弥散性血管内凝血
Disseminated Intravascular
Coagulation
(DIC)
【 Change of basic pathology 】
Key changes
凝血酶大量产生, 引起凝血 -抗凝血功能平衡紊乱 。
DIC是一种继发性的，以广泛微血栓形成并相继出现止、凝血功
能障碍为病理特征的临床综合症 。
DIC is a pathological syndrome that results from the disturbance
of kinetic balance of coagulation and fibrinolytic processes,
It is characterized by the activation of the coagulation system
with resultant consumption of a variety of coagulation proteins and
platelets,which results in hemorrhagic diathesis and ischemic injury
to various tissues,
Concept
Concept
低凝状态 (Hypocoagulable state)是由于微血栓形成中 消耗 了大
量凝血因子, 血小板和继发性纤维蛋白溶解功能增强导致的 。
Pathological process
高凝状态 （ Hypercoagulable state） 是 由于某些致病因子的作
用, 大量促凝物质入血, 凝血因子和血小板 被激活, 凝血酶增加,
微循环中形成广泛微血栓 (Widespread microvascular thrombosis)。
Pathological features
出血, 多系统器官功能障碍, 休克和微血管病性溶血性贫血 。
Concept
1,基础疾病（ Basic disease） 病因
Condition associated with DIC
Cause
2,触发因素 （ Triggering factor）
所谓的触发因素是指按 DIC的发病机制进行分类。
▲ 组织损伤 ； ▲ VEC损伤 ；
▲ 细菌内毒素 ； ▲ 抗原 ?抗体 (IC)复合物 ；
▲ 蛋白水解酶类 ； ▲ 颗粒或胶体物质 ；
▲ 病毒或其它病原微生物 ▲ 其它因素导致 DIC。
Cause
AT
×
×
×
×
×
× TFPI
（ -）
正常纤溶过程和 PC系统
Normal hematostasis,fibrinolysis and PC system
K PK Ⅻ a
胶原 HK Ⅹ a
Ⅻ Ⅻ a
选择通路 TF
Ⅺ Ⅺ a Ⅶ a Ⅶ
Ca2+ Ca2+
Ⅸ Ⅸ
Ⅷ 传统通路 （ 大量 ）
Ⅹ Ⅹ
Ⅴ ⅩⅢ
Ca2+ Ⅹ a,Ⅱ a
F1+2 ⅩⅢ a
Ⅱ a Ⅱ Ca2+
FPA/FPB
Fbg FM Fbn
Intrinsic pathway Extrinsic pathway
Ⅹ a
Ⅴ a
PL+Ca2+
Ⅸ a
Ⅷ a
PL+Ca2+
（ 少量）
Blood oagulation
PAI
（ -）
?2-AP + PAP
■ Fbg降解产生的 (A,B,C,H),X,Y,D,E片段称 FgDP；
■ Fbn降解产生的 X`,Y`,D,E`和 D二聚体称 FDP。
Fibrinolytic process
Plg(plasminogen)
1） 外激活途径,t-PA
u-PA
2） 内激活途径,Ⅻ a, Ⅺ a, Ⅱ a, KK
3） 外源激活物途径,各种药物治疗
Pln Pln Pln(plasmin)
Fbg/Fbn X Y D,E（ E`）
degrades A ?极附属物 D （ D-dimer）
(A,B,C,H)
Protein C system
PC系统是由 PC,血栓调节蛋白 （ TM）, PS和 PC抑制物 （ PCI）
等组成的一个凝血抑制系统 。
PC FDP PS + APC
蛋白酶, 蛇毒 加强 加速
TM + 凝血酶 + PC结合 APC(活化蛋白 C) + Ca2+
Ca2+ 细胞自饮 Ⅴ a,Ⅷ a因子灭活
VEC释放 t-PA,灭活 PAI Ⅹ a ↓, Ⅹ a与血小板结合 ↓
纤溶系统被激活 Ⅹ a凝血活性 ↓
凝血酶 ↓ 抗凝血作用
抑制 Ⅴ a和血小板对凝血酶的激活
（ -）
PCI
Activation of Coagulation System
Fibrinolytic Function Maladjustment
Pathogenesis of DIC
Pathogenesis
凝血系统的激活中 VEC损伤 和 组织细胞损伤 这二个因素
在 DIC发病机制中起着非常重要的作用 。
Activation of Coagulation system
? Severe tissue injury
? Extensive damage of vascular endothelial cells
? Excessive destruction of the blood cells
? Other thromboplastic materials entering the blood
【 Cause 】
Pathogenesis
激活 Ⅺ a,Ⅷ a,Ⅴ a ↑
损伤 VEC 抗凝作用 ↓,促凝作用 ↑
Fg Fbn + 激活, 凝集血小板 微血栓 ↑↑↑ DIC
VEC 释放 t-PA↑
Plg Pln
FDP
外科创伤, 产科疾患, 恶性肿瘤 组织损伤, 坏死
Ⅱ a ↑↑ 外源凝血系统异常激活 TF表达, 入血 ↑↑
■ Severe tissue injury
激活
Pathogenesis
激活 Mo,M?,PMN,Tc
细胞因子、补体、自由氧释放 ↑
■ Extensive damage of vascular endothelial cells
VEC具有双重功能：抗血栓和促血栓作用 。
(正常 VEC具有抗凝作用, 损伤 VEC具有促凝作用 。 )
感染, ET,缺氧, 酸中毒, IC
（ 促血栓 ） VEC损伤
表达 TF↑ VEC下胶原纤维暴露
微血栓形成 Ⅻ a ↑ 血小板粘附, 聚集和释放反应
DIC 加剧凝血反应
Pathogenesis
vWF
? VEC损伤 暴露胶原 血小板粘附胶原
Ca2+ Fbg,Ⅱ a,ADP
活化 GPⅡ b/Ⅲ a 与 Fbg结合 膜糖蛋白 GPⅡ b/Ⅲ a激活
血小板, 搭桥,, 聚集 骨架蛋白再构建 微血栓形成
? 激活血小板 PL表达 ↑ 凝血因子被集中, 激活
释放 Fbg, FⅤ, Ⅷ, ADP 促进局部血凝和 Fbn网形成
■ Excessive destruction of the blood cells
▲ 血小板损伤
Pathogenesis
■ Other thromboplastic materials entering the blood
▲ 恶性肿瘤细胞 表达 TF和分泌促凝蛋白 Ⅹ Ⅹ a↑；
▲ 急性胰腺炎 胰蛋白酶入血 ↑↑ 直接激活 Ⅱ Ⅱ a↑；
▲ 外源性毒素 （ 蜂毒, 蛇毒 ） 激活 Ⅹ, Ⅱ Ⅹ a,Ⅱ a；
Fbg Fbn；
▲ 大量溶血 红细胞 ADP释放 ↑ ↑ 激活血小板；
RBC素具有 TF样作用 外源性凝血系统 (+)
▲ 单核巨噬细胞, 白细胞激活 溶酶体酶 ↑ Ⅱ Ⅱ a↑；
Pathogenesis
■ Depressing fibeinolysis activation
▲ VEC受损 表面负电荷 ↓ 吸附, 生成 TFPI,AT↓
TM表达 ↓ 局部抗凝活性 ↓
PC活化能力 ↓ 微血栓形成
PAI-1产生 ↑,t-PA分泌 ↓ 纤溶活性 ↓
▲ 微血管内凝血亢进 Fbn生成＞ Fbn降解 局部沉积
（ VEC抗凝血活性下降）
Fibrinolytic function Maladjustment
Pathogenesis
▲ VEC释放 t-PA↑↑ t-PA Pln
PK与 VEC膜上 HMW-K结合 tcu-PA
HMW-K KK Plg
单链 u-PA
■ Vigorous secondary fibrinolytic function
在凝血系统活化之后相继引起纤溶系统激活
▲ 凝血系统被激活 Ⅱ a,Ⅺ a,KK,Ⅻ a↑↑
纤溶酶原 （ Plg） 纤溶酶 （ Pln）
继发性低凝状态 降解 Fbg,Fbn和 Ⅱ, Ⅷ, Ⅹ, Ⅺ 等
Pathogenesis
▲ 凝血酶 + VEC表面 TM结合
PC APC 抗凝和促纤溶作用 ↑
微血栓溶解和凝血因子降解 继发性纤溶功能 ↑↑
继发性低凝状态 出血
Pathogenesis
Predisposing factors to DIC
Monocyte-macrophage functional damage
Severe hepatic dysfunction
Hypercoagulable state of blood
Disorder of microcirculation
State of fibrinolytic system function
Predisposing factors
■ 单核巨噬细胞功能严重障碍 血中促凝物质清除 ↓↓
■ 大量吞噬其他物质 单核巨噬细胞功能受封闭
促进 DIC发生
正常
单核巨噬细胞吞噬, 清除 ET,IC和含 TF的细胞碎片
Ⅱ, Fbg,Fbn,FM,FDP,Pln,补体
Monocyte-macrophage functional damage
【 全身性 Shwartzman反应 】
第一次注入小剂量 ET 单核巨噬细胞系统功能封闭；
第二次注入 ET 动物出现 DIC样的病理变化 。
Predisposing factors
■ 合成抗凝物质减少
合成 PC,AT,Plg↓ 易诱发 DIC
■ 灭活活化凝血因子减少
灭活 Ⅸ a,Ⅺ a,Ⅹ a,TAT,PAP ↓
■ 肝细胞大量坏死释放 TF
■ 肝功能障碍的某些病因 （ 病毒, 某些药物 ） 激活凝血因子
Severe hepatic dysfunction
■ 原发性高凝状态 (Primary hypercoagulable state)
遗传性抗凝血酶 （ AT）, PC,PS缺乏症和 PC抵抗症 。
Hypercoagulable state of blood
Predisposing factors
■ 生理性高凝状态 （ 孕妇 ） (Physiologic hypercoagulable state)
▲ 妊娠三周起血中血小板及凝血因子 ↑,AT,t-PA,u-PA↓
▲ 胎盘产生 Plg激活物抑制物 ↑ 血液渐趋高凝状态
【 产科意外诱发发生 DIC机制 】
■ 继发性高凝状态 (Succedent hypercoagulable state)
▲ 血液系统疾病
【 酸中毒诱发 DIC机制 】
? VEC的损伤,
? 凝血因子的酶活性升高, 肝素的抗凝活性减弱,
? 血小板易聚集等 。
▲ 非血液疾病
Predisposing factors
■ 凝血系统激活；
■ 活化的凝血因子清除减少；
■ 微循环内血流缓慢, 淤滞, RBC聚集, 血小板粘附聚集；
■ 血管舒缩反应障碍, 有利于 Fbn的沉积和微血栓形成 。
Disorder of microcirculation
机体纤溶系统功能降低有利于 DIC的发生。
高年, 吸烟, 妊娠末期和糖尿病 纤溶系统功能 ↓
有利于 DIC发生
State of fibrinolytic system function
Predisposing factors
Bleeding
Consequences of DIC
Shock
Dysfunction of multiple organs
Microangiopathic hemolytic anemia
Consequences
Clinical Features of DIC
Bleeding
Petechiae
Purpura
Hemorrhagic bullae
Surgical & traumatic wound bleeding
Venipuncture site bleeding
Arterial line oozing
Subcutaneous hematoma
Consequences
Bleeding
Consequences
DIC患者出血部位分布 （ %）
部位 百分率 （ %） 部位 百分率 （ %）
皮肤紫癜或出血点 63 咯血 24
胃肠道出血 50 粘膜出血 20
伤口面出血 46 阴道出血 10
血尿 32 鼻出血 9
血肿 26 眼底出血 7
Consequences
■ 凝血物质大量消耗（消耗性凝血病）
Consumption of clotting factors and platelets
DIC 血小板和凝血因子消耗 ↑↑ 消耗＞代偿增加 ↑
出血 血小板和凝血因子 ↓↓↓
■ 继发性纤溶系统激活
Activation of secondary fibrinolytic system
继发纤溶系统激活 产生 Pln↑↑ 降解 Fg/Fbn↑
水解各种凝血因子 凝血物质 ↓↓ 出血
Bleeding mechanisms
Consequences
■ 纤维蛋白 （ 原 ） 降解产物的形成
Production of fibrin degradation products
Pln生成后, 可水解 Fg/Fn,裂解出 FgDP,FbDP。
【 FDPs抗凝血机制 】
▲ X,Y片段与 FM结合, 阻止 FM交联成可溶性 Fbn；
▲ Y,E有抗凝血酶作用；
▲ D对 FM交联聚集有抑制作用；
▲ FDP具有抑制 血小板的粘附和聚集 。
■ 血管损伤 （ Vascular damage）
微血栓 微血管缺血缺氧 微血管损伤 出血
Consequences
▲ Microthromobus blood returning to heart ↓
▲ DIC bleeding blood volume↓
▲ Bradykinin,histamine↑ vasodilation blood pressure↓
▲ FDP can increased to dilates vessels that cause hypotension
▲ Heart function↓↓(心肌缺血, 缺氧, 肺动脉高压, 酸中毒 )
cardiac output↓
blood pressure↓
Shock mechanisms
Consequences
微血栓形成（ DIC）
相应的器官、细胞缺血、缺氧
组织代谢、功能发生障碍或缺血坏死
严重者可导致脏器功能不全或衰竭
MSOF (两个器官以上衰竭）
【 器官内广泛微血栓形成 】
▲ 肺受累 引起肺泡 -cap膜损伤 ARDS；
▲ 肾受累 两侧肾皮质坏死和急性肾功能衰竭；
▲ 消化道受累 恶心、呕吐、腹泻、消化道出血；
▲ 肝受累 黄疸、肝功能衰竭；
Multiple organ failure
肾小球
肺
脏
Consequences
【 特征 】
外周血涂片中可见一些特殊的形态各异, 变形的红细胞或不同
形态的红细胞碎片, 称为裂体细胞 。
【 裂体细胞产生机制 】
在凝血反应的早期, 纤维蛋白丝在微血管内形成细网, 当 RBC
流过细网孔时, 可以粘着, 滞留或挂在纤维蛋白丝上, 由于血流不
断冲击下, 使 RBC破裂 。
Microangiopathic hemolytic anemia
▲ 心肌受累 收缩力, CO↓,肺动脉高压；
▲ 累及 CNS 神志模糊, 嗜睡, 昏迷等 。
心肌
Consequences
Consequences
2,分型
（ 1） 按 DIC发生快慢分型
■ 急性型 （ DIC可在数小时或 1～ 2天内发病 ）
临床表现,休克和出血为主, 病情迅速恶化；分期不明显, 实验室
检查明显异常 。
■ 慢性型 （ 病程长, 机体有一定的代偿能力 ）
临床表现,如患者 Mo-Mφ系统功能较健全时, 临床表现较轻, 不明
显, 常以某器官功能不全为主要表现, 在一定条件下, 可转为急性型 。
■ 亚急性型 （ 在数天内渐形成 DIC）
临床表现,介于急性与慢性之间 。 常见恶性肿瘤转移, 宫内死胎 。
DIC的分期和分类
1,分期,■ 高凝期； ■ 消耗性低凝期； ■ 继发性纤溶亢进期
（ 2） 按 DIC的代偿情况分型
■ 失代偿型 (Decompensate)
特点,凝血因子和血小板的消耗超过生成 。
实验室检测,血小板和 Fbg等凝血因子明显减少 。
■ 代偿型 (Compensate)
特点,凝血因子和血小板的消耗与代偿基本上保持平衡 。
实验室检测,常无明显异常 。
■ 过度代偿型 (Hypercompensate)
特点,机体代偿功能较好, 凝血因子和血小板代偿性生成迅速,
甚至超过消耗 。
实验室检测,Fbg等凝血因子暂时性升高 。
图 11-6 凝血酶的产生与扩散
Ⅰ,正常 在内源性和外源性途径引起的局限性凝血中, 凝血酶使 Fg转变成 Fbn与 PC活化成 APC之间
保持平衡； Ⅱ,代偿期 (非显性 ) 由 VEC,Mo(monocyte),Plt提供的凝血反应出现了代偿性增加
（ 尖头表示应激敏感期或急性期反应 ） ； Ⅲ,失代偿期 （ 显性 ） 由循环微粒体提供的负电荷磷脂
表面增加和应激反应释放的脂蛋白增加导致凝血酶产生增多与扩散 。
表 11-3 DIC记分诊断标准
Plt(× 109/L) >100= 0分, <100=1分, <50=2分
sFMC/FDP 不升高 = 0分, 中度升高 =2分, 高度升高 =3分
PTs 未延长或延长 <3秒 =0分, 延长 3～ 6秒 =1分, 延长 >6秒 =2分
Fg(g/L) >1.0g/L=0分, <1.0g/L=1分
*如果积分 >5分, 符合显性 （ 失代偿性 ） DIC诊断, 需每天重复测定并记分；
*如果记积分 <5分, 提示非显性 （ 代偿性 ） DIC,间隔 1～ 2天测定并记分 。
DIC的诊断和防治原则
1,3P试验 （ 血浆鱼精蛋白副凝凝试验 ）
(Plasma protamine paracoagulation test)
【 检查目的 】 通过检测血浆中 X`-FM的量, 判断继发性
纤溶的 亢进程度 。
, 纤溶活性 ↑↑↑ X`片段被分解成小分子物质
X`-FM↓↓ 3P试验 （ -）,
【 检测原理 】
鱼精蛋白与 X-FM片段中 X结合 FM与 X片段分离
血浆凝固 FM相互聚合
2,D-二聚体检查 (Detecting D-dimer)
【 检查目的 】 通过血浆中 D-二聚体检测, 判断微血栓的存在 。
【 D-二聚体 】?纤溶酶分解稳定的 Fbn的产物 。
?微血栓 (DIC)形成的标志性检测指标 。
?反映继发性纤溶亢进的重要指标 。
【 检测原理 】
纤溶酶 分解 Fg 产物不含 D-二聚体
分解溶性 FM 产物不含 D-二聚体
稳定的纤维蛋白纤维 （ 微血栓 ） 产生 D-二聚体
（ 可溶性 FM两端 D区与其相邻 FM的 D区相互连接形成纤维蛋白纤维丝 ）
【 产科意外诱发发生 DIC机制 】
▲ 羊水栓塞,羊水具有类凝血活酶, TF和类 血小板因子 作用,
具有较强促凝作用, 可以激活 Ⅹ 因子引起血凝 激活凝血系统 。
▲ 产后感染：子宫内具有凝血活性的 TF进入血液, 导致 DIC。
▲ 宫内死胎：死胎也能释放组织因子入血启动外源性凝血系统 。
正常内皮细胞
分泌抗凝纤溶物质
抗凝作用
内皮细胞损伤
分泌组织因子和凝
血因子等
促凝血作用
VEC
TM
Ⅹ a
Ⅴ a
Ca2+
PL
Ⅸ a-Ⅷ a- Ca2+-PL
Ⅹ
×
PC
PCI
F1+2
×
APC
PS
protein C system
Ⅱ a
Ⅱ a
Ⅱ
思考题
1,分析 DIC时出血的原因和机制, 并说明与 DIC发展过程中所
出现某些病理变化间的关系 。
2,论述内毒素如何通过对血管内皮细胞损伤导致 DIC的发生 。
3,试论急性 DIC时凝血功能亢进与继发性纤溶功能增强之间
转化关系 。
4,3P实验与 DD试验有何区别？ 各自有何临床检测意义？
Disseminated Intravascular
Coagulation
(DIC)
【 Change of basic pathology 】
Key changes
凝血酶大量产生, 引起凝血 -抗凝血功能平衡紊乱 。
DIC是一种继发性的，以广泛微血栓形成并相继出现止、凝血功
能障碍为病理特征的临床综合症 。
DIC is a pathological syndrome that results from the disturbance
of kinetic balance of coagulation and fibrinolytic processes,
It is characterized by the activation of the coagulation system
with resultant consumption of a variety of coagulation proteins and
platelets,which results in hemorrhagic diathesis and ischemic injury
to various tissues,
Concept
Concept
低凝状态 (Hypocoagulable state)是由于微血栓形成中 消耗 了大
量凝血因子, 血小板和继发性纤维蛋白溶解功能增强导致的 。
Pathological process
高凝状态 （ Hypercoagulable state） 是 由于某些致病因子的作
用, 大量促凝物质入血, 凝血因子和血小板 被激活, 凝血酶增加,
微循环中形成广泛微血栓 (Widespread microvascular thrombosis)。
Pathological features
出血, 多系统器官功能障碍, 休克和微血管病性溶血性贫血 。
Concept
1,基础疾病（ Basic disease） 病因
Condition associated with DIC
Cause
2,触发因素 （ Triggering factor）
所谓的触发因素是指按 DIC的发病机制进行分类。
▲ 组织损伤 ； ▲ VEC损伤 ；
▲ 细菌内毒素 ； ▲ 抗原 ?抗体 (IC)复合物 ；
▲ 蛋白水解酶类 ； ▲ 颗粒或胶体物质 ；
▲ 病毒或其它病原微生物 ▲ 其它因素导致 DIC。
Cause
AT
×
×
×
×
×
× TFPI
（ -）
正常纤溶过程和 PC系统
Normal hematostasis,fibrinolysis and PC system
K PK Ⅻ a
胶原 HK Ⅹ a
Ⅻ Ⅻ a
选择通路 TF
Ⅺ Ⅺ a Ⅶ a Ⅶ
Ca2+ Ca2+
Ⅸ Ⅸ
Ⅷ 传统通路 （ 大量 ）
Ⅹ Ⅹ
Ⅴ ⅩⅢ
Ca2+ Ⅹ a,Ⅱ a
F1+2 ⅩⅢ a
Ⅱ a Ⅱ Ca2+
FPA/FPB
Fbg FM Fbn
Intrinsic pathway Extrinsic pathway
Ⅹ a
Ⅴ a
PL+Ca2+
Ⅸ a
Ⅷ a
PL+Ca2+
（ 少量）
Blood oagulation
PAI
（ -）
?2-AP + PAP
■ Fbg降解产生的 (A,B,C,H),X,Y,D,E片段称 FgDP；
■ Fbn降解产生的 X`,Y`,D,E`和 D二聚体称 FDP。
Fibrinolytic process
Plg(plasminogen)
1） 外激活途径,t-PA
u-PA
2） 内激活途径,Ⅻ a, Ⅺ a, Ⅱ a, KK
3） 外源激活物途径,各种药物治疗
Pln Pln Pln(plasmin)
Fbg/Fbn X Y D,E（ E`）
degrades A ?极附属物 D （ D-dimer）
(A,B,C,H)
Protein C system
PC系统是由 PC,血栓调节蛋白 （ TM）, PS和 PC抑制物 （ PCI）
等组成的一个凝血抑制系统 。
PC FDP PS + APC
蛋白酶, 蛇毒 加强 加速
TM + 凝血酶 + PC结合 APC(活化蛋白 C) + Ca2+
Ca2+ 细胞自饮 Ⅴ a,Ⅷ a因子灭活
VEC释放 t-PA,灭活 PAI Ⅹ a ↓, Ⅹ a与血小板结合 ↓
纤溶系统被激活 Ⅹ a凝血活性 ↓
凝血酶 ↓ 抗凝血作用
抑制 Ⅴ a和血小板对凝血酶的激活
（ -）
PCI
Activation of Coagulation System
Fibrinolytic Function Maladjustment
Pathogenesis of DIC
Pathogenesis
凝血系统的激活中 VEC损伤 和 组织细胞损伤 这二个因素
在 DIC发病机制中起着非常重要的作用 。
Activation of Coagulation system
? Severe tissue injury
? Extensive damage of vascular endothelial cells
? Excessive destruction of the blood cells
? Other thromboplastic materials entering the blood
【 Cause 】
Pathogenesis
激活 Ⅺ a,Ⅷ a,Ⅴ a ↑
损伤 VEC 抗凝作用 ↓,促凝作用 ↑
Fg Fbn + 激活, 凝集血小板 微血栓 ↑↑↑ DIC
VEC 释放 t-PA↑
Plg Pln
FDP
外科创伤, 产科疾患, 恶性肿瘤 组织损伤, 坏死
Ⅱ a ↑↑ 外源凝血系统异常激活 TF表达, 入血 ↑↑
■ Severe tissue injury
激活
Pathogenesis
激活 Mo,M?,PMN,Tc
细胞因子、补体、自由氧释放 ↑
■ Extensive damage of vascular endothelial cells
VEC具有双重功能：抗血栓和促血栓作用 。
(正常 VEC具有抗凝作用, 损伤 VEC具有促凝作用 。 )
感染, ET,缺氧, 酸中毒, IC
（ 促血栓 ） VEC损伤
表达 TF↑ VEC下胶原纤维暴露
微血栓形成 Ⅻ a ↑ 血小板粘附, 聚集和释放反应
DIC 加剧凝血反应
Pathogenesis
vWF
? VEC损伤 暴露胶原 血小板粘附胶原
Ca2+ Fbg,Ⅱ a,ADP
活化 GPⅡ b/Ⅲ a 与 Fbg结合 膜糖蛋白 GPⅡ b/Ⅲ a激活
血小板, 搭桥,, 聚集 骨架蛋白再构建 微血栓形成
? 激活血小板 PL表达 ↑ 凝血因子被集中, 激活
释放 Fbg, FⅤ, Ⅷ, ADP 促进局部血凝和 Fbn网形成
■ Excessive destruction of the blood cells
▲ 血小板损伤
Pathogenesis
■ Other thromboplastic materials entering the blood
▲ 恶性肿瘤细胞 表达 TF和分泌促凝蛋白 Ⅹ Ⅹ a↑；
▲ 急性胰腺炎 胰蛋白酶入血 ↑↑ 直接激活 Ⅱ Ⅱ a↑；
▲ 外源性毒素 （ 蜂毒, 蛇毒 ） 激活 Ⅹ, Ⅱ Ⅹ a,Ⅱ a；
Fbg Fbn；
▲ 大量溶血 红细胞 ADP释放 ↑ ↑ 激活血小板；
RBC素具有 TF样作用 外源性凝血系统 (+)
▲ 单核巨噬细胞, 白细胞激活 溶酶体酶 ↑ Ⅱ Ⅱ a↑；
Pathogenesis
■ Depressing fibeinolysis activation
▲ VEC受损 表面负电荷 ↓ 吸附, 生成 TFPI,AT↓
TM表达 ↓ 局部抗凝活性 ↓
PC活化能力 ↓ 微血栓形成
PAI-1产生 ↑,t-PA分泌 ↓ 纤溶活性 ↓
▲ 微血管内凝血亢进 Fbn生成＞ Fbn降解 局部沉积
（ VEC抗凝血活性下降）
Fibrinolytic function Maladjustment
Pathogenesis
▲ VEC释放 t-PA↑↑ t-PA Pln
PK与 VEC膜上 HMW-K结合 tcu-PA
HMW-K KK Plg
单链 u-PA
■ Vigorous secondary fibrinolytic function
在凝血系统活化之后相继引起纤溶系统激活
▲ 凝血系统被激活 Ⅱ a,Ⅺ a,KK,Ⅻ a↑↑
纤溶酶原 （ Plg） 纤溶酶 （ Pln）
继发性低凝状态 降解 Fbg,Fbn和 Ⅱ, Ⅷ, Ⅹ, Ⅺ 等
Pathogenesis
▲ 凝血酶 + VEC表面 TM结合
PC APC 抗凝和促纤溶作用 ↑
微血栓溶解和凝血因子降解 继发性纤溶功能 ↑↑
继发性低凝状态 出血
Pathogenesis
Predisposing factors to DIC
Monocyte-macrophage functional damage
Severe hepatic dysfunction
Hypercoagulable state of blood
Disorder of microcirculation
State of fibrinolytic system function
Predisposing factors
■ 单核巨噬细胞功能严重障碍 血中促凝物质清除 ↓↓
■ 大量吞噬其他物质 单核巨噬细胞功能受封闭
促进 DIC发生
正常
单核巨噬细胞吞噬, 清除 ET,IC和含 TF的细胞碎片
Ⅱ, Fbg,Fbn,FM,FDP,Pln,补体
Monocyte-macrophage functional damage
【 全身性 Shwartzman反应 】
第一次注入小剂量 ET 单核巨噬细胞系统功能封闭；
第二次注入 ET 动物出现 DIC样的病理变化 。
Predisposing factors
■ 合成抗凝物质减少
合成 PC,AT,Plg↓ 易诱发 DIC
■ 灭活活化凝血因子减少
灭活 Ⅸ a,Ⅺ a,Ⅹ a,TAT,PAP ↓
■ 肝细胞大量坏死释放 TF
■ 肝功能障碍的某些病因 （ 病毒, 某些药物 ） 激活凝血因子
Severe hepatic dysfunction
■ 原发性高凝状态 (Primary hypercoagulable state)
遗传性抗凝血酶 （ AT）, PC,PS缺乏症和 PC抵抗症 。
Hypercoagulable state of blood
Predisposing factors
■ 生理性高凝状态 （ 孕妇 ） (Physiologic hypercoagulable state)
▲ 妊娠三周起血中血小板及凝血因子 ↑,AT,t-PA,u-PA↓
▲ 胎盘产生 Plg激活物抑制物 ↑ 血液渐趋高凝状态
【 产科意外诱发发生 DIC机制 】
■ 继发性高凝状态 (Succedent hypercoagulable state)
▲ 血液系统疾病
【 酸中毒诱发 DIC机制 】
? VEC的损伤,
? 凝血因子的酶活性升高, 肝素的抗凝活性减弱,
? 血小板易聚集等 。
▲ 非血液疾病
Predisposing factors
■ 凝血系统激活；
■ 活化的凝血因子清除减少；
■ 微循环内血流缓慢, 淤滞, RBC聚集, 血小板粘附聚集；
■ 血管舒缩反应障碍, 有利于 Fbn的沉积和微血栓形成 。
Disorder of microcirculation
机体纤溶系统功能降低有利于 DIC的发生。
高年, 吸烟, 妊娠末期和糖尿病 纤溶系统功能 ↓
有利于 DIC发生
State of fibrinolytic system function
Predisposing factors
Bleeding
Consequences of DIC
Shock
Dysfunction of multiple organs
Microangiopathic hemolytic anemia
Consequences
Clinical Features of DIC
Bleeding
Petechiae
Purpura
Hemorrhagic bullae
Surgical & traumatic wound bleeding
Venipuncture site bleeding
Arterial line oozing
Subcutaneous hematoma
Consequences
Bleeding
Consequences
DIC患者出血部位分布 （ %）
部位 百分率 （ %） 部位 百分率 （ %）
皮肤紫癜或出血点 63 咯血 24
胃肠道出血 50 粘膜出血 20
伤口面出血 46 阴道出血 10
血尿 32 鼻出血 9
血肿 26 眼底出血 7
Consequences
■ 凝血物质大量消耗（消耗性凝血病）
Consumption of clotting factors and platelets
DIC 血小板和凝血因子消耗 ↑↑ 消耗＞代偿增加 ↑
出血 血小板和凝血因子 ↓↓↓
■ 继发性纤溶系统激活
Activation of secondary fibrinolytic system
继发纤溶系统激活 产生 Pln↑↑ 降解 Fg/Fbn↑
水解各种凝血因子 凝血物质 ↓↓ 出血
Bleeding mechanisms
Consequences
■ 纤维蛋白 （ 原 ） 降解产物的形成
Production of fibrin degradation products
Pln生成后, 可水解 Fg/Fn,裂解出 FgDP,FbDP。
【 FDPs抗凝血机制 】
▲ X,Y片段与 FM结合, 阻止 FM交联成可溶性 Fbn；
▲ Y,E有抗凝血酶作用；
▲ D对 FM交联聚集有抑制作用；
▲ FDP具有抑制 血小板的粘附和聚集 。
■ 血管损伤 （ Vascular damage）
微血栓 微血管缺血缺氧 微血管损伤 出血
Consequences
▲ Microthromobus blood returning to heart ↓
▲ DIC bleeding blood volume↓
▲ Bradykinin,histamine↑ vasodilation blood pressure↓
▲ FDP can increased to dilates vessels that cause hypotension
▲ Heart function↓↓(心肌缺血, 缺氧, 肺动脉高压, 酸中毒 )
cardiac output↓
blood pressure↓
Shock mechanisms
Consequences
微血栓形成（ DIC）
相应的器官、细胞缺血、缺氧
组织代谢、功能发生障碍或缺血坏死
严重者可导致脏器功能不全或衰竭
MSOF (两个器官以上衰竭）
【 器官内广泛微血栓形成 】
▲ 肺受累 引起肺泡 -cap膜损伤 ARDS；
▲ 肾受累 两侧肾皮质坏死和急性肾功能衰竭；
▲ 消化道受累 恶心、呕吐、腹泻、消化道出血；
▲ 肝受累 黄疸、肝功能衰竭；
Multiple organ failure
肾小球
肺
脏
Consequences
【 特征 】
外周血涂片中可见一些特殊的形态各异, 变形的红细胞或不同
形态的红细胞碎片, 称为裂体细胞 。
【 裂体细胞产生机制 】
在凝血反应的早期, 纤维蛋白丝在微血管内形成细网, 当 RBC
流过细网孔时, 可以粘着, 滞留或挂在纤维蛋白丝上, 由于血流不
断冲击下, 使 RBC破裂 。
Microangiopathic hemolytic anemia
▲ 心肌受累 收缩力, CO↓,肺动脉高压；
▲ 累及 CNS 神志模糊, 嗜睡, 昏迷等 。
心肌
Consequences
Consequences
2,分型
（ 1） 按 DIC发生快慢分型
■ 急性型 （ DIC可在数小时或 1～ 2天内发病 ）
临床表现,休克和出血为主, 病情迅速恶化；分期不明显, 实验室
检查明显异常 。
■ 慢性型 （ 病程长, 机体有一定的代偿能力 ）
临床表现,如患者 Mo-Mφ系统功能较健全时, 临床表现较轻, 不明
显, 常以某器官功能不全为主要表现, 在一定条件下, 可转为急性型 。
■ 亚急性型 （ 在数天内渐形成 DIC）
临床表现,介于急性与慢性之间 。 常见恶性肿瘤转移, 宫内死胎 。
DIC的分期和分类
1,分期,■ 高凝期； ■ 消耗性低凝期； ■ 继发性纤溶亢进期
（ 2） 按 DIC的代偿情况分型
■ 失代偿型 (Decompensate)
特点,凝血因子和血小板的消耗超过生成 。
实验室检测,血小板和 Fbg等凝血因子明显减少 。
■ 代偿型 (Compensate)
特点,凝血因子和血小板的消耗与代偿基本上保持平衡 。
实验室检测,常无明显异常 。
■ 过度代偿型 (Hypercompensate)
特点,机体代偿功能较好, 凝血因子和血小板代偿性生成迅速,
甚至超过消耗 。
实验室检测,Fbg等凝血因子暂时性升高 。
图 11-6 凝血酶的产生与扩散
Ⅰ,正常 在内源性和外源性途径引起的局限性凝血中, 凝血酶使 Fg转变成 Fbn与 PC活化成 APC之间
保持平衡； Ⅱ,代偿期 (非显性 ) 由 VEC,Mo(monocyte),Plt提供的凝血反应出现了代偿性增加
（ 尖头表示应激敏感期或急性期反应 ） ； Ⅲ,失代偿期 （ 显性 ） 由循环微粒体提供的负电荷磷脂
表面增加和应激反应释放的脂蛋白增加导致凝血酶产生增多与扩散 。
表 11-3 DIC记分诊断标准
Plt(× 109/L) >100= 0分, <100=1分, <50=2分
sFMC/FDP 不升高 = 0分, 中度升高 =2分, 高度升高 =3分
PTs 未延长或延长 <3秒 =0分, 延长 3～ 6秒 =1分, 延长 >6秒 =2分
Fg(g/L) >1.0g/L=0分, <1.0g/L=1分
*如果积分 >5分, 符合显性 （ 失代偿性 ） DIC诊断, 需每天重复测定并记分；
*如果记积分 <5分, 提示非显性 （ 代偿性 ） DIC,间隔 1～ 2天测定并记分 。
DIC的诊断和防治原则
1,3P试验 （ 血浆鱼精蛋白副凝凝试验 ）
(Plasma protamine paracoagulation test)
【 检查目的 】 通过检测血浆中 X`-FM的量, 判断继发性
纤溶的 亢进程度 。
, 纤溶活性 ↑↑↑ X`片段被分解成小分子物质
X`-FM↓↓ 3P试验 （ -）,
【 检测原理 】
鱼精蛋白与 X-FM片段中 X结合 FM与 X片段分离
血浆凝固 FM相互聚合
2,D-二聚体检查 (Detecting D-dimer)
【 检查目的 】 通过血浆中 D-二聚体检测, 判断微血栓的存在 。
【 D-二聚体 】?纤溶酶分解稳定的 Fbn的产物 。
?微血栓 (DIC)形成的标志性检测指标 。
?反映继发性纤溶亢进的重要指标 。
【 检测原理 】
纤溶酶 分解 Fg 产物不含 D-二聚体
分解溶性 FM 产物不含 D-二聚体
稳定的纤维蛋白纤维 （ 微血栓 ） 产生 D-二聚体
（ 可溶性 FM两端 D区与其相邻 FM的 D区相互连接形成纤维蛋白纤维丝 ）
【 产科意外诱发发生 DIC机制 】
▲ 羊水栓塞,羊水具有类凝血活酶, TF和类 血小板因子 作用,
具有较强促凝作用, 可以激活 Ⅹ 因子引起血凝 激活凝血系统 。
▲ 产后感染：子宫内具有凝血活性的 TF进入血液, 导致 DIC。
▲ 宫内死胎：死胎也能释放组织因子入血启动外源性凝血系统 。
正常内皮细胞
分泌抗凝纤溶物质
抗凝作用
内皮细胞损伤
分泌组织因子和凝
血因子等
促凝血作用
VEC
TM
Ⅹ a
Ⅴ a
Ca2+
PL
Ⅸ a-Ⅷ a- Ca2+-PL
Ⅹ
×
PC
PCI
F1+2
×
APC
PS
protein C system
Ⅱ a
Ⅱ a
Ⅱ
思考题
1,分析 DIC时出血的原因和机制, 并说明与 DIC发展过程中所
出现某些病理变化间的关系 。
2,论述内毒素如何通过对血管内皮细胞损伤导致 DIC的发生 。
3,试论急性 DIC时凝血功能亢进与继发性纤溶功能增强之间
转化关系 。
4,3P实验与 DD试验有何区别？ 各自有何临床检测意义？
