2010-5-12 1
急性胆胰病变
广州中医药大学第一附属医院
急诊科
2010-5-12 2
急性胆囊炎
?概述 是由化学刺激和细菌感染引起的
急性胆囊炎症性疾病，临床表现为：发
热，右上腹疼痛和压痛，恶心，呕吐，
轻度黄疸和血白细胞增多等。是仅次于
急性兰尾炎的常见急腹症。
?本病多见于中年女性，男女比例约 1,2
?本病属中医“胁痛”、“胆胀”范畴
2010-5-12 3
病因和发病机理
?病因
1、胆囊出口梗阻 急性胆囊炎患者 96%有
胆囊管结石梗阻。
2、胰酶反流
3、细菌感染
2010-5-12 4
病理
?急性水肿型
?急性化脓型
?急性坏疽型
2010-5-12 5
中医病因病机
?本病多由于饮食不节、恣食油腻，克伤
脾胃，致运化失常，湿浊内生，脾胃之
湿可阻碍肝胆之气机疏泄，肝胆气郁，
进而导致血瘀或化热，肝胆郁热再与脾
胃湿浊蕴蒸，则促成本病。
?肝胆气机不畅是本病的根本病机。
2010-5-12 6
临床表现
?症状
1、腹痛,2/3以上患者腹痛发生在右上腹，
也有发生在中上腹者。可反射至右肩胛、
肩峰或胸椎。
2、恶心呕吐,60-70%患者出现
3、全身症状：发热、寒战、烦躁、谵妄等，
严重者可发生感染性休克。
2010-5-12 7
体征
?急性面容，呼吸表浅。
?黄疸（约 20%）
?右上腹肌紧张，压痛、反跳痛，墨菲征
阳性
2010-5-12 8
辅助检查
?血白细胞分类及记数：一般均升高
?生化检查：如血清胆红素等
?血培养及血清内毒素检测
?B超检查：是首选的辅助检查方法
?X线检查
?放射性核素胆系扫描
2010-5-12 9
诊断及鉴别诊断
?诊断
?鉴别诊断：
1、急性胰腺炎
2、急性溃疡并穿孔
3、急性兰尾炎
4、冠心病
5、急性病毒性肝炎等
2010-5-12 10
治疗
?治疗原则：抗感染、解痉止痛利胆，支
持、防治并发症。
?一般治疗：卧床、禁食。
?必要时胃肠减压
?解痉止痛利胆
?抗感染
?手术治疗
2010-5-12 11
预后
?本病的死亡率约 5-10%，几乎均发生于老
年人并发化脓性感染和合并有其他严重
疾病者。急性胆囊炎并发局限性穿孔时，
可通过手术治疗取得满意疗效，并发游
离性穿孔，则预后较差，死亡率高达 25%
?中医治疗：用大柴胡汤加减，方药组成：
柴胡、黄芩、姜半夏、木香、广郁金、
生大黄、热中加板蓝根、黄柏，有黄疸
加茵陈蒿。
2010-5-12 12
急性胰腺炎
?是胰腺的急性炎症过程。临床表现为急
性起病，有上腹部疼痛，伴有不同程度
的腹膜炎体征，常有呕吐、发热、心率
加快、白细胞升高、血、尿和腹水淀粉
酶升高。
?发病机制迄今未完全明确
?临床分为轻型和重型
?本病属中医, 腹痛,,, 胃脘痛,,
,结胸证,,, 阳明腑实证, 范畴
2010-5-12 13
病因和病机
?各种胰酶原的不适时提前被激活是急性
胰腺炎形成的主要始动因素。
2010-5-12 14
病因 （胆道结石和酗酒最常见约 75%）
?机械性
?代谢性
?感染性
?血管性
?药物性
?其他病因
?特发性
2010-5-12 15
病理
? 急性水肿型：约占
90%。外形肿大，质
地结实，胰周围组织
可有少量坏死。竟下
见间质充血、水肿和
炎症细胞浸润为主，
可见少量腺跑坏死，
血管变化常不明显。
内外分泌腺无损伤表
现。
? 急性出血坏死型：此
型少见。基本变化为
1、胰实质坏死,2、
血管损伤引起水肿、
出血和血栓形成,3、
脂肪坏死,4、伴随
的炎症反应。
2010-5-12 16
临床表现和体征
? 典型表现：起病突然，
多伴轻度发热。疼痛多
在中上腹，呈持续性或
阵发性加剧，可向腰背
部放射，进食可加剧疼
痛，一般解痉药不易缓
解。常伴腹胀、恶心、
呕吐，吐后腹痛不减严
重可出现休克、猝死、
胰性脑病,ARDS或
MODS。
? 体征：上腹部多有压痛，
出血坏死型可出现急性
腹膜炎体征和腹水征。
伴有麻痹性肠梗阻是腹
胀明显，肠鸣音减弱或
消失，少数患者可有
Grey-Turner征（季肋及
腹部蓝棕色血瘀）或
Gullen征（脐周蓝色血
瘀）。胆源性胰腺炎可
出现黄疸。
2010-5-12 17
检查
? 实验室检查：外周血白细胞及中性粒细胞增高。
血清淀粉酶病后 6-12小时开始升高，超过正常
值 5倍即可确诊。尿淀粉酶或血清脂肪酶升高
较迟也有诊断价值。
? 腹部 B超与 CT显象,B超对了解胆囊、胆道、
胰腺及脓肿、囊肿有诊断意义。 CT对鉴别水肿
型和出血坏死型有较大价值。
? 其他淀粉酶内生肌酐清除率比值可增加 3倍，
胸水腹水淀粉酶明显升高，血清正铁白蛋白阳
性，血糖升高，低钙低氧血症表示病情较严重。
2010-5-12 18
诊断
? 初步诊断水肿性胰腺炎：急性、剧烈持续上腹
痛，恶心、呕吐、血清和（或）尿淀粉酶显著
升高。
? 初步诊断出血坏死型胰腺炎,1、全腹剧痛，
出现腹肌强直、腹膜刺激征； 2、休克； 3、血
清钙 < 2mmol； 4、高淀粉酶活性腹水； 5、血
尿淀粉酶骤降； 6、肠鸣音减弱或消失； 7、
Grey-Turner或 Gullen征； 8、正铁血白蛋白阳性；
9、肢体出现脂肪坏死； 10、低氧血症； 11、
WBC>18× 109/L,BUN>14.3mmol，血糖
>11.2mmol/L（无糖尿病史）
2010-5-12 19
鉴别诊断
?消化性溃疡穿孔
?胆结石及胆囊炎
?急性肠梗阻
?心绞痛或心肌梗塞
2010-5-12 20
常见并发症
? 局部并发症
1、急性液体积聚
2、胰腺坏死
3、急性胰腺假性囊肿
4、胰腺脓肿
? 全身并发症
1、低血压及休克
2、消化道出血
3、细菌或真菌感染
4、慢性胰腺炎和糖尿病
5、代谢异常
6、血液异常
7、心、肾或肺功能不全或
衰竭
8、胰性脑病
9、多器官功能障碍或衰竭
2010-5-12 21
内科治疗
? 抑制胰腺分泌
1、禁食，较重者胃肠减压。
2、抑制胃酸分泌,H2受体拮抗剂或质子泵抑
制剂静脉给药。
3、阿托品、山莨菪碱（ 654-2）、普鲁本辛等
抗当碱能药，因可至肠麻痹、尿潴留、多不主
张用。
4、胰升糖素、降钙素或生长抑素（奥曲肽、
施他宁）皮下或静脉滴注。
5、重症可静点生长抑素加生长激素（ 4u,2次）
2010-5-12 22
内科治疗
?抑制胰酶活性：抑肽酶 20-50万 u/d；乌司
他丁：轻症 5万 u加入 5%糖盐水中静滴，
1-3次 /日；重症 10-20万 u静滴,3次 /日，
三天后改为 10万 u,1次 /日,5~10日。
?镇痛解痉：疼痛剧烈可用度冷丁 50mg,im;
并可加用阿托品 1 50mg,im。
2010-5-12 23
内科治疗
? 抗菌药物：水肿型不用抗生素，重症着常有胰
腺坏死，继发感染或合并胆道系统感染要及时
给予足量抗生素，疗程 1~2周。
? 维持水电解质及酸碱平衡：禁食病人应每日静
脉补液 2500~3500ml，低血钙时，予 10%葡萄
糖酸钙 10~20ml静注。
? 肾上腺皮质激素：仅在有毒血症或休克时考虑
短期大剂量使用，但必须与抗生素同用。
2010-5-12 24
其他治疗
?内镜下 oddi括约肌切开术（ EST）：对胆
源性胰腺炎作为一种非手术疗法用于胆
道紧急减压、引流和去除结石梗阻。
?腹腔灌洗：是抢救急性坏死性胰腺炎重
要措施，灌洗要充分，时间一般不少于 5
天。
?中医治疗：以通为主，
2010-5-12 25
外科治疗
?与其他急腹症难以鉴别。
?出血坏死型经内科积极治疗无效。
?并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、
肠麻痹坏死。
?胆源性胰腺炎需外科解除梗阻。
急性胆胰病变
广州中医药大学第一附属医院
急诊科
2010-5-12 2
急性胆囊炎
?概述 是由化学刺激和细菌感染引起的
急性胆囊炎症性疾病，临床表现为：发
热，右上腹疼痛和压痛，恶心，呕吐，
轻度黄疸和血白细胞增多等。是仅次于
急性兰尾炎的常见急腹症。
?本病多见于中年女性，男女比例约 1,2
?本病属中医“胁痛”、“胆胀”范畴
2010-5-12 3
病因和发病机理
?病因
1、胆囊出口梗阻 急性胆囊炎患者 96%有
胆囊管结石梗阻。
2、胰酶反流
3、细菌感染
2010-5-12 4
病理
?急性水肿型
?急性化脓型
?急性坏疽型
2010-5-12 5
中医病因病机
?本病多由于饮食不节、恣食油腻，克伤
脾胃，致运化失常，湿浊内生，脾胃之
湿可阻碍肝胆之气机疏泄，肝胆气郁，
进而导致血瘀或化热，肝胆郁热再与脾
胃湿浊蕴蒸，则促成本病。
?肝胆气机不畅是本病的根本病机。
2010-5-12 6
临床表现
?症状
1、腹痛,2/3以上患者腹痛发生在右上腹，
也有发生在中上腹者。可反射至右肩胛、
肩峰或胸椎。
2、恶心呕吐,60-70%患者出现
3、全身症状：发热、寒战、烦躁、谵妄等，
严重者可发生感染性休克。
2010-5-12 7
体征
?急性面容，呼吸表浅。
?黄疸（约 20%）
?右上腹肌紧张，压痛、反跳痛，墨菲征
阳性
2010-5-12 8
辅助检查
?血白细胞分类及记数：一般均升高
?生化检查：如血清胆红素等
?血培养及血清内毒素检测
?B超检查：是首选的辅助检查方法
?X线检查
?放射性核素胆系扫描
2010-5-12 9
诊断及鉴别诊断
?诊断
?鉴别诊断：
1、急性胰腺炎
2、急性溃疡并穿孔
3、急性兰尾炎
4、冠心病
5、急性病毒性肝炎等
2010-5-12 10
治疗
?治疗原则：抗感染、解痉止痛利胆，支
持、防治并发症。
?一般治疗：卧床、禁食。
?必要时胃肠减压
?解痉止痛利胆
?抗感染
?手术治疗
2010-5-12 11
预后
?本病的死亡率约 5-10%，几乎均发生于老
年人并发化脓性感染和合并有其他严重
疾病者。急性胆囊炎并发局限性穿孔时，
可通过手术治疗取得满意疗效，并发游
离性穿孔，则预后较差，死亡率高达 25%
?中医治疗：用大柴胡汤加减，方药组成：
柴胡、黄芩、姜半夏、木香、广郁金、
生大黄、热中加板蓝根、黄柏，有黄疸
加茵陈蒿。
2010-5-12 12
急性胰腺炎
?是胰腺的急性炎症过程。临床表现为急
性起病，有上腹部疼痛，伴有不同程度
的腹膜炎体征，常有呕吐、发热、心率
加快、白细胞升高、血、尿和腹水淀粉
酶升高。
?发病机制迄今未完全明确
?临床分为轻型和重型
?本病属中医, 腹痛,,, 胃脘痛,,
,结胸证,,, 阳明腑实证, 范畴
2010-5-12 13
病因和病机
?各种胰酶原的不适时提前被激活是急性
胰腺炎形成的主要始动因素。
2010-5-12 14
病因 （胆道结石和酗酒最常见约 75%）
?机械性
?代谢性
?感染性
?血管性
?药物性
?其他病因
?特发性
2010-5-12 15
病理
? 急性水肿型：约占
90%。外形肿大，质
地结实，胰周围组织
可有少量坏死。竟下
见间质充血、水肿和
炎症细胞浸润为主，
可见少量腺跑坏死，
血管变化常不明显。
内外分泌腺无损伤表
现。
? 急性出血坏死型：此
型少见。基本变化为
1、胰实质坏死,2、
血管损伤引起水肿、
出血和血栓形成,3、
脂肪坏死,4、伴随
的炎症反应。
2010-5-12 16
临床表现和体征
? 典型表现：起病突然，
多伴轻度发热。疼痛多
在中上腹，呈持续性或
阵发性加剧，可向腰背
部放射，进食可加剧疼
痛，一般解痉药不易缓
解。常伴腹胀、恶心、
呕吐，吐后腹痛不减严
重可出现休克、猝死、
胰性脑病,ARDS或
MODS。
? 体征：上腹部多有压痛，
出血坏死型可出现急性
腹膜炎体征和腹水征。
伴有麻痹性肠梗阻是腹
胀明显，肠鸣音减弱或
消失，少数患者可有
Grey-Turner征（季肋及
腹部蓝棕色血瘀）或
Gullen征（脐周蓝色血
瘀）。胆源性胰腺炎可
出现黄疸。
2010-5-12 17
检查
? 实验室检查：外周血白细胞及中性粒细胞增高。
血清淀粉酶病后 6-12小时开始升高，超过正常
值 5倍即可确诊。尿淀粉酶或血清脂肪酶升高
较迟也有诊断价值。
? 腹部 B超与 CT显象,B超对了解胆囊、胆道、
胰腺及脓肿、囊肿有诊断意义。 CT对鉴别水肿
型和出血坏死型有较大价值。
? 其他淀粉酶内生肌酐清除率比值可增加 3倍，
胸水腹水淀粉酶明显升高，血清正铁白蛋白阳
性，血糖升高，低钙低氧血症表示病情较严重。
2010-5-12 18
诊断
? 初步诊断水肿性胰腺炎：急性、剧烈持续上腹
痛，恶心、呕吐、血清和（或）尿淀粉酶显著
升高。
? 初步诊断出血坏死型胰腺炎,1、全腹剧痛，
出现腹肌强直、腹膜刺激征； 2、休克； 3、血
清钙 < 2mmol； 4、高淀粉酶活性腹水； 5、血
尿淀粉酶骤降； 6、肠鸣音减弱或消失； 7、
Grey-Turner或 Gullen征； 8、正铁血白蛋白阳性；
9、肢体出现脂肪坏死； 10、低氧血症； 11、
WBC>18× 109/L,BUN>14.3mmol，血糖
>11.2mmol/L（无糖尿病史）
2010-5-12 19
鉴别诊断
?消化性溃疡穿孔
?胆结石及胆囊炎
?急性肠梗阻
?心绞痛或心肌梗塞
2010-5-12 20
常见并发症
? 局部并发症
1、急性液体积聚
2、胰腺坏死
3、急性胰腺假性囊肿
4、胰腺脓肿
? 全身并发症
1、低血压及休克
2、消化道出血
3、细菌或真菌感染
4、慢性胰腺炎和糖尿病
5、代谢异常
6、血液异常
7、心、肾或肺功能不全或
衰竭
8、胰性脑病
9、多器官功能障碍或衰竭
2010-5-12 21
内科治疗
? 抑制胰腺分泌
1、禁食，较重者胃肠减压。
2、抑制胃酸分泌,H2受体拮抗剂或质子泵抑
制剂静脉给药。
3、阿托品、山莨菪碱（ 654-2）、普鲁本辛等
抗当碱能药，因可至肠麻痹、尿潴留、多不主
张用。
4、胰升糖素、降钙素或生长抑素（奥曲肽、
施他宁）皮下或静脉滴注。
5、重症可静点生长抑素加生长激素（ 4u,2次）
2010-5-12 22
内科治疗
?抑制胰酶活性：抑肽酶 20-50万 u/d；乌司
他丁：轻症 5万 u加入 5%糖盐水中静滴，
1-3次 /日；重症 10-20万 u静滴,3次 /日，
三天后改为 10万 u,1次 /日,5~10日。
?镇痛解痉：疼痛剧烈可用度冷丁 50mg,im;
并可加用阿托品 1 50mg,im。
2010-5-12 23
内科治疗
? 抗菌药物：水肿型不用抗生素，重症着常有胰
腺坏死，继发感染或合并胆道系统感染要及时
给予足量抗生素，疗程 1~2周。
? 维持水电解质及酸碱平衡：禁食病人应每日静
脉补液 2500~3500ml，低血钙时，予 10%葡萄
糖酸钙 10~20ml静注。
? 肾上腺皮质激素：仅在有毒血症或休克时考虑
短期大剂量使用，但必须与抗生素同用。
2010-5-12 24
其他治疗
?内镜下 oddi括约肌切开术（ EST）：对胆
源性胰腺炎作为一种非手术疗法用于胆
道紧急减压、引流和去除结石梗阻。
?腹腔灌洗：是抢救急性坏死性胰腺炎重
要措施，灌洗要充分，时间一般不少于 5
天。
?中医治疗：以通为主，
2010-5-12 25
外科治疗
?与其他急腹症难以鉴别。
?出血坏死型经内科积极治疗无效。
?并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、
肠麻痹坏死。
?胆源性胰腺炎需外科解除梗阻。
