第十二章 医院内感染的预防和控制 第一节 医院内感染 一、医院内感染的概念 医院内感染是指在医院活动的人群（住院病人、家属、医院职工等）在医院内获得感染并出现症状。 二、医院内感染的形成及原因 （一）医院内感染的传播形式 1.内源性感染 又称自身感染。病原体是人体内的正常菌群，在病人抵抗力下降时，可由于位移等原因导致感染。 2．外源性感染 （1）交叉感染 （2）环境感染 （二）影响医院内感染的因素 1.药物 2.侵入性诊治手段的广泛应用。 3.环境污染 4.医务人员对医院内感染的认识不足，医院内管理制度不健全，消毒灭菌不严或无菌操作不当。 5.易感人群的增加 （三）医院内感染的形成 1.感染源 即感染的来源，是指带有病原体的人或环境。 2.传播途径 （1）接触传播 （2）空气传播 （3）输液、输血传播 （4）饮水、食物传播 3.易感人群 医院内感染的易感人群主要是各种各样的病人。 三、医院内感染的监控 第二节 清洁、消毒、灭菌 一、清洁、消毒、灭菌的概念 （一）清洁 清洁是用清洁剂和清水去除物体表面和污逅及部分微生物的方法，常用于地面、墙壁、家具、餐具等处理或消毒、灭菌前的准备。 （二）消毒 消毒是用物理或化学的方法杀灭芽孢以外的病原微生物的方法，消毒的作用是有限的，它只能将有害微生物的数量减少到无害程度。 （三）灭菌 灭菌是指用物理或化学方法杀灭所有微生物，包括芽孢的过程，经过灭菌处理后的物品称为无菌物品。 二、物理消毒灭菌的方法 物理灭菌的方法是利用热力和辐射等物理作用，使微生物的蛋白质和酶变性或凝固，以达到消毒灭菌的目的。 （一）干热消毒灭菌法 1.干烤法 是指将物品放入特制的烤箱进行灭菌的方法.常用于玻璃,搪瓷,金属材料器具的灭菌. 2.燃烧法 (1)焚烧法 (2)火焰燃烧法 (3)酒精燃烧法 （二）湿热消毒灭菌法 1.煮沸消毒灭菌法 是一种经济、方面的消毒灭菌方法，效果也比较可靠。将水煮沸至100射适度，保持5～10分钟达到消毒，1～2H达到灭菌效果。在水中加上1%～2%碳酸氢钠，沸点达到105摄氏度，除增强杀菌作用外，还有去污防锈作用。 注意事项如下: (1)煮费消毒前应将物品洗净后放入水中，水面应高出物品3cm ,煮锅应加盖. (2)不同种类的物品应做好相应的处理,如玻璃物品用纱布包好,从冷水或温水放入,橡胶物品用纱布包好,从水沸后放入. (3)水沸后开始计时,如中途加入药品,应丛第二次水沸后开始计时. 2.流通蒸汽法 3.压力蒸汽灭菌法 (1)适用范围 (2)灭菌原理 (3) 灭菌方法 ①立式压力蒸汽灭菌器 ②卧式压力蒸汽灭菌器 ③预真空压力蒸汽灭菌器 (4)灭菌效果监测 ①工艺监测 ②物理监测 ③化学监测法 ④生物监测法 (5)注意事项 ①灭菌包装和容器合适 ②灭菌物品装填合理 ③防止蒸汽过热 ④安全操作 ⑤重视监测灭菌效果 （三）紫外线消毒 1.适用范围及条件 (1)紫外线可杀灭各种微生物，包括细菌繁殖体、芽孢、病毒、真菌、立克次体和支原体等，凡被上述微生物污染的表面、水和空气均可采用紫外线消毒。 (2)紫外线照射能量底，穿透力弱，仅能杀灭直接照射到的微生物，因此消毒时必须使消毒部位充分暴露于紫外线下。 (3)用紫外线消毒纸张、织物等粗糙表面时，要适当延长照射时间，且两面均应受到照射。 (4)紫外线最适宜温度范围是20~40射适度，温度过高过底都会形象消毒效果，可适当延长消毒时间，用于空气消毒时，消毒环境的相对湿度低于80％为好，否则应适当延长照射时间。 (5)用紫外线照射有机物保护的微生物时，应加大照射剂量。空气和水中的悬浮粒子也可影响消毒效果。 2.使用方法 (1)对物品表面消毒 (2)对室内空气消毒 (3)对水和其他液体消毒 3.注意事项 (1)使用过程中应保持紫外线灯管的清洁,一般每2周用酒精棉球清洁一次,发现灯管表面有灰尘、油污时，应随时擦拭。 （2）消毒室内空气时，室内保持清洁干燥，减少尘圾和水雾，温度底于20射适度或高于40射适度，相对湿度>60%时应适当延长消毒时间。 （3）紫外线消毒时应达到足够剂量，如灯管强度底于70Uw/cm2时，应予以更换。或建立使用时间登记卡，使用时间超过1000H，应予以更换。 （4）照射时间从灯亮5～7min后开始计时.关灯后,待灯管冷却3～4min再开灯或移动灯管,防止损坏. (5)紫外线对人的眼睛和皮肤均有损伤作用,使用时不得直接照射人的眼睛或皮肤,以免引起损伤. （四）电离辐射灭菌 三、化学消毒灭菌的方法 （一）概念 化学消毒灭菌是利用化学药物渗入细菌体内，使菌体蛋白凝固、变性，干扰细菌酶的活性，仰制细菌代谢和生长或破坏细胞膜的结构，改变其渗透性，干扰其生理功能等，从而达到消毒灭菌的作用。 （二）化学消毒灭菌方法 1.浸泡法 浸泡法是将物品浸没于消毒溶液中,在标准的浓度与时间内达到消毒灭菌作用的方法. 2.喷雾法 喷雾法是用喷雾器将化学消毒剂均匀喷洒于空间或物体表面进行消毒的方法,常见于地面、墙壁等消毒。 3.擦拭法 4.熏蒸法 5.环氧乙醇气体密闭消毒 （三）化学消毒灭菌剂的使用原则 1.选择消毒剂 2.掌握浓度、消毒时间和方法 3.注意物品 （四）化学消毒剂的分类 1.高效消毒剂 2.中效消毒剂 3.低效消毒剂 第三节 无菌技术 无菌技术有关的概念 无菌技术（aseptic technique）:是指在执行医疗护理操作的过程中，防止 一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的操作技术。 无菌区(aseptic area):指经过灭菌处理且未被操作技术。 非无菌区(non-aseotic area):指未经过灭菌处理，或虽经过灭菌处理但又被污染的区域。 无菌物品(aseptic supply):指经过物理或化学方法灭菌后保持无菌状态的物品。 二、无菌技术操作原则 1.环境要清洁 进行无菌技术操作前半小时，停止清扫工作，减少走动，防止尘埃飞扬。 2.工作人员要求 修剪指甲、洗手，戴好口罩、帽子。必要时穿无菌衣，带无菌手套。 3.无菌管理 无菌物品和非无菌物品应分别放置，并有明显标志。 4.操作时要求 工作人员面向无菌区，用无菌持物钳取无菌物品，手必须保持在腰部水平或治疗台以上，注意不可跨越无菌区。 5.一物一人 一份无菌物品，仅供一位病人使用，防止交叉感染。 三.无菌技术基本操作法 (一)无菌持物钳的使用 1.持物钳的类别 (1)三叉钳 可夹取盆罐等较重物品，不能夹取细小物品。 (2)卵圆钳 可夹取镊、剪、盘等物，不能夹取较重物品。 (3)镊子 使用于夹取棉球、缝针、注射器等物品。 2.无菌持物钳的使用方法 (1)保持无菌 无菌持物钳应浸泡在盛有消毒液的广口有盖容器内，容器深度与钳长度比例合适，液面以浸没镊子的1/2或钳轴关节上2~3CM为宜，每个容器只能放置1把持物钳。持物钳及其浸泡容器每周清洁、灭菌一次，同时更换消毒液。手术室、门诊注射、门诊换药室等使用频率高的部门应每日更换。干燥法保存，4更换一次。 ⑵取、放 取放无菌持物钳时，应将盖打开，保持钳端闭合下。不可在盖孔中取放。不可触及容器口缘及液面以上的容器内壁。使用时保持钳端向上，不能倒转向上，用后立即放回，松开轴节。远处取物，连容器一起搬移。 (二)无菌容器的使用 1.取物 拿起容器盖平移离开容器，内面向上置于稳妥处，或内面向上拿在手中，避免盖上灰尘落入容器中，或盖的边缘及内面触及非无菌物品. 2.盖回 取物后，立即将容器盖反转，使内面向上，移至容器口上，小心盖严。 3.手持无菌容器时，应托住容器底部。手指不可触及容器的边缘或内面。 4.打开过的无菌容器可保存24h 。 （三）取用无菌溶液 1.查对 2.取液 3.不可将无菌物品直接伸入无菌瓶内蘸取溶液或直接接触瓶口倒取。 4.已打开过的无菌溶液可保存24小时。 （四）无菌包使用法 1.包扎无菌包法 将无菌物品放在包布中央，用包布的一角盖住物品，然后遮盖左右两角，最后一角遮盖后，将带以“十”字形包扎，松紧适宜。包外标明物品名称及灭菌日期，灭菌过的无菌包可保存7d . 2.打开无菌包法 （五）无菌盘铺法 1.治疗巾折叠法 2.单层铺盘 3.双层底铺法 4.铺好的无菌盘，4H内有效。 (六) 戴无菌手套法 1. 戴无菌手套法 2.脱手套法 第四节 隔离技术 一.隔离的概念 隔离(isolation)可以分为传染性隔离和保护性隔离两大类。传染性隔离是将传染病病人及带菌者安置在特定区域,与易感人群暂时分开,防止病原体向外扩散.对具有传染性的分泌物,排泄物,用物进行集中处理,防止病原体微生物直接或间接向外传播,引起传染病的蔓延.保护性隔离是指对抵抗力低下或极度易感者置于特定区域中,使其免受感染. 二、隔离区域的管理 (一)隔离区域的设置 (二)传染病区内清洁区，半污染区和污染区的划分 三、 隔离消毒原则 (一)一般消毒隔离 1．根据隔离种类，在每个隔离单位前挂隔离标志。门口设置消毒擦鞋垫、洗手、消毒手的设备、隔离衣悬挂架等。 2．工作人员进入隔离单位的准备 进入隔离单位须戴口罩、帽子，穿隔离衣。穿隔离衣前，备齐所用物品，不易消毒的物品放入塑料袋内避污。穿隔离衣后，只能在规定范围活动。一切操作严格按照隔离规程。 3．病人的呕吐物、分泌物、排泄物及各种引流崖按规定消毒。 4．医务人员每接触一位病人或污染物品后必须消毒双手。 5．严格执行陪伴和探视制度。必须陪伴和探视时，应向病人及探视者作宣教及解释工作，遵守隔离要求和制度。 6．经医生下达医嘱后，方可解除隔离。 （二）终末消毒处理 1．病人的终末处理 2．隔离单位的终末处理病人用过的物品需分类消毒处理。 四．隔离种类 （一）严格隔离 凡具有强烈传染病，其病原体进经飞沫，分泌物，或排泄物直接或间接传染给他人，死亡率高的传染病应执行严密隔离，如鼠疫，霍乱。 （二）呼吸道隔离 凡由病员的飞沫和鼻咽部分泌物经呼吸道传播的疾病须进行呼吸道隔离，如流行性感冒，流行性脑脊髓膜炎。 （三）肠道隔离 凡由病员的排泄物直接或间接污染食物或水源而引起传播的疾病须执行肠道隔离，如伤寒，痢疾，传染性肝炎。 （四）接触隔离 （五）血液-体液隔离 （六）昆虫隔离 （七）保护性隔离 五、常用隔离技术 （一）口罩的使用 1 方法 2 注意事项 （二）手的消毒 1 刷手法 2 卫生洗手法 （三）避污纸的使用 （四）穿隔离衣 1.穿隔离衣法 2.脱隔离衣法 3.注意事项 ①隔离衣长短合适，要盖过工作服，无破洞。 ②隔离衣的衣领、内面为清洁面，穿脱时避免触及。 ③穿好隔离衣后只能在规定区域内活动，不得进入清洁区。 ④隔离衣应每天更换，如有潮湿或区域应立即更换，护理严密隔离的病人，每次更换。 （五）护理隔离病人的几种操作 1．测量体温、脉搏、呼吸、 2.测量血压 3.服药 4.注射 5.搬运病人