾功等
头部 CT,发病后立即出现高密度影，
并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室
腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性
血管造影：寻找出血原因诊断及鉴别诊断
诊断：依靠有高血压病史，活动中发病，
进展迅速，有不同程度的颅高压症状及神经系统定位体征可做出诊断
鉴别诊断：
有意识障碍者应与全身性疾病引起的昏 迷鉴别全脑症状不明显者应与脑梗塞鉴别与蛛网膜下腔出血鉴别依靠有无定位体 征治疗
急性期治疗原则,防止进一步出血降低颅内压,控制脑水肿维持生命体征防止并发症适合手术的手术治疗
1.就地治疗,安静卧床。如许搬动应尽量保持平稳。
止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。
2.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有 20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，
甘油盐水等
3.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、
尿路感染等并发症
4.维持血压、呼吸、脉搏等，血压不宜降得过低
5.手术适应症：①年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常； ② 小脑出血血肿超过 10ml；③壳核出血血肿超过 50ml，或向发展有脑疝迹象的；④脑叶出血超过
40ml；⑤阻塞性脑积水预后及预防
预后：决定于出血部位、出血量及是否有合并症。轻型脑出血经治疗后可明显好转，重症者死亡率高，多在数小时至数天内因脑疝死亡，昏迷一周以上者常死于并发症
预防：防治高血压蛛网膜下腔出血
subarachnoid hemorrhage,SAH
概念
病因
发病机制及病理
临床表现
辅助检查
诊断及鉴别诊断
治疗概念及病因
概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下腔称蛛网膜下腔出血
病因：最常见的病因是先天性动脉瘤其次是血管畸形高血压动脉硬化动脉炎血液病蛛网膜下腔出血自发性外伤性原发性继发性临床表现
青壮年多发
活动或情绪激动时急性发病
突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状
脑膜刺激征阳性
少数可见玻璃体膜下片块状出血
老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍诱因，两周内为多发期
2.化学性脑膜炎 — 2~3天后发生
3.迟发性血管痉挛 — 发生于病程两周左右症状好转后又进行性加重，意识障碍，
出现定位体征，腰穿排除再出血
4.脑积水 — 梗阻性：急性期发生正压性：晚期发生，
进行性智能障碍，步态不稳，
尿失禁
5.脑梗塞辅助检查
腰穿：最可靠的诊断依据,脑脊液压力增高，外观呈均匀一致的血性，
可见邹缩红细胞，一周后脑脊液黄变
CT：脑沟、脑池内高密度灶，对鉴别无肢体瘫痪的脑出血有帮助，观察有无脑室积血 见图
血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小，决定能否手术诊断及鉴别诊断
诊断：主要根据下腔出血三主征头痛、恶心、呕吐脑膜刺激征阳性腰穿均匀一致的血性脑脊液
鉴别诊断：脑出血 — 有无定位体征。无肢体瘫痪的脑出血靠
CT鉴别脑膜炎 — 腰穿有精神症状者与精治疗
治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，
去除出血的原因和防止复发
1.绝对卧床 4~6周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素
2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成
6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等
3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等
4.脱水，减轻脑水肿
5.对症 6.手术预后及预防
预后：与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关急性期死亡率 30%
两周内最易复发，存活时间愈长,
复发机会愈少中
4.起病速 急 (分、时 ) 较缓 (时
、日 )
5.血压 明显增高 正常或增高
6.全脑症状 明显 多无
7.意识障碍 较重 较轻或无
8.颈强直 可有无
9.头颅 CT 高密度病灶 低密度病灶
10.脑脊液 血性,洗肉水样 无色透明其中最重要的是 2,3.两条。
本课重点
TIA的临床特点，颈内动脉和椎 -基底动脉 TIA的最常见的表现及特有症状
脑血栓形成的常见病因，好发部位，临床特点及治疗重点
脑出血的常见病因，好发部位，临床特点，治疗
蛛网膜下腔出血 的常见病因，诊断要点，治疗原则
脑梗塞与脑出血的鉴别要点
2003.9.20
Cerebral Vascular Disease
神经病学教研室概述
概念,脑血管病是各种病因使脑血管发生病变引起脑部疾病的总称
流行病学,脑血管病与心脏病,恶性肿瘤构成了三大致死疾病。发病率约为 120 ~
180/10万,死亡率约为 60 ~ 120/10
万脑部的血液供应
颈内动脉系统眼动脉后交通动脉脉络膜前动脉大脑前动脉大脑中动脉
供应眼部及大脑半球前
3/5部分即额叶、颞叶、
顶叶及基地节的血液见 图 Willis环见 图脑基底部动脉
椎 -基底动脉系统小脑后下动脉小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉
供应大脑 半球后 2/5部分即枕叶及颞叶的基底面，枕叶的内侧及丘脑等病因血管壁病变 心脏病 (heart diseases)
动脉硬化 心房纤颤动脉炎 心肌梗塞先天异常 血液成分改变血管损伤 血粘度增高血液动力学 凝血机制异常高血压 (hypertention)
低血压 其他危险因素年龄 (age) >55~75岁 家族史 (heredity)
高血压 (hypertention) 高血脂心脏病 (heart disease) 眼底动脉硬化糖尿病 (diabetes) 血液学因素无症状性颈动脉杂音 吸烟 (smoking)
饮酒 (alcoholism) 饮食因素 (food)
超重 (overweight) 口服避孕药分类脑血管病慢性脑血管病急性脑血管病脑动脉硬化症血管性痴呆缺血性脑血管病
TIA
RIND
脑梗塞血栓性梗塞栓塞性梗塞腔隙性梗塞分水岭梗塞出血性梗塞多发性梗塞出血性脑血管病 脑出血蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作
transient ischemic attack,TIA
概念
病因及发病机制
临床表现
诊断及鉴别诊断
治疗及预防
预后概念
TIA是指颈动脉或椎 -基底动脉系统一过性供血不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍，出现相应的症状及体征。一般在 5分钟内达高峰，一次发作常持续
5~20分钟，最长不超过 24小时，但可反复发作。
病因及发病机制
目前有多种学说,
微栓塞血液动力学改变颈部动脉受压其它 -盗血血管痉挛血液成分改变临床表现
TIA基本临床特征
发作性
短暂性，症状 24小时内完全缓解；
可逆性，症状可完全恢复，一般不留神经功能缺损
反复性，每次发作出现的局灶症状符合一定的血管供应区
年龄多在 50岁以上颈动脉系统 TIA
★ 常见症状,对侧单肢无力 (上肢多见 )
或轻偏瘫,可 伴有面部轻瘫 。
★ 特征性症状
眼动脉交叉瘫：病变侧单眼一过性黑 朦 或失 明,对侧偏瘫 。
Horner征交叉瘫：病变侧 Horner征,
对侧偏瘫 。
主侧半球受累可出现 失语症 。
椎 -基底动脉系统 TIA
★ 常见症状 眩晕,平衡失调,多不伴有耳鸣
★ 特征性症状
跌倒发作 (drop attack)
双眼视力障碍
短暂性全面性遗忘症
★ 可能出现的症状
吞咽障碍,构音不清
共济失调? 复视
意识障碍伴或不伴瞳孔缩小诊断及鉴别诊断
诊断主要依靠病史
鉴别诊断：局限性癫痫美尼耳氏病治疗及预后
病因治疗
药物治疗：血管扩张剂及扩容剂抗血小板聚集剂抗凝治疗钙拮抗剂中医治疗
外科治疗
预后 未经治疗者 1/3以后发展为脑梗塞脑梗塞
cerebral infarction
概念：是指脑部血液供应障碍，缺血、
缺氧引起脑组织坏死软化
。
常见类型：脑血栓形成脑栓塞脑分水岭梗塞腔隙性梗塞脑血栓形成
cerebral thrombosis
病因
病理
临床表现
诊断及鉴别诊断
治疗
预后及预防病因
动脉粥样硬化 —— 最常见动脉炎血管畸形血液异常 —— 高凝状态真性红细胞增多症
好发部位 —— 大脑中动脉颈动脉虹吸部及起始部椎动脉及基病理
脑动脉闭塞 6小时以内脑组织改变不明显,8~48小时缺血最重的中心部位发生软化，周围形成 半暗带
脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝。
镜下,坏死期软化期恢复期临床表现
多见于有动脉硬化的老年人，常伴有高血压
、冠心病或糖尿病
多于安静状态下发病，数小时或 1~2天达到高峰
通常意识清楚，大面积梗塞时也可出现脑疝
，甚至死亡
临床类型 — 完全型、进展型、缓慢进展型
有神经系统定位体征不同动脉闭塞的临床表现
颈内动脉
▼ TIA或 RIND ▼ 进展型 ▼ 完全型
▼ 眼动脉交叉瘫或霍纳征交叉瘫
▼ 只表现大脑前、中或后动脉闭塞症状
▼ 脑分水岭梗塞
▼ 腔隙性脑梗塞
▼ 无症状性脑梗塞
◆ 大脑中动脉
▼ 主干闭塞
三偏症状
失语 症,体象障碍
意识障碍,颅内压增高、脑疝可导致死亡
▼ 皮层支闭塞
中枢性面舌瘫和偏瘫，偏瘫上肢重于下肢
伴感觉障碍，主要是皮质感觉障碍
失语,体象障碍
▼ 深穿支闭塞
对侧偏瘫
一般无感觉障碍及偏盲
可有失语
◆ 大脑前动脉
▼ 主干闭塞
中枢性面舌瘫、偏瘫下肢重于上肢 (挑扁担样瘫 )；伴轻度感觉障碍
尿便障碍或尿急 (旁中央小叶受损 )
精神症状 (颞极与胼胝体受累 )，常可见强 握,吸 吮反射 (额叶病变
)
▼ 皮层支闭塞：对侧偏瘫，下肢重于上肢
▼ 深穿支闭塞：面、舌、肩瘫
▼ 小脑后下动脉闭塞延髓背外侧综合症 (Wallenberg综合症 )
● 眩晕、恶心、呕吐
● 眼球震颤
● 交叉性感觉障碍
● 球麻痹
● 病灶侧 Horner征
● 病灶侧小脑性共济失调
◆ 椎动脉闭塞
◆ 基底动脉闭塞
▼ 分支闭塞
桥脑旁正中动脉闭塞,Foville综合征
桥脑支 (短旋动脉 )闭塞,Millard-Gubler综合征
小脑前下动脉闭塞：桥脑下部外侧综合征
小脑上动脉闭塞：桥脑上部外侧综合征
内听动脉闭塞：耳鸣、听力减退或突发性耳聋，眩晕、呕吐及眼球震颤
基底动脉分支双侧闭塞：闭锁综合征
▼ 基底动脉主干闭塞：深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久死亡
◆ 大脑后动脉
▼ 主干闭塞：对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍 (较轻 )、丘脑综合症，主侧半球病变可有失读症。
▼ 皮层支闭塞
对侧同向性偏盲、象限盲、皮质盲
主侧颞下动脉闭塞时可见视觉性失认症、精神性失明和对颜色失认
主侧半球顶枕动脉闭塞可有失语
▼ 深穿支闭塞
丘脑动脉闭塞：丘脑综合征
中脑分支闭塞,Weber综合征辅助检查
常规检查
查血糖、血脂、血液流变学、心电图
CT检查：发病当天多正常,24~48小时后梗塞区出现低密度灶 见图
MRI检查：较 CT显示病灶早，脑干梗塞应做 MRI检查
脑血管造影
经颅多普勒超声 (TCD)
诊断及鉴别诊断
诊断要点发病年龄多较高多有动脉硬化及高血压病史病前可有 TIA
多在安静状态下发病症状多在几小时或更长时间内逐渐加重意识清楚但神经系统局灶体征明显
CT早期多正常,24~48小时后出现低密度灶
鉴别诊断 — 脑出血、脑栓塞、颅内占位性病变治疗
急性期治疗治疗原则：调整血压，防治并发症，防止血栓进展及减少梗塞范围，
大面积脑梗塞应控制脑水肿，
防止脑疝发生小剂量阿司匹林,抵克力得,潘生丁等
2.抗凝 — 防止凝血酶原变为凝血酶肝素,50~100mg静点,3天左右，用于进展性卒中，有出血倾向者禁用
，随时观察凝血酶原时间和凝血时间速避凝,法安明,立迈青等
3,降纤 — 使纤维蛋白原降解而清除蝮蛇抗栓酶,降纤酶,克栓酶,普恩复等
4.溶栓 — 促进纤溶系统活性密度病灶血压低于
200/120mmHg
近期无脑出血、蛛网膜下腔出血,大手术史非出血体质溶栓时间窗,6小时内常用制剂：尿激酶,东菱克栓酶,链激酶、
t-PA等用法,50~150万单位冲击治疗，监测凝血相二、增加局部脑血流，改善微循环
1,调整血压、扩容：使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞。扩容制剂有低分子右旋糖苷、代血浆、甘露醇、白蛋白等。
2,扩张血管：急性期不宜使用血管扩张剂原因,1）引起颅内盗血
2）加重脑水肿使颅内压增高
3）易导致出血性梗塞
4）使血压下降故应在超早期及恢复期或症状轻微、
病灶较小时使用
3.血液稀释：可降低血液黏度，改善血流速度分高容量稀释、等容量稀释、低容量稀释三种
4.降低血液黏度
1）血液稀释
2）抗血小板聚集
3）降低红细胞聚集性：低右、潘生丁等
4）增加红细胞的变形能力,ATP,Co-A
5) 降低血浆黏度三、保护脑组织
1.抗自由基,V-E,V-C,甘露醇,激素等
2.抑制脑代谢 — 急性期时应降低脑代谢，
减少脑细胞耗氧量，使缺血区血流量增加
3.钙离子拮抗剂：西比灵,尼莫地平等
4.亚低温
5.胰岛素维持血糖正常低限水平四、控制脑水肿，降低颅内压甘露醇,白蛋白,激素,利尿剂
,甘油盐水五、改善脑代谢用于脑梗塞水肿高潮期消退后
B族维生素,胞二磷胆碱,脑活素、
高压氧,能量合剂等六、血疗自血光量子疗法,氦 -氖激光血管内照射七、中医中药八、防止并发症九、病因治疗十、外科手术
◆ 恢复期治疗目的 促进神经功能恢复措施 功能锻炼、理疗、体疗、针灸等预后及预防
预后 急性期死亡率约 5%~15%，其中有
2/3死于并发症
预防 主要是针对脑血栓形成的危险因素进行治疗脑栓塞
概念
病因
病理和病理生理
临床表现
辅助检查
诊断及鉴别诊断
治疗及预防
预后
◆ 概念：脑栓塞指各种栓子随血流进入脑动脉造成血流阻塞，
引起相应供血区脑组织缺血坏死出现脑功能障碍
◆ 病因 — 心源性非心源性来源不明病理和病理生理
多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，病理上与脑血栓形成基本相同。
病理生理栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛
，故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，
当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解。
临床表现
发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中最快的
多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展
可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍
神经系统定位体征
原发病的症状和体征
易发生梗塞后出血辅助检查
头部 CT有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞
腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞
心电图可见心律失常、心肌梗塞等
拍胸片
脑血管造影诊断及鉴别诊断
诊断：急骤起病，有定位体征，有栓子来源
鉴别诊断：与脑出血、脑血栓鉴别有局限性癫痫者应与其它引起癫痫的疾病鉴别治疗及预后
治疗：包括针对脑部病变的治疗及引起栓塞的原发病的治疗 。
脑部病变的治疗与血栓形成相似。
主要目的为改善脑循环，减少梗塞范围。排除出血性梗塞后可用抗凝治疗。
预后：死亡率为 5~15%，存活者 50~60%
可复发 。
预防：防治各种原发病。
腔隙性脑梗塞
概念：是高血压小动脉硬化引起的一种特殊类型 微梗塞,多见于基底节区、脑桥基底部及放射冠
常见分型 — 纯运动性卒中构音障碍 -手笨拙综合征纯感觉性卒中共济失调性轻偏瘫脑出血
Cerebral hemorrhage
病因
发病机制
病理
临床表现
辅助检查
诊断及鉴别诊断
治疗及预防
预后病因及发病机制
病因 高血压 ---最常见先天畸形血液病
发病机制持续的高血压脑内小动脉硬化玻璃样变微动脉瘤脑动脉外膜不发达无外弹力层中层肌细胞少,管壁较薄出血病理
好发部位 — 70~80%发生于内囊底节区按内囊与出血的关系分 — 外侧型 (壳核出血 )
内侧型 (丘脑出血 )
混合型其次发生于脑叶、桥脑、小脑
血肿压迫 周围组织水肿 颅内压升高脑组织移位 脑疝 死亡急性期后血块溶解 吸收 胶质增生 瘢痕临床表现
有高血压病史
多在活动状态下急性发病,迅速进展
有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍
血压明显增高
有神经系统的定位体征
可有脑膜刺激征
1．基底节区出血 最多见,约占
60~70%
壳核出血,三偏征、两眼可向病灶侧凝视、优势半球可有失语。
丘脑出血,意识障碍重，两眼常向内或内下方凝视，双侧瞳孔不等大
，
一般为出血侧散大，指示已有小脑幕疝形成。对侧偏瘫、去脑强直，
中枢性高热、呕吐咖啡样胃内容物
。
2．脑叶出血或称皮质下白质出血 约占脑出血的 15%
年轻人多由血管畸形 [隐匿性血管畸形
、
moyamoya病（烟雾病） ]引起，老年人常见于高血压动脉硬化，其次为类淀粉样血管病等
。脑叶出血以顶叶最多见，依次为颞、枕、
额叶临床症状大致可分为三组,? 无瘫痪及躯体感觉障碍者：头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液需与蛛网膜下腔出血鉴别；
有瘫痪和（或）躯体感觉障碍者? 发病即昏迷者。
3．脑桥出血 占脑出血 10％左右
小量出血 (轻型 ):意识清楚，面、展神经交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视；
大量出血 (＞ 5m1,重型 )：昏迷早且重,四肢弛缓性瘫,双侧瞳孔呈针尖样,中枢性高热
，
呼吸不规则，多于 24~48小时内死亡。
4,小脑出血 约占脑出血的 10%
发病突然；? 眩晕明显，频繁呕吐；
枕部疼痛；? 病变侧共济失调；? 可见眼球震颤；? 同侧周围性面瘫；? 颈项强直；?
颅内压增高明显，昏迷加深，枕大孔疝死亡。
5,脑室出血原发性指脉络丛血管出血及室管膜下 1.5
cm内 出血破入脑室者。
▲ 原发性脑室出血：以前认为罕见，现已证实占脑出血的 3％～ 5％。
轻型：头痛，呕吐，项强,Kernig征（
＋），酷似蛛网膜下腔出血；
重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直
，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。
辅助检查
常规检查：血尿常规、血糖、肾功等
头部 CT,发病后立即出现高密度影，
并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室
腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性
血管造影：寻找出血原因诊断及鉴别诊断
诊断：依靠有高血压病史，活动中发病，
进展迅速，有不同程度的颅高压症状及神经系统定位体征可做出诊断
鉴别诊断：
有意识障碍者应与全身性疾病引起的昏 迷鉴别全脑症状不明显者应与脑梗塞鉴别与蛛网膜下腔出血鉴别依靠有无定位体 征治疗
急性期治疗原则,防止进一步出血降低颅内压,控制脑水肿维持生命体征防止并发症适合手术的手术治疗
1.就地治疗,安静卧床。如许搬动应尽量保持平稳。
止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。
2.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有 20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，
甘油盐水等
3.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、
尿路感染等并发症
4.维持血压、呼吸、脉搏等，血压不宜降得过低
5.手术适应症：①年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常； ② 小脑出血血肿超过 10ml；③壳核出血血肿超过 50ml，或向发展有脑疝迹象的；④脑叶出血超过
40ml；⑤阻塞性脑积水预后及预防
预后：决定于出血部位、出血量及是否有合并症。轻型脑出血经治疗后可明显好转，重症者死亡率高，多在数小时至数天内因脑疝死亡，昏迷一周以上者常死于并发症
预防：防治高血压蛛网膜下腔出血
subarachnoid hemorrhage,SAH
概念
病因
发病机制及病理
临床表现
辅助检查
诊断及鉴别诊断
治疗概念及病因
概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下腔称蛛网膜下腔出血
病因：最常见的病因是先天性动脉瘤其次是血管畸形高血压动脉硬化动脉炎血液病蛛网膜下腔出血自发性外伤性原发性继发性临床表现
青壮年多发
活动或情绪激动时急性发病
突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状
脑膜刺激征阳性
少数可见玻璃体膜下片块状出血
老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍诱因，两周内为多发期
2.化学性脑膜炎 — 2~3天后发生
3.迟发性血管痉挛 — 发生于病程两周左右症状好转后又进行性加重，意识障碍，
出现定位体征，腰穿排除再出血
4.脑积水 — 梗阻性：急性期发生正压性：晚期发生，
进行性智能障碍，步态不稳，
尿失禁
5.脑梗塞辅助检查
腰穿：最可靠的诊断依据,脑脊液压力增高，外观呈均匀一致的血性，
可见邹缩红细胞，一周后脑脊液黄变
CT：脑沟、脑池内高密度灶，对鉴别无肢体瘫痪的脑出血有帮助，观察有无脑室积血 见图
血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部位、大小，决定能否手术诊断及鉴别诊断
诊断：主要根据下腔出血三主征头痛、恶心、呕吐脑膜刺激征阳性腰穿均匀一致的血性脑脊液
鉴别诊断：脑出血 — 有无定位体征。无肢体瘫痪的脑出血靠
CT鉴别脑膜炎 — 腰穿有精神症状者与精治疗
治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，
去除出血的原因和防止复发
1.绝对卧床 4~6周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素
2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成
6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等
3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等
4.脱水，减轻脑水肿
5.对症 6.手术预后及预防
预后：与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关急性期死亡率 30%
两周内最易复发，存活时间愈长,
复发机会愈少中
4.起病速 急 (分、时 ) 较缓 (时
、日 )
5.血压 明显增高 正常或增高
6.全脑症状 明显 多无
7.意识障碍 较重 较轻或无
8.颈强直 可有无
9.头颅 CT 高密度病灶 低密度病灶
10.脑脊液 血性,洗肉水样 无色透明其中最重要的是 2,3.两条。
本课重点
TIA的临床特点，颈内动脉和椎 -基底动脉 TIA的最常见的表现及特有症状
脑血栓形成的常见病因，好发部位，临床特点及治疗重点
脑出血的常见病因，好发部位，临床特点，治疗
蛛网膜下腔出血 的常见病因，诊断要点，治疗原则
脑梗塞与脑出血的鉴别要点
2003.9.20
