冠心病的现代诊断与治疗
第四军医大学唐都医院心脏内科
[概述 ]
定义：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。
广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥
样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、
外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化
性的病因十分少见 (<10%)，故窄义上的冠
心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。
冠心病是一个全球性的健康问
题，为当今人类一大灾难性疾病。
50年代以来，冠心病成为西方发达
国家致死的首因,国内冠心病发病率
也呈逐年增加趋势。
流行病学
美国每年,冠心病患者约 600万例
发生心脏事件约 150万例次
用于冠心病开支为 500亿美元
国内,冠心病发病率 10年增加 2-3倍
急性心肌梗塞 10年增加 2倍以上
发病总趋势是北方高于南方
冠心病致死率位肿瘤、脑血管
意外后居第三位
三 种 学 说,
内皮损伤及血小板对损伤的反应
动 脉 平 滑 肌 细 胞 增 殖
脂质浸润
动脉粥样硬化班块形成机制
内皮细胞损伤，血小板反应
脂质浸润，动脉平滑肌细胞增殖
和结缔组织合成增加。
现代观念,
高血压 高血脂
高血糖 高度肥胖
遗传因素 精神因素
饮食结构 胰岛素抵抗
吸烟 活动量小
冠心病的危险因素
动脉粥样硬化形成示意图
危险因素
内皮细胞损伤
血小板吸附 脂质浸润
生长因子大量释放
SMC转移到血管
内膜并在此增殖
泡沫细胞形成
结缔组织合成
动脉粥样硬化形成
冠心病分型
WHO1979年规定, 缺血性心脏病的命名法及
诊断标准, 将其分为五型
一,心绞痛
劳力心绞痛
自发性心绞痛
二,心肌梗塞
急性心肌梗塞
陈旧性心肌梗塞
三,心力衰竭
四,心律失常
五,猝死
现行分型法
隐匿型冠心病 (无症状性心肌缺血 )
心绞痛型
心肌梗塞型
心肌硬化型 (心力衰竭或心律失常型 )
缺血性心肌病 (充血型与限制型 )
X综合征 (微血管性心绞痛 )
心性猝死
冠状动脉造影术 (CAG)
CAG是利用特制的冠状动
脉造影导管注入造影剂对冠状
动脉的解剖形态进行的放射影
像学检查术，属于介入性心脏
病学的诊断技术。
CAG可达到的目的
(1)确定冠脉有无病变
(2)病变程度 (狭窄程度及狭窄长度 )
(3)病变范围 (单支,多支或弥漫性 )
(4)有无内科介入治疗征
(5)为外科搭桥术提供冠脉病变详细情况
(6)冠脉有无畸形及变异
(7)病变冠脉侧支循环及交通情况
(8)冠脉功能有无异常 (药物试验 )
(9)左心室壁运动及舒缩功能
CAG适应征
指导治疗性 CAG
(1)稳定性心绞痛：明确病变特性为介入治疗提供可
靠的影像学资料
(2)不稳定性心绞痛 CAG可确定高危心肌区, 为介
入性或手术治疗提供依据
(3)AMI下列情况时应考虑行 CAG
心梗急性期准备行冠脉内溶栓者；
心梗急性期：准备行急症 PTCA及支架置入
术者；
AMI继发机械性并发症准备急诊手术者；
AMI后心绞痛反复发作难以用药控制者；
明确诊断性 CAG
(1)不明原因胸痛闷不能为抗心绞痛治疗缓解者
(2)上腹疼痛排除消化道疾病，心电图可疑心肌供血不
足者
(3)有缺血性心绞痛症状，而其他检查无心肌缺血客观
指征者
(4)非创检查显示心肌缺血而无临床症状者
(5)过度换气综合征，心电图有心肌缺血者
(6)不明原因的 T波及或 S-T呈缺血性改变者
(7)完全左束支阻滞疑有冠心病者
(8)某些高危职业 (宇航,飞行员 )需除外或肯定冠心病者
(1)年龄 >45岁行瓣膜臵换术者
(2)不明原因，年龄 >45岁乳头肌功能失
调，准备手术治疗者
(3)先心病疑有冠脉异常准备手术者
(4)中老年人 ECG异常准备行较大手术者
重大手术前行 CAG
(1)清洁备皮
(2)造影剂过敏试验
(3)检查患者双侧股动脉及足背动脉的搏动情况
(4)向患者家属简要说明 CAG的全过程
说明 CAG中的注意事项及可能发生并发症，征
得家属同意手术并签字
CAG术前准备
(5)告之病人术中需要配合的各方面并训练
之 (深吸气,屏气,咳嗽等 )
(6)术前当日清晨禁食或术前 6h禁食
(7)术前夜口服安定 5-10mg
(8)术前半小时肌注安定 10mg，阿托品 0.5-1mg
(9)由主管医生带病人进入导管室
(10)导管室技师及护士引病人上造影床，会阴
部保护，接心电监护，备静脉通道。
(1)仔细询问相关病史；
(2)仔细的体格检查；
(3)必需的检验
肝肾功能
三大常规
出凝血时间
肝炎系列
(4)心电图,Holter或运动心电图
(5)X光胸片
拟行 CAG者住院细则
(6)心脏超声,主动脉宽度
(7)控制心绞痛 (特别是不稳定型心绞痛 )降低
过高的高血压 (<200mmHg)
(8)术前讨论
(9)适当解释消除患者思想顾虑
(10)向患者家属详术 CAG过程
CAG中可能发生各种并发症及危险性
征得同意后在手术同意单上签名
(1)常规消毒铺巾
(2)1%利多卡因局麻
(3)运用 Seldinger法穿刺右股动脉臵入动脉
血管鞘 (6-8F)
(4)经鞘侧管注入肝素 2000U
(5)用左冠造影导管，右冠造影导管，猪尾
导管分别从动脉鞘插入行左、右及左室
造影
CAG 操作过程
(6)冠造程序,
?(a)用长钢丝引导管至主动脉根部；
?(b)撤出钢丝, 回吸导管内血 2ml弃去 (防管内
? 气泡 )；
?(c)将导管与三联三通板相连后用造影剂充盈
? 导管 (防凝血及增加导管清晰度 )并将三
? 通臵于血管内压力监护下
(d)导管插入冠脉口内后先, 冒烟,,摆好
床
位后嘱病人深吸气后屏气同时快速推注
造影剂 7-8ml行冠脉造影。完成时嘱病
人大声咳嗽至压力恢复正常。然后按顺
序行不同角度造影。
左冠常规位：正位,右前斜 30?，左前斜
60?十头位 15-20?，左侧位
右冠常规位：左前斜 40?.右前斜 40?
(e)造影过程中助手始终将三通板臵前
后高位，杜绝气泡进入血管内
(f)始终关注压力变化，冠脉内压力降低
应视为严重状态，迅速查明压力下降
原因并立即纠正，遇有冠脉压力降低
明显时应先将导管自冠脉内拔出
(g)心电监护抗干扰性要强防基线漂移或干
扰波发生，关注所有心律失常及 ST,T
改变并给予相应处理。
(h)常规部位对病变显示有疑问者，可增加
投射部位，变换角度造影。一般认为,
左前降支病变有重叠者用右前斜十头位,
回旋支病变有交叉者用右前斜十足位。
(J)一个部位造影后不必撤管，仅转换 X
光机头后连续完成造影，但遇有下
列情况应立即将导管从冠脉撤离,
主干病变，冠脉内压力下降明显且
不易恢复者。
(a)插入猪尾导管
(b)X光臵于右前斜 30?
(c)送导管送入左心室
(d)连接高压注射器
(e)行左心室造影，剂量 30-40ml/次
压迫止血
(7)左心室造影
(a)拔除导管注意当导管进入鞘内前勿退出太
快，避免导管尖端损伤动脉壁 。
(b)压迫止血点应在切口上 1-2cm处
(c)切勿捂住切口，应将切口处血凝块擦去
观察是否已压迫住，并可防止局部瘀血
(d)压迫时间 15-20min，到时间时可逐渐放松
压迫，直到全部放松无血液从切口处流出
后方可加压包扎。
(e)加压包扎可用弹力宽带
(a)弹力宽度包扎时间 14-16h,3小时后如压
迫大紧可适当放松 (需在医生指导下 )
(b)卧床时间不得小于 24h手术肢避免弯曲但
可翻身
(c)病房观察
心电血压监护
伤口有无渗血
足背动脉搏动
遇有穿刺点出血应立即在切口上方 1-2c处
再加压、止血，切忌在出血处压迫，否则将
导致皮下血肿过大血肿，将严重影响再次压
迫止血。
1.心律失常：多为一过性
常见有窦缓，窦停，传导阻滞
室早,室速,室扑,室颤等。
室颤为恶性心律失常应立即行电除颤,
多可很快恢复
2.急性心肌梗塞
导管送入过深或用力过度致痉挛闭塞
导管尖端损伤冠脉开口
栓塞：气栓,血栓,斑栓
CAG常见并发症
3.猝死 (<0.5%)
经验不足，操作不当
疾病程度严重 (主干,多支,心功不全 )
4.造影剂反应
多因对碘剂出现过敏反应
先行过敏试验或选用非碘造影剂 (优为
显等 )，有过敏反应可用地塞米松 5mg-
10mg静推治疗
5.气栓：与排空不全或三联开关渗漏有关。
6.血管穿刺部位的并发症
血肿形成
动脉栓塞
再出血
动脉内膜损伤、穿孔，夹层形成等。
1.描述手术过程
2.狭窄程度分级
轻度,<50%
中度,50%-90%
重度,90-99%
完全闭塞
3.病变范围,单支,多支,弥漫性
4.病变分型 A.B.C三型
5.有无变异或畸形
6.侧肢及交通支情况
7.结论及签名
CAG报告书写
A型 中央型
病变,长度局限 <10mm
狭窄段弯曲度 <45? 病变轮廓光滑
无或轻度钙化
无完全闭塞
非开口处或分叉处
无血栓成功率 >85%
危险性小
冠状动脉病变特点分型
B型 偏心型
病变,长度 10-20mm
弯曲度 >45? <90 ?
病变不规则
中,重度钙化
完全闭塞 <3月
病变位于开口或分叉处
有血栓
成功率 60%-85%
危险性中等
C型
病变程度,>20mm
弯曲度 >90%
完全闭塞 >3月
大分支病变无法何护
静脉旁路移植血管再狭窄
成功率 <60%
危险性高