第二十章　临终护理 生、老、病、死是人生的自然发展过程，而死亡是生命活动的最后阶段，是构成完整生命历程不可回避的重要组成部分。 第一节 概 述 濒死又称临终。一般由于疾病末期或意外事故造成人体的主要器官的生理功能趋于衰竭，生命活动走向完结，死亡不可避免的将要发生的时候，可称为临终，是生命活动的最后阶段。 一、 脑死亡 脑死亡即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡。不可逆的脑死亡是生命活动结束的象征。1968年世界第22次医学会上美国哈佛大学医学院特设委员会提出的“脑死亡”诊断标准为：不可逆的深昏迷，对各种内外刺激均无反应、自发呼吸停止、脑干反射消失、脑电波消失。 要求以上四条标准在24小时内反复测试，结果无变化，并排除体温过低及中枢神经抑制药的影响，即可作出死亡的诊断。 二、临终的时限 关于临终的时间范围目前世界上尚无统一的界定标准。各个国家都有自己的看法。过程可长可短。 三、临终的原因 根据国内外资料统计，目前人类主要死于循环系统疾病、癌症和呼吸系统疾病。由心脏病发作和中风导致死亡人数比其它任何疾病都要多，1996年占全球总死亡例数的30%左右，癌症则占12%左右。 四、临终的过程 临终过程的长短没有一定的时限，有时可以很短暂，只持续几周，几天，甚至几小时，有时则很长，能持续几个月，甚至几年才死亡，如晚期肿瘤、慢性疾病所导致脏器功能衰竭等。 第二节 临终关怀 一、临终关怀的概念 临终关怀是向临终病人及其家属提供一种全面的照料,包括生理、心理、社会等方面,使临终病人生命得到尊重,症状得到控制,生命质量得到提高,家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。 二、临终关怀的发展 现代意义的临终关怀运动则始于1967年,由英国的桑德斯博士在伦敦创办世界第一个现代临终关怀机构：圣·克里斯多佛临终关怀医院,被誉为 “点燃了临终关怀运动的灯塔”。 三、临终关怀的意义. 临终关怀符合人类追求高生命质量的客观要求、临终关怀是社会文明的重要标志 、临终关怀体现了医护职业道德的崇高 四、临终关怀护理 （一）临终关怀护理的原则 以照料为中心、维护人的尊严、提高临终生活质量、共同面对死亡。 第三节 临终病人的生理心理变化 一、临终病人的生理变化和护理 （一）评估 临终病人的生理变化是一个渐进地过程，濒死期各器官功能均已衰竭。循环衰竭 、呼吸困难、胃肠道功能紊乱、肌张力丧失、感知觉、意识改变、疼痛、临近死亡的体征。 （二）护理目标 病人在临终期间生理需要得到基本满足、病人在临终期间症状控制、疼痛减轻、享有安详、平和、舒适的生活。 （三）护理措施 促进病人舒适、营养保证 、排泄管理 、皮肤、口腔护理 、呼吸道护理 、减轻感、知觉改变的影响、疼痛的护理 。 二、临终病人的心理变化 否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期 （三）护理要点 1、否认期护理 护理上要注意，不要揭穿此期病人的心情，但也不能欺骗，应坦诚、温和地回答病人的询问，希望能尽快接受现实。而不应延长此阶段，并且，语言要于其他医务人员一致。 2、愤怒期护理 护理上应予理解认识到这是有利健康的正常行为，以较否认期有进步。允许发泄并认真倾听，不正面冲突，但应制止过激行为，以防发生意外。做好病人家属的工作，给予其宽容、关爱和理解。 3、协议期护理 此期病人积极配合治疗，因为其抱有希望，试图通过自己的合作，友善的态度改变命运，延长生命。护理上应给予更多的指导和关心，加强护理，尽量满足其合理要求。使病人更好地配合治疗，减轻痛苦控制症状。 （四）忧郁期护理 护理上应多陪伴病人，使用非语言的交流方式给予病人一些安慰、关心和心理支持，并满足亲人陪伴的要求。安排亲朋好友见面、相聚，并尽量让家属陪伴身旁。注意安全，预防病人的自杀倾向。 （五）接受期护理 护理上应尊重病人的意思，不要强迫交谈，并保持环境整洁、安静、舒适，单独的环境，减少外界干扰。继续保持对病人的关心、支持，帮助解决末了心愿。加强生活护理，让其安详、平静地离开人间。 第四节 死亡过程 一、死亡过程的分期 死亡并不是生命的骤然结束，而是一个连续进展的过程，是一个从量变到质变的过程。 医学将死亡分为濒死期、临床死亡期和生物学死亡期三个时期。 （一）濒死期（临终期） 是脑干以上的神经中枢功能丧失或深度抑制，而脑干以下的神经功能尚存，但由于失去上位中枢神经的控制而处于紊乱状态。病人表现神志不清，循环衰竭，呼吸衰竭，代谢紊乱，各种反应迟钝，肌张力丧失。 （二）临床死亡期 此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮质扩散到皮质下部分，延髓处于极度抑制状态，表现为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。此期一般持续5～6分钟，超过这个时间，大脑将发生不可逆的变化。 （三）生物学死亡期 生物学死亡又称全脑死亡、细胞死亡或分子死亡，是死亡过程的最后阶段。人体组织细胞的新陈代谢完全停止，无任何复苏希望，并且尸体将出现以下变化： 1、尸冷 是最先发生的尸体现象，死亡后因体内产热停止，散热继续， 体温逐渐降低称尸冷，死亡后 体温的下降有一定的规律，一般死后10小时内尸温下降速度约为每小时1oC，10小时后为0.5oC,大约24小时左右，尸温与环境温度相同。 2、尸斑 死亡后血液循环停止，由于地心引力的缘故，血液向身体的最低部位坠积，该处皮肤呈现暗红色斑块或条纹称尸斑。尸斑的出现时间是死亡后2～4小时，12小时后便发生永久性变色，故尸体料理时，应注意仰卧，头下置枕，以防面部变色。 3、尸僵 尸体肌肉僵硬,并使关节固定称为尸僵。形成机制主要是三磷酸腺苷(ATP)酶的缺乏，即死后肌肉中ATP不断分解而不能再合成，致使肌肉收缩，尸体变硬。先由咬肌、颈肌开始,向下至躯干、上肢和下肢。尸僵一般在死后1～3小时开始出现，4～6小时扩展到全身,12～16小时发展至高峰，24小时后尸僵开始减弱,肌肉逐渐变软,称为尸僵缓解. 4、尸体腐败 死后机体组织的蛋白质、脂肪和碳水化合物在细菌作用下的过程称为尸体腐败。表现为尸臭、尸绿等一般在死后24小时先在腹部出现，气温高低可影响尸体腐败出现的时间和快慢。 二、安乐死 安乐死 安乐死一词来源于希腊语,意为无痛苦、幸福的死亡。安乐死的基本含义有两层，一是作为一种死亡的状态，即无痛苦的死亡;二是一种死亡方法，指为结束不治之症等病人的痛苦所采取的无痛致死术.安乐死以其形式而言可分为主动与被动两种形式。主动安乐死指由医务人员或其他人采取措施,以结束病人的痛苦或加速死亡过程；被动安乐死是指停止对病人采用一切医疗措施，任其自然死亡。 三、临终病人家属的护理 （一）临终病人家属的压力 病人的临终过程也是其家属心理应激的过程。临终病人常给家庭带来生理、心理、社会压力。他们在感情上难以接受即将失去亲人的现实，在行动上四处求医以求得奇迹出现，延长亲人的生命。当看到亲人死亡不可避免时，他们的心情十分沉重、苦恼、烦躁不安。临终病人家庭可出现以下改变： 1、个人需求的推迟或放弃：一人生病，牵动全家，尤其是面对临终病人，更会造成经济条件的改变，平静生活的失衡，精神支柱的倒塌。 2、家庭中角色与职务的调整与再适应：家庭重新调整有关成员的角色，如慈母兼严父、长姐如母、长兄如父保持家庭的稳定。 3、压力增加，社会性互动减少：照料临终病人期间，家属因精神的哀伤，体力、财力的消耗，而感到心理交瘁、可能对病人产生欲其生，有时又欲其死省得连累全家的矛盾心理，这也常引起家属的内疚与罪恶感。 （二）临终病人家属的护理 1、满足家属照顾病人的需要：1986年，费尔斯特和霍克提出临终病人家属的需要 ，了解病人病情、照顾等相关问题的发展、了解临终关怀医疗小组中哪些人会照顾病人、参与病人的日常照顾、知道病人受到临终关怀医疗小组良好照顾、被关怀与支持、了解病人死亡后相关事宜、了解有关资源：经济补助、社会资源、义工团体等。 2、鼓励家属表达感情：护理人员要与家属积极沟通，建立良好的关系，取得家属的信任。 3、指导家属对病人的生活照料：知道、解释、示范有关的护理技术，使家属在照料亲人的过程中获得心理慰籍。 4、协助维持家庭的完整性：协助家属在医院环境中，安排平时的家庭活动，以增进病人的心理调适，保持家庭完整性。如共进晚餐、看电视、下棋等。 5、满足家属本身的生理需求：对家属多关心体贴，帮助其安排陪伴期间的生活，尽量解决实际困难。 尸体料理 一、尸体料理技术 病人经抢救无效，由医生检查证实确已死亡，方能进行尸体料理。料理应立即进行，以防僵硬，并避免对其他病员的影响。护士应以严肃认真的态度尽心尽力做好尸体料理工作。 [用物准备] 治疗盘内备齐尸单（或尸袋），尸体卡三张、尸体衣、裤、弯止血钳、不脱脂棉花适量、绷带、梳子、按需要擦洗的用具、敷料、剪刀、胶布，必要时备隔离衣、手套。 二、丧亲者的护理 1、丧亲者的心理反应 根据安格乐理论,可以分为四个阶段： (1)震惊与不相信 这是一种防卫机制，将死亡事件暂时拒之门外，让自己有充分的时间加以调整。 (2)觉察 意识到亲人确实死亡，痛苦、空虚、气愤情绪伴随而来，哭泣常是此期的特征。 (3)恢复期 家属带着悲痛的情绪着手处理死者后事，准备丧礼。 (4)释怀 随着时间的流逝，家属能从悲哀中得以解脱，重新对新生活产生兴趣，将逝者永远怀念。 2、影响丧亲者调试的因素： (1)对死者的依赖程度 家人对死者经济上、生活上、情感上依赖性越强，面对病人死亡后的调适越困难。常见于配偶关系。 (2)病程的长短 急性死亡病例，由于家人对突发事件毫无思想准备，易产生自责、内疚心理；慢性死亡病例，家人已有预期性心理准备，则较能调适。 (3)死者的年龄与家人的年龄 死者的年龄越轻，家人越易产生惋惜和不舍，增加内疚和罪恶感。在我们社会中“白发人送黑发人”历来是最悲哀的感觉。家属的年龄反映人格的成熟，影响到处理后事的能力。 (4)其它支持系统 家属存在其它支持系统，且能提供支持满足其需要，则较易调整哀伤期。 (5)失去亲人后的生活改变 失去亲人后的生活改变越大、越难调适，如中年丧夫、老年丧子。 3、丧亲者的护理 (1)做好尸体护理：体现对死者的尊重，对生者的抚慰。 (2)鼓励家属宣泄感情 死亡是病人痛苦的结束，而丧亲者则是悲哀的高峰，必将影响其身心健康和生存质量，护理人员应认真倾听其诉说，作出全面评估，针对不同心理反应阶段指定护理措施。 (3)心理疏导，精神支持 提供有关知识，安慰家属面对现实，使其意识到安排好未来的工作和生活是对亲人最好的悼念。 (4)尽力提供生活指导、建议 如经济问题、家庭组合，社会支持系统等，使丧亲者感受人世间的情谊。 (5)丧亲者随访 目前在国外，临终关怀机构通过信件、电话、访视对死者家属进行追综随访。