生殖系统和乳腺疾病
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漯河医专
教 案
授课科目：病理学
授课内容：生殖系统和乳腺疾病
授课对象：三年制临床医学专业
授课时数：4学时
授课教师：高凤兰
病理学教研室
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一、目的要求
1、 掌握宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈浸润癌的病变特点及发展关系。
2、 掌握葡萄胎、侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌的病变特点及区别。
3、 掌握乳腺癌的病理类型及病变特点。
4、 熟悉慢性宫颈炎、子宫内膜增生症、子宫内膜异位及前列腺增生的病变特点。
5、 了解卵巢肿瘤的分类及精原细胞瘤、阴茎癌的病变特点。
二、授课内容及时间分配（4X50分钟）
1、 慢性子宫颈炎 10min
2、 宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈浸润癌 40min
3、 子宫内膜增生症 10min
4、 子宫内膜异位 10min
5、 葡萄胎 20min
6、 侵蚀性葡萄胎 10min
7、 绒毛膜癌 15min
8、 卵巢肿瘤概论 20min
9、 前列腺增生 10min
10、精原细胞瘤 5min
11、阴茎癌 5min
12、乳腺疾病 45min
（1）、良性乳腺增生性疾病 10min
（2）、乳腺癌 35min
三、讲授重点
1、 宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈浸润癌的病变特点及发展关系。
2、 葡萄胎、侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌的病变特点及区别。
3、 乳腺癌的病理类型及病变特点。
四、讲授难点
1、 宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈浸润癌的病变特点及发展关系
2、 葡萄胎的发生机制
3、 乳腺癌的病理类型。
五、教学法
1、 生殖系统疾病所含内容甚多，临床表现较类似，临床上易混淆，其诊断对病理的依赖性较大，因此这些疾病的病变特点、发展关系及临床病理联系是本次课要讲授的重点，充分利用多媒体、彩色投影胶片和绘图等多种教学手段，从病理形态学及桥梁课的角度帮助学生直观动态地理解它们的病变发展。
2、 乳腺疾病之中良性乳腺增生性疾病和乳腺癌的关系密切，临床鉴别诊断较难，其发生机制及治疗的新进展较快，讲授中除充分结合病理学总论及各论知识外（如癌前病变、单纯癌等），还要讲述新的病理学分型及其与预后的关系、雌孕激素检测的机制及临床意义、临床治疗新进展等。
3、 利用“病例导入式”教学法进行教学。从病例着手提出问题，运用启发式教学法、由浅入深分析问题，在解决问题的同时提高学生的学习兴趣。
六、教具
多媒体教学课件、教学彩色胶片共6张、投影仪、粉笔、黑板刷、教鞭、洁净白大衣等
七、教材及参考书
1、 杨光华主编，《病理学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001，p275
2、 成令忠主编，《组织学与胚胎学》第四版，北京，人民卫生出版社，1995，p214
3、 吴在德主编，《外科学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001，p316 p671
4、 刘彤华主编，《诊断病理学》，北京，人民卫生出版社，2000，p388
5、 乐杰主编，《妇产科学》第五版，北京，人民卫生出版社，2001
6、 Christopher DM Fletcher. Diagnostic Histopathology of Tumors. USA, 2001
7、 郑香玲. HPV感染与尖锐湿疣及癌变等相关性分析.临床与实验病理学杂志,1999,15(1):88
引言
生殖系统和乳腺疾病是女性的常见病、多发病，严重危害妇女的身体健康，许多患者因阴道流血或发现乳房肿块来就诊，哪些疾病可引起上述表现？它们有何病变特点？如何诊断和鉴别诊断？直接关系到临床的治疗及预后。本次课主要从病因和可能机制、病变特点、临床病理联系等方面阐述该系统有关疾病特点、内在联系及区别，为今后学习有关临床知识打下基础。
一. 慢性宫颈炎（chronic cervicitis）（10min）
1. 发病情况：生育期妇女最常见疾病。
2. 病因及病原菌：分娩、流产或手术损伤宫颈后发生；常由链球菌、葡萄球菌等引起。
3. 病变特点：
肉眼：宫颈粘膜充血、肿胀，呈颗粒状和糜烂状，部分病例形成宫颈潴留囊肿（Nabothian Cyst, 纳博特囊肿）及宫颈息肉（图1）。
提问式复习：
炎性息肉（inflammation polyp）：慢性炎症时由于致炎因子的长期刺激使局部粘膜上皮、腺体、纤维结缔组织及血管增生而形成的突出粘膜表面并有蒂与之相连的肉芽肿块，常见于宫颈及鼻粘膜。（p76）
镜下：上皮增生及鳞状上皮化生(图2)，潴留囊肿及炎性息肉形成；间质慢性炎性细胞（淋巴细胞、浆细胞）浸润（图1、2）。
4. 临床表现：白带增多；根据病原菌种类及炎症程度不同，白带的量、性质、气味及颜色不同。如乳白色粘液状、淡黄色脓性等。
二. 宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈癌(40min)
（一） 宫颈上皮非典型增生及原位癌
1. 复习概念（p101）：
非典型增生（cervical epithelial dysplasia）：指增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。镜下表现为增生的细胞大小不一，形态多样，核大而浓染，核浆比例增大，核分裂可增多但多属正常核分裂像；细胞排列较乱，极向消失。
原位癌(carcinoma in situ)：一般指粘膜鳞状上皮层内或皮肤表皮层内的重度非典型增生几乎累及上皮全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长。
2. 宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）：
上述非典型增生从基底层开始，逐渐向表层发展，若上皮全层皆为异型细胞所代替，则为原位癌。目前，将子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程统称为CIN。根据非典型增生的程度和范围，CIN分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。
CIN Ⅰ级（轻度非典型增生）：异型细胞局限于上皮层的下1/3区（图3）
CIN Ⅱ级(中度非典型增生)：异型细胞占上皮层的1/2~2/3，异型性较Ⅰ级明显（图4）
CINⅢ级（重度非典型增生及原位癌）：异型细胞超过上皮层的2/3者为重度非典型增生；达全层者为原位癌；异型性较Ⅱ级明显，核分裂像增多，原位癌可出现病理性核分裂像（图5）。
3. 病变发展及转归：
非典型增生如合并感染人乳头状瘤病毒（human papilloma virus, HPV），则癌变率更高（高危型HPV为16，18，33型）
4. 病变部位及临床：
好发部位：宫颈鳞柱上皮交界带（移行带）
临床特征：肉眼观无特殊形态改变（妇科普查的重要性）；
Schiller试验：用碘涂宫颈，变色者正常，不变色者为异常：
醋酸试验：不变色者为正常，变白色者为异常。
阴道镜检：血管吻合，红白夹花图象，提示有病变
在上述基础上必须行病理活检而确诊。
在我国，党和政府特别关心妇女的身体健康，自50年代起，就开展了城乡各级的妇科普查，随着医疗技术及检测手段的不断提高和进步，使越来越多的宫颈非典型增生或原位癌得以早期发现。解放后，宫颈癌的发病率较解放前明显下降且逐年减少。
从总论“肿瘤”章节所学知识可知，上皮非典型增生、原位癌及浸润癌是一个由轻到重的渐进性过程。在宫颈，是否所有的原位癌都会发展为浸润癌，或者是否所有的宫颈浸润癌都由原位癌发展而来，请听下面的讲述。
（二）. 子宫颈癌（cervical carcinoma）
1. 发病情况：是女性生殖系统及女性最常见的恶性肿瘤；以40-60岁的女性为多，高峰年龄为45岁左右。
2. 发病相关因素：早婚、多产、性生活紊乱、宫颈裂伤、包皮垢。
近来HPV感染与宫颈癌的发生受到高度重视（尤其是HPV16、18型）。
3. 组织发生：子宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮；柱状上皮下的储备细胞；宫颈管粘膜柱状上皮。
4. 组织学类型：鳞癌（80-95%）；腺癌（5%）；其它（少见）。
5. 病变特点：
（1）宫颈鳞癌(squamous cell carcinoma of cervix) ：
早期浸润癌：少数肿瘤细胞突破基底膜并浸润到基底膜下方的间质，浸润深度不超过5mm（毫米），没有血管浸润也无淋巴结转移。多由CIN Ⅲ级发展而来。临床无明显症状，多经妇科普查、阴道镜检及病理活检而发现。
宫颈浸润癌：癌组织突破基底膜，明显浸润间质；浸润深度超过基底膜下5mm（毫米），并伴有临床症状者。
肉眼形态（见图7）：
镜下分型：
（2）宫颈腺癌(cervical adenocarcinoma)：
肉眼形态：同鳞癌
镜下分型：高或中分化腺癌多见；同时混有鳞癌者称为腺鳞癌。
6. 扩散与转移：
（1） 直接扩散：（图11）
向上：侵犯宫体（→）
向下：侵犯阴道（→）
两侧：侵犯宫旁及盆壁组织，侵犯及压 迫输尿管时可引起肾盂积水（→）
向前：侵犯膀胱（→）
向后：侵犯直肠（→）
（2） 转移：
淋巴道转移：为最重要最多见的转移途径
宫颈癌 →→ 闭孔淋巴结→髂内→髂外→髂总→深腹股沟（骶前）淋巴结→锁骨上淋巴结（图12）
血道转移：少见，少数晚期患者可转移至肺、骨及肝
7. 临床分期：分0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期
0期：原位癌
Ⅰ期：癌局限于子宫颈
Ⅰa期：早期浸润癌（深度<5mm）
Ⅰb期：浸润深度>5mm
Ⅱ期：癌侵犯阴道，但未达下1/3；侵犯宫旁组织，但未及盆壁
Ⅱa期：侵犯阴道，但无宫旁浸润
Ⅱb期：有宫旁浸润，但未达盆壁
Ⅲ期：癌侵犯阴道下1/3，或扩展至盆壁（冰冻骨盆）
Ⅳ期：癌超越真骨盆，或累及膀胱或直肠，或已发生转移
8. 临床表现：
0期及Ⅰa期：一般无自觉症状
Ⅰb期及以后各期：阴道出血、阴道排液及疼痛
阴道出血：早期主要为接触性出血（如同房或妇科检查后）；晚期可因癌侵犯大血管引起致命的大出血
阴道排液：早期为无臭的浆液性分泌物；晚期因癌组织坏死、溃烂及合并感染可出现大量脓性或米汤样恶臭白带
疼痛：为晚期癌症状，因癌侵犯盆壁、闭孔神经、腰骶神经等所致
9. 治疗原则及预后：
Ⅱa期以前（含Ⅱa期）：根治手术（子宫全切+双侧附件切除+淋巴结清扫）
Ⅱb期以后（含Ⅱb期）：局部放射治疗
宫颈原位癌及早期浸润癌可完全治愈，Ⅱb期以后浸润癌5年生存率可达70~90%。
不知在坐的同学们是否知道，70年代株洲铁路局的救人小英雄戴碧蓉，于1995年发现患Ⅲ期宫颈癌，在肿瘤医院住院治疗，住院期间受到省、市各级领导的高度重视和关心，采取了多方面的积极治疗措施且为她免去所有治疗费用，至今她健康状况良好，说明中-晚期宫颈癌，只要治疗恰当，预后亦较好。
三. 子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）(10min)
（一） 好发年龄：更年期或青春期妇女
（二） 病因机制：卵巢雌激素分泌过多，孕酮缺乏
（三） 临床表现：月经过多、不规则子宫出血、经期延长、绝经后流血等，不是“返老还童”。
（四） 病变类型及特点：
1． 单纯性增生（simple hyperplasia）：子宫内膜腺体增生，数目增多，可扩张形成小囊，腺上皮细胞为单层，无异型性，结构似正常增生期内膜（图13），占绝大多数，约1%可进展为子宫内膜癌，（单纯性→复杂性→非典型性→癌）
2． 复杂性增生（腺瘤性增生,complex hyperplasia）：腺体增生比单纯性更明显，腺体相互拥挤，腺上皮细胞呈乳头状增生向腺腔内突出，细胞可呈复层，但无异性，约3%可发展为癌.
3． 非典型增生（atypical hyperplasia）：在复杂性增生的基础上发生，细胞出现异型性，根据异型性的大小可分为轻、中、重度。重度非典型增生（图14）与子宫内膜癌极难鉴别，需当癌处理（子宫切除），此型1/3可发展为癌。
病例导入：吴XX，女，26岁，系湘雅医院某知名教授之女，已婚未生育，因阴道不规则流血而就诊，经诊刮确诊为子宫内膜中—重度非典型增生，家属非常紧张，因系本院子弟，医院高度重视，当时大会诊的治疗意见有两种：1）手术治疗切除子宫；2）保守治疗（药物治疗+密切观察）；因患者年轻且未生育，选择了第二种方案，追观过程中，多次诊刮，发现病情逐步好转，1年后，恢复到单纯性增生，2年后，怀孕并生下一男孩。
从此病例可知：1）宫内膜增生症呈渐进性发展至癌，但亦可逆行性发展而逐步恢复；2）对于中—重度非典型增生的病例，尤其是年轻患者，手术切除宜谨慎，为什么？请同学们思考。
四. 子宫内膜异位(adenomyosis)(10min)
（一）. 概念：
子宫内膜异位(adenomyosis)：子宫内膜成分（内膜腺体+间质）出现于子宫内膜以外的部位。
子宫腺肌病（adenomyosis）：子宫内膜异位于子宫肌层中（要求离子宫内膜基底层2-3mm以上，或一个高倍视野）（图15）
子宫腺肌瘤(adenomyoma)：局限性的子宫腺肌病，肉眼观与子宫平滑肌瘤相似，但与周围子宫平滑肌分界不如平滑肌瘤明显。
子宫内膜异位症(endometriosis)：子宫外子宫内膜异位，80%见于卵巢，其他部位有子宫阔韧带、直肠阴道凹等。
巧克力囊肿（chocolate cyst）：发生卵巢的子宫内膜异位，因反复出血（周期性），使卵巢体积增大，形成囊腔，内含粘稠的咖啡色液体（陈旧性出血），似巧克力、故名。
（二）. 发生机制：
1. 月经期宫内膜经输卵管返流至腹腔（经血返流）
2. 人流手术负压所致经血返流
3. 子宫手术宫内膜种植如腹腔、腹壁等
4. 体腔上皮化生学说
（三）. 临床特征
1. 临床表现：子宫增大，痛经，月经增多，不孕率↑（15%→40%）异位部位出血（病例介绍见后）。
2. 临床治疗：
手术切除：如腹壁、单侧卵巢、子宫等
假孕疗法：长期口服大量高效孕激素，造成类似妊娠的人工闭经
假绝经疗法：目前最有效的方法。子宫腺肌病子宫腺肌病些药物（如丹那唑），暂时减少卵巢激素的分泌，使子宫内膜萎缩，导致短暂绝经。
病例介绍：宋XX，女，34岁，岳阳人，出现肉眼血尿3个月，每次血尿均与月经周期同步，最近一次月经时，除血尿外，还出现便血，到湘雅医院泌尿科看病，膀胱镜检，发现膀胱壁上有一个核桃大小半球形隆起肿块，病理活检发现膀胱壁组织内有大量子宫内膜腺体及间质。请问：1）该患者的诊断是什么？2）为何出现血尿及便血？3）该患者的预后怎样？为什么？
简答：1）诊断：子宫腺肌病(子宫内膜异位)；2）子宫内膜异位于子宫肌层中, 且子宫内膜成分向前侵犯膀胱，向后侵犯直肠；3）预后较差，侵及多个重要器官，手术难度大。
五. 葡萄胎（hydatidiform mole）(20min)
（一）. 概述：
又称水泡状胎块(bladde mole)，是胎盘绒毛的一种良性病变。发病率地区差异明显。欧美少见（约占孕次的1/1500），东南亚及我国较常见，约为欧美国家的10倍。
（二）. 病变类型及特点：
肉眼观（图16）：绒毛水肿形成许多壁薄内含清亮液体的囊泡，大小不等（绿豆大→1-2cm），有蒂相连，形似葡萄。
镜下：
先复习正常绒毛结构（图17）：正常绒毛间质血管丰富，滋养层细胞有两类，即位于内层的细胞滋养层细胞及位于外层的合体滋养层细胞，正常妊娠3个月时，内层消失而仅留合体滋养层细胞。
葡萄胎镜下具有三大特征（图18）：
（1）绒毛高度水肿
（2）绒毛间质血管明显减少或消失
（3）滋养层细胞不同程度增生（部分性葡萄胎增生较轻）
区别完全性及部分性葡萄胎的临床意义：
前者约有2-3%可发展为绒毛膜癌，后者极少。
（三）. 发病机制: 两组染色体来自父方，缺乏母方功能性DNA。
完全性葡萄胎：男性遗传起源，是一个无胚胎的妊娠。
90%：46XX，受精时，父方的单倍体精子23X在丢失了所有的母方染色体空卵（即无原核的卵细胞）中自我复制而成纯合子46XX
10%：46XY空卵在受精时与两个精子结合（23X和23Y），染色体核型为46XY。
部分性葡萄胎：69XXX或69XXY，三倍体核型，由带有母方染色体的正常卵细胞（23X）和一个没有发生减数分裂的双倍体精子（46XY）或两个单倍体精子（23X或23Y）结合所致（双精入卵）。
（四）. 临床特征：
（1） 闭经：似妊娠，但早孕症状明显，（因胎盘激素分泌显著↑，尤其是HCG），子宫大于正常孕月大小，无胎心，无胎动。
（2） 阴道流血：滋养层细胞侵袭血管能力极强，引起子宫反复不规则流血
（3） 阴道排出水泡状物
（五）. 临床诊断及预后
尿绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）检测，子宫超声检查80～90%经彻底清宫后痊愈，10%可发展为侵蚀性葡萄胎，2-3%发展为绒毛膜癌。
六. 侵蚀性葡萄胎（invasive mole）(10min)
相对前述的葡萄胎，具有下列特点：
1. 病变性质：介于葡萄胎和绒毛膜癌之间交界性肿瘤
2. 与葡萄胎的主要区别：水泡状绒毛侵入子宫肌层，甚至侵袭子宫外或这方器官转移（如肺、脑等）
3. 病变特点：
肉眼：子宫肌层内出血坏死结节
镜下：子宫肌层内见水泡状绒毛或坏死的绒毛（图19）。（有无绒毛结构是本病与绒毛膜癌的主要区别），滋养层细胞增生程度及异型性均较葡萄胎明显。
4. 临床特征：
多次清宫后，子宫复旧不全（因肌层内含绒毛），HCG持续阳性，阴道持续不规流血
5. 治疗及预后：对化疗敏感，预后良好。
提问：临床刮宫标本能否诊断侵蚀性葡萄胎？为什么？
答案：临床刮宫标本不能诊断，因无法刮到子宫肌壁，只有手术切除的子宫标本才能诊断（在子宫肌层内见到绒毛），临床葡萄胎多次刮宫仍不见好转者，应疑此病。
同学们，上一次课我们学习了几种疾病：它们有一个什么共同的临床表现？
回答：慢性子宫颈炎、宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈浸润癌、子宫内膜增生症、子宫内膜异位、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎均可引起阴道流血。
上次课我们学习了胎盘组织来源的肿瘤：葡萄胎和侵蚀性葡萄胎，它们均有可能发展成为绒毛膜癌，该癌有什么特点？预后怎样？ 下面我们就学习这种疾病。
七. 绒毛膜癌（choriocarcinoma）(15min)
（一）. 概述：绒毛膜上皮滋养层细胞发生的高度恶性肿瘤，30岁左右青年女性常见，多继发于下列疾病后：葡萄胎（50%），流产（25%），正常分娩后（22.5%），异位妊娠后（2.5%）
（二）. 病变特点：
1. 肉眼观：子宫壁内出血性结节，可向宫腔内突出或溃烃
2. 镜 下：三无+肿瘤细胞特点
（1）无绒毛结构
（2）无间质
（3）无血管，靠侵蚀宿主血管（图20）获取营养，故出血明显。
（4） 肿瘤细胞为高度增生的异型滋养层细胞，异型性明显，核分裂多，排列成巢状或条索状（图21），癌细胞有两种：
似细胞滋养层细胞：细胞界限清楚，胞浆丰富而淡染，核大而圆，核膜增厚，核空泡状
似合体滋养层细胞：细胞体积大，形态不规则，胞浆丰富红染或嗜双色性，核椭圆形深染
（三）. 扩散及转移
绒毛膜癌恶性度高，除易局部扩散外，其侵蚀血管能力极强（为什么？因正常绒毛就具有极强的侵蚀血管的能力）极易经血道转移，以肺及明道壁最常见，其次为脑、肝、肾等。
（四）. 临床特征：
1. 局部表现：葡萄胎治疗后、流产后或分娩后数月，子宫增大。阴道不规则流血，血、尿中HCG持续升高
2. 转移症状：肺：咯血，阴道：紫蓝色结节；大脑：头痛、呕吐等
3. 治疗及预后：
以前手术治疗为主，多在一年内死亡 现采用化疗，死亡率已降至20%以下，可以治愈（肺转移灶均可消除）
阶段性总结（提问式）：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌均为胎盘组织来源的肿瘤，它们之间有何内在联系？主要区别是什么？
回答：葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌。
葡萄胎：高度水肿，良性病变
侵蚀性葡萄胎：绒毛侵犯子宫肌壁，界于葡萄胎和绒毛膜癌交界性肿瘤
绒毛膜癌：无绒毛结构，高度恶性肿瘤
八. 卵巢肿瘤概论(20min)
卵巢胚胎学、组织解剖学和内分泌功能极其复杂，由其发生的肿瘤种类繁多，结构复杂，分类的方法也很多。目前主要将其分为四大类：
上皮性肿瘤：如浆液性囊腺瘤
性索—间质肿瘤：如颗粒细胞瘤
生殖细胞肿瘤：如畸胎瘤
转移性肿瘤：如Kaukenberg瘤
本次课我们主要介绍上皮性肿瘤
由卵巢表面生发上皮发生，是卵巢最常见的肿瘤，往往呈囊状，其分类原则是：
1. 浆液性肿瘤（图22-24）：
最常见，多见于30～40岁，良性60%，交界性15%，恶生25%。命名要求：浆液性、单房或多房、乳头状、囊腺瘤，囊内壁有乳头者易恶变（图22-23）。
2. 粘液性肿瘤（图24-25）：
较浆液性少见，常为多房性，良性8%，交界性10%，余为恶性，发病年龄及命名要求同浆液性。
医生责任感及职业道德教育内容：
粘液性囊腺瘤属良性肿瘤，包膜完整，体积往往较大，手术时如果操作不当，易引起囊壁破裂，囊内粘液性内容物种植于腹腔，造成腹腔广泛的种植性转移（医源性种植），预后差，良性肿瘤导致了恶性的生物学行为。
注意：卵巢肿瘤因位于腹腔，不易早期发现，尤其是恶性易引起腹腔广泛种植转移，目前，定期腹部B超（妇科）普查已受到高度重视，以便早期发现。
九. 前列腺增生(hyperplasia of the prostate)(10min)
1. 名称：前列腺增生,前列腺结节状增生,良性前列腺增生,前列腺肥大。
2. 发病情况：50岁以后男性常见病，60岁以上70%男性可有此病，约50%出现临床症状
3. 病因及机制：与雄激素有关。二氢睾酮是睾酮的中间效能是睾酮的10倍。中老年人血液中睾酮易还原成二氢睾酮代谢产物，同时也是前列腺生长发清的最终调节媒介，其刺激前列腺增生的而致病。目前临床上应用二氢睾酮阻断剂治疗，取得了明显疗效。
4. 病变特点：
肉眼（图26）：前列腺增大，结节状，质韧、弹性感
镜下（图27）：腺体、纤维组织及平滑肌均明显增生
5. 临床表现
尿道受压梗阻，尿流不畅，尿流变细，淋漓不尽，尿频、夜尿增多，严重且时间久者，产生尿潴留，膀胱扩张→肾盂积水（图28）
目前认为，前列腺增生与前列腺癌无直接关系
十. 精原细胞瘤（seminoma）(5min)
是最常见的生殖细胞肿瘤，多见30～50岁，右侧比左侧多见（因睾丸下降不全多位于右侧），隐睾者发病率较正常高几十倍，属低度恶性肿瘤.
病理变化：
肉眼观:睾丸弥漫性肿大，有明显界限，但无包膜，黄白色，均质状，较软（图29）.
镜下观：瘤细胞形态与原始生殖细胞相似，排列成巢状，有纤细的纤维组织间隔，间质中有淋巴细胞浸润（图30）。
临床检测血清胎盘样碱性磷酸酶（PLAP）增高，有助于诊断.
十一. 阴茎癌（carcinoma of penis）(5min)
1. 发病情况：40岁以上，美国、犹太人及穆斯林少见，亚、非及南美洲多见，多有包茎史，或由粘膜白斑、皮角、增殖性红斑、尖锐 湿疣等癌前病变恶变而来，与包皮垢，HPV感染关系密切。
2. 病变特点：
病变位于阴茎头、包皮内侧或冠状沟，呈疣状或菜 花状，可溃烂（图31）；镜下多数为高分化鳞癌（图32）。
3. 临床特点：
临床进展缓慢（为什么？因多数为高分化，恶性程度较低）主要为腹股沟淋巴结转移，广泛播散极其少见，临床预后较好。
女性的乳腺疾病（主要为增生性疾病）在临床上非常多见，且与卵巢功能关系密切，故与生殖系统疾病一并讲述。
十二. 乳腺疾病(45min)
（一）、乳腺良性增生性病变(benign proliferative change)
首先复习乳腺正常结构（图33）：乳腺被结缔组织分隔为15-25个叶，每个叶又分为若干个小叶，每个小叶是一个复管泡状腺，导管包括小叶内导管、小叶间导管和总导管。
乳腺良性增生性病变是女性十分常见的乳腺病变，多见于20～40岁，绝经前是发病高峰，其增生的成分有小叶增生（图34），导管增生及纤维增生，导管可扩张呈囊状或形成囊肿，其中的增生性纤维囊性变(proliferative fibrocystic change)（又称纤维囊性乳腺病）（图35）为癌前病变，可发展为乳腺癌。
（二）. 乳腺癌(carcinoma of the breast)
1. 概述：女性常见恶性肿瘤之一，欧美国家常见，我国亦呈逐年增高，且有城市化、年轻化、知识化趋势，50%发生于外上象限，其次为乳腺中央区（乳头附近）。
2. 组织发生：乳腺导管、乳腺小叶
3. 病变类型及特点：
综上所述主要类型有四种，其他均归为特殊类型乳腺癌（如粘液癌等）。
（1）. 非浸润性癌（原位癌）：
导管内癌（导管内原位癌）
小叶原位癌
1）导管内原位癌(intraductal carcinoma in situ)：发生于中、小导管、癌细胞向导管内生长，局限于导管内，导管壁基底膜完整（故为原位癌）
①粉刺癌(comedocarcinoma)：多位于乳腺中央区，临床肿块明显，质地较硬，癌细胞导管内生长，呈实性排列，异型大，容易发生坏死（图36）。
肉眼观：切面可见扩张的导管内含有灰黄色软膏样物质（坏死物），挤压时可由导管内溢出，状如皮肤粉刺，故名。
② 非粉刺性导管内癌(noncomedo intraductal carcinoma)：
较粉刺癌不同处：癌细胞异型性相对较小，呈筛状、乳头状或实心性排列，无或极少坏死。肉眼切面挤压时无粉刺样物，其发展为浸润癌的概率远低于粉刺癌。
导管癌发展为浸润性导管癌需历经几年或十余年，约30%的可发展为浸润癌。
2）小叶原位癌(lobular carcinoma in situ)：
起源于乳腺末梢小导管或乳腺腺泡，局限于腺泡内，腺泡内基底膜完整，小叶结构存在（图37），临床无明显肿块，多为乳腺切除标本中无意发现，癌细胞小，较一致异型性较小，约25-30%可发展为浸润性小叶癌
（2）. 浸润性癌
1）浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma)：最常见，约占所有乳腺癌的70%，由导管内癌突破基底膜发展而来
临床特点：无痛性肿块，质硬，固定（推之不动），乳头内陷（为什么？因癌间质中成肌纤维细胞增生并引起纤维组织收缩所致），乳旁皮肤橘皮样外观
肉眼特点：肿块灰白或灰黄色、质较硬、砂粒感，蟹足状生长，边界不清，无明显包膜（图38）。
镜下特点：多为低分化癌，又称单纯癌（carcinoma simplex）（图39），呈实体片状、条索状，无腺腔形成，根据癌实质、间质的比例，又分出硬癌(scirrhous carcinoma)（图40）及髓样癌(medullary carcinoma)（此处称非典型性髓样癌，间质无淋巴细胞浸润），少数为分化较好有腺管样结构形成的腺癌。
2）浸润性小叶癌（invasive lobular carcinoma）：约占5～10%，多见于老年妇女，由小叶原位癌突破基底膜发展而来。20%可双侧发生（应引起临床注意），临床可触及明显肿块，质地较硬，癌细胞呈单行浸润于纤维间质中，癌细胞大小，形状较一致，此种类型预后较差。
3）典型髓样癌：癌实质明显多于间质，且间质中有较多淋巴细胞浸润，预后比非典型髓样癌好。
4. 扩散及转移
局部扩散：乳腺实质、乳头、皮肤、筋膜、胸肌及胸壁转移：主要为淋巴道转移，晚期可血道转移外上象限及中央区→同侧腋窝淋巴结（图41）→内上、内下象限→内乳动脉淋巴结→胸骨旁淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→血道转移
5. 乳腺癌与雌、孕激素受体
乳腺是女性激素（雌激素、孕激素）的靶器官、正常乳腺上皮具有雌激素受体（ER）及孕激素受体(PR)。癌变后的细胞可有可无上述两种受体，目前临床上对此两种受体的检测已成为常规，其意义有：
（1）评估乳腺癌预后： 受体阳性者（受体依赖型）预后好
（2）指导内分泌治疗：受体阳性者可采用受体拮抗药治疗，效果好。
6. 临床治疗及预后
以往：主要为手术治疗，手术创伤大
乳腺根治术（切除乳房、胸大小肌、部分肋骨甚至胸膜）+腋窝淋巴结清扫。
现在：先细针穿刺确诊，然后行放疗+化疗，待肿块缩小后，再行单纯乳房切除（国外同时行整形手术）加腋窝淋巴结清扫，手术加化疗，且检测ER、PR、阳性者加内分泌拮抗药物治疗，预后较好（可治愈）。
阶段总结式提问：结合总论“肿瘤”章节及本节课所学知识，试问能引起乳房内肿块的常见疾病有哪些？
答案：乳腺良性增生性病变，乳腺纤维腺瘤，乳腺癌。
结束语：本章的内容与病理学总论有关知识关系密切，且概念有冲突（如单纯癌、硬癌、髓样癌等），以总论内容为准；本章的重点主要为：宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈浸润癌的病变特点及发展关系；葡萄胎、侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌的病变特点及区别；乳腺癌的病理类型及病变特点。
八、复习思考题
1. 名词解释:
宫颈上皮内瘤变（CIN）， 腺肌瘤， 葡萄胎， 巧克力囊肿， 乳腺单纯癌， 粉刺癌
2. 问答题:
(1).试比较葡萄胎、侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌的病变的异同点.
(2).简述宫颈上皮非典型增生→原位癌→宫颈浸润癌的病变特点及发展关系.
(3). 简述乳腺癌的病理类型及病变特点.
九、课后记
附：板书设计
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