多脏器功能衰竭综合征
中山医科大学附一院急诊科
马中富
[概述 ]
多脏器功能衰竭 (MOF)或多脏器功能失常综
合征 ( MODS)指在严重感染、脓毒症、休克、
严重创伤、大手术、大面积烧伤、长时间心肺
复苏术及病理产科等疾病发病 24小时后出现的
2个或者 2个以上系统、器官衰竭或功能失常的
综合征。
但不包括上述疾病发病 24小时内死亡者，这
类患者属于复苏失败。
病死率极高,二个 器官衰竭者约 20~30%,
三个 器官衰竭者为 70%,
四个 以上者几乎达 90 ~ 100%。
[病因及发病机制 ]
一, 原发病
1,感染, 细菌移位
2,组织损伤及 /或坏死
3,缺血, 缺氧, 休克, 心
肺复苏术后
二、发病机制
(一 )全身性炎症反应综合症 (Systemic
Inflammatory Response Syndrome,
SIRS):致病微生物及其毒素直接损伤细
胞外，主要通过内源性介质的释放引起
全身性炎症反应；部分患者虽无感染证
据但亦出现全身性炎症反应，其表现与
细菌性败血症相同 (有人称之为无菌性败
血症 )，现把这些通称为 SIRS。
1、概念,
SIRS是由严重的生理损伤和病理改变引发
全身炎症反应的一种临床过程。在临床上，
SIRS包括两种情况,
一种是 由细菌感染引起的 SIRS，即脓毒血
症 (sepsis)；
另一种 是由非感染性病因，如多发性创伤、
细胞损伤、烧伤、低血容量性休克,DIC、急性
胰腺炎和药物热、缺血缺氧等引发的 SIRS。
故感染和非感染因素均可引发 SIRS。
2,SIRS的诊断标准,
（ 1） 体温 >38?C或 <36?C；
（ 2） 心率 >90次 /min；
（ 3） 呼吸频率 >20次 /min或 PaCO2<4.3Kpa；
（ 4） 白细胞计数 >12.0?109/L或 <4.0?109/L,
或中性杆状核细胞 (未成熟细胞 )>0.10；
（ 5） 若为感染诱发的 SIRS还必须具有活跃
的细菌或病毒或真菌感染的确实证据,
但血培养可以阳性或阴性。
3,SIRS与 MODS的关系,
SIRS的严重程度和 MODS的发生及病死
密切相关。 Rangel-Frausto等前瞻性研究了
3708例的危重病 2527例 (68.1%)符合 2项或 2
项以上 SIRS标准者死亡率，其中符合
2项者 1206例，死亡 69例 ( 5.7%)
3项者 924例，死亡 84例 ( 9.1%)
4项者 397例，死亡 71例 (17.9%)
总死亡率为 8.9%，全部死于 MOF。
任成山 等回顾性总结了 1909例危重病患者
的死亡率,其中符合 2项或 2项以上 SIRS标准者
1292例 (67.7%),其中符合
2项者 467例,死亡 33例 ( 7.1%);
3项者 526例,死亡 57例 (10.8%);
4项者 299例,死亡 59例 (19.7%);
总死亡率为 11.5%，全部死于 MOF。 即随
着病情进展与 SIRS的项数增多,SIRS发展成
MOF的例数增加，死亡数也增加 。
4、病理生理, 机制十分复杂,机体在
感染或非感染的因素直接或间接作用下，
体内的炎性细胞可产生大量的炎性介质,
(1)细胞因子； (2)凝血和纤溶物质
(3)花生四烯酸产物 (4)血管活性肽
(5)致炎因子 (6)心肌抑制物及抑制因子
炎性介质可 上调 各种细胞膜尤其是血管内
皮细胞膜上的整合素受体,可 导致
1,白细胞的贴壁、血小板活化、微血栓
形成、微循环障碍；
2,细胞严重缺血、缺氧，组织及免疫活
性细胞发生凋亡到坏死，器官功能受损；
3,免疫系统功能受损，增加机体的感染
易感性,致新的 SIRS出现,形成恶性循环,机
体自稳态失衡而发展成 MODS乃至 MOF；
(二 )DIC及纤溶,
内毒素, TNFα,白介素 -1,PAF及血
管通透因子、巨噬细胞源前凝血质及炎症
细胞素等均可直接激活凝血系统；
内皮损伤,胶元暴露,亦激活凝血系统 ;
凝血系统激活可使 凝血酶和纤维蛋白
生成增加,因子 Ⅷ 及 Ⅷ 水平增高,而降解却
受到抑制 ;
中性粒细胞 呼吸暴发释出之弹性酶可降
解抗凝血酶 Ⅲ ；
白介素 -1可抑制肝脏合成 蛋白 C； TNFα
可抑制内皮细胞产生血栓调节素 。
(三 )血管张力异常,
机体释出多种有血管调节作用的介质，
包括, PGI2,TXA2、一氧化氮 (NO),ET,
组织胺、缓激肽及血清素等。
近来已证实 EDRF及内皮素 -1是两种更
强力的血管调节因子。 NO是一种血管平滑
肌松驰因子,与 PGI2一同作用，可抑制血
小板聚集。内皮细胞接受内毒素刺激后，
即刻释放出 EDRF，导致血管扩张，是内毒
素造成休克的主要原因之一 。
(四 )心肌抑制及心肌抑制因子
多种介质对心肌具有抑制作用,如
TNFα, IL-2,内毒素等；
1960年在休克患者血浆中发现有
抑制心肌物质，叫 MDF，对心肌收缩
力有明显的抑制作用，使心输出量减
少，血压下降。它的释放使多种器官
功能衰竭而形成恶性循环 。
(五 )活性氧,
活性氧通常指,
超氧化物阴离子（ O2.-）
羟自由基（ OH.）
过氧化氢（ H202）
单线态氧（ 1O2）
其中 O2.-及 OH.为氧自由基。活性氧是一
组化学性质极为活泼的、外层轨道上有一
个不配对电子的化学物质。
产生过多, MOF时中性粒细胞呼吸暴
发后粘附聚集于微血管内皮上而激活、线
粒体内呼吸链氧自由基泄漏,ATP分解成
尿酸、缺血 /再灌注时而产生氧自由基。
清除减少, 严重缺血、感染等使机体
清除氧自由基的物质生成不足如 SOD、谷
胱甘肽过氧化酶 (GSH-PX)。
该类物质可使 细胞膜 通透性增加及
破裂, 微粒体 肿胀和崩解, 线粒体凝聚,
溶酶体 破裂及水解酶类释出, 核膜 破裂,
染色质和 RNA释出, DNA交链及断裂, 使
细胞溶解坏死, 细胞, 断子绝孙, 而
导致器官功能受损甚至衰竭 。
（六）花生四烯酸（ AA）的衍生物,
AA
活化磷脂酶 A2 非活化磷脂酶 A2
游离 AA(进入胞浆 )
PGG2 LTA4 5-NPETE
环氧化酶 (COX1,2)
PGH2 LTB4 LTC4 5-HETE
TXA2 PGI2 PGE2 LTD4
PGF2?
PGD2 LTE4
（ PG：前列腺素； LT：白三烯； HPETE：过氧化氢花生四烯酸； HETE：羟 20碳四烯
酸； TXA2：血栓素； PGI2：前列环素）
图 花生四烯酸代谢形成的介质
脂氧化酶
Ca2+
活化磷脂酶 非活化磷脂酶
游离 进入胞浆
环氧化酶
（,前列腺素；,白三烯；,过氧化氢花生四烯酸；,羟 碳四烯
酸；,血栓素；,前列环素）
图 花生四烯酸代谢形成的介质
(七 )氧供需及能量代谢紊乱,
MOF初期，机体呈高代谢状态，氧摄取
和氧耗增大；
组织缺氧 (Hb降低,CI下降、低氧血症、
DIC和酸中毒等 )；从而发生氧供需失衡。
肝内氨基酸代谢障碍，机体只利用在
肝外代谢的支链氨基酸代谢产能，导致氨
基酸谱变化及蛋白合成障碍。
故蛋白质合成旺盛的器官和系统如免
疫、肝脏、胃肠道等常首先受累 。
(八 )纤维连接蛋白 (FN)不足,
FN是由成纤维细胞、血管内皮细胞、巨
噬细胞及肝枯否细胞合成的；
分 血浆型 和 组织型 两种 。血浆型 FN被消
耗过多，组织型 FN即释出；
使细胞松散，血管透性增加，吞噬能力
下降，感染加重,DIC进一步恶化 。
（ 九 ） 基因诱导,
1.应激基因, 应激基因在 MODS发
病过程中也起一定作用。
应激基因反应是指一类由基因程序
控制，能对环境应激刺激作出反应的
过程。 如热休克反应、氧化应激反应、
紫外线反应、急性期反应等 。
它是细胞基本机制的一部分, 促
进创伤, 休克, 感染, 炎症等应激
打击后细胞代谢所需的蛋白合成 。
应激基因过表达 则导致机体不再
能对最初或以后的打击作出反应,
而 发 生 细 胞 功 能 和 代 谢 障 碍 ；
预先产生热休克反应能减轻脓毒
症引起的肺损伤, 改善遭受内毒素
打击后动物的存活 。
相反, 脓毒症高峰期正发生急
性期反应时, 产生热休克反应将导
致细胞死亡, 这种机制有助于解释
两 次 打 击 导 致 MODS 的 现 象 。
这种细胞反应也表现在内皮细
胞中, 当内皮细胞受内毒素攻击后
再发生热休克反应, 能导致细胞程
序化死亡或凋亡 。
2.细胞凋亡, 是由细胞内所固有的
程序所执行的细胞“自杀”过程，维持内
环境的稳定 。
有 两方面作用, 一是 胚胎发生、发展
及个体形成中通过细胞凋亡使之形成；
二是 维持环境内稳或称为器官的细胞平
衡稳定，把调节细胞的数目作为一种防御
机制，去伪存真。
但 过多激活 细胞凋亡会引起疾病如
AIDS、退化性神经病变等。
组织细胞凋亡是脓毒症休克所致
多器官组织细胞损害主要机制之一。
脓毒症休克时, 免疫活性细胞,
实质性组织细胞, 肠和肺的上皮细
胞及血管内皮细胞均出现明显的凋
亡特征；组织细胞凋亡的机制与内
毒素血症与损伤和保护性炎症介质
失衡密切相关 。
组织细胞凋亡增加, 数目
减少, 致多个脏器功能障碍,
如肠上皮细胞凋亡致细菌的移
位；肝, 肾细胞凋亡使毒素的
清除障碍；肺, 心细胞凋亡引
起呼吸循环障碍等, 而诱发多
器官功能衰竭 。
盲肠结扎并穿刺 (CLP)诱发鼠腹膜
炎致脓毒症休克时, 鼠肺, 肝, 脾,
肾组织细胞的凋亡明显增加, 与
TNF?的表达呈明显的正相关性 。
脓毒症病人血浆淋巴细胞和肠上
皮细胞全部存在明显的凋亡现象,
同时至少有 56.3%的脾脏, 47.1%的
结肠和 27.7%的回肠存在明显的凋亡
特征, 而在尸解的非脓毒症对照组
中凋亡现象明显减少 。
且 外周血单个核细胞也出现明显的凋
亡特征, 其凋亡细胞数量,MODS病人 >
脓毒症病人 >正常对照组, 且与外周血
的 TNF?含量呈明显的正相关性 。
细胞和细胞内 线粒体凋亡 是脓毒症
休克和缺血再灌注损伤病人和动物各组
织细胞死亡的主要机制, 抑制细胞发生
凋亡可明显改善脏器的功能, 提高病人
和动物的生存率 。
可见组织细胞凋亡在脓毒症休克所
致多器官损伤机制中具有重要作用 。 但
机制不明 。
[病理改变 ]
一、肺改变, ① 支气管肺炎,占 81.6%
② 肺出血,占 65.3%,
③ 肺淤血、水肿、炎性细胞浸润
二、肝改变, ① 淤胆、淤血、淤滞
② Glisson氏鞘淋巴细胞浸润
③ 其它病变：如消化道出血、食
道静脉瘤破裂、肝脏缺血性环死。
三、肾改变, ① 肾小管变化：混浊肿胀，变性，充
满蛋白管型
② 间质变化：水肿及淋巴细胞浸润
四、弥漫性血管内凝血 (DIC),
五、脑改变,神经细胞肿胀，空泡变、皱缩甚至
出现坏死，胶质细胞增生，间质有粘性细
胞浸润
六、心脏改变,心内膜可出血、坏死，心肌横纹
消失、浊肿、空泡变性、心肌断裂，线粒
体消失，出现酶的带状消失，心肌微血管
淤滞。
七、微循环,呈现高度淤滞，血管内皮细胞肿胀,
空泡变，有的脱落，内皮及基底膜可有血
浆浸润，血管周围胶原纤维可有纤维素浸
润。间质普遍嗜酸性增强。
[分子病理生理机制 ]
细胞膜 有多处破裂，化学介质、降解的细
胞器、核酸、酶分子及其底物向血液中释放，
如钾改变。
线粒体及粗面内质网 空泡变到气球变，细
胞内水肿，表明钠钾泵的紊乱与衰竭，离子重
新分布，钙离子在细胞内增加，意味着细胞
,缓慢死亡, 。
溶酶体 大部分变成吞噬小体，溶酶体酶的
大量释放
核膜 多处溶解，染色质浓集及溶解。 核仁
浓集或溶解,RNA合成的终止,DNA紧旋作用。
上述 MOF的细胞病变系由可逆性细胞内 Na+-
K+泵紊乱,ATP下降，其本质是细胞急性缺氧的
改变，有学者称之为休克细胞，其损伤可波及
心、肺、脑、小肠、肾、肝、脾、血细胞。
组织细胞和免疫炎性细胞一般 经历的过程
为：轻微损伤 亚致命损伤 细胞凋亡
坏死 累计到一定程度则出现脏器功能障碍乃
至衰减。
[症状及诊断标准 ]
为原发病和各系统脏器功能衰竭表现。
早期症征常被掩盖，故对 MOF高危患者应进
行严密监护。 MOF各脏衰症征、诊断标准及
严重度计分，国内外尚无统一标准。
诊断书写格式, 应包括原发病、受累器
官的数目及严重程度。 例如,
支气管肺炎并多脏器功能障碍综合征
(外周循环、肺、心、肾功能衰竭期，肝、
脑功能衰期早期，凝血、代谢、胃肠道功能
受损期 )
表 1995年重修 MOF病情分期诊断及严重程度评分标准
受累脏器 诊断依据 评分
外 无血容量不足,MAP=7.98Kpa(=60mmHg)； 1
周 尿量 =40ml/h。低血压时间持续 4h以上。
循 无血容量不足,50mmHg<MAP<60mmHg,2
环 20ml/h<尿量 <40ml/h;肢端冷或暖 ;无意识障碍。
无血容量不足,MAP<50mmHg; 3
尿量 <20ml/h;肢端湿冷或暖 ;多有意识恍惚。
受累脏器 诊断依据 评分
心动过速；体温升高 1℃ ；心率升高 1
心 15~20bpm；心肌酶正常
心动过速；心肌酶 (CKP,GOT,LDH) 2
异常
脏 室性心动过速；室颤； Ⅱ 0-Ⅲ 0 3
Ａ -Ｖ传导阻滞 ;心跳骤停
受累脏器 诊断依据 评分
R:20~25bpm;PaO2(60~70mmHg);PaO2/FiO2 ≥ 300 1
肺 mmHg;P(A-a)DO2 (25~50mmHg);X线胸片正常。
R:>28bpm;PaO2(50~60mmHg);PaCO2<35mmHg； 2
PaO2/FiO2(200~300)mmHg;P(A-a)DO2
(100~200mmHg);胸片示实变 ≤ 1/2肺野
脏 R:>28bpm,呼吸窘迫 ;PaO2(50~60mmHg); PaCO2 3
> 45mmHg;PaO2/FiO2≤200 mmHg;P(A-a)DO2
> 200mmHg;胸片示实变 ≥ 1/2肺野
受累脏器 诊断依据 评分
无血容量不足 ;尿量 =40ml/h;尿 Na+,血肌酐正常。 1
无血容量不足 ; 20ml/h<尿量 <40ml/h;利尿剂冲 2
击后尿量可增多 ;尿 Na+20~30mmol/L;血肌酐
≤176.8μ mol/L
无血容量不足,无尿或少尿 (<20ml/h持续 6h以上 ); 3
利尿剂冲击后尿量不增多 ;尿 Na+ > 40mmol/L
血肌酐 >176.8μ mmol/L;非少尿肾衰者 ;尿量
>600ml/24h,但血肌酐 >176.8μ mmol/L,尿比
重 ≤ 1.012。
肾
脏
受累脏器 诊断依据 评分
ALT>正常值 2倍以上 ;1mg/dl<血清总胆红素 1
<2mg/dl
ALT>正常值 2倍以上 ;血清总胆红素 >2mg/dl 2
肝性脑病 3
胃 腹部胀气；肠鸣音减弱。 1
肠 高度腹部胀气；肠鸣音近于消失。 2
道 麻痹性肠梗阻 ;应激性溃疡出血 (具备 2项 3
中 1项者即可确诊）
肝
脏
受累脏器 诊断依据 评分
凝 血小板计数 <100× 109/L；纤维蛋白原正常； 1
血 PT及 TT正常。
血小板计数 <100× 109/L；纤维蛋白原 2
机 ≥ 2.0~4.0g/L; PT及 TT 比正常值延长 =3s；
优球蛋白溶解试验 >2h;全身性出血不明显。
能 血小板计数 <100× 109/L;纤维蛋白原 〈 2.0/L； 3
PT及 TT比正 常值延长 >3s;优球蛋白溶解试
验 <2h;全身性出血表现明显。
脑 △ 兴奋及嗜睡；语言呼唤能睁眼；能交谈；有 1
定向障碍；能听从指令。
疼痛刺激能睁眼；不能交谈、语无伦次； 2
疼痛刺激有屈曲或伸展反应
对语言无反应；对疼痛刺激无反应。 3
△ 修改
Glasgow
昏迷评分
受累脏器 诊断依据 评分
代 血糖 <3.9mmol/L或 >5.6mmol/L; 1
血 Na+ <135mmol/L或 >145mmol/L;
PH<7.33或 >7.45。
血糖 <3.5mmol/L或 >6.5mmol/L; 2
血 Na+<130mmol/L或 >150mmol/L;
谢 PH<7.20或 >7.50。
血糖 <2.5mmol/L或 >7.5mmol/L； 3
血 Na+<125mmol/L或 >155mmol/L
PH<7.10或 >7.55;
以上标准均需持续 12h以上。
[治疗 ]
一、祛除病因
是治疗的关键，凡原发病
末能去除或有效控制者，预后
均极差，尤以严重感染及大块
组织坏死者更为明显。
二、清除或拮抗内毒素
①中药,多种清热解毒和活血化瘀中药具有此
作用。如金银花、蒲公英、大青叶、鱼腥草,
穿心莲、元参等。
②内毒素单克隆抗体,目前已获得两种极有前
景的制剂 --E5和 HA－ IA。 E５ 是从用 J５ 突变
型大肠杆菌致敏的鼠脾细胞中获得的。它是
一种对脂质Ａ起反应的 IgM。 HA-IA是人 IgM
抗体。这种抗体特异地与脂质 A相 结合。大
量研究已证实 E5和 HA-IA可与多种革兰氏阴
性杆菌的 P1毒素相结合。
三、清除及拮抗有关炎症介质
目前认为, 细菌 — 内毒素 — 炎性介质并治, 将
是 MODS或 MOF治疗的新对策。包括,
①单克隆抗体,内毒素，外毒素,TNFα, IL-
1，磷脂酶 A2,C5a，粘附分子，接触因子。
②受体拮抗剂,TNFα, IL-1,PAF,TXA2，缓
激肽。
③前列腺素,PGE2,PGI2。
④ 其它炎症反应抑制剂,C1抑制剂,MX-1
（ C5阻断剂），花生四烯酸抑制剂，血栓素合成
酶抑制剂如咪唑，脂氧合酶抑制剂即白三烯抑制
剂），中性粒细胞抑制剂如 已酮可可碱 等，抗氧
化剂，重金属螯合剂，氧自由基清除剂及蛋白酶
抑制剂。
⑤凝血调节剂,抗凝血酶 Ⅲ,蛋白 C，血栓
调节素，水蛭素,α 1-抗胰蛋白酶，抑肽酶，大
豆胰蛋白酶抑制剂，纤维蛋白溶酶原激活物。
现就其中若干作用明确、效果肯定的方法
做一简单介绍。
1,TNFα 单克隆抗体, 已完成动物实验及
一期临床研究。该制剂可改进革兰氏阴性及阳
性菌败血症的转归。目前国内已研制成功既有
拮抗内毒素的作用,又有拮抗 TNFα 失控性的释
放作用的中药注射液, 血必净,,抗生素与之合
用可起到“细菌 -内毒素 -炎性介质并治的作
用”。
2,IL-1受体拮抗剂, IL-1是一种血管内
皮细胞毒物质，并可提高组织对 TNFα 作用的
敏感度，可使 T细胞活化，并可造成肾上腺，
肠道及关节多处严重损害。
在动物及志愿者等的研究中证实输入低剂
量的 IL-1，可造成败血症。
目前已生产重组 IL-lra来拮抗 IL-1，已进
入临床验证阶段。
3,PAF受体拮抗剂, 目前已获得天
然及人工合成的制剂。动物实验已证明
这两类制剂均可防止内毒素性肺动脉高
压，少尿型肾衰，胃肠道损害及脑血流
减少。 WEB2086已完成志愿者第二期测试，
正进行临床试验中。
4,抑制 20烷酸盐即花生四烯酸产物,
在动物实验中证实该类药可提高内毒素模
型的成活率。在健康志愿者中，它可防止
内毒素导致的体温及心率增加。
在败血症综合征病人中，它可改善血
压、心率、体温、每分钟通气量及气道峰
压，并可提高休克可逆性的机率。
使用最多的是布洛芬。目前正进行大
规模的观察，以评价它的疗效及安全性 。
近来常用的有 FDA批准的
1)安可来 (Acccolate) 是强有力的白三烯
的受体拮抗剂，属竞争性抑制，可减轻由白三
烯引起的血管通透性增加、减轻气道水肿及嗜
酸性细胞的浸润而平喘。
2)普威 (Nimesulide,尼美舒利 )为高度选
择性抑制与炎症性前列腺素合成有关的环氧化
酶 II(Cox-2)的活性，而不影响与胃、肾等器官
的生理性前列腺素合成有关的环氧化酶 I(Cox-
1)，这样抗炎作用大大增加而无胃的副作用。
5．抑制或对抗中性粒细胞释放毒性介质,
目前应用最多的是已酮可可碱和中性粒细胞 -
-内皮细胞粘附抑制剂。
可抑制应激反应 (包括内毒素 )引发的单核 —
巨噬细胞活化、抑制 TNFα 及 IL-1的分泌、抑制
PMN的活化而间接地抑制 PMN与内皮细胞之间的粘
附反应、减少氧自由基的产生、抑制血小板聚集
等作用，来保持生命器官的血流灌注，维持生命
器官的功能良好，提高生存率。
6．抗凝血酶 Ⅲ, 可使凝血酶失活，
抑制纤维蛋白溶酶、抑制因子 Ⅸa, Ⅹa,
Ⅺa, Ⅻa 及血管舒缓素的作用，抑制 PAF、
EDRF,PGI2及内皮素 -1释放，抑制中性粒
细胞的趋化。
在动物及败血症休克患者中，抗凝血
酶 Ⅲ 可使肺、代谢及血液系统等障碍减轻，
并提高存活率，多中心研究提示可改善生
存率 。
7．纤维酶原激活剂,曾有人用链
激酶治疗 30例伴严重创伤或败血症休克
及 ARDS的患者 (这组患者对供氧及机械
通气均有反应 )，结果平均动脉氧分压
增加，且其中 14例存活。其副作用有出
血及造成凝血酶生成的反跳 。
四,Ca2+拮抗剂
常用的有 异搏定
尼莫地平
中药丹参、葛根素
654-2
五、清除活性氧
1、别嘌呤醇、维生素 E和 C,
2、清除氧自由基的酶类：包括 SOD,CAT和
GSH-PX。
3、其他清除自由基或减少自由基产生的药
物：包括甘露醇，含硫氨基酸，不饱和
脂肪酸，辅酶 Q10，去铁胺等。
4、中药中的丹参、黄精、当归、酸枣仁,
枸杞子、菟丝子、补骨脂、女贞子、白
术、灵芝和茜草等，均有清除 O2。 -和 OH-
的作用。山楂、茜草等可以提高组织 SOD
的活性。葛根可以降低实验动物大脑细
胞中的脂褐素含量。
六、防治 DIC
肝素或低分子肝素抗凝及溶栓治疗已成为
MOF的重要措施，宜早开始，溶栓可选用,
1)尿激酶：首剂 4400U/Kg，缓缓静脉推注
(10分钟 )，其后以 4400U/Kg/h，静脉滴注 (1小
时 )。
2)链激酶,1～ 1.5万 U溶于生理盐水 100ml
中，静脉滴注 (1小时 )。
3)组织纤溶酶原激活物 (tPA)：其方法：①
0.5-0.75mg/Kg/mim，静脉滴注 (30～ 120分钟 )；
②先静脉滴注 10mg，其后第 1小时静脉滴注
50mg，第 2,3小时各 40mg。
早期血浆或血液置换, 适用于重
症患者, 不仅可清除促凝物质, 还
可清除大量的炎性介质 。 一次血浆
置换量可达 3000ml,需应用新鲜血
浆 。
中药：大黄通腑，可起到降温、
泻热及恢复肠道运动、防止细菌移
位和菌群失调等作用；活血化瘀类
中药对防治 DIC有效 。
七、支持及对症治疗
① 加强监测，做到早发现、早治疗。
② 维持机体内环境稳定及营养、代谢支持。
③ 器官功能支持。
④ 血浆置换：既可清除内毒素也可清除细
胞因子，有条件的医院可以用于治疗重症脓毒
症。连续性血液透析可使 TNFα 水平下降 13%，
但连续性血液滤过透析不能清除 TNFα,因它
在水溶液中可转变成为三聚体，相对分子量为
45000— 55000，因而不能被超滤。近年已用聚
丙烯腈滤器有吸附 TNFα 的作用 。
八、免疫治疗
MODS的 救治原则 防重于治，加强对病因
如创伤、休克、感染的早期处理，消除或减轻
全身炎症反应综合征的发生与发展。
除控制感染、妥善供氧、代谢支持及器官支
持等综合措施外,免疫治疗 设法阻断或抑制炎
性介质的瀑布效应，积极帮助机体恢复自身免
疫调控力，及时通过对炎症、免疫细胞的直接
干预，纠正内环境紊乱，有效预防脓毒症和
MODS的进一步发生与发展 。
Faist等提出一种联合的 免疫凋理方案 为,
(1)急性损伤早期（ ?72小时）下调巨噬细胞
和中性粒细胞的活性，上调淋巴细胞应答能力；
(2)大剂量免疫球蛋白和可溶性补体、受体，
中和循环内、外毒素防止巨噬细胞过度活化；
(3)重建细胞免疫功能，注射胸腺类激素,?
干扰素、粒细胞集落刺激因子增强细胞介导的特
异性免疫反应，克服损伤后的免疫功能障碍。
免疫治疗方案的本质不是被动、简单地“祛
邪”，而是主动调节和恢复宿主防御反应，维持
内环境平稳,真正发挥机体全面的调理作用 。
九、基因治疗
因 SIRS,Sepsis和 MODS时存在组织及免
疫炎性细胞的凋亡现象，致机体组织细胞数
量减少，器官功能受损乃至衰竭，虽然免疫
炎性细胞凋亡可减少炎性介质的释放，但导
致免疫功能紊乱，使机体易感细菌、病毒、
真菌等微生物的感染而加重病情。
故有作者用抑制细胞凋亡的基因 Bcl-2治
疗脓毒症动物，可减少动物组织细胞及免疫
炎性细胞的凋亡，提高了动物的生存率。仍
有待于进一步的研究 。
十、中医中药治疗
未来对 MODS或 MOF的治疗必须是中
西医结合治疗。根据它的不同阶段施行辩
证论治，如早期以清热解毒为主、中期以
活血化瘀为主、晚期则以补中益气为主，
结合西医的治疗可能会取得较好结果。
非常感谢！
中山医科大学附一院急诊科
马中富
[概述 ]
多脏器功能衰竭 (MOF)或多脏器功能失常综
合征 ( MODS)指在严重感染、脓毒症、休克、
严重创伤、大手术、大面积烧伤、长时间心肺
复苏术及病理产科等疾病发病 24小时后出现的
2个或者 2个以上系统、器官衰竭或功能失常的
综合征。
但不包括上述疾病发病 24小时内死亡者，这
类患者属于复苏失败。
病死率极高,二个 器官衰竭者约 20~30%,
三个 器官衰竭者为 70%,
四个 以上者几乎达 90 ~ 100%。
[病因及发病机制 ]
一, 原发病
1,感染, 细菌移位
2,组织损伤及 /或坏死
3,缺血, 缺氧, 休克, 心
肺复苏术后
二、发病机制
(一 )全身性炎症反应综合症 (Systemic
Inflammatory Response Syndrome,
SIRS):致病微生物及其毒素直接损伤细
胞外，主要通过内源性介质的释放引起
全身性炎症反应；部分患者虽无感染证
据但亦出现全身性炎症反应，其表现与
细菌性败血症相同 (有人称之为无菌性败
血症 )，现把这些通称为 SIRS。
1、概念,
SIRS是由严重的生理损伤和病理改变引发
全身炎症反应的一种临床过程。在临床上，
SIRS包括两种情况,
一种是 由细菌感染引起的 SIRS，即脓毒血
症 (sepsis)；
另一种 是由非感染性病因，如多发性创伤、
细胞损伤、烧伤、低血容量性休克,DIC、急性
胰腺炎和药物热、缺血缺氧等引发的 SIRS。
故感染和非感染因素均可引发 SIRS。
2,SIRS的诊断标准,
（ 1） 体温 >38?C或 <36?C；
（ 2） 心率 >90次 /min；
（ 3） 呼吸频率 >20次 /min或 PaCO2<4.3Kpa；
（ 4） 白细胞计数 >12.0?109/L或 <4.0?109/L,
或中性杆状核细胞 (未成熟细胞 )>0.10；
（ 5） 若为感染诱发的 SIRS还必须具有活跃
的细菌或病毒或真菌感染的确实证据,
但血培养可以阳性或阴性。
3,SIRS与 MODS的关系,
SIRS的严重程度和 MODS的发生及病死
密切相关。 Rangel-Frausto等前瞻性研究了
3708例的危重病 2527例 (68.1%)符合 2项或 2
项以上 SIRS标准者死亡率，其中符合
2项者 1206例，死亡 69例 ( 5.7%)
3项者 924例，死亡 84例 ( 9.1%)
4项者 397例，死亡 71例 (17.9%)
总死亡率为 8.9%，全部死于 MOF。
任成山 等回顾性总结了 1909例危重病患者
的死亡率,其中符合 2项或 2项以上 SIRS标准者
1292例 (67.7%),其中符合
2项者 467例,死亡 33例 ( 7.1%);
3项者 526例,死亡 57例 (10.8%);
4项者 299例,死亡 59例 (19.7%);
总死亡率为 11.5%，全部死于 MOF。 即随
着病情进展与 SIRS的项数增多,SIRS发展成
MOF的例数增加，死亡数也增加 。
4、病理生理, 机制十分复杂,机体在
感染或非感染的因素直接或间接作用下，
体内的炎性细胞可产生大量的炎性介质,
(1)细胞因子； (2)凝血和纤溶物质
(3)花生四烯酸产物 (4)血管活性肽
(5)致炎因子 (6)心肌抑制物及抑制因子
炎性介质可 上调 各种细胞膜尤其是血管内
皮细胞膜上的整合素受体,可 导致
1,白细胞的贴壁、血小板活化、微血栓
形成、微循环障碍；
2,细胞严重缺血、缺氧，组织及免疫活
性细胞发生凋亡到坏死，器官功能受损；
3,免疫系统功能受损，增加机体的感染
易感性,致新的 SIRS出现,形成恶性循环,机
体自稳态失衡而发展成 MODS乃至 MOF；
(二 )DIC及纤溶,
内毒素, TNFα,白介素 -1,PAF及血
管通透因子、巨噬细胞源前凝血质及炎症
细胞素等均可直接激活凝血系统；
内皮损伤,胶元暴露,亦激活凝血系统 ;
凝血系统激活可使 凝血酶和纤维蛋白
生成增加,因子 Ⅷ 及 Ⅷ 水平增高,而降解却
受到抑制 ;
中性粒细胞 呼吸暴发释出之弹性酶可降
解抗凝血酶 Ⅲ ；
白介素 -1可抑制肝脏合成 蛋白 C； TNFα
可抑制内皮细胞产生血栓调节素 。
(三 )血管张力异常,
机体释出多种有血管调节作用的介质，
包括, PGI2,TXA2、一氧化氮 (NO),ET,
组织胺、缓激肽及血清素等。
近来已证实 EDRF及内皮素 -1是两种更
强力的血管调节因子。 NO是一种血管平滑
肌松驰因子,与 PGI2一同作用，可抑制血
小板聚集。内皮细胞接受内毒素刺激后，
即刻释放出 EDRF，导致血管扩张，是内毒
素造成休克的主要原因之一 。
(四 )心肌抑制及心肌抑制因子
多种介质对心肌具有抑制作用,如
TNFα, IL-2,内毒素等；
1960年在休克患者血浆中发现有
抑制心肌物质，叫 MDF，对心肌收缩
力有明显的抑制作用，使心输出量减
少，血压下降。它的释放使多种器官
功能衰竭而形成恶性循环 。
(五 )活性氧,
活性氧通常指,
超氧化物阴离子（ O2.-）
羟自由基（ OH.）
过氧化氢（ H202）
单线态氧（ 1O2）
其中 O2.-及 OH.为氧自由基。活性氧是一
组化学性质极为活泼的、外层轨道上有一
个不配对电子的化学物质。
产生过多, MOF时中性粒细胞呼吸暴
发后粘附聚集于微血管内皮上而激活、线
粒体内呼吸链氧自由基泄漏,ATP分解成
尿酸、缺血 /再灌注时而产生氧自由基。
清除减少, 严重缺血、感染等使机体
清除氧自由基的物质生成不足如 SOD、谷
胱甘肽过氧化酶 (GSH-PX)。
该类物质可使 细胞膜 通透性增加及
破裂, 微粒体 肿胀和崩解, 线粒体凝聚,
溶酶体 破裂及水解酶类释出, 核膜 破裂,
染色质和 RNA释出, DNA交链及断裂, 使
细胞溶解坏死, 细胞, 断子绝孙, 而
导致器官功能受损甚至衰竭 。
（六）花生四烯酸（ AA）的衍生物,
AA
活化磷脂酶 A2 非活化磷脂酶 A2
游离 AA(进入胞浆 )
PGG2 LTA4 5-NPETE
环氧化酶 (COX1,2)
PGH2 LTB4 LTC4 5-HETE
TXA2 PGI2 PGE2 LTD4
PGF2?
PGD2 LTE4
（ PG：前列腺素； LT：白三烯； HPETE：过氧化氢花生四烯酸； HETE：羟 20碳四烯
酸； TXA2：血栓素； PGI2：前列环素）
图 花生四烯酸代谢形成的介质
脂氧化酶
Ca2+
活化磷脂酶 非活化磷脂酶
游离 进入胞浆
环氧化酶
（,前列腺素；,白三烯；,过氧化氢花生四烯酸；,羟 碳四烯
酸；,血栓素；,前列环素）
图 花生四烯酸代谢形成的介质
(七 )氧供需及能量代谢紊乱,
MOF初期，机体呈高代谢状态，氧摄取
和氧耗增大；
组织缺氧 (Hb降低,CI下降、低氧血症、
DIC和酸中毒等 )；从而发生氧供需失衡。
肝内氨基酸代谢障碍，机体只利用在
肝外代谢的支链氨基酸代谢产能，导致氨
基酸谱变化及蛋白合成障碍。
故蛋白质合成旺盛的器官和系统如免
疫、肝脏、胃肠道等常首先受累 。
(八 )纤维连接蛋白 (FN)不足,
FN是由成纤维细胞、血管内皮细胞、巨
噬细胞及肝枯否细胞合成的；
分 血浆型 和 组织型 两种 。血浆型 FN被消
耗过多，组织型 FN即释出；
使细胞松散，血管透性增加，吞噬能力
下降，感染加重,DIC进一步恶化 。
（ 九 ） 基因诱导,
1.应激基因, 应激基因在 MODS发
病过程中也起一定作用。
应激基因反应是指一类由基因程序
控制，能对环境应激刺激作出反应的
过程。 如热休克反应、氧化应激反应、
紫外线反应、急性期反应等 。
它是细胞基本机制的一部分, 促
进创伤, 休克, 感染, 炎症等应激
打击后细胞代谢所需的蛋白合成 。
应激基因过表达 则导致机体不再
能对最初或以后的打击作出反应,
而 发 生 细 胞 功 能 和 代 谢 障 碍 ；
预先产生热休克反应能减轻脓毒
症引起的肺损伤, 改善遭受内毒素
打击后动物的存活 。
相反, 脓毒症高峰期正发生急
性期反应时, 产生热休克反应将导
致细胞死亡, 这种机制有助于解释
两 次 打 击 导 致 MODS 的 现 象 。
这种细胞反应也表现在内皮细
胞中, 当内皮细胞受内毒素攻击后
再发生热休克反应, 能导致细胞程
序化死亡或凋亡 。
2.细胞凋亡, 是由细胞内所固有的
程序所执行的细胞“自杀”过程，维持内
环境的稳定 。
有 两方面作用, 一是 胚胎发生、发展
及个体形成中通过细胞凋亡使之形成；
二是 维持环境内稳或称为器官的细胞平
衡稳定，把调节细胞的数目作为一种防御
机制，去伪存真。
但 过多激活 细胞凋亡会引起疾病如
AIDS、退化性神经病变等。
组织细胞凋亡是脓毒症休克所致
多器官组织细胞损害主要机制之一。
脓毒症休克时, 免疫活性细胞,
实质性组织细胞, 肠和肺的上皮细
胞及血管内皮细胞均出现明显的凋
亡特征；组织细胞凋亡的机制与内
毒素血症与损伤和保护性炎症介质
失衡密切相关 。
组织细胞凋亡增加, 数目
减少, 致多个脏器功能障碍,
如肠上皮细胞凋亡致细菌的移
位；肝, 肾细胞凋亡使毒素的
清除障碍；肺, 心细胞凋亡引
起呼吸循环障碍等, 而诱发多
器官功能衰竭 。
盲肠结扎并穿刺 (CLP)诱发鼠腹膜
炎致脓毒症休克时, 鼠肺, 肝, 脾,
肾组织细胞的凋亡明显增加, 与
TNF?的表达呈明显的正相关性 。
脓毒症病人血浆淋巴细胞和肠上
皮细胞全部存在明显的凋亡现象,
同时至少有 56.3%的脾脏, 47.1%的
结肠和 27.7%的回肠存在明显的凋亡
特征, 而在尸解的非脓毒症对照组
中凋亡现象明显减少 。
且 外周血单个核细胞也出现明显的凋
亡特征, 其凋亡细胞数量,MODS病人 >
脓毒症病人 >正常对照组, 且与外周血
的 TNF?含量呈明显的正相关性 。
细胞和细胞内 线粒体凋亡 是脓毒症
休克和缺血再灌注损伤病人和动物各组
织细胞死亡的主要机制, 抑制细胞发生
凋亡可明显改善脏器的功能, 提高病人
和动物的生存率 。
可见组织细胞凋亡在脓毒症休克所
致多器官损伤机制中具有重要作用 。 但
机制不明 。
[病理改变 ]
一、肺改变, ① 支气管肺炎,占 81.6%
② 肺出血,占 65.3%,
③ 肺淤血、水肿、炎性细胞浸润
二、肝改变, ① 淤胆、淤血、淤滞
② Glisson氏鞘淋巴细胞浸润
③ 其它病变：如消化道出血、食
道静脉瘤破裂、肝脏缺血性环死。
三、肾改变, ① 肾小管变化：混浊肿胀，变性，充
满蛋白管型
② 间质变化：水肿及淋巴细胞浸润
四、弥漫性血管内凝血 (DIC),
五、脑改变,神经细胞肿胀，空泡变、皱缩甚至
出现坏死，胶质细胞增生，间质有粘性细
胞浸润
六、心脏改变,心内膜可出血、坏死，心肌横纹
消失、浊肿、空泡变性、心肌断裂，线粒
体消失，出现酶的带状消失，心肌微血管
淤滞。
七、微循环,呈现高度淤滞，血管内皮细胞肿胀,
空泡变，有的脱落，内皮及基底膜可有血
浆浸润，血管周围胶原纤维可有纤维素浸
润。间质普遍嗜酸性增强。
[分子病理生理机制 ]
细胞膜 有多处破裂，化学介质、降解的细
胞器、核酸、酶分子及其底物向血液中释放，
如钾改变。
线粒体及粗面内质网 空泡变到气球变，细
胞内水肿，表明钠钾泵的紊乱与衰竭，离子重
新分布，钙离子在细胞内增加，意味着细胞
,缓慢死亡, 。
溶酶体 大部分变成吞噬小体，溶酶体酶的
大量释放
核膜 多处溶解，染色质浓集及溶解。 核仁
浓集或溶解,RNA合成的终止,DNA紧旋作用。
上述 MOF的细胞病变系由可逆性细胞内 Na+-
K+泵紊乱,ATP下降，其本质是细胞急性缺氧的
改变，有学者称之为休克细胞，其损伤可波及
心、肺、脑、小肠、肾、肝、脾、血细胞。
组织细胞和免疫炎性细胞一般 经历的过程
为：轻微损伤 亚致命损伤 细胞凋亡
坏死 累计到一定程度则出现脏器功能障碍乃
至衰减。
[症状及诊断标准 ]
为原发病和各系统脏器功能衰竭表现。
早期症征常被掩盖，故对 MOF高危患者应进
行严密监护。 MOF各脏衰症征、诊断标准及
严重度计分，国内外尚无统一标准。
诊断书写格式, 应包括原发病、受累器
官的数目及严重程度。 例如,
支气管肺炎并多脏器功能障碍综合征
(外周循环、肺、心、肾功能衰竭期，肝、
脑功能衰期早期，凝血、代谢、胃肠道功能
受损期 )
表 1995年重修 MOF病情分期诊断及严重程度评分标准
受累脏器 诊断依据 评分
外 无血容量不足,MAP=7.98Kpa(=60mmHg)； 1
周 尿量 =40ml/h。低血压时间持续 4h以上。
循 无血容量不足,50mmHg<MAP<60mmHg,2
环 20ml/h<尿量 <40ml/h;肢端冷或暖 ;无意识障碍。
无血容量不足,MAP<50mmHg; 3
尿量 <20ml/h;肢端湿冷或暖 ;多有意识恍惚。
受累脏器 诊断依据 评分
心动过速；体温升高 1℃ ；心率升高 1
心 15~20bpm；心肌酶正常
心动过速；心肌酶 (CKP,GOT,LDH) 2
异常
脏 室性心动过速；室颤； Ⅱ 0-Ⅲ 0 3
Ａ -Ｖ传导阻滞 ;心跳骤停
受累脏器 诊断依据 评分
R:20~25bpm;PaO2(60~70mmHg);PaO2/FiO2 ≥ 300 1
肺 mmHg;P(A-a)DO2 (25~50mmHg);X线胸片正常。
R:>28bpm;PaO2(50~60mmHg);PaCO2<35mmHg； 2
PaO2/FiO2(200~300)mmHg;P(A-a)DO2
(100~200mmHg);胸片示实变 ≤ 1/2肺野
脏 R:>28bpm,呼吸窘迫 ;PaO2(50~60mmHg); PaCO2 3
> 45mmHg;PaO2/FiO2≤200 mmHg;P(A-a)DO2
> 200mmHg;胸片示实变 ≥ 1/2肺野
受累脏器 诊断依据 评分
无血容量不足 ;尿量 =40ml/h;尿 Na+,血肌酐正常。 1
无血容量不足 ; 20ml/h<尿量 <40ml/h;利尿剂冲 2
击后尿量可增多 ;尿 Na+20~30mmol/L;血肌酐
≤176.8μ mol/L
无血容量不足,无尿或少尿 (<20ml/h持续 6h以上 ); 3
利尿剂冲击后尿量不增多 ;尿 Na+ > 40mmol/L
血肌酐 >176.8μ mmol/L;非少尿肾衰者 ;尿量
>600ml/24h,但血肌酐 >176.8μ mmol/L,尿比
重 ≤ 1.012。
肾
脏
受累脏器 诊断依据 评分
ALT>正常值 2倍以上 ;1mg/dl<血清总胆红素 1
<2mg/dl
ALT>正常值 2倍以上 ;血清总胆红素 >2mg/dl 2
肝性脑病 3
胃 腹部胀气；肠鸣音减弱。 1
肠 高度腹部胀气；肠鸣音近于消失。 2
道 麻痹性肠梗阻 ;应激性溃疡出血 (具备 2项 3
中 1项者即可确诊）
肝
脏
受累脏器 诊断依据 评分
凝 血小板计数 <100× 109/L；纤维蛋白原正常； 1
血 PT及 TT正常。
血小板计数 <100× 109/L；纤维蛋白原 2
机 ≥ 2.0~4.0g/L; PT及 TT 比正常值延长 =3s；
优球蛋白溶解试验 >2h;全身性出血不明显。
能 血小板计数 <100× 109/L;纤维蛋白原 〈 2.0/L； 3
PT及 TT比正 常值延长 >3s;优球蛋白溶解试
验 <2h;全身性出血表现明显。
脑 △ 兴奋及嗜睡；语言呼唤能睁眼；能交谈；有 1
定向障碍；能听从指令。
疼痛刺激能睁眼；不能交谈、语无伦次； 2
疼痛刺激有屈曲或伸展反应
对语言无反应；对疼痛刺激无反应。 3
△ 修改
Glasgow
昏迷评分
受累脏器 诊断依据 评分
代 血糖 <3.9mmol/L或 >5.6mmol/L; 1
血 Na+ <135mmol/L或 >145mmol/L;
PH<7.33或 >7.45。
血糖 <3.5mmol/L或 >6.5mmol/L; 2
血 Na+<130mmol/L或 >150mmol/L;
谢 PH<7.20或 >7.50。
血糖 <2.5mmol/L或 >7.5mmol/L； 3
血 Na+<125mmol/L或 >155mmol/L
PH<7.10或 >7.55;
以上标准均需持续 12h以上。
[治疗 ]
一、祛除病因
是治疗的关键，凡原发病
末能去除或有效控制者，预后
均极差，尤以严重感染及大块
组织坏死者更为明显。
二、清除或拮抗内毒素
①中药,多种清热解毒和活血化瘀中药具有此
作用。如金银花、蒲公英、大青叶、鱼腥草,
穿心莲、元参等。
②内毒素单克隆抗体,目前已获得两种极有前
景的制剂 --E5和 HA－ IA。 E５ 是从用 J５ 突变
型大肠杆菌致敏的鼠脾细胞中获得的。它是
一种对脂质Ａ起反应的 IgM。 HA-IA是人 IgM
抗体。这种抗体特异地与脂质 A相 结合。大
量研究已证实 E5和 HA-IA可与多种革兰氏阴
性杆菌的 P1毒素相结合。
三、清除及拮抗有关炎症介质
目前认为, 细菌 — 内毒素 — 炎性介质并治, 将
是 MODS或 MOF治疗的新对策。包括,
①单克隆抗体,内毒素，外毒素,TNFα, IL-
1，磷脂酶 A2,C5a，粘附分子，接触因子。
②受体拮抗剂,TNFα, IL-1,PAF,TXA2，缓
激肽。
③前列腺素,PGE2,PGI2。
④ 其它炎症反应抑制剂,C1抑制剂,MX-1
（ C5阻断剂），花生四烯酸抑制剂，血栓素合成
酶抑制剂如咪唑，脂氧合酶抑制剂即白三烯抑制
剂），中性粒细胞抑制剂如 已酮可可碱 等，抗氧
化剂，重金属螯合剂，氧自由基清除剂及蛋白酶
抑制剂。
⑤凝血调节剂,抗凝血酶 Ⅲ,蛋白 C，血栓
调节素，水蛭素,α 1-抗胰蛋白酶，抑肽酶，大
豆胰蛋白酶抑制剂，纤维蛋白溶酶原激活物。
现就其中若干作用明确、效果肯定的方法
做一简单介绍。
1,TNFα 单克隆抗体, 已完成动物实验及
一期临床研究。该制剂可改进革兰氏阴性及阳
性菌败血症的转归。目前国内已研制成功既有
拮抗内毒素的作用,又有拮抗 TNFα 失控性的释
放作用的中药注射液, 血必净,,抗生素与之合
用可起到“细菌 -内毒素 -炎性介质并治的作
用”。
2,IL-1受体拮抗剂, IL-1是一种血管内
皮细胞毒物质，并可提高组织对 TNFα 作用的
敏感度，可使 T细胞活化，并可造成肾上腺，
肠道及关节多处严重损害。
在动物及志愿者等的研究中证实输入低剂
量的 IL-1，可造成败血症。
目前已生产重组 IL-lra来拮抗 IL-1，已进
入临床验证阶段。
3,PAF受体拮抗剂, 目前已获得天
然及人工合成的制剂。动物实验已证明
这两类制剂均可防止内毒素性肺动脉高
压，少尿型肾衰，胃肠道损害及脑血流
减少。 WEB2086已完成志愿者第二期测试，
正进行临床试验中。
4,抑制 20烷酸盐即花生四烯酸产物,
在动物实验中证实该类药可提高内毒素模
型的成活率。在健康志愿者中，它可防止
内毒素导致的体温及心率增加。
在败血症综合征病人中，它可改善血
压、心率、体温、每分钟通气量及气道峰
压，并可提高休克可逆性的机率。
使用最多的是布洛芬。目前正进行大
规模的观察，以评价它的疗效及安全性 。
近来常用的有 FDA批准的
1)安可来 (Acccolate) 是强有力的白三烯
的受体拮抗剂，属竞争性抑制，可减轻由白三
烯引起的血管通透性增加、减轻气道水肿及嗜
酸性细胞的浸润而平喘。
2)普威 (Nimesulide,尼美舒利 )为高度选
择性抑制与炎症性前列腺素合成有关的环氧化
酶 II(Cox-2)的活性，而不影响与胃、肾等器官
的生理性前列腺素合成有关的环氧化酶 I(Cox-
1)，这样抗炎作用大大增加而无胃的副作用。
5．抑制或对抗中性粒细胞释放毒性介质,
目前应用最多的是已酮可可碱和中性粒细胞 -
-内皮细胞粘附抑制剂。
可抑制应激反应 (包括内毒素 )引发的单核 —
巨噬细胞活化、抑制 TNFα 及 IL-1的分泌、抑制
PMN的活化而间接地抑制 PMN与内皮细胞之间的粘
附反应、减少氧自由基的产生、抑制血小板聚集
等作用，来保持生命器官的血流灌注，维持生命
器官的功能良好，提高生存率。
6．抗凝血酶 Ⅲ, 可使凝血酶失活，
抑制纤维蛋白溶酶、抑制因子 Ⅸa, Ⅹa,
Ⅺa, Ⅻa 及血管舒缓素的作用，抑制 PAF、
EDRF,PGI2及内皮素 -1释放，抑制中性粒
细胞的趋化。
在动物及败血症休克患者中，抗凝血
酶 Ⅲ 可使肺、代谢及血液系统等障碍减轻，
并提高存活率，多中心研究提示可改善生
存率 。
7．纤维酶原激活剂,曾有人用链
激酶治疗 30例伴严重创伤或败血症休克
及 ARDS的患者 (这组患者对供氧及机械
通气均有反应 )，结果平均动脉氧分压
增加，且其中 14例存活。其副作用有出
血及造成凝血酶生成的反跳 。
四,Ca2+拮抗剂
常用的有 异搏定
尼莫地平
中药丹参、葛根素
654-2
五、清除活性氧
1、别嘌呤醇、维生素 E和 C,
2、清除氧自由基的酶类：包括 SOD,CAT和
GSH-PX。
3、其他清除自由基或减少自由基产生的药
物：包括甘露醇，含硫氨基酸，不饱和
脂肪酸，辅酶 Q10，去铁胺等。
4、中药中的丹参、黄精、当归、酸枣仁,
枸杞子、菟丝子、补骨脂、女贞子、白
术、灵芝和茜草等，均有清除 O2。 -和 OH-
的作用。山楂、茜草等可以提高组织 SOD
的活性。葛根可以降低实验动物大脑细
胞中的脂褐素含量。
六、防治 DIC
肝素或低分子肝素抗凝及溶栓治疗已成为
MOF的重要措施，宜早开始，溶栓可选用,
1)尿激酶：首剂 4400U/Kg，缓缓静脉推注
(10分钟 )，其后以 4400U/Kg/h，静脉滴注 (1小
时 )。
2)链激酶,1～ 1.5万 U溶于生理盐水 100ml
中，静脉滴注 (1小时 )。
3)组织纤溶酶原激活物 (tPA)：其方法：①
0.5-0.75mg/Kg/mim，静脉滴注 (30～ 120分钟 )；
②先静脉滴注 10mg，其后第 1小时静脉滴注
50mg，第 2,3小时各 40mg。
早期血浆或血液置换, 适用于重
症患者, 不仅可清除促凝物质, 还
可清除大量的炎性介质 。 一次血浆
置换量可达 3000ml,需应用新鲜血
浆 。
中药：大黄通腑，可起到降温、
泻热及恢复肠道运动、防止细菌移
位和菌群失调等作用；活血化瘀类
中药对防治 DIC有效 。
七、支持及对症治疗
① 加强监测，做到早发现、早治疗。
② 维持机体内环境稳定及营养、代谢支持。
③ 器官功能支持。
④ 血浆置换：既可清除内毒素也可清除细
胞因子，有条件的医院可以用于治疗重症脓毒
症。连续性血液透析可使 TNFα 水平下降 13%，
但连续性血液滤过透析不能清除 TNFα,因它
在水溶液中可转变成为三聚体，相对分子量为
45000— 55000，因而不能被超滤。近年已用聚
丙烯腈滤器有吸附 TNFα 的作用 。
八、免疫治疗
MODS的 救治原则 防重于治，加强对病因
如创伤、休克、感染的早期处理，消除或减轻
全身炎症反应综合征的发生与发展。
除控制感染、妥善供氧、代谢支持及器官支
持等综合措施外,免疫治疗 设法阻断或抑制炎
性介质的瀑布效应，积极帮助机体恢复自身免
疫调控力，及时通过对炎症、免疫细胞的直接
干预，纠正内环境紊乱，有效预防脓毒症和
MODS的进一步发生与发展 。
Faist等提出一种联合的 免疫凋理方案 为,
(1)急性损伤早期（ ?72小时）下调巨噬细胞
和中性粒细胞的活性，上调淋巴细胞应答能力；
(2)大剂量免疫球蛋白和可溶性补体、受体，
中和循环内、外毒素防止巨噬细胞过度活化；
(3)重建细胞免疫功能，注射胸腺类激素,?
干扰素、粒细胞集落刺激因子增强细胞介导的特
异性免疫反应，克服损伤后的免疫功能障碍。
免疫治疗方案的本质不是被动、简单地“祛
邪”，而是主动调节和恢复宿主防御反应，维持
内环境平稳,真正发挥机体全面的调理作用 。
九、基因治疗
因 SIRS,Sepsis和 MODS时存在组织及免
疫炎性细胞的凋亡现象，致机体组织细胞数
量减少，器官功能受损乃至衰竭，虽然免疫
炎性细胞凋亡可减少炎性介质的释放，但导
致免疫功能紊乱，使机体易感细菌、病毒、
真菌等微生物的感染而加重病情。
故有作者用抑制细胞凋亡的基因 Bcl-2治
疗脓毒症动物，可减少动物组织细胞及免疫
炎性细胞的凋亡，提高了动物的生存率。仍
有待于进一步的研究 。
十、中医中药治疗
未来对 MODS或 MOF的治疗必须是中
西医结合治疗。根据它的不同阶段施行辩
证论治，如早期以清热解毒为主、中期以
活血化瘀为主、晚期则以补中益气为主，
结合西医的治疗可能会取得较好结果。
非常感谢！
