第三章 肺部感染性疾病
第一节 肺 炎 概 述
?肺炎（ pneumonia）是指终末气道、肺
泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、
理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常
见的感染性疾病之一。
[流行病学 ]
?肺炎发病率和病死率高的原因
?社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免
疫功能低下。
?病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、
病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细
菌耐药性增加和部分人群贫困化加剧等有关。
[病因、发病机制和病理 ]
? 正常的呼吸道气管隆凸以下保持无菌。
? 是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。
? 社区获得性肺炎,
① 空气吸入； ② 血流播散； ③ 邻近感染部位蔓延；
④ 上呼吸道定植菌的误吸。
? 医院获得性肺炎,
还可通过 误吸 胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通
过 人工气道 吸入环境中致病菌引起。
[分类 ] 肺炎可按解剖、病因或
患病环境加以分类。
一、解剖分类
?㈠ 大叶性（肺泡性）肺炎
?㈡ 小叶性（支气管性）肺炎
?㈢ 间质性肺炎
? 1、细菌性肺炎
? 2、非典型病原体所致肺炎
? 3、病毒性肺炎
? 4、真菌性肺炎
? 5、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、
寄生虫等）
? 6、理化因素所致的肺炎
二、病因分类
三、患病环境分类
?㈠ 社区获得性肺炎
（ community acquired pneumonia,CAP）
是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，
包括具有明确潜伏期的病原体感染而在
入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
? 临床诊断依据,
? ① 新 近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 症状 加
重,并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
? ② 发 热 。
? ③ 肺 实变 体 征 和（或）湿性罗音。
? ④ WBC﹥ 10× 109/L，伴或不伴核左移。
? ⑤ 胸部 X线检查显示片状,斑片 状浸润阴 影 或 间质 性
改变，伴或不伴胸腔积液。
? 以上 1~4项中任何一项加第 5项，并除外其他。
? 常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉
菌和非典型病原体 。
?㈡ 医院获得性肺炎
（ hospital acquired pneumonia,HAP）
亦称医院内肺炎
（ nosocomial pneumonia,NP）
是指患者入院时不存在、也不处于潜伏
期，而于入院后 48小时后在医院（包括
老年护理院、康复院）内发生的肺炎。
? 其临床诊断依据与 CAP相同，但其临床表现、
实验室和影像学所见对 HAP的诊断特异性甚低,
? 尤其应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基
础病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼
吸窘迫综合征等鉴别。
? 无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎
链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大
肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等；
? 有感染高危因素患者为金黄色葡萄球菌、铜绿
色假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。
? 细菌性肺炎的症状变化较大。
? 症状,为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，
并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范
围大者可呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有
发热。早期肺部无明显异常，重症患者可有呼
吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。
? 体征,典型时有肺实变，如叩诊浊音、触觉语
颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音。
并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语
颤减弱，呼吸音减弱。
[临床表现 ]
[诊断与鉴别诊断 ] 肺炎的诊断程序,
一,确定肺炎诊断
上下呼吸道感染特点，胸部 X线鉴别。
其次，需要与类似肺炎者相鉴别,
㈠ 肺结核
㈡ 肺癌
㈢ 急性肺脓肿
㈣ 肺血栓栓塞症
㈤ 非感染性肺部浸润
?二, 评估严重程度 肺炎严重性决定于
三个主要因素：局部炎症程度, 肺部炎
症的播散和全身炎症反应程度 。 除此之
外, 患者如有下列危险因素会增加肺炎
的 严 重 程 度 和 死 亡 危 险,
㈠ 病史
?年龄 ﹥ 65岁；存在基础疾病或相关因素，如
慢性阻塞性肺疾病（ COPD）、糖尿病、慢
性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过
院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、
长期嗜酒或营养不良。
㈡ 体征
?呼吸频率 ﹥ 30次 /分；脉搏 ≥120次 /分；
血压 ﹤ 90/60mmHg；体温 ≥40℃ 或
≤35℃ ；意识障碍；存在肺外感染病灶如
脑膜炎，甚至败血症（感染中毒症）。
㈢ 实验室和影像学异常
? 血 白细胞计数 ﹥ 20× 109/L或 4﹤ 109/L,或中性
粒细胞计数 ﹤ 1× 109/L；呼吸空气时 动脉血氧
分压 （ PaO2） ﹤ 60mmHg,PaO2/FiO2﹤ 300，
或动脉血 二氧化碳分压 （ PaCO2） ﹥ 50mmHg；
血肌酐 ﹥ 106μmol/L或血 尿素氮 ﹥ 7.1mmol/L；
血红蛋白 ﹤ 90g/L或血细胞比容 ﹤ 0.30;血浆白蛋
白 ﹤ 25g/L;感染中毒症或弥散性血管内凝血的证
据, 如血培养阳性, 代谢性酸中毒, 凝血酶原时
间和部分激活的凝血活酶时间延长, 血小板减少；
X线胸片 病变累及一个肺叶以上, 出现空洞, 病
灶迅速扩散或出现胸腔积液 。
第一节 肺 炎 概 述
?肺炎（ pneumonia）是指终末气道、肺
泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、
理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常
见的感染性疾病之一。
[流行病学 ]
?肺炎发病率和病死率高的原因
?社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免
疫功能低下。
?病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、
病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细
菌耐药性增加和部分人群贫困化加剧等有关。
[病因、发病机制和病理 ]
? 正常的呼吸道气管隆凸以下保持无菌。
? 是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。
? 社区获得性肺炎,
① 空气吸入； ② 血流播散； ③ 邻近感染部位蔓延；
④ 上呼吸道定植菌的误吸。
? 医院获得性肺炎,
还可通过 误吸 胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通
过 人工气道 吸入环境中致病菌引起。
[分类 ] 肺炎可按解剖、病因或
患病环境加以分类。
一、解剖分类
?㈠ 大叶性（肺泡性）肺炎
?㈡ 小叶性（支气管性）肺炎
?㈢ 间质性肺炎
? 1、细菌性肺炎
? 2、非典型病原体所致肺炎
? 3、病毒性肺炎
? 4、真菌性肺炎
? 5、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、
寄生虫等）
? 6、理化因素所致的肺炎
二、病因分类
三、患病环境分类
?㈠ 社区获得性肺炎
（ community acquired pneumonia,CAP）
是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，
包括具有明确潜伏期的病原体感染而在
入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
? 临床诊断依据,
? ① 新 近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 症状 加
重,并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
? ② 发 热 。
? ③ 肺 实变 体 征 和（或）湿性罗音。
? ④ WBC﹥ 10× 109/L，伴或不伴核左移。
? ⑤ 胸部 X线检查显示片状,斑片 状浸润阴 影 或 间质 性
改变，伴或不伴胸腔积液。
? 以上 1~4项中任何一项加第 5项，并除外其他。
? 常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉
菌和非典型病原体 。
?㈡ 医院获得性肺炎
（ hospital acquired pneumonia,HAP）
亦称医院内肺炎
（ nosocomial pneumonia,NP）
是指患者入院时不存在、也不处于潜伏
期，而于入院后 48小时后在医院（包括
老年护理院、康复院）内发生的肺炎。
? 其临床诊断依据与 CAP相同，但其临床表现、
实验室和影像学所见对 HAP的诊断特异性甚低,
? 尤其应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基
础病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼
吸窘迫综合征等鉴别。
? 无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎
链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大
肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等；
? 有感染高危因素患者为金黄色葡萄球菌、铜绿
色假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。
? 细菌性肺炎的症状变化较大。
? 症状,为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，
并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范
围大者可呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有
发热。早期肺部无明显异常，重症患者可有呼
吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。
? 体征,典型时有肺实变，如叩诊浊音、触觉语
颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音。
并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语
颤减弱，呼吸音减弱。
[临床表现 ]
[诊断与鉴别诊断 ] 肺炎的诊断程序,
一,确定肺炎诊断
上下呼吸道感染特点，胸部 X线鉴别。
其次，需要与类似肺炎者相鉴别,
㈠ 肺结核
㈡ 肺癌
㈢ 急性肺脓肿
㈣ 肺血栓栓塞症
㈤ 非感染性肺部浸润
?二, 评估严重程度 肺炎严重性决定于
三个主要因素：局部炎症程度, 肺部炎
症的播散和全身炎症反应程度 。 除此之
外, 患者如有下列危险因素会增加肺炎
的 严 重 程 度 和 死 亡 危 险,
㈠ 病史
?年龄 ﹥ 65岁；存在基础疾病或相关因素，如
慢性阻塞性肺疾病（ COPD）、糖尿病、慢
性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过
院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、
长期嗜酒或营养不良。
㈡ 体征
?呼吸频率 ﹥ 30次 /分；脉搏 ≥120次 /分；
血压 ﹤ 90/60mmHg；体温 ≥40℃ 或
≤35℃ ；意识障碍；存在肺外感染病灶如
脑膜炎，甚至败血症（感染中毒症）。
㈢ 实验室和影像学异常
? 血 白细胞计数 ﹥ 20× 109/L或 4﹤ 109/L,或中性
粒细胞计数 ﹤ 1× 109/L；呼吸空气时 动脉血氧
分压 （ PaO2） ﹤ 60mmHg,PaO2/FiO2﹤ 300，
或动脉血 二氧化碳分压 （ PaCO2） ﹥ 50mmHg；
血肌酐 ﹥ 106μmol/L或血 尿素氮 ﹥ 7.1mmol/L；
血红蛋白 ﹤ 90g/L或血细胞比容 ﹤ 0.30;血浆白蛋
白 ﹤ 25g/L;感染中毒症或弥散性血管内凝血的证
据, 如血培养阳性, 代谢性酸中毒, 凝血酶原时
间和部分激活的凝血活酶时间延长, 血小板减少；
X线胸片 病变累及一个肺叶以上, 出现空洞, 病
灶迅速扩散或出现胸腔积液 。
