第五章 护理的基本理论 第一节 系统理论 一、系统理论的基本概念 （一）系统的概念 系统是由若干相互关联、相互作用的要素所组成的具有一定结构和功能 的有机整体。各种系统，尽管组成的要素各有不同，具体构成也千差万别，但总由两部分组成：一部分是要素的集合；另一部分是各要素间相互关系的集合。 （二）系统的基本属性 1、整体性 系统由要素组成，每一个要素都具有自己独特的结构与功能，但系统功能不是各要素功能的简单相加。当要素以一定方式有机组织起来，构成一个整体时，就具有了孤立要素所不具备的新功能。这时，系统的功能大于系统中各要素功能的总和。 2、相关性 系统的各要素之间既相互独立，又相互联系、相互制约，任何一个要素的性质或行为发生变化，都会影响其他要素，甚至系统整体的性质或行为的变化。 3．层次性 对于某一个系统来说，它既是由某些要素组成，同时，它自身又是组成更大系统的一个要素。如，人是一个系统，它本身是由神经、肌肉、骨骼等要素组成，而人本身又是构成社会大系统的一个要素。系统层次间存在着支配与服从的关系，高层次往往是主导力量，低层次往往是基础结构。 4、动态性 系统是随时间的变化而变化的。一方面，系统要进行活动，必须通过内部各要素的相互作用，能量、信息、物质的转换，内部结构的不断调整以达到最隹功能状态。另一方面，系统总是存在于一定环境中，与环境进行着物质、能量、信息的交流，以适应环境，维持自身的生存与发展。 5、目的性 每个系统均有明确的目的，不同的系统有不同的目的。系统结构不是盲目建立的，而是根据系统的目的和功能需要，设立各子系统，建立各子系统之间的联系。 （三）系统的结构与功能 结构指系统内部各组成要素在空间或时间方面的有机联系与相互作用的方式与顺序，反映系统内在构成，功能是指系统与外部环境相互联系和作用过程的秩序和能力，反映系统的外在行为。 系统是一个开放系统：开放系统是指与环境有较多的物质、能量和信息交流的系统。开放系统与环境的联系是通过输入、转换、输出与反馈来实现系统这一功能。（图2-2） 系统 输入 输出 （物质、能量、信息） （产品、成果、人才等） 图2 –2 系统的一般功能 输入：由环境进入系统的物质、能量、或信息等。 转换：系统对输入的物质、能量、信息的处理与转换过程。 输出：系统转换的结果进入环境的过程。 反馈：系统的输出对系统再输入的影响，即环境对输出的反应。 系统通过对输入的自我调节，保持其平衡与稳定状态，物质、能量、信息通过系统的转换变为人们所需要的输出，并不断对周围的环境产生影响。 二、系统论在护理中的应用 （一）用系统的观点看人 护理的对象是人，人是一个整体，人是一个自然、开放的系统。人生命活动的基本目标是维持人体内外环境的协调与平衡。这种协调与平衡既依赖于体内各要素结构和功能的正常及相互关系的协调，又依赖于自身对外环境变化的适应性调整。 （二）用系统的观点看护理 1、护理是一个具有复杂结构的系统 护理系统包括医院临床护理、护理管理、护理教育、护理科研等一系列相互关联、相互作用的子系统。 2、护理是一个开放系统 护理系统是社会的组成部分，是国家医疗卫生系统的重要组成部分。护理系统从外部输入新的信息、人员、技术、设备并与社会政治、经济、科技特别是医疗等系统相互影响、相互制约。 3、护理系统是一个动态的系统 科学技术的发展，社会对护理需求的不断变化，必然对护理的组织形式、工作方法、思维方式提出变革的要求。 4、护理系统是一个具有决策与反馈功能的系统 在护理系统中，护士和患者构成系统的最基本要素，而护士又在基本要素中起支配、调控作用。 第二节 人的基本需要理论 一、需要的概述 （一）需要的概念 需要（need）是人脑对生理与社会要求的反应。 人是生物实体，又是社会成员，为了自身与社会的生存与发展，必然对一定的事物产生需求，例如食物、睡眠、情爱、交往等，这些需求反映在个体的头脑中，就形成了他的需要。 （二）需要的特征 1．需要的对象性 人的任何需要都是指向一定对象的。这种对象既可以是物质性的东西,如食物、住所；也可以是精神性的，如审美等。无论是对物质的需要还是精神的需要，都必须有一定的外部物质条件才能获得满足。 2、需要的发展性 需要是个体生存发展的必要条件。个体在发展的不同阶段，有不同的优势需要。例如婴儿期的主要需要是生理需要，而少年期则产生了受尊重的需要。 3、需要的独特性 人与人之间的需要有相同的方面，也有不同的方面。这种需要的独特性是个体的遗传因素、环境因素所决定的。护理人员应细心观察病人的需要，及时给予合理满足。 4、需要的社会历史制约性 人有各种各样需要，但需要的产生与满足要受到人所处的环境条件与社会发展水平的制约。因此，个体应根据主、客观条件，有意识地调节自己的需要，合理地提出和满足自己的需要。 5、需要的无限性 需要并不会因暂时的满足而终止。当一些需要满足后，又会产生新的需要。新的需要又推动人们去从事新的满足需要的活动。正是在不断产生需要与满足需要的活动过程中，个体获得了自身的成长与发展并推动了社会的发展。 （三）需要的分类 人类的需要是一个多层次的结构系统。根据不同标准，可将人类需要分为不同类别。较常见的分类有二种。 1、按需要的起源分类 需要可分为生理性需要和社会性需要。生理性需要是人类最基本的需要，是人脑对生理需求的反应，如食物、空气、排泄等。 2、按需要的对象分类 需要可分为物质需要与精神需要。物质需要指个体对物质对象的需求，如衣、食、住、行等。 （四）需要的作用 需要是个体从事活动的基本动力，是个体行为积极性的源泉。正是个体这种或那种需要，推动着人们在各个方面进行积极的活动。 二、需要层次理论 人的需要是多种多样的，包括生理的、心理的和社会的。许多心理学家、哲学家对需要进行了研究，提出了不同的需要理论。其中尤以美国著名心理学家马斯洛（Maslow）所提出的需要层次理论（hierarchy of needs）最为著名，并在许多领域得到广泛应用。 需要层次论的主要内容 马斯洛认为，人的基本需要应该得到满足，否则会引起疾病，而满足了需要则可治愈疾病。马斯洛把人的基本需要归纳为五个层次：生理需要、安全需要、归属关系和爱的需要、尊重的需要、自我实现的需要。后来他又在尊重的需要和自我实现的需要之间增加了认知需要和审美的需要 （图2-1） 图2—1 马斯洛人类需要层次论 1、生理需要 是人类最基本的需要，包括食物、空气、水、睡眠、排泄、性、栖息等。生理需要是优先产生并有限度的。 2、安全的需要 安全的需要指安全感、避免危险、生活稳定、有保障。安全需要普遍存在于各个年龄期，尤以婴儿期更易察觉，更需要呵护。 3、归属和爱的需要 是指个体对家庭、友伴的需要，对得到组织、团体认可的需要，希望得到他人的爱和给予他人爱的需要。 4、尊重需要 尊重需要是个体对自己的尊严和价值的追求，包括自尊、被尊重和尊重他人。尊重需要的满足使人感到有价值、有力量，使人自信，尊重需要得不到满足，人便会产生自卑、软弱、无能等体验。 5、认知需要 认知需要指个体寻求知识、理解未知事物的需要。 6、审美需要 审美需要指个体对美的物质、现象的追求，对行为完美的需要。 7、自我实现的需要 自我实现的需要是指一个人要充分发挥自己的才能与潜力的要求，是力求实现自己的理想和抱负的需要。 （二）需要层次论的基本观点 1、人的需要从低到高有一定层次性，但不是绝对固定的。 2、需要的满足过程是逐级上升的。当较低级需要满足后，就向高层次发展。这七个层次需要不可能完全满足，层次越高，越难满足，满足的百分比越少。 3、人的行为是由优势需要决定的。同一时期内，个体可存在多种需要但只有一种占支配地位。优势需要在不断变动的。 4、各层次需要互相依赖，彼此重叠。较高层次需要发展后，低层次的需要依然存在，只是对人行为影响的比重降低而已。 5、不同层次需要的发展与个体年龄增长相适应，也与社会的经济与文化教育程度有关。 6、高级需要的满足比低级需要满足的愿望更强烈，同时，高级需要的满足比低级需要的满足要求更多的前提条件和外部条件。 7、人的需要满足程度与健康成正比。在其他因素不变的情况下，任何需要的真正满足都有助于健康发展。 三、影响需要满足的因素 1、环境的障碍：光线不足、空气污染、通风不良、温度不适宜、噪声等都会影响个体某些需要的满足。 2、社会的障碍 社会的不安定、群体行为倾向、社会舆论等也会影响个体需要的产生与满足。 3、物质的障碍 需要的满足需要一定的物质条件，如生理需要的满足需要食物、水；自我实现需要的满足需要书籍、实验设备等。当这些物质条件不具备时，以这些条件为支撑的需要就无法满足。 4、文化的障碍：教育的差别，地域习俗的影响，观念、信仰的不同都会影响某些需要的满足。 5、个人的障碍 （1）生理障碍：由于疾病、疲劳或损伤等生理方面的变化，可导致若干需要不能满足。 （2）认识障碍：缺乏信息、知识、语言不通，会造成某些需要的缺失或不满足。 （3）情绪障碍：焦虑、愤怒、恐惧、抑郁等情绪均会影响需要满足。如人 在焦虑情绪支配下，会不思饮食，难以入睡等。 （4）能力障碍：一个人具备多方面能力，如动手能力、交往能力、创造能力等。当个体某方面能力较差，就会导致相应的需要难以满足； （5）性格障碍：一个人的性格与他的需要产生与满足有密切关系。例如一个生性怯懦、依赖性个体，安全需要往往较强烈并常常得不到满足。 四、 需要层次论在护理中的应用 （一）需要层次理论对护理的意义 需要层次论是对护理思想与活动有着深刻影响的理论。它使护理工作者认识到，护理的任务就是满足病人的需要。它对护理实践的指导意义在于： 1、帮助护士观察、识别病人未被满足需要的性质，并了解其对病人造成的影响。通常，这些未满足的需要正是护士需要帮助病人解决的健康问题。 2、帮助护士根据需要层次和优势需要，确定需要优先解决的健康问题。 3、帮助护士观察、判断病人未感觉到或未意识到的需要，给予帮助，以达到预防疾病的目的。 帮助护士对病人的需要进行有效的科学指导，合理调整需要之间的关系，消除病人的焦虑与压力。 （二）病人的基本需要 人在健康状态下，能够依靠自己满足各种需要，但在患病时，情况就发生了变化。一方面，疾病可导致个体某些需要增加，而另一方面，个体满足自身需要的能力却明显下降。这就需要护士作为一种外在的支持力量，帮助病人满足需要。护士首先应了解个体在疾病条件下产生哪些特殊需要及这些需要对健康的影响，在此基础上设法满足病人的需要。 1、生理的需要 患病时就会有许多生理需要不能自行满足，甚至导致病人死亡。常见的未被满足的需要如下： （1）氧气：缺氧、呼吸道感染、呼吸道阻塞等。 （2）水：脱水、电解质失衡、水肿、酸碱平衡紊乱。 （3）体温：发热、体温过低、体温失调。 （4）排泄：便秘、腹泻、大小便失禁、胃肠手术后的调整。 （5）休息和睡眠：疲劳、各种睡眠型态紊乱。 （6）营养：肥胖、消瘦 、各种营养缺乏、不同疾病的特殊饮食要求；了解病人的基本需要，采取有效措施予以满足，是护理工作的重点。 2、安全的需要 3、爱与归属的需要 4、尊重的需要 5、认知的需要 6、审美的需要 7、自我实现的需要 （三）满足病人需要的方式 1、直接满足病人的需要 2、协助病人满足需要 3、间接满足病人需要 第三节 压力与适应理论 一、应激的概念 （一）应激（Stress） 又称压力或紧张，是一个比较复杂的概念，在不同的时期和不同的学科中有不同的含义。如生理学家用血压上升这种生理现象来描述应激；心理学家则用焦虑来说明应激，因此较难对其下个确切的定义。塞里从基本的生理学观点给应激作如下定义：“应激——在生物学上，是指人体对任何加诸于他的需求所作的非特异性反应。 （二）应激原（Stressor） 又称压力原或紧张原，是指对个体的适应能 力进行挑战，促使个体产生应激反应的因素。常见的应激原有以下三类： 1、一般性的 （1）物理性的：温度、光、声、电气体、放射线、暴力等； （2）化学性的：酸、碱、化学药品等； （3）生物性的：各种细菌、病毒、寄生虫等； 2、生理病理性的 （1）正常生理功能变化：如青春期、妊娠期、更年期改变等、或基本需 要末满足，如饥渴、活动、性欲等。 （2）病理性改变：各种疾病引起的改变，如缺氧、脱水、电解质紊乱、 疼痛或手术、外伤等。 3、心理社会性的： （1）一般性社会因素：如 丧失亲人、搬迁、旅行、人际关系紧张或角 色改变，如结婚、生育、毕业等。 （2）灾难性社会事件：如地震、火灾，水灾、战争、社会动荡等。 （3）心理社会因素：如应付考试、参加竞赛、理想自我与现实自我的冲突等。 （三）应激反应（Stress response） 指个体对所受应激而产生的反应。一般分为两大类。 1、生理反应 如心率加快、血压升高、呼吸加快、血糖增加、胃肠蠕动减慢、括约肌失去控制、免疫力降低等。 2、心理反应 如焦虑、忧郁、使用否认、压抑等心理防卫机制等。 二、应激学说 　塞里（Selye）、霍姆斯(Holmes T)与拉赫（Rahe R）以及拉扎勒斯(Lazarus R)等人对应激进行了广泛的研究，建立了重要的应激学说，即：塞里的应激学说、霍里斯与拉赫的“生活变化适应模式与随后的疾病发作学说”及拉扎勒斯的应激和应对模式。 （一）塞里的应激一般理论 （二）塞里的全身适应综合征学说 塞里将应激一般理论与疾病的发生原因联系起来，他注意到大多数疾病虽然各有一些特征，而所有的病患几乎都有很多共同的症状和体征，例如，体重减轻、倦怠、全身不适、疼痛、肠胃功能紊乱。也就是，几乎所有的病人无论是什么诊断，都共有相同的病理改变。塞里称这种现象为“生病综合征”。以后，他又再将这种现象命名为“应激综合征”或“全身适应综合征”（GAS）。 塞里还指出，全身适应综合症（GAS）和局部适应综合症（LAS）都以三个不同阶段发展 ！、警觉期：这是应激原作用于身体的直接反应。应激原作用于机体，经 由神经内分泌途径，引起机体各系统的变化，表现为肾上腺皮质增大，体重减轻，激素增加，心率增快等。如果应激原太强，也许会导致死亡。 2、抵抗期：是机体内部防御力量动员起来的表现。机体防御力量与应激 相互作用，形成动态平衡。若机体适应成功，则恢复内环境的稳定，体重恢复正常，肾上腺皮质、淋巴组织、激素水平、心率等恢复正常，人体对外界刺激的敏感性下降；反之，机体出现持续性损害而进入第3期。 3、衰竭期：发生在应激原强烈或长期存在时，体内适应性资源耗尽，抵 抗力下降。表现为体重减轻，肾上腺增大，然后衰竭，淋巴系统功能紊乱，激素分泌先增加后耗竭，最后全身衰竭而危及生命。 三、对应激的防卫 （一）对抗应激原的第1线防卫—目前的身、心防卫 1、生理防卫 生理防卫包括遗传素质、一般身体状况、营养状态、免疫功能等。如完整的皮肤和健全的免疫系统可保护我们免受病毒和细菌的侵袭，而营养不良者即使受轻伤也容易感染。 2、心理防卫 心理防卫指心理上对应激作出适当反应的过程。心理上的防卫能力决定于过去的经验 、所受的教育、社会支持系统（主要关系网）、智力水平、生活方式、经济状况以及出现焦虑的倾向（焦虑阈）等。 （二）对抗应激的第二线防卫—自力救助 当一个人处于应激原较强，而第一线防卫相对较弱时，会出现一些身心应激反应，如反应严重，就必须进行自力救助，来对抗和控制应激反应，以减少疾病的发生。以下有4种方法可进行自力救助，用于减轻压力。 1、正确对待问题 人们首先应弄清问题的来源，然后采取相应的办法处理。一般可用提问的方法进行自我评估，以便找出应激原。例如可问自己以下问题： （1）是否得不到足够的休息和精神上的松弛？ （2）是否担心有可能患病？ （3）是否人际关系处理不当？ （4）是否在工作、学习、家庭等方面对你的要求过高？ （5）是否有麻烦事得不到解决？ （6）是否短期内出现了许多生活变化？ 1、若在以上问题中找到一种可能，接下来就是针对问题采取应对方法。 2、正确对待情感 当人们遭受应激原后，可表现出焦虑、沮丧、生气或其他情绪。 3、利用可能得到的支援 当一个人经受应激时，一个强有力的支持性人物或家庭可以帮助其渡过困境。如当一个人感到焦虑时，若能与一个有过类似经验并能设身处地的为其着想的朋友交谈，是很有益处的。 4、减少应激的生理诱因 当一个人的身体状态欠隹时，对应激原的抵抗力也下降，容易遭受严重应激反应的伤害，而良好的身体状况是人们抵抗应激原的侵犯，减少不良应激反应的基础，因此，提高人们的保健意识，如注意改善营养状况，控制和减少吸烟、酗酒等，有肋于加强第一线防卫。 （三）对抗应激原的第三线防卫—专业辅助 人一旦患有身心疾病，就必须及时寻找医护人员的帮助。由医护人员提供针对性的治疗和护理，如药物治疗、心理治疗、急救、物理疗法等，并给予必要的健康咨询和教育来提高患者的应对能力，以利于疾病痊愈。 四、适应 （一）适应的概念 适应是应对的最终目的。个体在遇到任何应激原时，都要选择许多应对行为进行适应。 塞里对适应作了以下描述：“适应最大的能力，就是使任何复杂的生活都变为可能。它是人们体内环境恒定的基础，也是对抗应激的基础…… 适应的能力，很可能就是最明显的生命特征。” （二）适应的层次 适应是区别有生命机体和无生命物质的一个特征，是机体维持内在平衡和抵抗应激原的基础。适应能使生命处于各种复杂的层次，人类的适应较其他生物更复杂，因为它包涵的不只是单纯的生物过程，而是在躯体、智力和情绪等方面对环境作出反应。人类的适应可分为4个层次，生理的、心理的、社会文化的和技术的。 1、生理层次 生理适应是指发生在体内的代偿性变化，如GAST和LAS，这些变化都是由于外界对身体的需求增加或改变而引起的。 2、心理层次 心理适应是指当人们经受心理应激时，通过调整自己的态度、情绪去认识情况和处理问题，以恢复心理上的平衡。一般可运用心理防卫机制或学习新的行为，如松弛术来应对应激原。 3、社会文化层次 社会适应是调整个体的行为，使之与各种不同群体，如家庭、专业集体、社会集团等的信念、习俗及规范相协调。文化适应是指将我们的行为进行调整，与另一文化，如种族、民族、宗教、异地的概念、思想、传统和习俗相适应。如入乡随俗就是一种社会文化的适应。 4、技术层次 技术适应是指人们在使用文化遗产的基础上创造新的科学工艺和技术，以改变周围环境，控制自然环境中的许多应激原。 五、应激与适应理论在护理中的应用 一般健康的人如果对应激适应不良很可能引起疾病，一个病人，就更可能因面临更多的应激原而难以适应，进而加重病情。所以，护理人员有责任协助病人减轻应激反应，提高应对能力，维持心身平衡。 （一）医院中常见的应激原 1、环境的陌生 病人对周围环境不熟悉，对饮食不习惯，对作息制度不适应，对负责自己的医生、护士不了解等。 2、疾病的威胁 病人感到疾病的威胁，如想到可能得了难以治愈的疾病或不治之症，或即将手术、可能致残等。 3、与外界的隔离 病人与家庭分离或与他人隔离，不能与亲友交谈，与病友无法沟通，感到自己不被医护人员的重视等。 4、信息的缺乏 病人对自己所患疾病的诊断、治疗及护理不清楚，对医护人员说的一些医学词汇听不懂，自己提出的问题得不到答复等。 5、丧失自尊 病人因疾病而丧失自理能力，进食、洗澡、穿衣、入厕等都需别人协助，且须卧床休息，不能按自己意志行事等。 （二）与护理工作有关的应激原 护士为满足病人身心需要所提供的专业性帮助，有助于病人康复，但如稍有不慎，也会给病人带来负面影响，所以，必须确保护理工作质量，避免出现以下各项与护理工作有关的应激原。 1、护士不了解病人的需要，如生理的、心理的与社会的需要。 2、护士缺乏观察能力和熟练技术，对病情变化末能及时发现和及时处理。 3、护理工作中对环境的安排不够妥当，如有噪声、光线过强、温度不适宜等。 4、护理工作中忽视了言行一致的重要性，以致影响建立相互信任的护患关系。 5、护理工作中忽略与家属沟通，取得家属的合作。 （三）护理人员如何协助病人适应应激 对应激适应不良可能引起疾病。如果一个人已经患病，又住进医院，可能会面临更多的应激原而难以适应加重病情。护士应协助住院病人减轻应激反应，提高应对能力，维持心身平衡。 1、评估病人所受应激的程度、持续时间、过去承受应激的经验，以及可以得到的社会支持。 2、分析病人的具体情况，协助病人找出应激原。 3、安排适宜的住院环境，使病室环境舒适安全，生活方便，减少不良环境因素对病人的影响，让病人尽快适应住院生活。 4、协助病人适应实际的健康状况，对可能出现的心理问题运用有效的应对方法。如指导病人运用适当的心理防卫机制或松弛术来消除对疼痛的恐惧和对预后的焦虑等。 5、协助病人建立良好的人际关系，并与家属合作，减轻病人的陌生、孤独感。 护士应注意自身的素质修养，不断提高观察能力和护理技能，做到及 时发现问题和准确适当的处理。 第四节 沟通理论 护理人员在工作中有许多时间和机会与病人及其家属接触，由于双方的社会文化背景不同、受教育的程度不同、人格特征及社会地位不同，会在很大程度上影响双方沟通，进而影响护理工作的顺利开展，因此护理人员有必要了解和掌握沟通的理论和技巧，从而有效地给予病人必要的帮助，以利病人心、身康复。 一、沟通的概念与构成要素 （一）沟通（commuication）是随着人类社会的形成而产生，且随着物质生产的发展而发展。 人们对沟通的理性认识经历了三个阶段。早期的沟通理论是一种操作模式，注重于信息怎么样从一个人传达给另一个人。 （二）构成要素 1、要沟通的事物 即沟通双方彼此所要传达的内容。它可以是一个事件、一个要求、一个人的思想和感受或行动等综合的事物，它们是客观存在的。 2、信息发出者 即沟通的主动方，也称作信息的来源每个人对所要发出的信息的理解、表达和使用，受其本人的社会文化背景、知识水平、情绪、经历、沟通技巧的影响。 3、信息本身 沟通双方在将要沟通的事物传送给对方时，必须进行很好的整理，使之由模糊的、抽象的概念变为具体的、易理解的概念，即信息。信息的种类是多样的，它可以是语言、文字、图表等。 4、途径 即信息发出者所选择的传递方式，是信息传递的手段。它必须是信息接受者所能接受到的，通常是与感官通路如视觉、听觉、味觉、触觉、嗅觉等相关。 5、信息接收者 是指信息传递的对象，即沟通的被动方。同样，接受者的沟通技巧、态度、知识水平和社会文化背景也会对沟通产生影响。在护患沟通中，护士和患者都有可能是信息发出者和接受者，值得注意的是，护理人员所面对的可能是一个寻求帮助的、没有医学知识的人，在向其传送信息或使其接受信息时，使其完全理解你的信息是非常重要的。 6、反馈 即沟通双方彼此间的回应。一次沟通的完成，实际上要经过双方多次的反馈才能达到期望效果。 二、沟通的种类 信息运用的正确与否关系到沟通的效果。因此，护士有必要很好地认识信息。信息可概括为语言和非语言两大类，据此沟通也可分为语言性沟通和非语言性沟通。 语言性沟通 使用语言和文字进行的沟通称为语言性沟通。自从人类产生语言后，语言性沟通就成了人类社会交往中不可缺少的组成部分。 （二）非语言性沟通 不使用词语的信息交换称为非语言沟通。它可以是伴随语言性沟通所发生的一些非语言性的表达方式和行为，称身体语言。包括面部表情、身体姿势、语气、语调、手势、眼神的流露和空间位置等，具有以下特点： 1、非语言性沟通可改变语言性沟通所表达的意思。同样一句话，可因语气、语调不同或其他的非语言性表达的不同而产生不同的意思。 2、非语言性表达比语言性表达更接近事实。护士应格外注意自己的非语言性表达，同时要善于观察患者的非语言信息。因为非语言性表达的信息并不是清楚的信息，所以在可能的情况下，应鼓励病人将非语言信息用语言信息表达出来。 3、特定环境下的非语言性表达具有特定的意义。如嘴唇紧闭，可能代表生气。 三、沟通技巧 为使沟通顺利进行，护士除了了解沟通的一般知识外，还必须掌握并合理运用一些沟通的技巧，鼓励病人说出自己的感受，增加护患间彼此了解。 （一）倾听的技巧 倾听并不单纯是护士只听病人所说的词句，而应“整个人”参与进去，并且观察、了解病人的非语言行为所表达的信息。倾听中使用的技巧有以下几种： 1、参与 表示全神贯注地倾听；（1）与病人保持适当的距离一般保持0。5—1m的距离，双方都能听清对方说话较为适当；（2）保持放松、舒适的姿势；（3）与病人保持眼神交流；（4）避免注意力不集中的动作，如不时的看表；（4）给对方及时的回应和适当的鼓励，，如轻声说“嗯”、“是”或微笑点头等，表示你的理解和鼓励对方继续说下去。 2、核实 核对自己的理解以获得或给予反馈；（1）复述：将病人的话复述一遍，尤其对关键内容，但不加评论；（2）意述：将病人所说的话用自己的话进行复述，但保持愿意；（3）澄清：将病人模糊的、不完整的或不明确的叙述弄清楚，有时还可获得意外的收获；（4）总结：用简要、结论的方式将病人的话复述一遍。 在核实时，护士应注意稍作停顿，以便让病人纠正、修改或明确他所说的话。同时，运用核对的一些技巧，可以协助护患建立良好的关系。 3、反映 将对方所说的全部内容回述给对方。尤其是病人语句中隐含的意义，使对方明确你已理解他的意思。 （二）解决问题的沟通技巧 1、收集资料 是开展护理程序的第一阶段，主要通过向病人提问题来收集。问题一般可分为两种： （1）开放式问题：这类问题范围广，可任由病人说出自己的意见、感觉和观点。 （2）闭合式问题：问题范围窄，只要求病人回答是或不是，或作一些简单的应答。 在提问中，护士可交替选择询问两种问题，但需注意不提诱导性的问题，否则较易提闭合式的问题。 2、集中主要问题 指将谈话引导至问题的主要方面。许多病人不清楚自己病史中哪一点最有意义，因此可用进一步提问引导。 3、总结 在一段对话后，护士作简单的概括、总结。总结可给病人一种你确实对他的疾病认真对待并努力去解决的印象。 4、提供信息 指护士提供一些病人有权利知道的信息，包括个人健康护理的一些常规做法、检查和治疗等。在提供信息时，护士要保证信息的正确性，还需要注意所用的词句易于被病人理解。 （三）组织交谈的技巧 交谈的种类 根据交谈的目的分：①发现问题式交谈：收集资料以发现问题的 方式；②解决问题式交谈：针对某一确定的特殊问题进行讨论，提供解决问题方法的交谈方式。 （2）根据交谈方式分：①有目的询问式交谈：即发问者居于主动的、权威的地位，准备好问题进行提问，被问者处于被动地位。适用于搜集一般资料；②无目的开放式交谈：被问者居主动地位，发问者则起到提供主题，引导交谈的作用，因而交谈的内容广泛，答案也是开放式的。 2、交谈的阶段 一般有目的交谈可分五个阶段：准备阶段、开始交谈、交谈进行、结束交谈、交谈记录。 （1）准备阶段：护士应对每一次护患间交谈作细心准备，以便能控制交谈，使之顺利进行。准备可从以下方面展开：①了解病人病史，尤其是曾住院病人的病历记录、医疗诊断、护理论断和护理计划。②查阅此次住院的治疗情况③必要时向曾为病人治疗、护理的医护人员了解情况。④明确此次交谈的目的，并列出准备询问的问题，以便交谈一开始便能集中在主题上，不跑题，朝着希望方向进行，并达到目的。⑤安排良好、幽静的环境，并考虑患者的隐私权。⑥交谈前注意病人是否舒适。 （2）开始交谈：在交谈开始时，第一印象是非常重要的。如果护士以急促的方式开始交谈，则病人的反应可能是沉默，进而影响交谈的进行。因此护士应注意：①有礼貌地称呼对方，并做自我介绍和一定的解释工作；②解释交谈的目的、所需的时间及地点。③交谈中允许病人随时提问及澄清问题 。 （3）交谈进行：随着交谈的进行，这时话题转向既定的讨论重点上，此时应注意两个方面：①提出问题时，问题应简单，明了，一次只问一个。根据病人的社会文化知识、年龄、职业等的不同而选择不同的方式表达问题，注意语言通俗易懂。一般以开放、间接的问题提问，必要时以封闭式问题引导，同时对一些模糊的答案，通过进一步提问来澄清；②注重非语言信息的表达，同时要观察病人的非语言行为，以便获得正确信息。 （1）结束交谈：顺利地结束交谈会为下一次的交谈、讨论创造条件，也为护患关系打下良好的基础。因此在结束交谈时应注意：①提醒对方交谈预定时间。②总结交谈主要内容。③不再提出新问题，若病人提问则另外约定时间交谈。④告诉病人护理的初步方案，同时为下一次交谈作准备。⑤在整个交谈过程中，护理人员要力争做到诚实，给病人以信任感。 （2）交谈记录：交谈中，为了不遗漏信息，护士应及时记录，但为防止病人产生误会，应先向病人解释记录原因，是用来制定他的护理计划。记录要简明扼要，主要精力还应放在交谈、聆听上。次要的信息在交谈后及时补充。 （四）其它沟通技巧 1、自我开放（Self-disclosure）简言之就是坦率、真诚。生活中人们总希望和具有此类品质的人相处。护士要做到这一点，在与病人接触时可采用一些方法，，如让病人一起分享自己的感受，包括自己的经历或以前所照顾类似病人的经历；感受病人此时此地的心境，这样许多问题就能迎刃而解了。 2、沉默 （silence） 适当应用沉默会有意想不到的效果。因为沉默可以给病人以思考的时间，也给自己以观察病人非语言行为的机会。尤其在病人悲伤、焦虑时，适当的沉默可让病人感觉到护士在真心地听、在体会他的心情。但若护士不适当地应用和沉默，会使护患双方感到不自在。 3、触摸 （touch） 触摸可以表达关怀、支持，使情绪不佳的病人平静下来。触摸也是护士与视觉、听觉有障碍病人的有效沟通方法。但由于地域、风俗习惯和文化背景等不同，护士若不适当地应用触摸会产生误解。 4、神经语言程序 (Neuro Linguistic Programming,NLP)神经语言程序是从语言学、心理学、神经生理学、动力学及计算机学发展而来的一种方法。它最适用于建立信任感和亲密关系。其过程是在与病人沟通时，先达到协调，如采用与病人相同的呼吸、姿势、体位、语速、声量等，然后渐渐调整病人，使他从不舒适的状态过渡到舒适的状态。 四、 阻碍有效沟通的因素 (一)个人因素　信息发出者和接受者 1、身体状况 任何一方有身体不适如疲劳、疼痛，或有耳聋、失语等都会影响护患沟通的效果。 2、情绪状态 双方或一方处于情绪欠佳时，也会影响信息的传递。 3、知识水平 双方文化程度不同，对事物的看法及理解也不同。另外，年龄的差别也会影响沟通。 4、社会背景 不同职业、社会阶层、民族的人由于生活、习惯的不同，表达其思想、感情和意见的方式也不一样，会造成误解。 5、其他 个体的自我概念、个性特征、沟通技巧等均是影响沟通的重要因素。 (二)环境因素 1、物理环境 主要指环境的舒适度，包括噪声、温度、光线等。 2、社会环境 主要指环境的隐秘性及安全性。 (三)沟通技巧因素 以下几种情况常阻碍有效沟通的进行： 1、改变话题 对于谈话内容中没有意义的部分，若护士很快改变话题，会阻止病人说出有意义的事情，也会给病人一种护士不愿和他谈的感觉。 2、主观判断 当护士用说教式语气来作判断，如“你不该这么说”时，病人可能以为你不愿再交谈下去，也会停止叙述。 3、虚假、不适当的安慰 会给病人一种敷衍了事的印象，如“你一定会好的，别胡思乱想”。 4、匆忙下结论或解答 病人很少在谈话之初就说出自己的重点,护士如果匆忙地回答病人会阻碍病人继续说下去，会使病人感到孤立，不被理解的感觉。 5、针对性不强的解释 当护士解释与病人的自我感觉不相符时，例如一个病人为血压高而担忧，护士回答他“血压好的，吃的药也是最好的”病人就觉得无法在交谈下去了。 护士在交谈中应尽量避免以上几种现象，一旦发生应及时弥补。 五、与特殊病人的沟通 （一）发怒的病人 （二）哭泣的病人 （三）抑郁的病人 （四）感觉缺陷的病人 （五）危重病人