快速心律失常的急诊处理
四川大学华西医院
聂虎
Guideline 2000 for CPR and ECC,AHA,2000
流行病学
? 约 2%的急诊病人主诉有心动过速
? 其中窄 QRS心动过速占 90%以上（ AF
45%,PSVT 35%,AFL 8%）
? 宽 QRS心动过速约占 10%，其中超过半数
以上为 VT
一般情况
? 大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过
短期观察后出院。
? 因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，
同时应该发现潜在的危险情况。
? 尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：
医生处理的不是心律失常本身而是病人
? 心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾
病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动
过速
目 标
? 建立 快速 诊断和处理的流程
? 达到稳定病人，尽快结束, 急诊时期,
? 所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况
下，均应完成 12导联心电图和长条记录
? 建立静脉通道
? 完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功
能和血常规
心动过速的诊断处理流程
? 评估病情
? 稳定患者的处理
? 不稳定患者的处理
病情的评估
? 病人的状况是否稳定？
? 有无严重的症状或体征？
? 症状和体征是否由心动过速引起？
不稳定必须是与心动过速有关
症状和体征包括胸痛、气短、意识障
碍、血压降低、休克、肺淤血、心力
衰竭和心肌梗死
不稳定的病人
有严重的体征或症状
? 确定快速心率为体征或症状的原因
? 发生与心率相关的体征或症状时心
率很少低于 150bpm
准备立即进行心脏复律
（详后）
稳定的患者
没有严重的体征或症状
首先确定心动过速属于下列哪一种,
? 房颤、房扑
? 窄 QRS心动过速
? 稳定的 QRS心动过速，未知类型
? 稳定的单形性 VT或多形性 VT
1、房颤 /房扑
评估侧重点
? 病人的临床状况是否 稳定？
? 心功能 是否受损？
? 是否存在 WPW？
? 持续 时间 小于 48h或大于 48h？
治疗以临床评估为基础，侧重于 4方面
? 紧急 治疗不稳定的病人
? 控制 心率：用减慢 AVN传导速度的药物
? 转复 心律：有适应症并且非常紧急，可
用药物或电复律
? 如有必要进行 抗凝 治疗
房颤 /房扑治疗
主要问题与考虑的因素
? 病人的心脏情况如何？心脏功能正常 or受损？
? 病人有无预激综合征？
? 房颤持续时间有多长？能否准确推算发病时
间？持续时间＞ or＜ 48h？ 是否需要抗凝治
疗？是否需要电复律？
? 药物复律是否会增加发生栓塞的危险？
? 心率是否太快？
房颤 /房扑治疗
控制心率 1
? 正常心功能：钙通道阻滞剂（ Ⅰ 类）、
β 阻滞剂（ Ⅰ 类）
? 心功能受损（射血分数＜ 40%或存在
充血性心衰）：地高辛（ Ⅱ b） 地尔
硫卓（ Ⅱ b） 胺碘酮（ Ⅱ b）
房颤 /房扑治疗
控制心率 2
? WPW,
?正常心功能,直流电复律 或 首选 下列之一种
胺碘酮（ Ⅱ b） 氟卡尼（ Ⅱ b） 普鲁卡因胺
（ Ⅱ b） 普罗帕酮（ Ⅱ b） 索他洛尔（ Ⅱ b），
腺苷、钙通道阻滞剂,β 阻滞剂、地高辛
（ Ⅲ 类）可能有害
?心功能受损（ EF＜ 40%或存在充血性心衰）：
直流电复律 或 胺碘酮 （ Ⅱ b）
房颤 /房扑治疗
转复心律 1
持续时间＜ 48h
? 正常心功能：直流电复律 or仅用下列之一
胺碘酮（ Ⅱ a）,Ibutilide,（ Ⅱ a）,氟
卡尼（ Ⅱ a）,普鲁卡因胺（ Ⅱ a）,普罗帕
酮（ Ⅱ a）
? 心功能受损,直流电复律 或 胺碘酮 （ Ⅱ b）
房颤 /房扑治疗
转复心律 2
持续时间＞ 48h或不确定时间
? 正常心功能：不考虑直流电复律
注意：除非已经适当的抗凝，应用药物或电
转复可发生血栓栓塞，而且应用抗心律失常
药物需特别谨慎
?可延迟转复：抗凝至适当程度 3w后转复，
继之抗凝至少 4w
?早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除
房内血栓后 24h内转复，然后抗凝至少 4w
房颤 /房扑治疗
转复心律 3
持续时间＞ 48h或不确定时间
? 心功能受损：如上进行抗凝治疗后直
流电转复
房颤 /房扑治疗
转复心律 4
WPW,
?持续时间＜ 48h,直流电复律 或 首选 下列
之一种胺碘酮（ Ⅱ b） 氟卡尼（ Ⅱ b） 普
鲁卡因胺（ Ⅱ b） 普罗帕酮（ Ⅱ b） 索他
洛尔（ Ⅱ b）,
腺苷、钙通道阻滞剂,β 阻滞剂、地高
辛（ Ⅲ 类）可能有害
?持续时间＞ 48h或不确定时间,如上进行
抗凝治疗后直流电转复
房颤 /房扑治疗
2、窄 QRS心动过速
? 通过下列方法试图确立诊断, 12导
ECG,临床表现、刺激迷走神经手法、
腺苷
? 通过上述方法获得以下诊断
?交界性心动过速
?异位或多源房性心动过速
?阵发性室上性心动过速（ PSVT）
交界性心动过速
心功能代偿
不用直流电复律
胺碘酮
β 阻滞剂
钙通道阻滞
窄 QRS心动过速治疗
EF＜ 40%或存在充血
性心衰
不用直流电复律
胺碘酮
异位或多源房性心动过速
心功能代偿
不用直流电复律
钙通道阻滞
β 阻滞剂
胺碘酮
窄 QRS心动过速治疗
EF＜ 40%或存在充血
性心衰
不用直流电复律
胺碘酮
地尔硫卓
阵发性室上性心动过速
心功能代偿
钙通道阻滞剂
β阻滞剂
地高辛
直流电复律
可考虑：普鲁卡因胺,
胺碘酮, 索他洛尔
窄 QRS心动过速治疗
EF＜ 40%或存在充血
性心衰
不用直流电复律
地高辛
胺碘酮
地尔硫卓
★ 选择药物的先后顺序
★ ★
3、稳定的宽 QRS心动过速 未知类型
?12导 ECG
?食管导联 ECG
?临床信息
室上速 DC 普鲁卡因胺
胺碘酮
稳定的
室速
未知类型的宽
QRS心动过速
DC
胺碘酮 EF＜ 40%或存
在充血性心衰
心功能代偿
宽 QRS诊断方法
宽 QRS心动过速
既往病史 体格检查 ECG
既往心梗
已知 BBB
已知预激
药物使用
第一心音
颈静脉波
融合或夺获波
房室分离
胸前导联无 RS
Q峰－ S＞ 100ms
QRS形态学标准
宽 QRS心动过速
?约 50％的宽 QRS心动过速为室上性起源伴异常的房
室传导，包括,
?预先存在的束支阻滞
?预激
?抗心律失常药物引起的异常
?宽 QRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除
颤，准确的诊断可稍后进行；若稳定，则应先建
立准确诊断以指导治疗
宽 QRS心动过速
（ WCT） 主要原因
SVT伴束支阻滞
15～ 20%
VT
80%
SVT经旁道前传
1～ 5%
节律不齐的 WQRST
? 尖端扭转性室速易于识别
? 除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导
的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预
激综合症
节律整齐的 WQRST
? 诊断较困难，患者的年龄和血流动力学状态对
诊断并不十分有用：室速可发生在任何年龄，
而且有时室速伴心室功能不全时患者仍能很好
耐受。
? 既往有心梗或器质性心脏病者则室速可能性大。
? 以往的心电图（发现束支阻滞）和治疗情况对
诊断有用。
? 迷走刺激法也有一定帮助
节律整齐 WQRST心电图诊断
? P波：发现房室分离、心室融合波或心室夺获有
助于建立室速诊断
? 临床体征：第一心音强弱不等、与动脉搏动不
一致的颈静脉搏动提示房室分离
? 胸前导联 QRS负向一致性,Q峰与 S间期 100＞ ms
强烈支持室速诊断
ECG长条记录有助于发现 VA分离
VA呈 2,1传导 ?VT
四川大学华西医院
聂虎
Guideline 2000 for CPR and ECC,AHA,2000
流行病学
? 约 2%的急诊病人主诉有心动过速
? 其中窄 QRS心动过速占 90%以上（ AF
45%,PSVT 35%,AFL 8%）
? 宽 QRS心动过速约占 10%，其中超过半数
以上为 VT
一般情况
? 大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过
短期观察后出院。
? 因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，
同时应该发现潜在的危险情况。
? 尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：
医生处理的不是心律失常本身而是病人
? 心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾
病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动
过速
目 标
? 建立 快速 诊断和处理的流程
? 达到稳定病人，尽快结束, 急诊时期,
? 所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况
下，均应完成 12导联心电图和长条记录
? 建立静脉通道
? 完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功
能和血常规
心动过速的诊断处理流程
? 评估病情
? 稳定患者的处理
? 不稳定患者的处理
病情的评估
? 病人的状况是否稳定？
? 有无严重的症状或体征？
? 症状和体征是否由心动过速引起？
不稳定必须是与心动过速有关
症状和体征包括胸痛、气短、意识障
碍、血压降低、休克、肺淤血、心力
衰竭和心肌梗死
不稳定的病人
有严重的体征或症状
? 确定快速心率为体征或症状的原因
? 发生与心率相关的体征或症状时心
率很少低于 150bpm
准备立即进行心脏复律
（详后）
稳定的患者
没有严重的体征或症状
首先确定心动过速属于下列哪一种,
? 房颤、房扑
? 窄 QRS心动过速
? 稳定的 QRS心动过速，未知类型
? 稳定的单形性 VT或多形性 VT
1、房颤 /房扑
评估侧重点
? 病人的临床状况是否 稳定？
? 心功能 是否受损？
? 是否存在 WPW？
? 持续 时间 小于 48h或大于 48h？
治疗以临床评估为基础，侧重于 4方面
? 紧急 治疗不稳定的病人
? 控制 心率：用减慢 AVN传导速度的药物
? 转复 心律：有适应症并且非常紧急，可
用药物或电复律
? 如有必要进行 抗凝 治疗
房颤 /房扑治疗
主要问题与考虑的因素
? 病人的心脏情况如何？心脏功能正常 or受损？
? 病人有无预激综合征？
? 房颤持续时间有多长？能否准确推算发病时
间？持续时间＞ or＜ 48h？ 是否需要抗凝治
疗？是否需要电复律？
? 药物复律是否会增加发生栓塞的危险？
? 心率是否太快？
房颤 /房扑治疗
控制心率 1
? 正常心功能：钙通道阻滞剂（ Ⅰ 类）、
β 阻滞剂（ Ⅰ 类）
? 心功能受损（射血分数＜ 40%或存在
充血性心衰）：地高辛（ Ⅱ b） 地尔
硫卓（ Ⅱ b） 胺碘酮（ Ⅱ b）
房颤 /房扑治疗
控制心率 2
? WPW,
?正常心功能,直流电复律 或 首选 下列之一种
胺碘酮（ Ⅱ b） 氟卡尼（ Ⅱ b） 普鲁卡因胺
（ Ⅱ b） 普罗帕酮（ Ⅱ b） 索他洛尔（ Ⅱ b），
腺苷、钙通道阻滞剂,β 阻滞剂、地高辛
（ Ⅲ 类）可能有害
?心功能受损（ EF＜ 40%或存在充血性心衰）：
直流电复律 或 胺碘酮 （ Ⅱ b）
房颤 /房扑治疗
转复心律 1
持续时间＜ 48h
? 正常心功能：直流电复律 or仅用下列之一
胺碘酮（ Ⅱ a）,Ibutilide,（ Ⅱ a）,氟
卡尼（ Ⅱ a）,普鲁卡因胺（ Ⅱ a）,普罗帕
酮（ Ⅱ a）
? 心功能受损,直流电复律 或 胺碘酮 （ Ⅱ b）
房颤 /房扑治疗
转复心律 2
持续时间＞ 48h或不确定时间
? 正常心功能：不考虑直流电复律
注意：除非已经适当的抗凝，应用药物或电
转复可发生血栓栓塞，而且应用抗心律失常
药物需特别谨慎
?可延迟转复：抗凝至适当程度 3w后转复，
继之抗凝至少 4w
?早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除
房内血栓后 24h内转复，然后抗凝至少 4w
房颤 /房扑治疗
转复心律 3
持续时间＞ 48h或不确定时间
? 心功能受损：如上进行抗凝治疗后直
流电转复
房颤 /房扑治疗
转复心律 4
WPW,
?持续时间＜ 48h,直流电复律 或 首选 下列
之一种胺碘酮（ Ⅱ b） 氟卡尼（ Ⅱ b） 普
鲁卡因胺（ Ⅱ b） 普罗帕酮（ Ⅱ b） 索他
洛尔（ Ⅱ b）,
腺苷、钙通道阻滞剂,β 阻滞剂、地高
辛（ Ⅲ 类）可能有害
?持续时间＞ 48h或不确定时间,如上进行
抗凝治疗后直流电转复
房颤 /房扑治疗
2、窄 QRS心动过速
? 通过下列方法试图确立诊断, 12导
ECG,临床表现、刺激迷走神经手法、
腺苷
? 通过上述方法获得以下诊断
?交界性心动过速
?异位或多源房性心动过速
?阵发性室上性心动过速（ PSVT）
交界性心动过速
心功能代偿
不用直流电复律
胺碘酮
β 阻滞剂
钙通道阻滞
窄 QRS心动过速治疗
EF＜ 40%或存在充血
性心衰
不用直流电复律
胺碘酮
异位或多源房性心动过速
心功能代偿
不用直流电复律
钙通道阻滞
β 阻滞剂
胺碘酮
窄 QRS心动过速治疗
EF＜ 40%或存在充血
性心衰
不用直流电复律
胺碘酮
地尔硫卓
阵发性室上性心动过速
心功能代偿
钙通道阻滞剂
β阻滞剂
地高辛
直流电复律
可考虑：普鲁卡因胺,
胺碘酮, 索他洛尔
窄 QRS心动过速治疗
EF＜ 40%或存在充血
性心衰
不用直流电复律
地高辛
胺碘酮
地尔硫卓
★ 选择药物的先后顺序
★ ★
3、稳定的宽 QRS心动过速 未知类型
?12导 ECG
?食管导联 ECG
?临床信息
室上速 DC 普鲁卡因胺
胺碘酮
稳定的
室速
未知类型的宽
QRS心动过速
DC
胺碘酮 EF＜ 40%或存
在充血性心衰
心功能代偿
宽 QRS诊断方法
宽 QRS心动过速
既往病史 体格检查 ECG
既往心梗
已知 BBB
已知预激
药物使用
第一心音
颈静脉波
融合或夺获波
房室分离
胸前导联无 RS
Q峰－ S＞ 100ms
QRS形态学标准
宽 QRS心动过速
?约 50％的宽 QRS心动过速为室上性起源伴异常的房
室传导，包括,
?预先存在的束支阻滞
?预激
?抗心律失常药物引起的异常
?宽 QRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除
颤，准确的诊断可稍后进行；若稳定，则应先建
立准确诊断以指导治疗
宽 QRS心动过速
（ WCT） 主要原因
SVT伴束支阻滞
15～ 20%
VT
80%
SVT经旁道前传
1～ 5%
节律不齐的 WQRST
? 尖端扭转性室速易于识别
? 除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导
的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预
激综合症
节律整齐的 WQRST
? 诊断较困难，患者的年龄和血流动力学状态对
诊断并不十分有用：室速可发生在任何年龄，
而且有时室速伴心室功能不全时患者仍能很好
耐受。
? 既往有心梗或器质性心脏病者则室速可能性大。
? 以往的心电图（发现束支阻滞）和治疗情况对
诊断有用。
? 迷走刺激法也有一定帮助
节律整齐 WQRST心电图诊断
? P波：发现房室分离、心室融合波或心室夺获有
助于建立室速诊断
? 临床体征：第一心音强弱不等、与动脉搏动不
一致的颈静脉搏动提示房室分离
? 胸前导联 QRS负向一致性,Q峰与 S间期 100＞ ms
强烈支持室速诊断
ECG长条记录有助于发现 VA分离
VA呈 2,1传导 ?VT
