第六章 护理程序 第一节 护理程序的概念 护理程序则是以增进和恢复护理对象的健康为目标所惊醒的一系列有目的、有计划的护理活动，是现代护理的核心，是一种科学的确认问题和解决问题的方法，是综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。 护理程序的理论基础 系统理论是护理程序的结构框架，与其他的理论相互联系、相互支持，共同为护理程序提供理论支持和解释。 护理程序的发展史 护理的程序一词是1995年由LYDIA首先提出，1960 年前后，Johnson,Orlando等。现在的护理程序只包括评估、诊断、计划、实施、评价。 护理程序的基本步骤 评估 评估是只有组织地、系统地收集资料和分析整理资料。 （一）资料的收集 1.资料的内容 （1）一般资料 （2）现在的健康状况 （3）既往健康状况 （4）家族史 （5）护理体检的检查结果 （6）新近进行的实验室及其他检查的结果 （7）心理状况 （8）社会情况 （9）近期生活中的应激事件 2.资料的类型 资料分为两种—主观资料和客观资料。 3.资料的来源 （1）患者是资料的主要来源。 （2）与患者相关的人员。 （3）其他健康的保健人员 （4）患者的医疗文件 4.资料收集的方法 （1）观察 是指运用感官获得资料的方法。包括有视、听、嗅、触等。 （2）交谈 是通过与患者的语言交流获得资料的方法。 （3）护理体检 是指护士应用望、触、叩、听等体格检查对病人的生命体征.及各个系统进行的检查。 （4）查阅 5．资料的分类 6．资料的整理与分析 二．护理诊断 1.概念 护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反映的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础。 2.护理诊断与医疗诊断的区别 内容 护理诊断 医疗诊断 临床判断的对象 对个人\家庭\社区现存 对个体病理生理变化的一种 的或潜在的健康问题的 临床判断 一种临床判断 描述的内容 对个体健康问题的反应 一种疾病 决策者 护理人员 医疗人员 职责范围 护理职责范围 医疗职责范围 适用范围 个人\家庭\社区的健康 个体的疾病 问题 个数及可变性 多个,经常变化,一个问题 一般只有一个,只要诊断正确 解决,又可出现新的问题 就不会变化. 3.护理诊断的发展史 4.护理诊断的组成部分 护理诊断是由名称、定义、诊断依据、相关因素四部分组成。 诊断依据有3种：①必要依据 ②主要依据 ③次要依据 5.护理诊断的类型 （1）现存的 （2）有……危险（危险的） （3）健康的 健康的护理诊断是护士在为健康人群提供护理时可以用到的护理诊断。 （三）制定护理措施 护理措施的类型 (1)依赖性的护理措施 (2)相互依赖性的护理措施 (3)独立的护理措施 (四)构成的护理计划 四 实施 1.实施前的准备 2.实施 3.记录 以PIO的格式记录 五 评价 1.收集资料 2.判断结果 3.修订计划 (1)根据目标实现程度修订护理计划 (2)所收集的资料是否准确 (3)护理诊断是否正确 (4)目标是否正确 (5)护理措施设计是否得当 (6)病人是否配合