消化系统疾病急诊
第一节
上消化道出血
上消化道出血的定义
? 指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、
空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的
出血。
? 一般指数小时内失血量超过 1000ml或超
出循环血容量的 30%以上，此时除呕血
和黑便外，并伴有血容量减少所引起的
急性周围循环衰竭。
? 大出血指 3h内输血 1500ml才能纠正休克
上消化道出血的发病因素
? 上消化道疾病
? 全身性疾病
? 上消化道出血病因的统计
上消化道出血病因的统计
? 溃疡病 --胃 +十二指肠 48.7%
? 食管静脉曲张破裂 25.4%
? 胃炎 (急性胃粘膜病变 ) 4.5%
? 胃肿瘤 3.1%
全身性疾病
? 血液病
? 心血管疾病
? 结缔组织病
? 尿毒症
? 应激性溃疡
? 急性传染病
与上消化道出血有关的血液病
? 血小板减少
? 再生障碍性贫血
? 白血病
? 血友病
? 真性红细胞增多症
? 播散性血管内凝血
心血管疾病
? 急性心梗并休克
? 充血性心衰
? 腹主动脉瘤向肠腔穿破
? 遗传性出血性毛细血管扩张症
? 血管发育不良
结缔组织病
? 系统性红斑狼疮
? 皮肌炎
? 结节性多动脉炎
应激性溃疡
? 严重急性感染
? 外伤
? 大手术后
? 休克
? 中风
? 成人呼吸窘迫综合症
? 高度紧张持续状态
急性传染病
? 流行性出血热
? 钩端螺旋体病
上消化道疾病
? 食管疾病
? 胃部疾病
? 十二指肠疾病
? 胰腺及胆道疾病
? 药性对胃粘膜刺激
十二指肠疾病
? 十二指肠球部溃疡
? 十二指肠炎症
? 十二指肠憩室
? 十二指肠肿瘤 --壶腹癌
胰腺及胆道疾病
? 胆道感染
? 胆石症
? 胆囊肿瘤与胆管癌
? 胆道蛔虫症
? 肝动脉破裂
? 胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰
? 急性胰腺炎
药物对胃粘膜刺激
? 肾上腺皮质激素
? 抗生素
? 非甾体类抗炎药
? 抗凝剂
? 部分感冒药
胃部疾病
? 消化性溃疡
? 急性胃粘膜病变
? 急慢性胃炎
? 胃癌
? 胃粘膜脱垂症
? 胃术后出血
? 胃结核、息肉、扭转,A硬化、平滑肌瘤
食管疾病
? 食管炎
? 食管消化性溃疡
? 食管肿瘤
? 食管静脉曲张破裂 --门静脉高压
? 食管异物
? 食管裂孔疝
? 食管贲门粘膜撕裂症 --（ Malloy-Weiss）
上消化道出血的发病机理
? 溃疡周围小血管充血破裂
? 胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细
血管
? 胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜
对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤
血管
? 脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死
? 肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉
受邻近肿块压迫致门静脉高压
? 肝内多发性脓肿
? 胆管粘膜溃疡侵蚀血管
食管贲门粘膜糜烂或撕裂
上消化道出血的中医病机
? 湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行
? 脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外
? 情志过极，火动于内，气逆于上
? ----以上原因导致血不循经，血随胃气上
逆而成呕血，血下注肠道则成便血。
? 反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血
去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气
血衰亡，阴阳离决，出现厥证、脱证。
上消化道出血的临床表现
? 常见症状
（ 1）呕血与黑便
（ 2）失血性周围循环衰竭
（ 3）氮质血症
（ 4）发热
*常见体征
*实验室及其它检查
（ 1）呕血与黑便
? 呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。
? 呕吐物颜色：咖啡色 — 暗红 --鲜红
? 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变
成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色
? 血液在肠道停留时间长,Hb中铁与硫化
物结合生成硫化铁 — 柏油样便
? 出血量多而快 --便血多 --暗红 — 鲜红色
失血性周围循环衰竭
? 与出血量与出血速度相关
? 循环血容量减少 — 静脉回心血量相应不足 — 心
排血量降低 — 引起系列表现：头晕、心悸、汗
出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或
便后起立时）
? 出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，
血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血
容量，以保证重要器官灌注。
? 出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，
出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性
酸中毒 ----死亡
氮质血症
? 出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸
收，致血中尿素氮升高
? 周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾
小球滤过率和肾排泄功能低下 — 氮潴留
? 经补充血容量纠正休克,3~4天后可正常
? 持久休克者血尿素氮升高较明显
上消化道出血合并发热
? 一般不超过 38.50C，可持续 3~5天。
? 由于血容量减少
? 贫血
? 周围循环衰竭
? 血分解蛋白的吸收
以上原因导致体温调节中枢的功能
障碍。
上消化道出血的体征
? 开始可感到疲乏 — 精神萎靡 — 烦躁 — 反
应迟钝 — 谵妄 — 模糊 — 嗜睡 — 昏迷
? 皮肤苍白、湿冷
? 心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期
吹风样杂音
? 剑突下可有压痛、肠鸣音亢进
? 右上腹压痛 +黄疸 +腹水征 — 注意肝胆
实验室及其它检查
? 一般检查：
周围血象 大便潜血
血小板计数 +出血时间 +血管脆性
凝血酶原时间 +凝血活酶时间
*生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功
*胃镜、钡餐、动脉造影、核素扫描
*吞线、米勒 -阿博特 （ Miller-Abbott） 双腔管
上消化道出血诊断与鉴别诊断
? 出血病因和部位的诊断
? 出血量的估计
? 出血是否停止的判定
? 出血程度的分级
? 鉴别诊断
? 危重指标
出血病因和部位的诊断
? 仔细询问病史
----是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？
----有无嗜酒、服药史？
----有无诱因？
? 根据临床表现初步估计病因和部位
根据临床表现初步估计病因和
部位
? 伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失 — 溃疡？
? 伴黄疸、腹水、腹壁 V曲张 — 肝硬化 -V？
? 伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大 — 胆道？
? 伴吞咽困难 ----返流性食管炎、食管癌？
? 伴出血倾向 ----血液病？肝病？尿毒症？
? 中年以上、上腹痛、厌食消瘦 ---胃癌？
出血量的估计
? 根据血容量减少致周围循环衰竭表现
? 出血量 20ml,粪便潜血试验 （ +）
? 出血量 50~70ml 可见黑便
? 出血量 500~1000ml 柏油样便
? 出血量 ﹤ 400ml 无症状
? 出血量 ﹥ 500ml 头晕 \乏力 \心悸 \BP↓
? 胃内存血 ﹥ 300ml 呕血 暗红 ﹥ 咖啡色量
? 血压及脉搏与出血量的关系
? 血红蛋白低于 100g/L,RBC ↓50%
? 尿素氮 ﹥ 8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血 ﹥ 1000
出血是否停止的判定
? 下胃管或三腔管 对幽门以上判定可靠
? 反复呕血便血,便血次数频,黑色 →暗红，肠鸣
亢进,！ 出血未止
? Hb,RBC压积持续 ↓ ！ 出血未止
? 大出血 2~3天后如 BUN仍不下降，除肾功能受
损外,可能！ 出血未止
? 治疗后循环功能改善，意识模糊 →清醒，体力
渐恢复 出血已止
溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗
? H2受体拮抗剂
第一代：西米替丁
第二代：雷尼替丁
第三代：法莫替丁
? 胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、
兰索拉唑
? 插胃管，冰盐水洗胃后，注入去甲肾保
留胃内
食管胃底 V破裂出血的治疗
? 三腔二囊管压迫止血
? 应用垂体后叶素
? 应用生长抑素 — 施他宁
? 镜下套扎治疗
? 镜下硬化治疗
? 手术治疗 — 断流术 +分流术
外科手术适应症
? 反复多次出血，经内科积极处理后难以
控制
? 胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻
或疑有癌变者
? 胆道出血：积极控制出血和感染后，应
择期手术
? 对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术
上消化道出血的中医治疗
? 胃热壅盛
? 肝火犯胃
? 脾失统摄
上消出血 --胃热壅盛型
? 主证：脘腹胀痛，呕血紫暗或鲜红，大
便色黑如漆，口干口臭，喜冷饮，舌红
苔黄而干，脉弦滑数
? 治法：清胃泻火，化瘀止血
? 例方：泻心汤 +十灰散
? 常用药：生大黄、黄芩、川连、侧柏叶、
山栀子、紫珠草、茜草根、蒲公英
上消化道出血 — 肝火犯胃型
? 主证：呕血色鲜红或紫暗，大便色黑如
漆，口苦目赤，心烦易怒，或有黄疸胁
痛，舌红苔黄，脉弦数
? 治法：泻肝清胃，凉血止血
? 例方：龙胆泻肝汤
? 常用药：龙肝草、山栀子、黄芩、生地、
丹皮、藕节、生大黄、茜草根
上消出血 --脾失统摄型
? 主证：呕血缠绵不止，血色暗淡，大便
漆黑稀溏，面色苍白，唇甲淡白，神疲
乏力，头晕纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱
? 治法：健脾益气，温中止血
? 例方：归脾汤或独参汤
? 常用药：人参、茯苓、白术、炙甘草、
黄芪、白芨、乌贼骨。
第一节
上消化道出血
上消化道出血的定义
? 指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、
空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的
出血。
? 一般指数小时内失血量超过 1000ml或超
出循环血容量的 30%以上，此时除呕血
和黑便外，并伴有血容量减少所引起的
急性周围循环衰竭。
? 大出血指 3h内输血 1500ml才能纠正休克
上消化道出血的发病因素
? 上消化道疾病
? 全身性疾病
? 上消化道出血病因的统计
上消化道出血病因的统计
? 溃疡病 --胃 +十二指肠 48.7%
? 食管静脉曲张破裂 25.4%
? 胃炎 (急性胃粘膜病变 ) 4.5%
? 胃肿瘤 3.1%
全身性疾病
? 血液病
? 心血管疾病
? 结缔组织病
? 尿毒症
? 应激性溃疡
? 急性传染病
与上消化道出血有关的血液病
? 血小板减少
? 再生障碍性贫血
? 白血病
? 血友病
? 真性红细胞增多症
? 播散性血管内凝血
心血管疾病
? 急性心梗并休克
? 充血性心衰
? 腹主动脉瘤向肠腔穿破
? 遗传性出血性毛细血管扩张症
? 血管发育不良
结缔组织病
? 系统性红斑狼疮
? 皮肌炎
? 结节性多动脉炎
应激性溃疡
? 严重急性感染
? 外伤
? 大手术后
? 休克
? 中风
? 成人呼吸窘迫综合症
? 高度紧张持续状态
急性传染病
? 流行性出血热
? 钩端螺旋体病
上消化道疾病
? 食管疾病
? 胃部疾病
? 十二指肠疾病
? 胰腺及胆道疾病
? 药性对胃粘膜刺激
十二指肠疾病
? 十二指肠球部溃疡
? 十二指肠炎症
? 十二指肠憩室
? 十二指肠肿瘤 --壶腹癌
胰腺及胆道疾病
? 胆道感染
? 胆石症
? 胆囊肿瘤与胆管癌
? 胆道蛔虫症
? 肝动脉破裂
? 胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰
? 急性胰腺炎
药物对胃粘膜刺激
? 肾上腺皮质激素
? 抗生素
? 非甾体类抗炎药
? 抗凝剂
? 部分感冒药
胃部疾病
? 消化性溃疡
? 急性胃粘膜病变
? 急慢性胃炎
? 胃癌
? 胃粘膜脱垂症
? 胃术后出血
? 胃结核、息肉、扭转,A硬化、平滑肌瘤
食管疾病
? 食管炎
? 食管消化性溃疡
? 食管肿瘤
? 食管静脉曲张破裂 --门静脉高压
? 食管异物
? 食管裂孔疝
? 食管贲门粘膜撕裂症 --（ Malloy-Weiss）
上消化道出血的发病机理
? 溃疡周围小血管充血破裂
? 胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细
血管
? 胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使胃粘膜
对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤
血管
? 脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死
? 肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉
受邻近肿块压迫致门静脉高压
? 肝内多发性脓肿
? 胆管粘膜溃疡侵蚀血管
食管贲门粘膜糜烂或撕裂
上消化道出血的中医病机
? 湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行
? 脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外
? 情志过极，火动于内，气逆于上
? ----以上原因导致血不循经，血随胃气上
逆而成呕血，血下注肠道则成便血。
? 反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血
去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气
血衰亡，阴阳离决，出现厥证、脱证。
上消化道出血的临床表现
? 常见症状
（ 1）呕血与黑便
（ 2）失血性周围循环衰竭
（ 3）氮质血症
（ 4）发热
*常见体征
*实验室及其它检查
（ 1）呕血与黑便
? 呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。
? 呕吐物颜色：咖啡色 — 暗红 --鲜红
? 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变
成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色
? 血液在肠道停留时间长,Hb中铁与硫化
物结合生成硫化铁 — 柏油样便
? 出血量多而快 --便血多 --暗红 — 鲜红色
失血性周围循环衰竭
? 与出血量与出血速度相关
? 循环血容量减少 — 静脉回心血量相应不足 — 心
排血量降低 — 引起系列表现：头晕、心悸、汗
出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或
便后起立时）
? 出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，
血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血
容量，以保证重要器官灌注。
? 出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，
出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性
酸中毒 ----死亡
氮质血症
? 出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸
收，致血中尿素氮升高
? 周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾
小球滤过率和肾排泄功能低下 — 氮潴留
? 经补充血容量纠正休克,3~4天后可正常
? 持久休克者血尿素氮升高较明显
上消化道出血合并发热
? 一般不超过 38.50C，可持续 3~5天。
? 由于血容量减少
? 贫血
? 周围循环衰竭
? 血分解蛋白的吸收
以上原因导致体温调节中枢的功能
障碍。
上消化道出血的体征
? 开始可感到疲乏 — 精神萎靡 — 烦躁 — 反
应迟钝 — 谵妄 — 模糊 — 嗜睡 — 昏迷
? 皮肤苍白、湿冷
? 心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期
吹风样杂音
? 剑突下可有压痛、肠鸣音亢进
? 右上腹压痛 +黄疸 +腹水征 — 注意肝胆
实验室及其它检查
? 一般检查：
周围血象 大便潜血
血小板计数 +出血时间 +血管脆性
凝血酶原时间 +凝血活酶时间
*生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功
*胃镜、钡餐、动脉造影、核素扫描
*吞线、米勒 -阿博特 （ Miller-Abbott） 双腔管
上消化道出血诊断与鉴别诊断
? 出血病因和部位的诊断
? 出血量的估计
? 出血是否停止的判定
? 出血程度的分级
? 鉴别诊断
? 危重指标
出血病因和部位的诊断
? 仔细询问病史
----是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？
----有无嗜酒、服药史？
----有无诱因？
? 根据临床表现初步估计病因和部位
根据临床表现初步估计病因和
部位
? 伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失 — 溃疡？
? 伴黄疸、腹水、腹壁 V曲张 — 肝硬化 -V？
? 伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大 — 胆道？
? 伴吞咽困难 ----返流性食管炎、食管癌？
? 伴出血倾向 ----血液病？肝病？尿毒症？
? 中年以上、上腹痛、厌食消瘦 ---胃癌？
出血量的估计
? 根据血容量减少致周围循环衰竭表现
? 出血量 20ml,粪便潜血试验 （ +）
? 出血量 50~70ml 可见黑便
? 出血量 500~1000ml 柏油样便
? 出血量 ﹤ 400ml 无症状
? 出血量 ﹥ 500ml 头晕 \乏力 \心悸 \BP↓
? 胃内存血 ﹥ 300ml 呕血 暗红 ﹥ 咖啡色量
? 血压及脉搏与出血量的关系
? 血红蛋白低于 100g/L,RBC ↓50%
? 尿素氮 ﹥ 8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血 ﹥ 1000
出血是否停止的判定
? 下胃管或三腔管 对幽门以上判定可靠
? 反复呕血便血,便血次数频,黑色 →暗红，肠鸣
亢进,！ 出血未止
? Hb,RBC压积持续 ↓ ！ 出血未止
? 大出血 2~3天后如 BUN仍不下降，除肾功能受
损外,可能！ 出血未止
? 治疗后循环功能改善，意识模糊 →清醒，体力
渐恢复 出血已止
溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗
? H2受体拮抗剂
第一代：西米替丁
第二代：雷尼替丁
第三代：法莫替丁
? 胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、
兰索拉唑
? 插胃管，冰盐水洗胃后，注入去甲肾保
留胃内
食管胃底 V破裂出血的治疗
? 三腔二囊管压迫止血
? 应用垂体后叶素
? 应用生长抑素 — 施他宁
? 镜下套扎治疗
? 镜下硬化治疗
? 手术治疗 — 断流术 +分流术
外科手术适应症
? 反复多次出血，经内科积极处理后难以
控制
? 胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻
或疑有癌变者
? 胆道出血：积极控制出血和感染后，应
择期手术
? 对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术
上消化道出血的中医治疗
? 胃热壅盛
? 肝火犯胃
? 脾失统摄
上消出血 --胃热壅盛型
? 主证：脘腹胀痛，呕血紫暗或鲜红，大
便色黑如漆，口干口臭，喜冷饮，舌红
苔黄而干，脉弦滑数
? 治法：清胃泻火，化瘀止血
? 例方：泻心汤 +十灰散
? 常用药：生大黄、黄芩、川连、侧柏叶、
山栀子、紫珠草、茜草根、蒲公英
上消化道出血 — 肝火犯胃型
? 主证：呕血色鲜红或紫暗，大便色黑如
漆，口苦目赤，心烦易怒，或有黄疸胁
痛，舌红苔黄，脉弦数
? 治法：泻肝清胃，凉血止血
? 例方：龙胆泻肝汤
? 常用药：龙肝草、山栀子、黄芩、生地、
丹皮、藕节、生大黄、茜草根
上消出血 --脾失统摄型
? 主证：呕血缠绵不止，血色暗淡，大便
漆黑稀溏，面色苍白，唇甲淡白，神疲
乏力，头晕纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱
? 治法：健脾益气，温中止血
? 例方：归脾汤或独参汤
? 常用药：人参、茯苓、白术、炙甘草、
黄芪、白芨、乌贼骨。
