不孕症
infertility
重庆医科大学附二院妇产科
熊正爱
? 目的要求：
了解不孕症病因,
熟悉不孕症的检查及要求,
了解治疗原则
? 重点难点：
不孕症的检查与方法
卵巢功能测定方法及临床意义
不孕症治疗原则
妊娠的必要条件
Four cell stage
妊娠的必要条件
? 精子的产生和排出
? 卵子的产生与排出
? 精、卵结合 产生受精卵
? 受精卵的运输和着床
妊娠的必要条件
?概述
?病因
?检查与诊断
?治疗
?辅助生殖技术
不孕症
概述
定义,凡婚后未避孕, 有正常性生活, 同居 2年而未曾
妊娠者, 称不孕症 （ infertility） 。
一般婚后 1年初孕率为 87.7%,婚后 2年初孕率为 94.6%。
? 原发不孕,婚后未避孕而从未怀孕者 。
? 继发不孕,曾有过妊娠而后来未避孕连续 2年不孕者 。
? 绝对不孕,夫妇一方或双方有先天或后天生理的缺陷致
不孕 。
? 相对不孕,夫妇一方因某种因素阻碍受孕，一旦得到纠
正仍能受孕者。
BACK
病因
? 导致不孕的原因：
? 配子的生成受到影响, 如排卵障碍, 精子生
成的质或量受影响；
? 精卵结合受阻或受精卵运输受阻；
? 受精卵着床异常 。
? 男性因素占 30%,女性因素占 60%,双方共同
因素占 10%。
病因
（ 一 ） 女性不孕因素
1,排卵障碍, 占 25%
1） 卵巢病变
2） 下丘脑 -垂体 -卵巢功能紊乱
3） 肾上腺及甲状腺功能异常
2,输卵管因素
不孕症最常见的因素
输卵管先天发育不良, 狭窄
输卵管间质部息肉或肿瘤
管道狭窄或阻塞 管道梗阻
输卵管炎 内膜纤毛受损 功能受损
僵硬
子宫内膜异位症、输卵管粘连、扭曲、蠕动受限
3,子宫因素：
先天畸形, 肌瘤 ——不孕, 流产；
内膜炎, 结核, 内膜息肉；
宫腔粘连 。
4,宫颈因素：
粘液；
宫颈息肉, 肿瘤；
严重炎症；
宫颈免疫学功能异常
宫颈狭窄疤痕 。
5,阴道因素：
畸形, 无阴道, 处女膜无孔, 炎症或疤痕后 。
6,免疫因素：
抗精子抗体 ——同种免疫；
抗透明带抗体 ——自身免疫；
内膜异位：抗子宫内膜抗体 。
7、内分泌异常
（ 二 ） 男性不育因素
– 包括生精障碍和输精障碍 。
1,精液异常：无精或少精
1) 先天发育异常
2) 慢性消耗性疾病
3) 局部原因
2,精子运输异常：
1) 生殖道结核
2) 炎症 输精管阻塞
3) 阳痿或早泄
3,免疫因素；抗精子抗体
4、内分泌功能异常。
检查与诊断
（ 一 ） 男方检查
1,病史与体征
2,精液常规检查
3,精子质量检查
精子穿卵试验
精子 DNA染色：（检查死精，死精子 DNA
受损，染色阳性）
4,免疫学检查
1） 性交后精子穿透力检查
① 性交后 2~8小时检查 （ 排卵期作 ） ；
② 宫颈粘液观察活动精子
正常,20个活动精子 /高倍视野
2） 宫颈粘液, 精液相合试验
（ 2~3mm）
宫颈粘液 精液
如精子穿透粘液继续前进, 说明精子活动及
宫颈粘液正常, 无抗精子抗体 。
3） 抗精子抗体测定
① 精子凝集试验
② 酶联免疫试验
③ 免疫珠试验
（ 二 ） 女方检查
1,病史
2,体征
3,特殊检查
1） 卵巢功能检查：了解有无排卵及黄体功能 。
① 基础体温
② 宫颈粘液及宫颈评分
③ 子宫内膜活检
④ B超排卵监测
⑤ 血清激素测定,E2,P,T,FSH/LH,PRL
排卵监测（卵泡和子宫内膜）
增
生
期
（
薄
）
排
卵
期
（
三
线
征
）
黄
体
期
（
均
质
）
卵泡
2） 输卵管通畅试验
① 输卵管通液：生理盐水, H2O2
② HSG,X光下或 B超下
3） 腹腔镜：子宫形态, 卵巢形态
输卵管形态, 是否通畅；
周围有无粘连 。
4） 宫腔镜检查,宫腔粘连, 黏膜下肌瘤, 内膜息肉,
畸形 。
5）感染因素,CT,UU、淋菌。
不孕症一般检查程序
女方检查 男方检查
详细询问病史 详细询问病史
↓
全身一般检查 生殖器检查
↓
妇科检查 精液常规分析
基础实验室检查 ↓
特殊检查 免疫功能测定
特殊检查
↓ ↓ ↓
输卵管 卵巢功能 免疫功能
通畅试验 检查 测定
↓ ↓ ↓ ↓
不通畅 通畅 无排卵 有排卵
↓ ↓ ↓ ↓
宫腔 腹腔 黄体功能不全 黄体功能正常
镜检 镜检
↓ ↓
内分泌测定,必要时腹腔镜检查
PRL,FSH,LH （ 排除子宫内膜异位症 ）
甲状腺功能
肾上腺功能 BACK
治疗
（ 一 ） 治疗器质性疾病
肿瘤, 生殖道畸形, 生殖器炎症, 盆腔粘
连, 狭窄等；
免疫治疗；
通水治疗 。
（二）诱发排卵
1,促卵泡生长
1） 克罗米酚,首选促排卵药物, 适于体内有一
定雌激素水平者
? 原理：与雌激素结构类似, 因此与雌激素竞争雌激
素受体, 作用于丘脑, 垂体, 卵巢 。 在下丘脑部位
阻断了内源性雌激素的负反馈作用, 使
GnRH↑→GnH↑→E2↑↑→促排卵 。
? 一般在用药后 5~11天出现排卵 。
? 排卵率可达 85%,但妊娠率仅为其一半 。 （ 原因：
宫颈粘液粘滞度 ↑↑,LUFS,抑制黄体功能 。 ）
? 不良反应：
① 多胎率 ↑
② 卵巢过度刺激综合征
③未破裂卵泡黄素化（ LUFS）
2） 人绝经期促性腺激素 （ HMG）, 为目前
临 床 上 普 遍 使 用 的 促 卵 泡 成 熟 制 剂,
从绝经期妇女尿中提取 。
? FSH75u,LH 75u/支
? 适应症：
低 FSH闭经病人；
促性腺激素不平衡；
生殖辅助生育技术 。
3） 纯化 FSH或重组 FSH
? 75u/支
以上药物应用时同时监测卵泡的发育：
① B超； ② 宫颈评分； ③ 激素测定 。
并发症：
①多胎；②卵巢过度刺激综合征
2,促卵泡排卵
? HCG5000~10000u
? 注射后 36小时排卵，指导性生活。
Back
辅助生育技术
1,辅助生育技术的种类
1） 人工授精：
AIH——丈夫精液人工授精
AID——供者精液人工授精
方法：宫腔内人工授精
阴道内人工授精
2） 配子输卵管内移植 （ GIFT）
3） 合子输卵管内移植 （ ZIFT）
4） 配子子宫腔内移植
5） 体外受精 -胚胎移植
体外受精 -胚胎移植
? 体外受精 -胚胎移植 （ in vitro fertilization and
embryo transfer,IVF-ET） 俗称试管婴儿,1979
年在英国首先建立, 第一例试管婴儿名路易
斯, 对不孕患者带来了新的希望 。
? 我国第一例于 1988年在北京诞生 。
1988年 3月 10日中国大陆首例, 试管婴儿, 郑萌珠出
生
张
丽
珠
教
授
和
刚
出
生
的
郑
萌
珠
1） 适应症
① 输卵管性不孕
② 子宫内膜异位症
③ 精子问题
④ 免疫不孕及原因未明
2） 操作步骤
① 超排卵, 刺激排卵：自然周期； CC；
HMG/FSH/HCG； GnRH/FSH/HCG。
② 监测排卵, 确定采卵
③ 采卵
④ 精液处理
⑤ 体外受精和培养
⑥ 胚胎移植
⑦ 移植后处理：休息, 保胎
OHSS的病理生理
OHSS
↓ ↓
E2↑,PG↑,PRL↑ 卵巢增大
卵巢髓质 ↑,组织胺 ↑
↓ ↓ ↓
血管渗透性 ↑ 扭转 破裂
↓
胸水 ↑,腹水 ↑
↓
低血容量
↓ ↓ ↓ ↓
水, 钠吸收 ↑ 低血压 肾灌注不足 血浓缩
↓ ↓ ↓ ↓
肾素 -血管紧张素 - 休克 少尿, 氮质血症, 血粘度 ↑,高凝
醛固酮系统激活 高血钾, 酸中毒 ↓
血栓, DIC
OHSS
OHSS时的卵巢 OHSS时的盆腔积液
OHSS
卵巢扭转后手术切除大体 剖面观
? 治疗：
? 保证足够的血容量，补液，纠正血浓缩
白蛋白低右
infertility
重庆医科大学附二院妇产科
熊正爱
? 目的要求：
了解不孕症病因,
熟悉不孕症的检查及要求,
了解治疗原则
? 重点难点：
不孕症的检查与方法
卵巢功能测定方法及临床意义
不孕症治疗原则
妊娠的必要条件
Four cell stage
妊娠的必要条件
? 精子的产生和排出
? 卵子的产生与排出
? 精、卵结合 产生受精卵
? 受精卵的运输和着床
妊娠的必要条件
?概述
?病因
?检查与诊断
?治疗
?辅助生殖技术
不孕症
概述
定义,凡婚后未避孕, 有正常性生活, 同居 2年而未曾
妊娠者, 称不孕症 （ infertility） 。
一般婚后 1年初孕率为 87.7%,婚后 2年初孕率为 94.6%。
? 原发不孕,婚后未避孕而从未怀孕者 。
? 继发不孕,曾有过妊娠而后来未避孕连续 2年不孕者 。
? 绝对不孕,夫妇一方或双方有先天或后天生理的缺陷致
不孕 。
? 相对不孕,夫妇一方因某种因素阻碍受孕，一旦得到纠
正仍能受孕者。
BACK
病因
? 导致不孕的原因：
? 配子的生成受到影响, 如排卵障碍, 精子生
成的质或量受影响；
? 精卵结合受阻或受精卵运输受阻；
? 受精卵着床异常 。
? 男性因素占 30%,女性因素占 60%,双方共同
因素占 10%。
病因
（ 一 ） 女性不孕因素
1,排卵障碍, 占 25%
1） 卵巢病变
2） 下丘脑 -垂体 -卵巢功能紊乱
3） 肾上腺及甲状腺功能异常
2,输卵管因素
不孕症最常见的因素
输卵管先天发育不良, 狭窄
输卵管间质部息肉或肿瘤
管道狭窄或阻塞 管道梗阻
输卵管炎 内膜纤毛受损 功能受损
僵硬
子宫内膜异位症、输卵管粘连、扭曲、蠕动受限
3,子宫因素：
先天畸形, 肌瘤 ——不孕, 流产；
内膜炎, 结核, 内膜息肉；
宫腔粘连 。
4,宫颈因素：
粘液；
宫颈息肉, 肿瘤；
严重炎症；
宫颈免疫学功能异常
宫颈狭窄疤痕 。
5,阴道因素：
畸形, 无阴道, 处女膜无孔, 炎症或疤痕后 。
6,免疫因素：
抗精子抗体 ——同种免疫；
抗透明带抗体 ——自身免疫；
内膜异位：抗子宫内膜抗体 。
7、内分泌异常
（ 二 ） 男性不育因素
– 包括生精障碍和输精障碍 。
1,精液异常：无精或少精
1) 先天发育异常
2) 慢性消耗性疾病
3) 局部原因
2,精子运输异常：
1) 生殖道结核
2) 炎症 输精管阻塞
3) 阳痿或早泄
3,免疫因素；抗精子抗体
4、内分泌功能异常。
检查与诊断
（ 一 ） 男方检查
1,病史与体征
2,精液常规检查
3,精子质量检查
精子穿卵试验
精子 DNA染色：（检查死精，死精子 DNA
受损，染色阳性）
4,免疫学检查
1） 性交后精子穿透力检查
① 性交后 2~8小时检查 （ 排卵期作 ） ；
② 宫颈粘液观察活动精子
正常,20个活动精子 /高倍视野
2） 宫颈粘液, 精液相合试验
（ 2~3mm）
宫颈粘液 精液
如精子穿透粘液继续前进, 说明精子活动及
宫颈粘液正常, 无抗精子抗体 。
3） 抗精子抗体测定
① 精子凝集试验
② 酶联免疫试验
③ 免疫珠试验
（ 二 ） 女方检查
1,病史
2,体征
3,特殊检查
1） 卵巢功能检查：了解有无排卵及黄体功能 。
① 基础体温
② 宫颈粘液及宫颈评分
③ 子宫内膜活检
④ B超排卵监测
⑤ 血清激素测定,E2,P,T,FSH/LH,PRL
排卵监测（卵泡和子宫内膜）
增
生
期
（
薄
）
排
卵
期
（
三
线
征
）
黄
体
期
（
均
质
）
卵泡
2） 输卵管通畅试验
① 输卵管通液：生理盐水, H2O2
② HSG,X光下或 B超下
3） 腹腔镜：子宫形态, 卵巢形态
输卵管形态, 是否通畅；
周围有无粘连 。
4） 宫腔镜检查,宫腔粘连, 黏膜下肌瘤, 内膜息肉,
畸形 。
5）感染因素,CT,UU、淋菌。
不孕症一般检查程序
女方检查 男方检查
详细询问病史 详细询问病史
↓
全身一般检查 生殖器检查
↓
妇科检查 精液常规分析
基础实验室检查 ↓
特殊检查 免疫功能测定
特殊检查
↓ ↓ ↓
输卵管 卵巢功能 免疫功能
通畅试验 检查 测定
↓ ↓ ↓ ↓
不通畅 通畅 无排卵 有排卵
↓ ↓ ↓ ↓
宫腔 腹腔 黄体功能不全 黄体功能正常
镜检 镜检
↓ ↓
内分泌测定,必要时腹腔镜检查
PRL,FSH,LH （ 排除子宫内膜异位症 ）
甲状腺功能
肾上腺功能 BACK
治疗
（ 一 ） 治疗器质性疾病
肿瘤, 生殖道畸形, 生殖器炎症, 盆腔粘
连, 狭窄等；
免疫治疗；
通水治疗 。
（二）诱发排卵
1,促卵泡生长
1） 克罗米酚,首选促排卵药物, 适于体内有一
定雌激素水平者
? 原理：与雌激素结构类似, 因此与雌激素竞争雌激
素受体, 作用于丘脑, 垂体, 卵巢 。 在下丘脑部位
阻断了内源性雌激素的负反馈作用, 使
GnRH↑→GnH↑→E2↑↑→促排卵 。
? 一般在用药后 5~11天出现排卵 。
? 排卵率可达 85%,但妊娠率仅为其一半 。 （ 原因：
宫颈粘液粘滞度 ↑↑,LUFS,抑制黄体功能 。 ）
? 不良反应：
① 多胎率 ↑
② 卵巢过度刺激综合征
③未破裂卵泡黄素化（ LUFS）
2） 人绝经期促性腺激素 （ HMG）, 为目前
临 床 上 普 遍 使 用 的 促 卵 泡 成 熟 制 剂,
从绝经期妇女尿中提取 。
? FSH75u,LH 75u/支
? 适应症：
低 FSH闭经病人；
促性腺激素不平衡；
生殖辅助生育技术 。
3） 纯化 FSH或重组 FSH
? 75u/支
以上药物应用时同时监测卵泡的发育：
① B超； ② 宫颈评分； ③ 激素测定 。
并发症：
①多胎；②卵巢过度刺激综合征
2,促卵泡排卵
? HCG5000~10000u
? 注射后 36小时排卵，指导性生活。
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辅助生育技术
1,辅助生育技术的种类
1） 人工授精：
AIH——丈夫精液人工授精
AID——供者精液人工授精
方法：宫腔内人工授精
阴道内人工授精
2） 配子输卵管内移植 （ GIFT）
3） 合子输卵管内移植 （ ZIFT）
4） 配子子宫腔内移植
5） 体外受精 -胚胎移植
体外受精 -胚胎移植
? 体外受精 -胚胎移植 （ in vitro fertilization and
embryo transfer,IVF-ET） 俗称试管婴儿,1979
年在英国首先建立, 第一例试管婴儿名路易
斯, 对不孕患者带来了新的希望 。
? 我国第一例于 1988年在北京诞生 。
1988年 3月 10日中国大陆首例, 试管婴儿, 郑萌珠出
生
张
丽
珠
教
授
和
刚
出
生
的
郑
萌
珠
1） 适应症
① 输卵管性不孕
② 子宫内膜异位症
③ 精子问题
④ 免疫不孕及原因未明
2） 操作步骤
① 超排卵, 刺激排卵：自然周期； CC；
HMG/FSH/HCG； GnRH/FSH/HCG。
② 监测排卵, 确定采卵
③ 采卵
④ 精液处理
⑤ 体外受精和培养
⑥ 胚胎移植
⑦ 移植后处理：休息, 保胎
OHSS的病理生理
OHSS
↓ ↓
E2↑,PG↑,PRL↑ 卵巢增大
卵巢髓质 ↑,组织胺 ↑
↓ ↓ ↓
血管渗透性 ↑ 扭转 破裂
↓
胸水 ↑,腹水 ↑
↓
低血容量
↓ ↓ ↓ ↓
水, 钠吸收 ↑ 低血压 肾灌注不足 血浓缩
↓ ↓ ↓ ↓
肾素 -血管紧张素 - 休克 少尿, 氮质血症, 血粘度 ↑,高凝
醛固酮系统激活 高血钾, 酸中毒 ↓
血栓, DIC
OHSS
OHSS时的卵巢 OHSS时的盆腔积液
OHSS
卵巢扭转后手术切除大体 剖面观
? 治疗：
? 保证足够的血容量，补液，纠正血浓缩
白蛋白低右
