第二十一章 护理文件记录 第一节 护理文件记录保管要求 护理文件是指病人在住院期间，护理人员对其进行观察、治疗、护理的扼要记载，是病历的组成部分之一。 一、护理文件记录的意义 （一）沟通 护理文件记录的最主要目的是为各班医护人员提供病人的各种信息，以此达到医护人员之间、医护人员与病人之间的互相沟通的目的，维持护理的连续性、完整性。 （二）评估病人 通过记录获得病人的第一手资料，为护理计划、治疗方案的制定与调整及明确诊断提供动态依据。 （三）科研 完整的护理记录是护理科研的重要资料，对追溯性的研究更有参考价值。同时为一些疾病提供了统计学方面的原始资料，是卫生机构制定施政方针的重要依据。 （四）教学资源 一份标准、完整的护理记录可供护生参考学习。 （五）考核 护理记录可在一定程度上反映一个医院的护理服务质量、学术及技术水平，它既是医院护理管理的重要信息资料，又是医院等级评定、护理人员考核的参考资料。 （六）法律依据 护理记录属合法文件，为法律认可的证据。它反映的是病人在住院期间接受治疗护理的具体情形，在法庭上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑案及遗嘱查验的证明。 二、护理文件记录的要求 记录必须及时、准确、完整、内容简明扼要，医学术语应用确切、字迹清晰、端正，不能滥用简化字，若有写错，应在错误处划线，以示删除，并签名，不可任意涂改或剪贴、眉栏、页码填写完整，格式规范，记录者签全名，以明确职责、白班、夜班的护理文件分别用蓝、红钢笔记录。 三、护理文件的保管要求 各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须放原处、保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散及丢失、患者及家属不得翻阅和擅自将护理文件带出病区。 第二节 护理文件的记录 一、体 温 单 用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间；大小便、出入量、血压、体重等情况。住院期间体温单排列在病历的首页。 （一）用蓝钢笔填写眉栏各项 （二）在40℃～42℃之间相应时间栏内 用红笔纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡时间。填写时间应用24h时间制，如入院于十四点三十分。 （三）体温、脉搏、呼吸、血压的绘制 1. 大便次数 每24h记一次，记前一日的大便次数，如未解大便记“0”。大便失禁或人工肛门者用“※”表示，灌肠符号用“E”表示，1/E表示灌肠后大便一次；0/E表示灌肠后无大便。11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。 2. 尿量 记录前一日的总量。 3. 出入量 记录前一日的出入总量。 4. 体重 以千克计算填入。一般新病人要记录体重，住院病人每周记录体重1次。 5. “其他”栏作为机动，根据病情需要填写。 6. 用阿拉伯字填写页码。 二、医 嘱 单 是医生直接开写医嘱所用，也是医生拟定治疗计划的记录，同时还是护士完成治疗计划查核的依据。 （一）医嘱的内容 包括日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、卧位，药物及其剂量、用法及时间、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士的签名。 （二）医嘱的种类 1. 长期医嘱 有效时间在24h以上至医嘱停止。 2. 临时医嘱 有效时间在24h内，是须立即执行（st）或在短时间内执行的医嘱，一般只执行一次。3. 备用医嘱 长期备用医嘱（prn）、临时备用医嘱（sos）。 （三）医嘱的处理 每日晨7时，由办公室护士在医嘱本上用蓝钢笔写“日间医嘱×年×月×日”，晚7时用红钢笔写“夜间医嘱×年×月×日”。办公室护士阅读医嘱后，应先将须立即执行的临时医嘱分配给有关护士执行，然后再处理其它医嘱。 新开医嘱的处理 （1）临时医嘱 执行时在医嘱前面的划勾栏内用铅笔划勾，执行后在相应栏内签，执行时间并签全名。 （2）长期医嘱 一般长期医嘱在上午10时开出，由办公室护士先按医嘱性质分别转抄于各执行单上，转抄时须注明执行的具体时间，转抄后在医嘱本各项医嘱前用红钢笔划勾，通知有关人员执行；然后将医嘱逐项抄至医嘱记录单上的长期医嘱栏内，转抄后在医嘱本各项医嘱前用蓝钢笔划勾。 （3）备用医嘱 1）临时备用医嘱（sos） 日间的备用医嘱仅于日间有效，如日间未用，至下午7时自动失效；夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用，至次晨7时自动失效。取消时由护士在原医嘱上用红钢笔写“未用”二字，并在执行者栏内签全名。临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理 2 ）长期备用医嘱（prn） 按长期医嘱处理，但在执行单上须注明“prn”字样，并无须注明执行的具体时间，以与长期医嘱区别。 2.停止医嘱的处理 在各执 行单上将所停止的医嘱以红线划去，注明停止日期，签全名，在医嘱本该项医嘱前用红钢笔划勾；同时，在医嘱记录单长期医嘱栏的相应医嘱后，填上停止日期、时间，并在医嘱本该项医嘱前用蓝钢笔划勾。 3.手术、分娩、转科医嘱的处理 将相应的医嘱转抄在医嘱记录单临时医嘱栏内，并在其下用红钢笔划一贯通横线，表示停止以上所有医嘱。同时将各执行单上所有的医嘱用红钢笔划去，注明日期、时间，并签全名。、 4.出院、转院医嘱的处理 将相应医嘱转抄于医嘱记录单临时医嘱栏内，并用红钢笔划去各执行单上的一切医嘱，通知营养室停止供膳。若患者死亡，无须开医嘱，直接按上法同样处理。 5.各种检查、试验医嘱的处理 执行医嘱后将检查或试验名称转抄于医嘱记录单临时栏内，药物过敏试验须注明结果，阳性者用红钢笔划“十”表示。 6. 重整医嘱 凡长期医嘱栏或临时医嘱栏写满时，或医嘱超过三页者，应重整医嘱。即在最后一行医嘱下面划一红横线、，在红线下用红笔写上“重整医嘱”，如红线以上的医嘱栏内有空格，应用红笔从左到右顶格划一斜线，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期顺序，抄录在红线下，核对后签名。 7. 医嘱电脑化 即医生将医嘱直接输入电脑终端机，此终端机可与相关部门连线作业，同时具有监测功能，可及时发现药物剂量的错误、配伍禁忌等，并可直接打印出各种执行单，供护士执行。 （四）注意事项 1. 医嘱必须经医生签名后才有效。护士一般不执行口头医嘱，除非在抢救、手术过程中，执行时护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补开医嘱。 2. 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。 3. 医嘱单上的内容若有错误或医嘱不需执行时，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的栏内用红笔“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。 4. 开医嘱及执行医嘱时间的写法以24h计，如上午8时则写8:00，下午3时则写15:00，午夜12时过10分则写0:10。 5. 医嘱应每班小查对，每周大查对一次，并签上查对时间和查对者姓名。 6. 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。 7. 若有条件，尽量采用医嘱电脑化，电脑处理医嘱，准确、安全，避免因医嘱的转抄、字迹不清、查对不严密等造成的差错。 三、出入液量记录 （一）目的 通过记录24h出入液量，可提供了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。适用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾病、肝硬化腹水等病人。 （二）内容和要求 1、每日摄水量 包括每日饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等。记录要准确，病人饮水容器应固定，并测定容量。凡固体食物应记录其单位及含水量。 2、每日排出量 主要为尿量，其次为大便量和其他排出液，如胃肠减压吸出液、胸腹腔抽出液、呕吐液、各种引流液等，除大便记录次数外，液体以毫升为单位记录。 （三）记录方法 1. 用蓝钢笔填写表格眉栏各项及页码。 2. 日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。 3. 记录要及时、准确。12 h做小结，在19时记录的后面一格上下用蓝钢笔各划一横线，将12 h小结的出入液量记录在所划的两条横线之间的格子内；24 h做总结，在次晨7时记录的后面一格上、下用红钢笔各划一横线，将24 h总结的出入量记录其中，并将结果用蓝钢笔填写在体温单相应栏内。 四、特别护理记录单 用于危重、大手术或特殊治疗须严密观察病情者。 （一）记录内容（附录4） 扼要记录患者一日内的各种情况，包括生命体征、用药情况、出入液量、病情动态、治疗、护理及其效果。 （二）记录方法 1. 用蓝钢笔填写眉栏各项。 2. 日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。 3. 各班交班前，将病人的情况作扼要小结，并签全名。 4. 病人出院或死亡后应归入病案保存。 第三节 护理病案 护理病案是护士运用整体护理模式对病人实施整体护理过程的动态记录，其核心是以现代护理观为指导，以护理程序为框架，以病人为中心，根据病人身、心、社会、文化需要提供优质护理。其记录主要以整体护理表格形式，这样使临床护理程序的实施不仅得以简化且得以优化，反映了护士运用护理程序为病人解决健康问题、实施整体护理的全过程。具体包括以下表格。 1. 入院病人护理评估表 用于指导对新入院病人的护理评估并通过评估找出病人的健康问题，确立护理诊断。 内容包括四部分：①一般资料；②生活状况及自理程度；③心理社会方面；④体格检查。 填写方法为选项打钩“√” 2. 住院病人护理评估表 引导对住院病人的护理评估以确定其住院期间存在或潜在的健康问题。 3. 护理诊断/问题项目表 将通过评估确立的护理诊断填写在该表上，便于病人的健康问题一目了然。 4. 护理记录单 与护理诊断/问题联系，表现出解决问题的程序，即病人何时出现了什么问题、采取了哪些措施、得到的结果如何，即PIO记录法。 5. 病人出院计划单 包括出院小结、评价、出院指导和健康教育。健康教育包括营养、药物、活动与休息、特别指导等方面的内容。 一、交班报告的书写 病室报告 用于值班护士将值班期间病室的情况及病人的病情动态进行书面交班，以便接班护士全面掌握病人情况、注意事项和应有的准备工作。 （一）书写要求 1. 应在了解病情的基础上写。 2. 书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。 3. 字迹清楚、不随意涂改。白班用蓝钢笔、夜班用红钢笔书写。 4. 对新入院、转入、手术、分娩病人、危重病人，在诊断的下方分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“※”。 5. 当班护士签全名。 （二）书写顺序 1. 用阿拉伯数字填写眉栏各项。 2. 根据下列顺序按床号先后书写报告： （1）离开病室的病人 即出院、转出、死亡的病人。并注明离开时间，转出病人应注明转出原因及去向；死亡者应交待病情变化及抢救的扼要经过，以及呼吸、心跳停止时间。 （2）进入病室的病人 即入院、转入的病人。注明由何处转来。 （3）当日重点病人 即手术、分娩、危重、病情突然发生变化、特殊治疗以及有精神异常或特殊心理问题的病人。 （4）次日工作交代 如手术、检查、留取标本等。 （三）交班内容 对于进入病室和当日重点护理的病人，应首先报告体温、脉搏、呼吸、血压，并注明测量时间。各类病人都应报告心理状态，然后根据不同的病人有所侧重地书写具体内容。 1. 入院、转入的病人 主要报告发病经过，入院时间、主诉、主要症状及处理；既往重要病史，如过敏史、精神病史等；可能发生的病情变化，下一班须观察及注意的事项；病人特殊的心理状况，如有自杀倾向等；入院后给予何种处置，即刻给予的治疗、护理措施及效果。 2. 手术患者 首先报告在何种麻醉下行何种手术，然后扼要报告麻醉情况，术中情况、清醒后回病房的时间；返回病室后的情况，如生命体征，创口敷料有无渗血、渗液，各种引流管是否通畅、引流液的性质、颜色、量、能否自行排尿以及镇痛药物的应用等情况；腹部手术后是否排气，输液、输血是否顺利通畅。对准备手术者应交术前准备和术前用药、特殊要求以及心理状况。 3. 产妇 应报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、会阴切口和恶露等情况；何时自行排尿；新生儿性别及评分。 4. 病危、病情有突然变化、有特殊治疗的患者 报告神志、意识、重要病情变化的具体经过；治疗处理的经过；护理措施效果、反应，护理评价等；患者目前状况及应注意的事项。 5. 死亡患者 报告病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间，须写明“心电图呈直线，抢救无效死亡”。 6. 夜间值班应增加报告患者的睡眠情况。对于老年、小儿及生活不能自理的患者，还应交代生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理、饮食护理等。