第十七章　静脉输液与输血 第一节　静脉输液 静脉输液是将大量无菌溶液或药物直接滴入静脉的技术。 一、输液目的 1．补充水和电解质，以调节或维持人体内水、电解质及酸碱的平衡。 2．纠正血容量不足，维持血压和改善微循环的灌注量。 3．解毒、控制感染和治疗疾病。 4．供给营养物质，促进组织修复，维持人体正常生理活动。 二、常用溶液 （－）晶体溶液 电解质溶液、葡萄糖溶液、碳酸氢钠溶液、乳酸钠溶液、高渗溶液　、 （二）胶体溶液 胶体溶液相对分子量大，在血管内存留时间长，对维持血浆胶体渗透压，增加血容量，升高血压效果显著。 1．右旋糖酐　常用的溶液有两种：中分子右旋糖酐、低分子右旋糖酐。 2．羟乙基淀粉（706代血浆）。 3．血液制品 有5%白蛋白和血浆蛋白等。 输入溶液的种类及量应根据患者水、电解质及酸碱平衡紊乱的程度来确定，一般遵循“先晶后胶”、“先盐后糖”、“宁酸勿碱”的原则。输液后，当尿量增加到40ml/h，需适当补钾，并注意补钾的“四不宜”原则，即：不宜过浓；不宜过快；不宜过多；不宜过早。 三、输液技术 常用的输液法有以下几种： 周围静脉输液法 通过四肢浅表静脉进行输液。上肢常用肘正中静脉、头静脉、贵要静脉、手背静脉网；下肢常用大隐静脉、小隐静脉、足背静脉网。 1．密闭式周围静脉输液法 （1）用物　密闭式输液器一套，另备无菌小纱布、止血带、开瓶器、胶布、另备瓶套、输液标签、注射器、静脉输液记录卡及巡视记录卡、弯盘，必要时备止血钳或小夹板及绷带。 （2）操作方法 ① 无菌操作前，操作者衣帽整齐，洗手、戴口罩，根据医嘱核对药液。 ② 倒贴好输液标签，套上输液瓶套，常规消毒瓶塞。 ③ 将用物携至患者床旁，核对床头卡及患者，再次核对输液所用药液。 ④ 将输液瓶倒挂于输液架上，排气。 ⑤ 选择静脉，在穿刺点上方约6cm处扎上止血带，常规消毒穿刺部位，嘱患者握拳。 ⑥ 再次排气，关闭调节器，穿刺前再次核对，按静脉注射法进行穿刺见回血后，酌情将针头再送入少许，固定针柄。 ⑦ 根据患者年龄、病情、药物性质调节输液速度。 ⑧输液毕，关闭调节器，撤去胶布，将无菌小纱布或干棉签放于穿刺点上方快速拔出针头，按压至不出血 。 4、注意事项 （1）严格执行三查七对制度和无菌操作原则。 （2）注意药物的配伍禁忌。 （3）如有多瓶药液输入，应有计划地科学地安排输液顺序，以达到最好的治疗效果。 （4）连续输液超过24h者，每天要更换输液管。 （二）中心静脉输液法 1．颈外静脉穿刺置管输液法 颈外静脉是颈部最大的浅静脉，在下颌角后方垂直下降，越过胸锁乳突肌后缘，于锁骨上方穿过深筋膜，最后汇入锁骨下静脉，其行径表浅，位置较恒定，易于穿刺。 2．锁骨下静脉穿刺置管输液法 1、用物 （1）注射盘一套，另加1%甲紫、0.4%枸椽酸钠生理盐水、1%普鲁卡因注射液、宽胶布、无菌手套、输液器。 （2）无菌穿刺包内：穿刺针2枚、硅胶管2条、射管水枪、8～9号平针头、小纱布、纱布、5ml注射器、孔巾、弯盘、镊子。 （3）操作方法 略。 3．小儿头皮静脉输液法 通过头皮浅表静脉进行输液的方法，小儿多选此部位。小儿头皮静脉分支多，互相沟通，交错成网，且表浅易见，不宜滑动，便于固定，较大的有颞浅静脉、额静脉、耳后静脉及枕静脉。 1、用物 同密闭式周围静脉输液法，选择合适规格的输液器，另备4～5头皮针1枚，5ml注射器和备皮用物。 2、操作方法 略。 （三）静脉留置针输液法 1．用物 同周围静脉密闭式输液法，另加合适型号的静脉留置针、无菌纱布、无菌手套、肝素溶液、必要时备孔巾。 2．操作方法 略。 （四）微量输液泵输液法 微量输液泵是电子或机械的输液控制装置，通过作用于输液导管或注射器达到控制输液速度的目的，能将药液精确、微量、均匀、持续地输入人体内。常用于危重患者、心血管疾病患者及患儿的治疗和抢救。 4．输液泵输液法 1、用物 同密闭式周围静脉输液法，另加输液泵。 2、操作方法 略。 四、输液速度的计算 （一）滴系数 每毫升溶液所需要的滴数为该输液器的滴系数，滴系数一般记录在输液器外包装上。常用的输液器滴系数有10、15、20三种型号。 （二）输液速度的计算公式 1．已知每分钟滴数与输液总量，计算输液所需的时间。 输液时间（h）= 2．已知输液总量与计划所用输液时间，计算每分钟滴数。 每分钟滴数= 五、输液故障的排除 （－）滴液不畅 1．针头滑出血管外 液体注入皮下组织，局部肿胀、疼痛，一般应另选血管重新穿刺。 2．针头斜面紧贴血管壁 妨碍液体滴入，可调整针头位置或适当变换肢体位置，直到滴注通畅。 3．压力过低 输液瓶与患者的垂直距离过短所至，可适当抬高输液瓶位置。 4．静脉痉挛 滴液不畅，回抽时有回血，可局部热敷缓解痉挛。 5．针头阻塞 滴液不畅，回抽时无回血，应考虑头皮针头阻塞，此时切忌强行挤压导管或冲洗，以免使堵塞物进入血管造成栓塞，应拔出被堵塞的头皮针头，更换头皮针，另行穿刺。 （二）茂菲氏滴管内液面过高 将输液瓶从输液架上取下，倾斜液体面，使输液管插入瓶内的针头露出液面上，必要时用手挤压输液管上端，瓶内空气即进入输液管内，让液体缓缓流下，直至露出液面，再挂于输液架上，继续进行输液。 （三）茂菲氏滴管内液面过低 一手反折茂菲氏滴管下端输液管，另一手轻轻挤压滴管，待液体进入茂菲氏液管内后松开手。 （四）输液过程中茂菲氏滴管内液面自行下降 检查上端输液管和茂菲氏滴管的衔接是否松动，滴管有无漏气或裂隙，必要时更换输液管。 六、输液反应及其防治 （一）发热反应 1．原因 输入致热物质。多由于输液瓶清洁消毒不彻底或被污染，输入的溶液或药物制品不纯，消毒保存不良所致，输液器消毒不严或被污染，输液过程中未能严格执行无菌技术操作等原因所致。 2．症状 是输液反应中最常见的一种反应。多发生于输液后数分钟至一小时，表现为发冷、寒战、发热。轻者发热常在38oC左右，严重者初起寒战，继之高热达40oC以上，并有恶心、呕吐、头痛、脉速等症状。 3．预防与处理措施 （l）输液前严格检查药液质量、输液用具的包装及灭菌有效期。 （2）一旦出现发热反应，立即减慢滴速或停止输液，并通知医生。 （3）对高热患者给予物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗。 （4）保留剩余溶液和输液器，必要时送检验室作细菌培养。 （二）循环负荷过重反应 1．原因 短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。 2．症状 患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、呼吸急促、出冷汗、面色苍白，咯粉红色泡沫样痰，严重时可由口鼻涌出，患者心前区有压迫感或疼痛、听诊肺部有广泛湿啰音，心率快，心律不齐。 3．预防与处理措施 （1）控制输液速度不宜过快，液量不可过多。 （2）如果发现有上述症状，应立即停止输液，通知医生，可能的情况下让患者取端坐位，两腿下垂，以减轻心脏的负担。 （3）给予高流量氧气吸入，用20%～30%酒精湿化，机制是酒精可以减低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，改善肺部的气体交换。 （4）按医嘱给予镇静剂，扩血管、强心、利尿、平喘等药物。 （5） 必要时进行四肢轮扎，用橡胶止血带或血压计袖带在四肢适当部位适当加压，以阻止静脉回流。每5～10分钟轮流放松一个肢体上的止血带，可有效减少静脉回心血量。必要时也可进行静脉放血200～300ml，但贫血的患者禁忌使用该方法。 （三）静脉炎 1.原因 长期输入浓度较高、刺激性较强的药物，静脉内放置刺激性较大的塑料管过久，引起局部静脉壁发生化学反应。另外，在输液过程中不严格遵循无菌操作原则也会引起局部静脉感染。 2.症状 沿静脉走向出现条索状红线，局部组织有红、肿、热、痛，有的患者同时伴有畏寒、发热等全身症状。 3. 预防及处理措施 （1）严格执行无菌操作，对血管刺激性强的药物，应充分稀释后应用，并避免药物漏至血管外。还要有计划的更换注射部位，以保护静脉。 （2）出现静脉炎后，应将患肢抬高并制动，局部用50%硫酸镁或95%酒精行湿热敷，也可用中药外敷。 （3）超短波物理疗法。如合并全身感染症状，根据医嘱给予抗生素治疗。 （四）空气栓塞 1．原因 加压输液、输血时看管不当，输液前空气未排尽，输液管衔接不紧密或有漏缝均有发生空气栓塞的危险。空气进入静脉后首先到达右心房，然后进入右心室，如空气量较少，则被右心室压入肺动脉并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较小。如空气量大，则空气在右心室内，阻塞肺动脉的入口，由于空气的可压缩性，使血液不能进入肺内，引起严重缺氧，患者可能会立即死亡。　　　　　　　　　　　　　 2．症状 患者胸部感到异常不适，随即有呼吸困难和严重发绀，听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。　　　　　　　 3．预防及处理措施 （1）输液前输液导管内空气要绝对排尽。 （2）输液过程中加强巡视，及时发现故障，及时更换输液瓶，加压输液、输血时应有专人守护。 （3）深静脉插管输液结束拔除导管时，必须严密封闭穿刺点。 （4）发现上述症状立即置患者于左侧头低脚高卧位，此体位在吸气时可增加胸内压力，减少空气进入静脉，同时使肺动脉的位置处于右心室的下部，气泡则向上漂移到右心室，避开了肺动脉入口。在心脏跳动过程中，空气被振荡成泡沫，可分次小量进入肺动脉内，最后逐渐被吸收。 （5）给予高流量氧气吸入，流量可达到10L／min,以提高患者的血氧浓度，纠正严重缺氧状态。 静脉输血 静脉输血是将血液通过静脉输入体内的技术。 一、输血的目的 补充血容量、增加血红蛋白，纠正贫血、补充凝血因子和血小板、补充血浆蛋白、 补充抗体、补体等血液成分 二、 血液制品 （一）全血 包括新鲜血 、库存血、自体输血 （二）成分血 1．血浆 包括 新鲜血浆、库存血浆、冰冻血浆、干燥血浆 2．红细胞 包括 红细胞浓缩液、洗涤红细胞、白细胞浓缩悬液、血小板浓缩悬液、白蛋白制剂、抗血友病球蛋白、凝血酶原复合物、免疫球蛋白和转移因子等。 （三）血液代用品 有明胶溶液、706代血浆等。 三、输血前准备 备血 、取血： 四、输血方法 间接输血法 1. 用物一次性输血器：和输液装置相同，只是用滤血器代替茂菲氏滴管。其余用物同密闭式周围静脉输液法。 2. 操作方法 略。 3. 注意事项 （1）在取血和输血过程中，严格执行查对制度和无菌技术。 （2）如用库血，须认真查对库血质量。 （3）输入两个以上供血者的血液时，应在两袋血之间输入少量生理盐水。 （4）血液内不可随意加入其他药品，如钙剂、酸性及碱性药品；高渗或低渗液体，以防血液凝集或溶解而发生输血反应。 五、输血反应及防治 （一）发热反应 1．原因 可由致热原引起，如血液、保养液或输血用具被致热原污染；受血者在输血后产生白细胞抗体和血小板抗体所致的免疫反应；操作时违反无菌操作原则，造成污染。 2．症状有畏寒、寒战、发热，体温可高达38 oC～40oC，伴有皮肤潮红、头痛，发热持续时间不等。 3．预防与处理措施 （1）严格管理血库保养液和输血用具，有效预防致热原，在输血过程中严格执行无菌操作。 （2）反应轻者，减慢滴速即可使症状减轻，严重者立即停止输血，并通知医生。 （3）给予对症处理，有畏寒、寒战时应保暖，有高热时可进行物理降温。 （4）必要时按医嘱给予解热镇痛药和抗过敏药。 （二）过敏反应 1．原因 多次输血的患者，体内可产生致敏性抗体；输入血液中含有致敏物质，发生抗原抗体结合的免疫反应。 2．症状 多数患者在输血后期或即将结束时发生，轻度过敏有皮肤搔痒、荨麻疹、轻度血管神经性水肿（表现为眼睑、口唇水肿）；中度过敏可发生喉头水肿而引起呼吸困难，由于支气管痉挛两肺可闻及哮鸣音；重度过敏可出现过敏性休克。 （三）溶血反应 1．原因 输入异型血、　输血前红细胞已被破坏溶解　。 2．症状 （1）第一阶段 头部胀痛、面部潮红、恶心、呕吐、心前区压迫感，四肢麻木、腰背部剧痛等症状。 （2）第二阶段　黄胆和血红蛋白尿，同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等休克症状。 （3）第三阶段　少尿或无尿，尿素氮滞留、酸中毒，严重者会因尿毒症而导致死亡。 3．预防及处理措施 （1）认真作好血型鉴定和交叉配血试验，输血前认真进行三查八对，严格执行血液保存制度。 （2）出现症状立即停止输血，通知医生，保留血标本和剩余血送检验室重新鉴定。 （3）给予氧气吸入，保持静脉输液通道，按医嘱给升压药和其他药物，静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液，防止血红蛋白结晶阻塞肾小管。 （5）双侧腰部封闭并用热水袋热敷，以解除肾血管痉挛而保护肾脏。 （6）严密观察生命体征及尿量，对尿少、无尿者，按急性肾功能衰竭处理。 （7）有休克症状者给予抗休克治疗和护理。控制感染，必要时用换血疗法。 （四）与大量快速输血有关的反应 急性肺水肿、出血倾向、枸橼酸钠中毒反应、血浆酸碱失衡、高钾血症。 3．预防及处理措施 （1）严格掌握输血量，在输入多个单位的库血时，应间隔输入一个单位的新鲜血，以补充凝血因子和血小板。 （2）避免快速输入库存冷血，以免心脏突然降温，引起室颤。 （3）大量输入库血在1000ml 以上时，每输入1000ml库血静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml。 （五）其他反应 如空气栓塞，细菌污染反应，远期观察还可有因输血引起的传染性疾病，如病毒性肝炎、疟疾、艾滋病等。严格把握采血、贮血和输血操作的各个环节，是预防上述输血反应的关键。